고령의 불안정성 대퇴 전자간 골절시 대퇴거 대치형 주대를 이용한 양극성 고관절 반치환술
고덕환・김규현・신주용・임신우・김동헌
건국대학교 의과대학 정형외과학 교실
<국문초록>
목 적 : 고령의 대퇴골 전자간 불안정성 분쇄골절시 대퇴거 대치형 주대를 사용하여 인공관절 치환술 을 시행한 후 수술 시간, 보행 시기 및 그 기능적 결과와 합병증을 분석하고자 하였다.
대상 및 방법 : 1991년 8월부터 2 0 0 1년 1월까지 본원에서 대퇴 전자간 불안정성 분쇄골절로 수술받은 7 5세 이상 환자중 대퇴거 대치형 주대를 이용한 양극성 고관절 반치환술을 시행받은 후 2년 이상 추 시가 가능하였던 환자 2 0례를 대상으로 하였다.
결 과 : 수술 시간은 평균 4 5분이었고, 임상적 결과 분석에서 Harris Hip Score는 평균 8 4 . 7점이었다. 사 각보행의 시기는 평균 8일이었으며, 전체중 부하는 평균 6 . 9주였다. 합병증으로 수술 부위 감염 2례, 고 도의 대퇴부 동통 1례 및 탈구 1례가 발생하였다.
결 론 : 고령의 환자에서 발생한 대퇴 전자간 불안정성 분쇄 골절의 치료에 있어서 대퇴거 대치형 주 대를 이용한 양극성 고관절 반치환술은 비교적 조기 체중부하와 기능적 회복이 가능하고 낮은 합병증 으로 좋은 치료법의 하나로 사료된다.
색인 단어 : 대퇴골, 전자간 골절, 양극성 고관절 반치환술, 대퇴거 대치형 주대
※통신저자 : 김 동 헌
충북충주시 교현동 620-5번지 건국대학교의과대학 부속병원
TEL: (043) 840-8251 FAX : (043) 844-7300 E-mail: [email protected]
서 론
고령의대퇴골 전자간골절은평균 수명의증가와 노년의 사회 활동의 증가로 급속히 증가 하고 있다.
이런환자들은대부분전신쇠약및만성질환등을동 반하고 있고 수술 시기와 골유합의 지연, 내고정 실 패 등으로보행등기능적회복기간이상당히지연되 어 전신적인 쇠약과 같은 문제점을 야기 할 수 있다.
대퇴전자간골절시수술적치료로여러가지내고정 물이사용되나그중에서활강금속정금속판 (압박고 나사못)과 Gamma nail 같은 골수강내 금속정이 많이 사용되고있으나노인환자의경우골다공증이심하 고불안정성골절이많아시술상정확한정복과견고 한내고정을얻기가힘들며2 ), 부정유합의증가, 외회 전 변형, 금속정의 이동 및 하지단축, 대퇴골두의 무 혈성괴사, 후외상성관절염등이문제점으로지적되 고 있다. 또한, 고령의 대퇴 전자간 골절은 골다공증 으로인한분쇄정도가심하거나전위가큰불안정성 골절이 대부분이며 특히 체중부하시 중요한 역할을 하는 대퇴거(calcar femorale)와 소전자 골절편이 많아 일반적인 양극성 고관절 반치환술로는 고정에 영향 을 미칠수있다1 , 7 ). 이에 본 저자들은 가능한한 조기 보행 및 기능적 회복, 합병증 감소 등을목적으로대 퇴경부를포함한골절근위부를제거하고대퇴거대 치형 주대(Calcar replacement stem)로 양극성 고관절 반치환술을시행하여그결과를연구분석하고자하 였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구대상
1 9 9 1년 8월부터 2 0 0 1년 1월까지 본원에서 시행한 7 5세 이상 대퇴 전자간 골절 환자 중 골다공증이 있 는 심한분쇄상으로인하여불안정성이있는환자에 게대퇴거대치형주대를사용하여양극성고관절인 공관절 반치환술을시행받은환자중 2년이상추시 가가능하였던 2 0례을대상으로하였다. 연령은7 5세 부터 9 5세까지 평균 7 8 . 4세였고 남자 6명, 여자 1 4명 으로 여자의 빈도가 높았다. 수상의 원인은 실족 사 고 1 6례, 교통사고 3례 및 추락사고 1례였다. 내원당 시선행질환으로는고령으로인한심혈관계질환이
1 9례였고 그중 1명은 고혈압으로 인한 뇌졸중이 있 었으며 편측 마비가 있는 상태였고 그 외 당뇨 1 2례 및간경화 4례등이 있었다. 추시기간은 2 4개월에서 7 7개월로 평균 3 2개월이었으며, 골절의 형태는 대퇴 전자간 골절의 분류 중 B o y d - A n d e r s o n의 K y l e modification 분류방법9 )을이용하였으며 Ⅲ형이 1 9례,
Ⅳ형은1례로모두불안정성분쇄골절을대상으로하 였다(Table 1). Singh Index를 이용하여 골밀도를 조사 하였는데남자 3례를제외하고는1 7례에서grade 3 이 하의골다공증을보였다.
2. 수술수기
수술은 측와위에서 후외측 도달법을 시행하였고, 골절 부위를 노출시켜 대퇴경부에 절골술을 시행한 후 대퇴 골두를 제거하고, 분쇄 골절된 소전자부와 대퇴거 부위를 제거한 후, 골수강의 확공없이 바로 r a s p i n g을 실시하여 적당한 크기의 대퇴거 대치형 주 대를견고하게삽입한다음, 외비구컵을선택하여시 험적 정복을 시켰다. 적합한 시험 정복이 되면 다시 재탈구 시켜서 진성 주대를 삽입하였는데 전례에서 Modular Calcar Revision System(Johnson & Johnson,
DePuy, USA)를사용하였으며, 12례에서골시멘트사
용없이 견고한 고정을 이룰 수 있었고, 견고한 고정 이 어려운 8례에서는 시멘트를 사용하였으며, 대전 자부의 분쇄 골절이 심한 경우 한겹 또는 두겹의 철 사로 골절편을 8자형 또는 원주형으로 고정하였다 (Fig 1, 2 ). 수술시간은최단 3 0분에서1시간 4 0분으로 평균 4 5분이었다. 환자는술후 1일째대퇴 사두근강 화운동과 술후 2일째하지직거상운동을시켜가능 한빨리고관절의능동운동을 시작하였고, 능동적으 로하지직거상운동이원활하고대퇴사두근근력이 충분히강화되면사각보행기를이용하여부분체중
‥
Table 1. Type of intertrochanteric fracture by Boyd- Anderson classification.
Number
Type I 0
Type II 0
Type III 19
Type VI 1
Total 20
부하를 시작하였다. 수술 후 결과의판정은 Harris 고 관절 점수, 전체중 부하시기, 대퇴부 또는 서혜부 동 통, 수술 전 상태로의 복귀여부및 합병증으로 임상
적평가를시행하였다.
결 과
1. 수술후결과
임상적결과는편측마비가있어대부분의일상생 활을 누워 지내야 하는 1례를 제외하고는 만족할 만 한 결과를 얻었다. Harris 고관절 점수는 최소 6 6점에 서 최대 9 2점으로 평균 8 4 . 7점으로 매우 우수 9례 (45%), 우수 8례(40%), 양호 3례( 1 5 % )였으며(Table 2), 사각보행의시기는 5일에서1 2일사이로평균 8일이 었고, 전체중 부하시기는 4주 이내 2례(10%), 6주 이 내 9례(45%), 8주이내 7례(35%) 및 1 0주이내 1례( 5 % ) Fig. 1-A, B : Preoperative both hip anteroposterior
and left lateral radiography of 91 year-old female patient shows type Ⅲ intertrochanteric fracture according to Kyle modification of the
classification of Boyd-Anderson.
Fig. 1-C, D : One year and 2 months follow-up, both hip anteroposterior and left lateral radiograph after bipolar hemiarthroplasty using calcar replacement stem.
Fig. 2-A : Preoperative both hip anteroposterior radiography of 86 year-old female patient shows type Ⅲ intertrochanteric fracture according to Kyle modification of the classification of Boyd-Anderson.
Fig.2-B : Two years and 3 months follow-up, both hip anteroposterior radiograph after bipolar hemiarthroplasty using calcar replacement stem.
A A
B B
C D
로평균 6 . 9주이었다(Table 3). 편측마비가있었던 1례 를제외하면보행능력이완전히상실된경우는없었 다. 대퇴부 또는 서혜부 동통은 동통이 없는 경우가 1 2례(60%), 경도 4례(20%), 중등도 3례(15%) 및 고도 의동통은 1례( 5 % )가있었으나 4례( 2 0 % )를 제외하고 보행에 영향을 미치지는 않았다. 수술 전 상태로의 복귀 여부는 보행 능력의 회복과 합병증의 유무, 수 술만족도 등을고려하여환자가주관적으로판단하 도록 하였으며 1 2례의 환자가 보행 능력 및 신체 기 능의저하를호소하였다.
2. 합병증
수술 후 전신 합병증으로 폐질환, 만성 간질환 등 기존의 동반질환이악화되어내과적인치료를요하 거나, 전신쇄약, 치매등으로수술후재활과정을잘 따르지못한경우가대부분으로, 일시적인치매현상 2례(10%), 위장장애 3례(15%), 폐렴 1례(5%), 배뇨 장 애 4례(20%) 및빈혈 2례( 1 0 % )가있었으며, 국소적합 병증으로 표피 감염 1례(5%), 심부 감염 1례(5%) 및 고도의 대퇴부 동통 1례( 5 % )가 발생하였다. 모든 례 에서 재치환술을 시행한 경우는 없었으나, 1례( 5 % ) 에서수술후 5개월에탈구가발생하여도수정복후 3주간침상안정으로치료하였다. (Table 4).
고 찰
대퇴골 전자간 골절은 해부학적으로 혈행이 풍부 하여불유합은많지 않아보존적요법으로치료하여 도 유합은 되지만, 고령층에서 발생할 수 있는 합병 증을예방하기위해보존적 요법보다는골절의정확 한 정복 및 견고한 내고정을 통해 조기 보행을 시켜 야한다. 수술적치료로여러가지내고정물이사용되 나 그 중에서 활강금속정 금속판(압박고 나사못)과 Gamma nail 같은 골수강내 금속정이 많이 사용되고 있으나노인환자의경우골다공증이심하고불안정 성골절이많아시술상정확한정복과견고한내고정 을얻기가힘들며, 부정유합의증가, 외회전변형, 금 속정의 이동 및 하지단축, 대퇴골두의 무혈성 괴사, 후외상성 관절염 등이 문제점으로 지적되고 있다.
H a y w a r d6 )는 4 0례의 불안정성 전자간 골절이 포함된 1 8 2례의 대퇴골전자간골절에서 nail plate는 35%, 엔 더 정은 3 7 . 5 %의 실패율을 보고하였고, Rao 등1 4 )은 1 2 4례의 환자를 평균 1 9 . 2개월 추시하여 4 %의 고정 의실패로인한 내반변형이발생하였다고보고하였 다. 반면, 인공관절 치환술을 시행한 경우 활강 압박 고정장치나 골수강내 금속정및 엔더정등의내고정 물을시행한경우보다합병증이낮은이유는인공관 절치환술이골유합을유도하는것이아니라골수강 내로 그직경이 맞게끔인공관절물이삽입됨으로서 초기에 상당한 안정성을 갖게 되며, 활강 압박 고정 장치나 연성골수강 금속정에 비하여 인공관절 치환 술이보행시수직력에의해내고정물이받는내반변 Table 4. Complications.
Complication Number
General
Post-operative Psychosis 2 Gastrointestinal problem 3
Pneumonia 1
Anemia 2
Urination difficulty 4 Local
Wound infection
Superficial 1
Deep 1
Dislocation 1
Severe thigh pain 1
Total 16
Table 2. Post-operative Harris Hip score Number
Excellent 9
Good 8
Fair 3
Total 20
Table 3. Timing of Full Weight Bearing Number
<4 weeks 2
4-6 weeks 9
6-8 weeks 7
8-10 weeks 1
Total 20
형력이적기때문이다3 , 1 0 , 1 3 , 1 5 ). 80세이상의대퇴전자 간골절에서금속내고정과양극성고관절반치환술 을 비교한 Haentjens 등4 )과 T o r o n z o1 7 )는 양극성 고관 절 반치환술을 시행받은 환자에서 재활기간이 훨씬 짧고, 압박궤양, 폐렴, 무기폐의 이환율은 금속 내고 정군에 비해 효과적으로 낮았다고 보고하였다 . Haentjens 등4) 은 1 0 0례중불안정성대퇴전자간골절 을 9 1례는골시멘트로고정한양극성 고관절반치환 술로, 9례는 인공 고관절 전치환술로 치료하였는데 7 8 %에서 양호 이상의 임상결과를 얻었으며 특히 양 극성고관절반치환술은 7 5세 이상의고령의환자에 서발생한불안정성전자간골절의치료에추천할만 한 좋은 방법이라고 주장하였다. Moore1 1 )도 노인들 의불안정성대퇴전자간골절의치료에서양극성고 관절반치환술을시행하여좋은결과를얻었으며골 다공증이심하고여명이짧은노인의경우양극성고 관절 반치환술이 타당하다고 주장하였다. Harris 등5 ) 은 대퇴골 근위부 내측의 결손이 심한 경우 골이식 등을시행하지않고 대퇴거대치형주대를사용하여 좋은결과를얻었다고하였는데저자들도고령의불 안정성을보이는대퇴골전자간골절에있어근위대 퇴골내측의골결손으로주대의 견고한고정이어려 운 경우, 특히 심한 골다공증이나 소전자 부위의 심 한 골결손 등이 있는 경우 대퇴거 대치형 주대를 사 용하여견고한고정력을얻어양호한결과를얻었다.
Jeffrey 등8 )은 대퇴골 경부 내측의 심한 분쇄상 골절 로 인한 결손이 있는 경우 일반적인 대퇴 주대로는 견고한고정력을얻기어려우며, 하지길이의변화가 있어동종골이식의방법을사용하는것을 권장하였 으나술후 만족도는 초치환형 주대나재치환형주대 를 사용한 경우보다 낮다고 하였다 . Stern과 A n g e r m a n1 6 )은 1 0 5례중 8례( 7 . 6 % )의합병증이 발생하 였는데 대퇴부 동통 1례, 비구 연골 마모 1례, 감염 4 례, 위장관출혈 1례, 폐색전증1례등이있었고, 본연 구에서도 유사한 결과를 보였다. 박 등1 2 )은 양극성 고관절반치환술을 시행받은경우수술후 3 - 4주째부 터사각보행기를이용하여걷기시작하였다고하였 으나, 저자들은수술후대퇴거치환형주대를사용한 환자군은술후평균 8일로 좀더빠른 조기보행이가 능하였다.
결 론
골다공증이있는고령의환자에서발생한불안정 성 대퇴전자간 분쇄 골절시 근위내측 골 결손이 있 는경우대퇴거치환형주대를이용한양극성고관절 반치환술은 비교적 조기 체중부하와 기능적 회복이 가능하고낮은합병증및후유증으로좋은치료방법 의 하나로 사료되며 추후 좀더 장기 추시를 요할 것 으로사료된다.
R e f e r e n c e
1) Beckenbaugh RD, Tressler HA and Johnson EW : Results after hemiarthroplasty of the hip using a cemented femoral prosthesis: A review of 109 cases with an average follow-up of 36 months. Mayo Clin.
Proc. 52:349-353, 1977.
2) Bong SC, Lau HK, Leong JCY and Fang D : The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip. A prospective trial of 150 cases. Injury, 13:139- 143, 1981.
3) Giliberty RP : A new concep of a bipolar endoprosthesis. Orthop Review, 3:40-45, 1974.
4) Haentjens P, Casteleyn PP, De Bocck H, Handelberg F and Opdecam P : Treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patient. Primary bipolar hemiarthroplasty compared with internal fixation. J Bone Joint Surg, 71-A:1214-1225, 1989.
5) Harris WH and Allen JR : The calcar replacement femoral component for total hip arthroplasty: design, uses and surgical technique. Clin Orthop, 157:215- 224, 1981.
6) Hayward SJ, Lowe LW and Tzeueleros S : Intertrochanteric fractures-Comparison between fixation with a two piece nail plate and Ender mails.
Int Orthop, 7:153, 1983.
7) Hughston WH and Allen JR : The calcar replacement femoral component for total hip arthroplasty: design, uses and surgical technique. Clin Orthop, 157:215-224, 1981.
8) Jeffrey RM and Harris WH : Revision of the
femoral component of a total hip arthroplasty with the calcar-replacement femoral component. J Bone Joint Surg, 78A:331-339, 1996.
9) Kyle RF, Gustilo RB, Premer RF : Analysis of six hundred and twenty-two intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg, 61A:216-221, 1979.
10) Langer P : The Giliberty bipolar prosthesis. A clinical and radiological review. Clin Orthop, 141:169-175, 1979.
11) Moore MJ : The treatment trochanteric fractures with special reference to complications. Am J Surg, 84:449-457, 1952.
12) Park MS, Park JH : Bipolar hemiarthroplasty for treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly patients. J of Korean Orthop Assoc, 31(5):982-987, 1996.
13) Pho RW, Nather A, Tong G and Korku CT : Endoprosthetic replacement of unstable,
comminuted intertrochanteric fractures of the femur in the elderly osteoporotic patient. J Trauma, 21:792- 798, 1981.
14) Rao JP, Banzon MT, Weiss AB and Rayback V : The treatment of unstable intertrochanteric fractures with anatomical reduction and compression hip screw fixation. Clin Orthop, 175:65-71, 1983.
15) Soreide O, Lillestol J, Alho A and Hvidsen K : Acetabular protrusion following endoprosthetic hip surgery. A multifactorial study. Acta Orthop Scand, 51:943-948, 1980.
16) Stern MB and Angerman A : Comminuted intertrochanteric fracture, treated with a Leinbach prosthesis. Clin Orthop, 218:75-80, 1987.
17) Toronzo RG : The use of an endoprosthesis for severely comminuted trochanteric fractures. Orthop Clin N Am, 5:479-491, 1974.
Bipolar Hemiarthroplasty Using Calcar Replacement Stem for Unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients
Duk-Hwan Kho, M.D., Kyou-Hyeun Kim, M.D., Ju-Young Shin, M.D., Sin-Woo Lim, M.D., Dong-Heon Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Konkuk University, Chung-ju, Korea
P u r p o s e : The purpose of this paper is to analyze the operating time, timing of ambulation, functional results and complications using the calcar replacement stem for the severely comminuted unstable intertrochanteric fractures in the elderly patients.
Materials and Methods : From August 1991 through January 2001, 20 elderly patients over the 75 year old patients had undergone bipolar hemiarthroplasty with calcar replacement stem for the treatment of unstable intertrochanteric fractures.
Results : The mean operating time was 45 minutes and mean Harris Hip Score was 84.7. Ambulation with walker was started at post-operative 8 days and full weight bearing was 6.9 weeks, each. Complications were 2 cases of wound infection, 1 case of severe thigh pain and 1 case of dislocation.
C o n c l u s i o n : Early ambulation, functional restoration and decrease of the complications with bipolar hemiarthroplasty using calcar replacement stem for severely comminuted unstable intertrochanteric fractures in elderly patients, therefore this methods seems to be one of the effective treatments.
Key Words : femur, intertrochanteric fracture, bipolar hemiarthroplasty, calcar replacement stem
Address reprint requests to Dong-Heon Kim
Kyo hyun dong 620-5, Chung Ju, Korea, Kon-kuk University
TEL : (043) 840-8251 FAX : (043) 844-7300 E-mail : [email protected] Abstract
‥
‥
