대한소화기학회지 2000;35:784 - 789
각종 췌장질환에서 S om a t os ta t in A n a log u e 사용 경험
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실
김현영・이석수・신영록・전병민・표승일・박현주 유 교 상・서 동 완・이 성 구・김 명 환・민 영 일
Th e Ex p e rie n c e o f S o ma t o st a ti n An a lo g u e i n Va rio u s P a n c re a ti c Dis e a se s
H yu n You n g Ki m , M.D., S u k S u e Le e , M.D., You n g R o k S h i n , M.D., B y u n g Mi n J u n , M.D., S e u n g Il P y o , M.D., H y u n J u P a rk , M.D., Ky o S a n g You , M.D., D o n g Wa n S e o , M.D., S u n g Ko o Le e , M.D.,
My u n g Hw an Ki m , M.D. a n d Yo u n g Il Mi n , M.D.
Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea
Background/Aims: Octreotide, long-acting analogue of somatostatin, has been used for symptomatic
carcinoid syndrome and vasoactive intestinal peptide-producing tumors. In pancreatic diseases, however, the effect of octreotide has not been settled yet. The aim of this study was to evaluate the effect of octreotide in various pancreatic diseases which did not respond to conventional medical treatment.Methods: We reviewed retrospectively the medical records of 28 patients who were admitted at the
Asan Medical Center from January 1997 to June 1999. Their diseases were pancreatic fistula (n=9), pancreatic pseudocysts (n=17), and pancreatic ascites (n=2). Octreotide was administered subcuta- neously at a dose of 0.1 mg every 12 hours. Results: In the cases of pancreatic fistulas, the mean output of baseline fistula was 289 cc/day. This was decreased to 178 cc/day on the first day of octreotide therapy and to 49 cc/day on the seventh day. Five (56%) patients eventually closed their fistulas. In the cases of pancreatic pseudocysts, 11 (65%) cases had showed complete resolution of pseudocysts. The remaining 6 cases which showed no improvement were treated operatively. In the cases of pancreatic ascites, the two patients (100%) were successfully treated with octreotide.Conclusions: Octreotide seems to be a safe and useful alternative therapy in patients with pancreatic
fistulas, pseudocysts or ascites who do not respond to conventional medical management. Further detailed study may be necessary for the establishment of the role of octreotide in the treatment of various pancreatic diseases. (Kor J Gastroenterol 2000;35:784 - 789)Key Words: Octreotide, Somatostatin, Pancreatic fistula, Pancreatic pseudocysts, Pancreatic ascites
접수: 2000년 1월 29일, 승인: 2000년 5월 6일
연락처: 김명환, 138-736, 서울시 송파구 풍납동 388-1, 서울중앙병원 소화기내과 Tel: 82-2-2224-3183, Fax: 82-2-476-0824, E-mail: mhkim@www.amc.seoul.kr
김현영 외 10인. 각종 췌장 질환에서 Somatostatin Analogue의 사용 경험 785
서 론
Somatostatin의 합성 유사체인 octreotide는 위장 관의 내분비 및 외분비 기능을 강력하게 억제하며 위장관운동을 억제하고 내장 정맥 혈류를 감소시키 는 등의 작용으로 인해 유암 증후군, 분비성 설사, 정맥류 출혈 등의 다양한 위장관질환의 치료에 유 용하게 사용되어져 왔다.1 그러나 췌장질환에서의 octreotide의 유용성은 아직까지 확립되어 있지 않은 상태이며, 췌장질환에서 octreotide의 사용 경험을 보고한 문헌은 외국 문헌이 몇몇 있으나 국내 보고 는 거의 없는 실정이다. 이에 저자 등은 서울중앙병 원에서 각종 췌장질환의 치료를 위해 octreotide를 사용했던 경험을 보고하며, 문헌 고찰을 통해 oc- treotide의 유용성 및 적응증에 대해 검토하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
1997년 1월부터 1999년 6월까지 서울중앙병원에 서 기존의 내과적 치료에 반응이 없어 octreotide를 사용했던 췌장질환 환자들의 의무기록 검토를 통해 후향적 조사를 시행하였다. 본원에서 급성 췌장염의 치료를 위해 octreotide를 사용했던 예는 대조군이 설정되지 않아 효과 판정이 어렵고, 외국 문헌에서 도 그 유용성에 대해 논란이 많으며 최근 연구 성적 에는 효과가 없다는 보고가 많아2-4 본 연구 대상에 서 제외하였다. 대상 환자의 췌장질환은 췌장과 피 부 간의 췌루 9예, 췌장 가성낭종 17예, 췌성 복수 2 예 였으며, 환자의 평균 연령은 췌루에서 54.8세 (38-73세)였고, 췌장 가성낭종에서는 49.8세(24-72 세)였다. 췌성 복수의 경우는 각각 46세와 21세였다.
남녀 비는 췌루, 췌장 가성낭종 그리고 췌성 복수에 서 각각 2:1, 1.8:1 그리고 1:1 이었다.
췌루 환자 중 4예는 췌농양이나 가성낭종의 경피 적 배액술 후 췌루가 발생하였으며 1예는 복부 외상 에 의해 발생하였고 나머지 4예는 수술적 손상에 의 해 발생하였다(Table 1). 췌장 가성낭종의 원인으로 는 알코올성 췌장염이 가장 많았고(n=9) 그 밖에 담
도결석에 의한 경우(n=3)와 수술(n=2)이나 췌종양 생검(n=2) 그리고 내시경적 역행성 췌관조영술(n=1) 후에 발생한 예 등이었다. 췌성 복수는 알코올성 췌 장염의 합병증으로 병발한 예였다.
2. 방 법
1) Oc t r eot ide 사용의 적응증
췌루의 경우 전해질 이상 교정, 항생제 사용, 경 정맥 고영양법 등의 고식적인 치료를 2주간 시행했 지만 췌루를 통한 배액이 줄지 않고 췌루가 지속되 는 경우 고식적인 치료에 덧붙여 octreotide를 사용 하기 시작했다. 췌장 가성낭종에서는 2주간 항생제 사용, 경정맥 고영양법 그리고 경피적(n=6) 또는 내 시경적(n=3) 배액술 등을 시행하였으나 복부 전산 화단층촬영이나 초음파검사를 반복한 결과 낭종의 크기가 줄지 않은 경우 혹은 도관을 통한 배액이 지 속되는 경우 octreotide를 사용하기 시작했다. 췌성 복수에서는 1주 동안 이뇨제 사용, 혈장 수혈, 경정 맥 고영양법 그리고 반복적인 복수 천자를 시행했 으나 복수가 줄지 않았으며, 내시경적 치료도 시도 했지만 췌관의 협착 부위가 길어서 스텐트 삽입에 실패하여 octreotide를 추가로 사용하였다.
2) Oc t r eot ide의 효과 판정
Octreotide를 사용한 후 췌루가 폐쇄되고 췌장 가 성낭종 및 췌성 복수가 소실된 경우 효과가 있다고 판단하였고, 최대4주까지 사용함에도 불구하고 췌루 를 통한 배액이 줄지 않고 췌장 가성낭종 및 췌성 복수가 지속되며, 췌농양 등의 합병증이 발생하여 외과적 치료가 필요한 경우에 효과가 없는 것으로 판단하였다.
3) Oc t r eot ide 투여 방법
각각의 환자에서 octreotide (Sandostatin®; Novartis Korea) 0.1 mg을 12시간마다 피하로 주사하였다.
결 과
췌루에서 평균 18.1일, 췌장 가성낭종에서 평균 17.9일, 췌성 복수에서 평균 28일간 octreotide를 사
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용하였다. 췌루 9예 중 5예(56%), 가성낭종 17예 중 11예(65%) 그리고 췌성 복수 2예 모두(100%)에서 octreotide 사용으로 해당 췌장 병변이 성공적으로 치유되었다.
1. 췌 루
Octreotide 사용 전 췌루를 통한 배액량은 평균 289 cc/일이었으며, 4예에서 평균 200 cc/일 이상의 많은 양의 췌액이 배출되고 있었다. Octreotide가 효 과가 있었던 환자군에서는 octreotide 사용 24시간 후에는 평균 178 cc/일, 1주일 후에는 평균 49 cc/일 로 배액량이 감소하였다(Table 1). 췌루 9예 중 5예 (56%)의 환자에서 평균 16.4일 후 췌루가 완전 폐쇄 되었고, 4예에서는 췌루를 통한 배액이 지속되어 수 술을 시행하였다.
2. 췌장 가성낭종
췌장 가성낭종의 경우, 크기는 평균 6.2×5.7×6.5 cm였고, 17예 중 11예(65%)에서 낭종이 소실되었 다. 나머지 6예에서는 낭종이 지속되어 수술을 시행 하였고 이중 4예는 농양이 병발한 예였다.
3. 췌성 복수
췌성 복수의 경우, 1예에서는 내시경적 역행성 췌관조영술에서 췌관이 불규칙하게 늘어나 있으면 서 부분적으로 협착되어 있었고 가성낭종이 동반되 어 있었다. 이 가성낭종은 췌관과 교통이 있었으며 복강 내로 누출되는 양상을 보였다. 다른 1예는 가 성낭종은 동반되어 있지 않았으나 췌관조영술상 췌 관으로부터의 조영제 누출이 확인된 증례였다.
Octreotide 사용 전 복수 내 아밀라제는 평균 7826
Table 1. Pancreatic Fistula: Causes and Outcome
No. Age
/Sex Etiology U n d e r l y i n g disease
Drainage amount (cc/day)
Closure (duration: day)
S u r g i c a l treatment Baseline
After octreotide
24hr
After octreotide
7th day 1
2 3 4 5 6 7 8
9 64/F 60/M 67/F 73/M 38/M 62/M 42/M 43/M
45/F
Abscess drainage Pseudocyst drainage Pseudocyst drainage Op. injury Pseudocyst drainage Op. injury Op. injury Blunt trauma
Op. injury
Pancreas malignancy Chronic pancreatitis Acute pancreatitis d-CBD cancer Pancreas malignancy Pancreas malignancy Pancreas malignancy None
Pancreas malignancy
30 30 520 72 90 400 110 1,000
350
20 20 58 16 50 290 90 810
250
0 18 17 0 12 13 50 300
35
Yes (10) No Yes (45) Yes ( 6) Yes ( 9) Yes (12)
No No
No
None Pancreatico- jejunostomy None None None None Pancreatico- jejunostomy Pylorus preserving Pancreatico- duodenectomy Pancreatico- jejunostomy Op., operation; d-CBD, distal common bile duct.
Kim, et al. The Experience of the Use of Somatostatin Analogue in Various Pancreatic Diseases 787
IU/L였으며, 치료 1주일 후 245 IU/L로 감소하였고 평균 35일 후 복수가 소실되었다.
4. 부작용
Octreotide 사용 후 담낭결석이나 담낭 수축 기능 저하, 오심 설사 등의 위장관계 증상 그리고 주사 부위의 불편감 등의 부작용은 관찰되지 않았다.
고 찰
Somatostatin은 중추신경계에서는 신경전달물질 로 작용하며, 그 외의 부위에서는 내분비호르몬, 파 라크린(paracrine) 물질 등으로 작용하여 매우 다양 한 효과를 나타낸다.5,6 Somatostatin은 말단비대증 외에도 유암 증후군, VIP 분비 종양, 분비성 설사, 정맥류 출혈 등의 다양한 위장관계 질환의 치료에 유용하게 사용되어 왔다. 위장관계에서 somatostatin 은 내분비 및 외분비 기능을 강력하게 억제하며 또 한 위장관운동을 억제하고 내장 정맥 혈류를 감소 시키는 등의 작용을 나타낸다.7 그러나 somatostatin 은 반감기가 약 2분 정도로 매우 짧아서 기대하는 효과를 얻기 위해서는 지속적으로 정주를 해야하는 단점이 있어 임상적으로 사용하는 데 제한이 있다.
이에 반해somatostatin의 합성 유사체인 octreotide는 somatostatin과 동등하거나 우월한 효능을 가지며, 반감기가 2시간 이상이고 피하주사 후 6-12시간 동 안 생물학적 효과가 지속되는 특징을 가지고 있다.7 췌장질환에서의 octreotide의 유용성에 대해서는 아직까지 확실히 정립되어 있지 않다. 최근에는 췌 루, 췌성 복수, 췌장 가성낭종 등에서는 octreotide의 사용이 유용하다고 보고되고 있으나 급성 췌장염에 서는 효과가 없다는 보고가 많다.2-4
췌루는 심한 췌장염이나 췌장 가성낭종의 경피적 배액술, 췌장 또는 그 주변 부위의 수술, 복부 외상 후에 발생할 수 있다. 대부분의 췌루는 경구 섭취를 피하고 경정맥 고영양법 등의 고식적인 치료를 제 공함으로써 폐쇄된다.7 그러나 이러한 치료에도 불 구하고 췌루를 통한 배액이 지속되면 octreotide를 투여할 수 있다. Octreotide는 췌액의 분비를 억제함 으로써 췌루를 통한 배액량을 감소시키고 췌루의
폐쇄를 촉진시킨다.7,8 본 연구에서도 9예 중 5예 (56%)에서 octreotide사용으로 췌루가 폐쇄되었는데, octreotide가 효과가 있었던 환자들은 octreotide 사 용 24시간 후 평균 배액량이 289 cc/일에서 178 cc/
일로 감소하고 7일 후에는 49 cc/일로 현저히 감소 하였다. 다른 보고에서도 octreotide가 효과가 있었 던 췌루 환자들은 octreotide 투여 후 7일째 배액량 이 현저히 감소함을 보고하고 있어, octreotide 투여 개시 후 7일째에 그 효과 판정이 가능할 것으로 추 정된다.9 한편 본 연구에서 췌루가 폐쇄되지 않았던 4예에서는 수술적 치료를 시행하였으며 이중 3예에 서 주췌관 협착이 관찰되었다. 일반적으로 주췌관의 심한 협착이나 폐색 등 췌루를 지속시킬 가능성이 있는 해부학적 문제가 동반되어 있는 경우에는 수 술적 치료를 시행하는 것이 바람직하며, 이 경우 octreotide의 치료 성적은 저조한 것으로 보고되고 있다.9
췌장 가성낭종을 초래하는 췌장염의 주된 원인으 로는 알코올, 담도질환, 외상 등이 있다. 본 연구에 서도 총 17예 중 알코올성 췌장염이 9예였으며, 담 도결석에 의한 경우가 3예, 기타 수술이나 조직검사 후 손상에 의한 경우가 5예였다. 췌장 가성낭종은 자연적으로 소실될 수 있으나 크기가 5 cm가 넘거 나 결석이나 협착에 의한 췌관의 폐색이 동반되어 있는 경우에는 자연 소실될 가능성이 낮다. 반복적 인 흡인이나 낭종 내 도관을 유치시키는 등의 경피 적 배액술로 가성낭종의 80-90%가 소실될 수 있으 나 경피적 낭종배액술의 경우 약 25% 정도에서 배 액경로를 따라 췌루가 발생할 수 있으며 또한 일단 가성낭종이 소실되더라도 재발률이 20-25% 정도라 고 보고되고 있다.10 그러나 경피적 배액술은 가성낭 종이 다발성인 경우에는 그 효과가 떨어지고, 때로 는 주변 장기로 인해 천자 그 자체가 불가능한 경우 도 있으므로 이러한 경우에는 octreotide가 도움이 될 수 있겠다.10,11 최근에는 내시경적 치료가 활발히 이용되고 있는데 경유두적으로 췌관 내에 배액관을 삽입하는 방법과, 위나 십이지장과 낭종 사이에 인 공적으로 누공을 만들어 주는 치료법을 들 수 있 다.12,13 이러한 내시경적 치료는 내시경 소견에서 가 성낭종이 위장관을 압박하고 있거나, 췌관과 낭종
788 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 6 호 2000
사이에 교통이 있는 경우에 시행할 수 있으므로10,13 이러한 내시경적 치료의 적응이 안 되는 경우 octreotide를 우선 투여해 볼 수 있겠다.
췌성 복수는 양성 췌장질환에 의하여 복수가 발 생한 경우로 복수 내 단백질과 아밀라제의 농도가 높은 것이 특징이다. 약 80%에서 췌관과 교통이 있 는 췌장 가성낭종이 파열되어 발생하며, 그 외의 경 우에는 가성낭종이 없이 췌관 누출에 의해 발생한 다. 췌성 복수의 40-60%가 염분 제한, 이뇨제 사용, 경정맥 고영양법, 혈장 수혈 등의 고식적인 치료로 회복이 된다.14 23명의 췌성 복수 혹은 흉수 환자를 대상으로 octreotide의 역할에 대해 연구한 보고를 보면15 대상 환자 23명 중 15명의 환자가 위에서 열 거한 고식적 치료만으로 복수가 조절되었으며, 5명 의 환자에서는 고식적인 치료만으로는 복수가 줄지 않아 octreotide를 추가로 사용하였다고 한다. 췌성 복수 혹은 흉수 환자에서의 수술적 치료는 수술에 따른 사망률이 12-50%까지 이른다는 보고가 있으므 로16 octreotide를 포함한 내과적 치료가 실패하는 경 우에만 선별적으로 수술적 치료가 적용되어야 할 것이다.15 한편 최근에는 췌관조영술상 췌관의 파열 이 확인된 췌성 복수 환자에서 경유두적(transpapil- lary approach)으로 췌관 내에 스텐트를 유치시켜서 복수를 조절하는 내시경적 치료법도 많이 시행되고 있다.17
Octreotide 사용 후 올 수 있는 합병증 중 대표적 인 것으로 담석이 있으며 이는 담낭의 수축 기능 저 하에 의해 야기될 수 있다.18 본 연구에서는 담석이 발생한 예가 없었으며, 아마도 octreotide의 사용 기 간이 짧았기 때문으로 생각된다. 그 밖에 올 수 있 는 부작용으로 주사 부위의 불편감, 오심 설사 변비 등의 위장관계 증상, 당뇨 환자의 경우 심한 혈당 상승 등이 보고되고 있다.
결론적으로 기존의 내시경적 또는 중재적 방사선 학적 치료에 반응이 없는 췌루, 췌장 가성낭종, 췌성 복수 환자에서 외과적인 치료를 시행하기 전에 octreotide의 사용을 고려할 수 있겠으며 이 경우 octreotide는 유용하면서도 안전한 내과적 치료로 생 각된다. 그런데 처음부터 기존의 내과적 치료와 병 용하여 octreotide를 투여하는 것이 치료 기간의 단
축이나 총 진료비 경감 등의 치료 효과를 높일 수 있는지에 대해서는 향후 전향적인 대조군 연구가 필요할 것으로 생각된다.
요 약
목적: Somatostatin 유사체인 octreotide는 말단 비대증, 유암 증후군, 분비성 설사, 정맥류 출혈 등 의 치료에 유용하게 사용되어져 왔다. 그러나 췌장 질환에서는 그 유용성이 아직 명확하지 않으며 국 내 보고도 드문 실정이다. 이에 저자 등은 각종 췌 장질환에서 octreotide의 유용성 및 적응증에 대해 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 서울중앙병원에 서 1997년 1월부터 1999년 6월까지 기존의 내과적 치료에 반응이 없었던 췌루 9예, 췌장 가성낭종 17 예, 췌성 복수 2예에서 octreotide를 사용하였으며 이들의 의무기록 검토를 통해 후향적 조사를 시행 하였다. Octreotide는 0.1 mg을 12시간마다 피하주 사로 투여하였다. 결과: 췌루에서 평균 18.1일, 췌장 가성낭종에서 평균 17.9일, 췌성 복수에서 평균 28 일간 octreotide를 사용하였다. 췌루 9예 중 5예 (56%)에서 octreotide 사용으로 췌루가 폐쇄되었고 4 예에서는 췌루가 폐쇄되지 않아 수술적 치료를 시 행하였다. 췌장 가성낭종의 경우 11예(65%)에서 낭 종이 소실되었다. 6예에서는 치료에 반응이 없어 수 술적 치료를 시행하였다. 췌성 복수의 경우 2예 모 두(100%)에서 octreotide로 복수가 조절되었다. Oc- treotide 사용 후 담낭결석이나 담낭 수축기능 저하 등의 부작용은 관찰되지 않았다. 결론: 내과적 치료 에 반응이 없는 췌루, 췌장 가성낭종, 췌성 복수 환 자에서 외과적인 치료를 시행하기 전에 octreotide의 사용을 고려할 수 있으며 그 적응증 설정 및 유용성 의 객관적 판단을 위해 향후 전향적인 대조군 연구 가 필요할 것으로 생각된다.
색인단어: Octreotide, Somatostatin, 췌루, 췌장 가 성낭종, 췌성 복수
김현영 외 10인. 각종 췌장 질환에서 Somatostatin Analogue의 사용 경험 789
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