서론
다양한 목적을 위해 교정치료를 받지만 한국인 은 돌출입을 주소로 교정치료를 받는 경우 가 상당히 많다. 특히 돌출입을 주소로 내원한 성 인 환자들은 심미적인 부분을 매우 중요시하는 경 향이 있어 메탈 브라켓 보다는 심미적인 치아색 브 라켓을 이용한 교정치료를 선호한다.1 최근에는 더 나아가 교정장치가 겉으로는 전혀 보이지 않는 설 측교정 장치를 더 선호하기도 한다. 과거로부터 심 미적인 교정치료에 대한 요구가 꾸준히 있어 왔으 며 이에 따라 보이지 않는 설측교정장치의 개발 또 한 지속적으로 이루어졌다. 흔히 후지다(Fujita) 브 라켓과 커츠(Kurtz)브라켓이 가장 대표적인 설측교
정장치라 할 수 있다. 이들 브라켓은 개발 초기부터 현재에 이르기 까지 가장 많이 사용되고 있으며 가 장 널리 알려진 장치이기도 한다. 하지만 이러한 브 라켓들은 환자 개개별 치아에 맞게끔 제작된 것이 아니라 평균적인 치아설면의 형태에 따라 공장에 서 대량으로 생산된 제품들이다. 따라서 치아순면 과 달리 매우 다양한 형태를 보이는 치아설면의 해 부학적 형태 변이를 보상하기 위해서 복잡한 기공 과정을 통해 개개 치아에 적합한 레진베이스를 추 가로 제작할 수밖에 없다.2,3 설측교정이 순측교정 에 비해 치료가 어려워지는 이유가 바로 여기에서 찾을 수 있다. 즉 순측의 경우 기성 브라켓을 붙였 을 때 치면에 거의 근접해서 부착하게 되지만 설측 의 경우 설면의 다양한 형태를 보상하기 위해 레진
CASE REPORT
개별 맞춤형 설측브라켓을 이용한 돌출입환자의 치험례
주상환1, 김수환1, 정민1, 박영국2
1예이랑치과, 2경희대학교 치의학전문대학원 교정학교실
Dr. 박 영 국 Dr. 정 민
Dr. 김 수 환 Dr. 주 상 환
1
예이랑치과,
2경희대학교 치의학전문대학원 교정학교실
교신저자 : 박영국
서울 동대문구 경희대로 23 경희의료원 치과병원 치과교정과
TEL : (02)958-9390, FAX: (02)966-7160, E-MAIL: ygpark@khu.ac.kr
베이스가 필수적으로 추가되어야 하기 때문에 브 라켓 슬롯이 치면으로부터 멀리 떨어질 수 밖에 없 다. 따라서 똑같이 ±7도의 토크변화가 생겼을 때 순측교정에서는 0.2mm의 높낮이 차이가 발생하지 만 설측교정에서는 1mm의 오차를 가져올 수 있다 (브라켓 슬롯이 치면으로부터 5mm 떨어졌다고 가 정할 경우).4,5 만약 설면으로부터 더 떨어질 경우 토 크변화로 인한 치아의 수직적 높이 차이가 급격하
게 더 커질 수도 있다(그림 1). 이러한 문제를 방지 하려는 목적으로 만약 레진 베이스 두께를 최소화 하고자 한다면 이는 곧 불규칙한 와이어호선을 필 요로 하게 된다. 이럴 경우 와이어 교체 시 마다 복 잡한 굴곡을 부여해야만 하는 상황이 발생할 수 밖 에 없지만, 와이어가 치면에 최대한 밀착됨으로 인 해 환자의 불편감을 최소화 할 수 있는 장점이 있다 (그림 2). 하지만 현실적으로 임상에서 모든 환자들
그림 1. 순면의 브라켓과 달리 설면의 브라켓은 레진베이스 두께로 인해 치면에서 떨어지게 된다. 이는 곧 작은 토오크의 변화에 도 치아의 레벨 차이를 유발하며, 치면에서 멀리 떨어질수록 더 심하게 나타날 수 있다.
그림 2. 빨간색은 스트레이트 에지와이즈 슬롯, 노란색은 개별 굴곡이 들어간 에지와이즈 호선, 파란색은 개별 굴곡이 들어간 리 본와이즈 슬롯을 나타내며 개별 굴곡이 들어간 리본와이즈 슬롯을 이용한 인코그니토 브라켓이 치면에 가장 밀접할수 있음을 보여 준다.
Labial Slot Lingual Slot Labial Slot
Positioned 5mm Lingual Slot
Positioned 5mm
Lingual Slot
Positioned 5mm Lingual Slot Positioned 8mm
에게 복잡한 와이어 굴곡을 부여하여 치료를 한 다 는 것은 매우 어려운 일이 될 것이다. 이러한 문제 점에 대한 대안으로 개별 맞춤형 브라켓을 사용하 면서 복잡한 와이어 굴곡은 로봇의 도움을 받는 방 법이 있다.6 즉 평균화된 브라켓에 레진베이스를 추 가하는 것이 아니라 브라켓 자체를 개별 치아의 복 잡한 치아 설면 형태의 모습을 정확히 재현하여 제 작하고 이로 인해 발생하는 호선의 불규칙한 부분 은 로봇의 도움을 받는 방법이다(그림 3).7,8 이러한 방식으로 제작된 브라켓은 현재 시중에 인코그니 토, 이브레이스, 하모니 등을 꼽을 수 있다. 이 중 가 장 먼저 개발되고 가장 많이 사용되고 있는 인코그 니토 브라켓을 이용하여 좋은 결과를 얻었기에 치 험례를 발표하고자 한다.
증례 1
진단
20.8세 여성환자로서 ‘입이 들어갔으면 좋겠다’
를 주소로 내원하였다. 초진 시 돌출된 치열로 인
해 입을 편히 다물기 어려운 상태였으며, 입술의 두 께가 약간 두꺼운 편에 속했다. 입술 폐쇄시 이부의 긴장도를 보였으며 이순구(mentolabial fold)의 외 형 또한 에스(S)자 모양이 아니라 일직선에 가까워 부자연스러웠다. 입술 돌출로 인해 비순각 또한 정 상범위 보다 작은 각도를 보였으나, 비대칭 또는 기 능적 이상은 보이지 않았다. 초진 시 구강내 사진 을 보면 상,하악 전치부에서 약간의 총생이 있었고, 1.5mm의 수직피개 및 4.5mm의 수평피개를 보였다 (그림 4).
측모 두부계측방사선사진 분석에서 ANB각도는 4.5도로 약간 크지만 정상 범위에 속했고, 상하악 절치간 각도는 93도로 상하악 절치 모두 전방으로 심하게 경사져 있음을 나타내었다. 전반적으로 볼 때 골격적으로는 문제가 없는 치아치조성 돌출을 동반한 I급 부정교합으로 진단할 수 있었다(그림 5, 표 1). 파노라마에서는 #28, #38, #48 치아들이 매복 되어 있었고, #46은 근관치료 및 크라운 수복되어 있 었으나 별다른 치근단 병소를 발견할 수 없었다. 좌, 우측 과두 모양 또한 양호하였으며, 임상검사에서도 턱관절과 관련된 특이 소견은 발견할 수 없었다.
그림 3. 개별 맞춤형 브라켓에 삽입하기 위하여 제작된 굴곡 와이어. 사진에서 볼 수 있듯이 순면과 달리 설면의 형태는 해부학적
으로 매우 다양한 형태를 가지고 있음을 알 수 있다.
그림 4. 초진 시 안모 사진 및 구강내 사진. 안모사진에서 돌출된 입술을 보이며, 전방으로 경사진 상하악 전치의 모습이 관찰된
다.
그림 5. 초진 시 측모 두부계측방사선 사진, 정모 두부계측방사선사진 및 파노라마사진
Pretreatment Mean SD Sagittal Skeletal Relations
Maxillary Position S-M-A Mandibular Position S-N-Pg Sagittal Jaw Relation A-N-Pg Vertical Skeletal Relations
Maxillary Inclination S-N/ANS-PNS Mandibular Inclination S-N/Go-Gn Vertical Jaw Relation ANS-PNS/Go-Gn Dento-Basal Relations
Maxillary Incisor Inclination 1-ANS-PNS Mandibular Incisor Inclination 1-Go-Gn
Mandibular Incisor Compensation 1-A-Pg(mm) Dental Relations
Overjet(mm) Overbite(mm) Interincisal Angle 1/1
78.0 75.0 3.0
11.5 39.0 27.5
126.0 112.0 7.0
4.5 1.5 95.0
82°±3.5°
80°±3.5°
2°±2.5°
8°±3.0°
33°±2.5°
25°±6.0°
110°±6.0°
94°±7.0°
2°±2.0°
3.5°±2.5°
2°±2.5°
132°±6.0°
표 1. 초진시 측모 두부계측방사선사진 계측치
치료계획
돌출입 및 총생의 해결과 전방경사된 상하악전 치의 직립을 위해 4개의 상,하악 제 1 소구치를 발 거하여 폐쇄하기로 하였으며, 상하악 모두 I급 견치 및 구치 교합관계를 목표로 하였다.
치료경과
좋은 치료결과를 위한 첫 번째 과정은 인상채득 으로부터 시작된다. 일반적인 설측기공을 위한 인 상은 알지네이트를 많이 이용하지만 치아의 설면 대부분을 브라켓 베이스로 덮어야 하는 인코그니
토 장치의 특성상 매우 정밀한 인상을 요구한다. 따 라서 알지네이트보다는 실리콘 인상재를 사용할 것을 추천하고 있다. 실리콘 인상재를 사용할 때는 알지네이트와는 달리 임상술식이 조금 까다로울 수 있지만 개별 트레이를 제작하여 사용하면 기성 트레이를 사용할 때 보다 쉽게 인상채득이 가능하 다. 하지만 일반적으로 사용하는 금속트레이를 사 용하더라도 두 단계로 인상채득을 하면 비교적 쉽 게 정밀한 인상채득이 가능하다(그림 6). 인상채득 후 별도로 석고모형을 제작할 필요는 없으며 얻어 진 인상체와 치료계획이 포함된 기공의뢰서를 같 이 동봉하여 독일본사에 브라켓 제작을 위한 의뢰 를 한다(그림 7). 최종 브라켓 제작에 들어가기에 앞서 이메일을 통해 셋업 모형에 대한 의견을 교환 하고 교정의사의 최종 동의가 이루어 지면 브라켓 과 와이어 제작에 들어가게 된다.
약 6주 후 셋업 모델과 브라켓이 포함된 트랜스퍼 트레이, 그리고 주문했던 와이어를 받을 수 있다(그 림 8). 이 때 셋업 모형이 원래 계획했던 대로 잘 되 었는지 평가를 한 후 이상이 없으면 트랜스퍼 트레 이를 이용하여 환자의 치아에 브라켓을 부착한다 (그림 9).
보통 설측교정치료에 있어 환자의 불편감을 줄이
기 위해서는 상악과 하악을 나누어서 브라켓을 부 착하는 것이 일반적이다. 인코그니토의 경우도 마 찬가지이며 보통 하악에 브라켓을 먼저 붙이고 2-3 주 이후 환자가 어느 정도 적응이 된 후 상악에 부 착하는 것이 추천된다. 상악보다 하악에 먼저 부착 하는 이유는 만약 상악에 먼저 부착할 경우 하악 전 치부가 상악설측 브라켓에 조기 접촉할 가능성이 있을 수 있으며, 이럴 경우 하악 치열의 변화가 발 생될 수 있다. 이는 결국 하악 트랜스퍼 트레이가 정확히 맞지 않을 가능성이 커지므로 주의가 필요 하다. 본 증례 환자의 경우 멀리 지방에서 치료 받 으러 오는 관계로 첫 날부터 상하악 모두 브라켓을 부착하였으나, 브라켓 부착 후 크게 불편감을 느끼 지 않았다. 최초 와이어로 상악은 .016 Super elastic Ni-Ti(SE Ni-Ti)를 하악은 .014 SE Ni-Ti를 삽입하 였다(그림 10). 상하악 모두 전치부 총생을 해결 하기 위한 공간을 마련하기 위해 제 1소구치의 근 심면을 바(bur)로 삭제하였다(그림 11). 하악의 경 우 상악보다 총생의 양이 많아 주슬롯(main slot)에 와이어를 삽입하지 않고 교합면쪽의 자가결찰 슬 롯에 와이어를 삽입하여 마찰을 줄임으로써 회전 된 전치부의 초기 배열을 쉽게 하고자 하였다(그림 12).
그림 6. 개별 트레이를 제작하여 한 번에 인상채득을 하거나 또는 기성 트레이를 사용하여 두 단계로 인상채득을 할 수도 있다.
그림 7. 기공의뢰서를 작성할 때는 발치부위, 브라켓 또는 튜브 여부, 발치공간 폐쇄여부 그리고 필요한 와이어 등등 필요한 모든
부분을 기록하여야하며, 교정의사의 서명도 잊지 말아야 한다.
그림 8. 기공물이 도착하면 위의 내용물들이 빠짐없이 있는 지 잘 살펴야하며, 트랜스퍼 트레이는 선호도에 따라 광중합이 가능한 투명한 트레이로 주문할 수도 있지만 투명트레이보다 치면에 좀 더 견고하게 밀착되는 실리콘 트레이를 보통 추천한다.
그림 9. 트랜스퍼 트레이를 이용하는 브라켓 간접접착법의 경우 방습이 매우 중요하기 때문에 위 사진과 같이 드라이팁과 드라이
필드 시스템을 사용할것을 추천한다.
약 4주 후 상하악 전치부의 총생이 거의 대부분 해 소된 것을 볼 수 있는데, 일반적인 설측교정에서 총 생을 해결하는데 상당히 많은 시간이 소요되는데 비 해 인코그니토의 자가결찰 슬롯을 이용하면 비교적 빠른 시간 내에 전치부 총생을 쉽게 해결할 수 있다 (그림 13). 다음 와이어는 .016×.022 SE Ni-Ti, .018
×.025 SE Ni-Ti 순서로 레벨링을 진행하였다.
치료개시 6개월 후 치열의 레벨링 및 얼라인먼트 가 완성되어 상하악 모두 .016×.024 SS호선을 삽입 하고 발치공간 폐쇄를 시작하였다(그림 14). 이 때 반드시 지켜야 할 세 가지가 있다. 첫 번째는 견인 방식인데 인코그니토는 에지와이즈 방식이 아니라 리본와이즈 호선을 사용한다. 따라서 6전치 견인시 에지와이즈 호선을 이용하는 교정치료에서 나타날
그림 10. 인코그니토의 일반적인 레벨링 와이어 순서는 .016, .016x.022, .018x.025 SE Ni-Ti를 사용하며, 현재 최초 와이어로 상하 악 모두 .016 SE Ni-Ti와이어가 삽입되어 있다.
그림 11. 초기 배열시 총생해결을 위한 공간마련을 위해 제 1소구치의 근심면을 삭제할 수도 있다.
그림 12. 인코그니토의 하악 전치부 브라켓에는 주슬롯
(main slot)이외에 자가결찰 슬롯이 추가되어 있으며, 결찰 없
이 호선을 삽입할 수 있어 마찰없이 치아의 회전을 매우 빠
르게 해결할 수 있다.
그림 13. 치료개시 4주 후 구강내 사진.
그림 14. 치료개시 6개월 후 구강내 사진. 6전치 견인을 위해 상하악 모두 .016x.024 SS와이어가 삽입되어 있으며, .008결찰선으 로 8자 묶음(figure 8 tie)되어 있다.
수 있는 수직적인 휨(vertical bowing)현상에는 매우 강하지만 수평적인 휨(horizontal bowing)에는 매우 취약하므로 힘을 적용할 때는 순측과 설측 동시에 적용하는 더블 케이블(double cable) 방식으로 해
야 한다(그림 15). 두 번째는 전치부 브라켓은 구치 부와는 달리 수직슬롯(vertical slot)방식을 사용한 다. 즉 전치부 브라켓의 경우 구치부와는 달리 호선 의 위쪽이 열려있기 때문에 견인력을 가했을 때 견
치가 원심으로 쓰러지려는 경향이 발생될 가능성 이 높다. 따라서 견인력이 가해지는 견치에는 반드 시 .008 결찰 와이어로 스틸 오버타이를 시행해야 한다(그림 16). 세 번째는 힘의 크기에 대한 부분인 데 순측에서도 마찬가지지만 치아를 움직일 수 있 는 최소한의 힘으로 견인을 하여야 불필요한 구치 부의 근심 경사를 방지할 수 있다.
치료개시 1년 5개월 후 발치공간이 모두 폐쇄되 어 악간 고무줄을 이용하여 마지막 마무리를 시행 하였다(그림 17).
그림 15. 발치공간 폐쇄를 위해 순면과 설면 양쪽에서 동시 에 파워체인으로 견인력을 적용하고 있다.
그림 16. .008결찰선을 이용한 스틸오버타이(steel over tie). 6전치 견인시 견치의 원심경사를 방지하기 위해 꼭 시행해야하는 매 우 중요한 과정이다.
그림 17. 치료개시 1년 5개월 후 발치공간이 완전히 폐쇄되었으며, 마무리를 위한 악간 고무줄을 적용하고 있다.
그림 18. 치료 종료시 안모 사진 및 구강내 사진. 전방경사되었던 상하악 전치부의 개선이 많이 이루어졌으며, 정모, 측모상에서의 심미적인 결과를 얻을 수 있었다.
치료결과
치료개시 1년 8개월 후 치료를 종료하였으며, 환 자의 주소였던 입술 돌출감에 있어 상당히 많은 개 선을 얻을 수 있었다. 또한 치료 전에 존재했던 이 부의 긴장도가 사라졌으며, 비순각 또한 매우 심미 적으로 변화되어 코가 예전보다 더 높아 보이는 효 과를 얻을 수 있었다. 그리고, 전방 경사되었던 상 하악 전치들도 적절하게 잘 배열되었다(그림 18).
치료 전후 측모 두부계측방사선사진 분석에서 상 하악 전치부의 토오크 조절이 잘 이루어 졌으며, 설
측교정에서 흔히 나타나는 현상으로 하악 전치부 에서 약간의 압하가 일어났다. 파노라마상에서 치 근의 평행성이 비교적 잘 유지되었음을 알 수 있었 다(그림 19, 표 2).
유지
유지 1년 후에도 매우 안정된 교합과 심미적인 치 료결과가 잘 유지되고 있음을 알 수 있었다(그림 20).
Fig 19. 치료 후 방사선 사진 및 중첩사진. 중첩사진에서 볼수 있듯이 상하악 전치부의 치축개선이 잘 이루어 졌다.
Pretreatment Posttreatment Norm Sagittal Skeletal Relations
Maxillary Position S-M-A Mandibular Position S-N-Pg Sagittal Jaw Relation A-N-Pg Vertical Skeletal Relations
Maxillary Inclination S-N/ANS-PNS Mandibular Inclination S-N/Go-Gn Vertical Jaw Relation ANS-PNS/Go-Gn Dento-Basal Relations
Maxillary Incisor Inclination 1-ANS-PNS Mandibular Incisor Inclination 1-Go-Gn
Mandibular Incisor Compensation 1-A-Pg(mm) Dental Relations
Overjet(mm) Overbite(mm) Interincisal Angle 1/1
78.0 75.0 3.0
11.5 39.0 27.5
126.0 112.0 7.0
4.5 1.5 95.0
76.5 74.0 2.5
11.5 37.5 26.5
112.0 103.0 3.5
2.5 2.0 120.5
82°±3.5°
80°±3.5°
2°±2.5°
8°±3.0°
33°±2.5°
25°±6.0°
110°±6.0°
94°±7.0°
2°±2.0°
3.5°±2.5°
2°±2.5°
132°±6.0°
표 2. 초진, 치료 종료시 측모 두부계측방사선 사진 계측치
고찰 및 결론
교정치료를 받으려는 목적은 개개인 마다 매우 다양하겠지만 특히 돌출된 입을 개선하기 위해 교 정치과를 찾는 경우가 상당히 많다. 특히 돌출을 주 소로 내원한 성인환자들은 심미적인 부분을 중요 시하는 경향이 많으므로, 겉으로 드러나는 교정장 치에 대해 상당한 거부감을 가지고 있으며, 교정치 료 받기를 주저하게 만드는 큰 요인으로 작용하고 있다. 즉 심미적인 치료결과를 얻기 위해 당장 겉으
로 보기 싫게 드러나는 교정장치를 그것도 평균 2 년이라는 긴 기간 동안 부착하라고 강요하는 것은 심미적인 분야를 다루는 교정의사의 입장으로 볼 때 한번 쯤 생각해 보아야 할 문제이다. 다시 말해 겉으로 잘 보이지 않는 심미적인 교정치료에 대한 수요는 앞으로 더욱더 많아 질것으로 생각되며, 교 정의사들은 이러한 환자들의 요구를 잘 충족시킬 수 있는 심미적인 교정치료에 대해 관심을 가져야 할 것이다. 특히 인코그니토나 이브레이스 또는 하 모니와 같은 교정장치는 개개 치아에 맞게끔 제작
그림 20. 유지 1년 후 안모 사진 및 구강내 사진. 유지기간 동안에도 치료 결과가 매우 잘 유지되고 있음을 관찰할 수 있다.
된 브라켓과, 복잡한 와이어 굴곡의 수고를 덜어 줄 수 있는 와이어를 로봇을 통해 제공하므로 설측교 정에 대해 어려움을 느끼거나 또는 설측교정에 처 음 입문하는 교정의사에게는 추천할 만한 치료법 이다.
