Assessment of Effectiveness and Safety for Total Parenteral<br /> Nutrition based on Lipid dosage

Abstract : Total parenteral nutrition (TPN), essentially fat emulsions, is commonly administered to prevent the deficiency of essential fatty acids and to provide a calorically dense source without protein-derived calories. A guideline of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recommends an amount of 1g/kg/d of lipid for typical patients. However, since total nutrients admixtures (TNA) contains varying amounts of fat (viz, up to 80g per one bag), patients may receive lipids exceeding the recommended amounts without effectiveness/safety assessment.

The purpose of this study, therefore, is to assess the effectiveness and safety of total parenteral nutritions containing high dose lipid with those of the formulation containing the recommended lipid dose. Using electronic medical records, a retrospective study was carried out for inpatients (� 18 years) receiving TPN for more than 7 days in Seoul National University Bundang Hospital between January 1, 2009 to June 30. The patients were classified into two groups; group A of 1g/kg/d of lipid or less, and group B of more than 1g/kg/d. Various parameters (e.g., the status of nutritional support, the duration of hospitalization, the duration of TPN, the change in body weight, the variation in nutritional index and the incidence of abnormalities in the level of hematologic factors) were consolidated and compared between the two groups. Total number of

경정맥 영양요법 환자의 지방 투여량에 따른 영양학적 개선효과 및 유해반응 분석

분당서울대학교병원 약제부, 서울대학교 약학대학

, 분당서울대학교병원 외과

Assessment of Effectiveness and Safety for Total Parenteral Nutrition based on Lipid dosage

Jiae Mun, Hyungsook Kim, Kyungsook Choi, Eunsook Lee, Wangyoon Shin

, Dojung Park

, and Hosung Han

Department of Pharmacy, Seoul National University Bundang Hospital Seoul National University College of Pharmacy

General Surgery, Seoul National University Bundang Hospital

300, Gumi-dong, Bundang-gu, Seongnam-city, Gyeonggi-do, 463-802, Korea

회원학술보고

경정맥 영양요법(total parenteral nutrition, TPN)에서 지방은 열량 제공 및 필수지방산 결핍 예 방을 위한 주요 성분이다

. 특히 지방을 주요 열량 공급원으로 활용하는 TNA(Total Nutrients Admixture) 제제는 탄수화물, 아미노산, 지방 등 모 든 구성 성분을 한 bag에 포함하는 제제로, 지방을 따로 투여해야하는 2-in-1 제제보다 조작이 간편하 고, 환자 접촉 및 제품 자체의 오염이 적으므로 감염 위험이 낮다

. 또한 말초정맥으로의 투여가 용이하 고, 당 내성 환자, 수분 공급을 제한해야 하는 환자에 도 적용 가능한 장점을 가지므로 다양한 TNA 제제가 개발 및 시판중이다. 대부분의 TNA 제제 개발국은 독일 등의 유럽 국가로 서양인의 영양소 요구량에 부 합하는 TNA 제제를 생산하고 있으며, 최대 80g/bag 의 지방을 함유하는 TNA 제제가 시판되고 있다.

ASPEN(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition)의 성인 지방 투여 권장량은 1g/kg/d로, 고용량의 지방 함유 TNA 투여 시, 경정 맥 영양요법 지침의 권장량을 상회하는 지방 투여 사 례가 발생할 수 있다

. 따라서 본 연구는 권장량을 초

과하여 지방을 투여한 사례를 분석하고, 지방 투여량 증가로 인한 유효성과 안전성을 평가하여, TNA 제제 투여 시에도 지방 권장량을 준수하도록 중재하는 근 거를 마련하고자 하였다.

연구 방법 1. 연구 대상

2009년 1월 1일부터 2009년 6월 30일까지 분당서 울대학교병원에 입원한 환자 중 TPN 투여 기간이 7 일 이상인 성인 환자를 대상으로 하였다. TPN 투여 기간이 7일 미만인 환자, 18세 미만의 소아환자, TPN 투여와 식이를 병행한 환자, Creatinine clearance 15ml/min 미만인 중증의 신부전 환자는 제외하였다. 동일 환자가 TPN 투여 중단 및 재투여 를 반복한 경우, 연구 대상 조건을 만족하는 최초의 투여 건에 대해서만 포함하였다.

patients of this study was 184 (i.e., 91 patients for group A and 93 patients for group B). Average amounts of lipid dosage were 0.65±0.23g/kg/d for group A and 1.32±0.25g/kg/d for group B.

Body weight, albumin, hemoglobin and hematocrit were slightly elevated in group A. Total amounts of protein were significantly increased in group B (i.e., 0.32±0.83g/dL vs. 0.52±

1.17g/dL p<0.001). The incidence of reduction in TLC were elevated in group B (i.e., 34.15% vs.

55.36% p=0.039) and the frequency of LFT abnormality increased in group A (i.e., 30.14% vs.

26.47%). These observations indicate that, although there was no significant nutritional improve- ment, there is an elevated risk of compromised immune functions in patients parenterally receiving high dose lipid. Therefore, it is recommended that the lipid dosage may be set within the recommended amount by ASPEN (i.e., 1g/kg/d).

[Key words] TPN, lipid, efficacy, safety

투고일자 2011. 1. 17; 심사완료일자 2011. 2. 12; 게재확정일자 2011. 2. 14

2. 연구 방법

전자의무기록(EMR, Electronic Medical Record) 을 통하여 후향적으로 연구를 진행하였으며, ASPEN guideline의 권장량에 따라

지방 투여량이 체중 1kg당 1g 이하인 군과 체중 1kg당 1g 초과인 군을 각 각 준수군, 미준수군으로 분류하였다. 지방 투여량 계 산 시, 환자의 체중은 IBW(Ideal Body Weight)를 기준으로 하였으며, PIBW(Percent of Ideal Body Weight)가 75% 미만, 또는 125% 초과인 경우 ABW(Actual Body Weight)에 기준하여 지방 투여 량을 계산하였다. TPN 투여로 인한 영양학적 효과는 체중 변화, 알부민, 혈중 총 단백, 헤모글로빈 및 헤마 토크릿으로 평가하였다. 또한, TPN에서 지방 투여량

증가가 인체에 미치는 유해반응을 보기 위해 간효소 수치 이상, 면역 관련 혈액학적 인자 변화, 혈액응고 이상 등을 분석하였다.

3. 통계 분석

수집된 자료는 MS EXCEL 2007을 이용하여 통계 처리하였고, 범주형 자료는 Chi-square test로, 연 속형 변수는 Student's t-test로 분석하였다. 모든 통계 분석은 p < 0.05일 때 통계적으로 유의하다고 판정하였다.

연구 결과

1. 대상 환자의 기본 특성

대상 기간 동안 TPN을 투여한 환자 1,010명 중, 연 구 대상의 조건을 충족하는 환자는 총 184명으로 준 수군 91명, 미준수군 93명이었다. 남자 117명, 여자 67명이었고, 평균 연령은 64세였다. TPN 투여 전 체 중은 준수군이 54.7±11.2 kg, 미준수군이 55.8±

11.8 kg이었다. 간 기능 지표 중 ALT는 준수군 31.5

±41.1 IU/L, 미준수군 33.8±34.3 IU/L였고, Cockcroft-Gault equation으 로 계 산 한 Creatinine clearance는 준수군 63.4±32.3 구분

성별 (명) 남자 여자 연령 (세, 평균±SD) 체중 (Kg, 평균±SD) BMI (Kg/m2, 평균±SD) AST (IU/L, 평균±SD) ALT (IU/L, 평균±SD) BUN (mg/dL, 평균±SD) Scr (mg/dL, 평균±SD) Clcr (ml/min, 평균±SD) 주진단명 (명)

GI tract cancer non-GI tract cancer Pneumonia Inflammation*

기타

* GI tract-related inflammation: gastroenteritis , colitis, cholecysti- tis, Crohn's disease

준수군(n=91) 미준수군(n=93) p value

55 (60.4%) 36 (39.6%) 63.51 ±16.12 54.73 ±11.19 20.78 ±4.89 36.46 ±34.40 31.49 ±41.09 23.96 ±23.56 1.02 ±0.50 63.38 ±32.32

29 (31.9%) 18 (19.8%) 13 (14.3%) 10 (11.0%) 21 (23.1%)

62 (66.7%) 31 (33.3%) 63.57 ± 16.17

5.82 ± 11.83 21.64 ± 3.43 39.33 ± 40.35 33.81 ± 34.26 17.48 ± 10.68 1.02 ± 0.43 71.26 ± 36.06

38 (40.9%) 25 (26.9%) 7 (7.5%) 7 (7.5%) 16 (17.2%)

0.380

0.878 0.531 0.059 0.629 0.763 0.089 0.559 0.194

0.205 0.255 0.141 0.417 0.320

Table 1. Clinical characteristics of subjects

진료과 (명)

외과 폐센터 뇌신경센터 소화기내과 노인의료센터

기타

준수군

미준수군

Table 2. Medical departments of patients

ml/min, 미준수군 71.3±36.1 ml/min이었다. 대상 환자의 기저질환으로는 암이 59.8%로 특히 위장관계 암환자가 67명, 36.4%의 높은 비율을 차지하였고, 다음으로 폐렴 20명(10.9%), 위장관계 염증성 질환 17명(9.2%)순이었다. 각 군별 세부사항은 Table 1과 같으며, Chi-square test, Student's t-test 결과 각 군 간에 유의한 차이는 없었다. 대상 환자의 진료

과별 분포를 분석한 결과, 준수군에서는 혈액종양내 과 환자가 23명으로 가장 많은 반면, 미준수군에서는 외과 환자가 45명으로 가장 많았다(Table 2). 재원 기간 및 TPN 투여 기간은 Table 3과 같다.

2. 영양 상태 평가 및 영양지원위원회 의뢰 현황

분당서울대학교병원에서 사용되는 nutritional screening tool

을 통해 대상 환자 중 고위험 영양불 량 환자를 확인하였다. 준수군에서는 고위험 영양 불 량환자가 49명, 미준수군에서는 25명이었고, 영양지 원위원회 의뢰 환자 수는 준수군이 58명으로 미준수 군에 비하여 많았다(Table 4).

3. 영양 지원 내용 분석

대상 환자군의 TPN으로 공급되는 영양소 현황을 분석한 결과는 Fig. 1과 같다. 이때, 체중은 대상 환 자를 분류할 때와 동일한 조건을 적용하였다. 총 열량 은 준수군에서 22.96±7.14kcal/kg/d, 미준수군에 서 27.38±5.90kcal/kg/d였다. Glucose infusion rate(이하 GIR)는 5-6mg/kg/min 이하를 적절하다 고 볼 때

, 두 군 모두 평균 2.19mg/kg/min, 1.69mg/kg/min로 양호한 결과를 보였다. 대상 환자

TPN 투여 기간 (일)

준수군

미준수군

Table 3. Duration of hospitalization and TPN

* P < 0.001

고위험 영양불량 환자 (명) 영양지원위원회 의뢰환자 (명)

준수군

미준수군

Table 4. Nutritional state assessment and

Nutrition support team consultants

* P < 0.001

Fig 1. Parenteral nutrition intake

중 GIR이 5mg/kg/min 을 초과하는 경우는 1건으로 준수군에서 5.30mg/kg/min로 투여되었다. 아미노 산 투여량의 경우 두 군간 유의한 차이가 없었고, 두 군 모두 대부분 적정 범위 내로 투여되고 있었으나 2g/kg/d를 초과하여 투여한 환자는 준수군과 미준수 군에서 각각 6명, 7명이었다. lipid 투여량은 준수군 에서 kg당 평균 0.65g, 미준수군에서 kg당 평균 1.32g으로 투여되고 있었다.

4. TPN 투여 효과

4-1. 영양학적 개선 효과

TPN 투여 이후 영양학적 개선효과를 보기 위하여 TPN 투여 전 후의 체중 변화, 알부민, 혈중 총 단백, 헤모글로빈 및 헤마토크릿 변화량을 분석하였다. 알 부민 대체요법이나 수혈을 시행한 환자는 이 결과에 서 제외되었다. 체중 변화는 준수군에서 평균 0.17kg 증가하였고, 미준수군에서는 평균 0.89kg 감소하였 다. Total protein의 경우 미준수군에서 변화량이 0.52g/dL로 준수군의 변화량인 0.32g/dL보다 유의 하게 증가하였다(P<0.001). 기타 알부민, 헤모글로 빈, 헤마토크릿 변화량은 Figure 2와 같으며, 통계적 으로 유의한 차이를 보이지 않았다.

4-2. 유해반응 발생 분석

지방 투여량 증가에 따른 유해반응 발생을 분석하기

Fig 2. Changes in Nutritional index

평가 항목�

Hyperlipidemia Chol (>200mg/dl) LFT abnormality

TB (>1.2 mg/dl) ALP (>115 IU원격데스트톰 연결.Ink/L) AST (>40 IU/L) ALT (>40 IU/L) Immune dysfunction

TLC 감소(<900/mm3) CRP 상승

WBC 증가 (>1000/mm3) Coagulopathy

PLT 감소 (<130×103/mm3) INR 증가(>2)

* n: TPN 투여 기간 동안 이상 수치가 발생한 환자 수, Total: TPN 투여 시작 시점에서 정상 수치를 보인 총 환자 수

� P = 0.039

� Chol: cholesterol, LFT: liver function test, TB: total bilirubin, ALP: alkaline phosphatase, AST: aspartate aminotransferase, ALT:

alanine aminotransferase, TLC: total lymphocyte count, CRP: C- reactive protein, WBC: white blood cell, PLT: platelet, INR: interna- tional normalized ratio

준수군 미준수군

6/85

15/70 18/57 23/67 26/65

14/41 34/71 18/53

9/69 2/25

7.06%

21.43%

31.58%

40%

30.14%

34.15%

47.87%

33.96%

13.04%

8%

7/82

14/65 23/67 21/66 18/68

31/56 40/75 26/53

11/73 2/36

Table 5-1. Adverse reaction rate

n / total* Incidence rate n / total*

8.54%

21.54%

34.33%

31.81%

26.47%

55.36%�

53.33%

49.06%

15.07%

5.56%

Incidence rate

위하여 TPN 투여 시작 시점에서 검사 수치가 정상인 환자에 한하여 이상 수치가 발생한 경우를 분석하였 다. 간수치 이상의 경우, 준수군에서 21.43~40%로 미준수군의 21.54~34.33%에 비하여 높은 비율을 보 였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 5- 1). 총림프구수(Total lymphocyte count, TLC) 감소 발생률은 미준수군에서 55.36%로 준수군의 34.15%

에 비해 높았으며 이는 통계적으로 유의하였다 (p=0.039). 혈중 콜레스테롤 증가 및 혈액응고 장애 는 두 군 모두 발생건수, 발생 비율이 낮았다. 간수치 이상은 준수군에서 12일 전후, 미준수군에서 9일 전 후에 발생하는 경향을 보였으며, 면역기능 지표의 저 하는 두 군 모두 10일 경에 발생하였다(Table 5-2).

고찰

TPN 요법에서 지방의 공급은 고농축 열량 제공 및 말초 혈관 접근 편이 등의 장점을 가진다. 과거 TPN

요법에서 지방을 투여하지 않았던 경우 필수지방산결 핍(essential fatty acid deficiency, EFAD)이 발생 하였으며, 이는 성장저하, 피부염, 탈모, 혈소판 감소 증, 빈혈 등의 임상 증상 소견을 보였다

. 반면 과량 의 지방을 투여할 경우, 혈중 중성지방 농도 증가, 간 기능 이상 악화, 면역기능 저하로 인한 감염 위험 증 가, 폐포에서의 가스교환 저하 등의 여러 가지 합병증 이 발생할 수 있으므로

적정량의 지방 투여가 이루 어져야 할 것이다. 그러나 유럽에서 개발된 TNA 제 제는 지방 함량이 높으므로, 이를 투여할 경우 한국인 평균 체중을 고려했을 때 과량의 지방 투여가 발생할 수 있다. 따라서 본 연구는 권장량보다 과량의 지방 투여로 인한 영양학적 개선 효과의 유의성 및 유해 반 응 발생 여부를 분석함으로써, 지방 과량 투여의 위험 도와 이익을 평가하고자 하였다.

대상 환자군의 TPN 투여 전 영양 상태를 평가한 결 과, 지방 투여 권장량 준수군에서 고위험 영양불량 환 자가 다수 포함되어 있었고, 통계적으로 유의한 차이 를 보였다(P<0.001). 영양 상태 판정은 분당서울대학 교 병원의 nutritional screening tool(NST)을 사용 하였고, 영양 상태를 반영하는 지표로 연령, 알부민, 체질량 지수, 총 림프구 수가 사용되었다

. 본 연구는 후향적으로 진행되어 SGA(Subjective Global Assessment)

등을 수행하기에 한계가 있었으므로 SGA에서의 영향력이 높은 지표를 선별하여 개발된 NST를 이용하여 영양 상태를 판정하였다

. 고위험 영양불량 환자수의 증가는 영양지원위원회 의뢰 증가 로 이어져 준수군은 미준수군에 비하여 유의하게 영 양지원위원회 의뢰 환자수가 많았다(P<0.001). TPN 투여에서 영양지원위원회의 긍정적 역할에 대한 문헌 을 보면, Gisele

의 연구에서는 신생아의 사망률을 감소시키는데 기여하였고, Naylor

의 연구에서는 성 인에서 카테터 감염 등의 감소 및 의료비용 절감에도 효과적이었다.

준수군의 경우 혈액 종양 내과를 포함한 내과계 환 자가 많았고, 미준수군은 외과 환자의 비중이 높았다.

준수군은 장폐색 등의 기능적 문제 회복을 위한 장기 간 TPN 투여 사례가 많은 반면, 미준수군은 수술 등 의 사유로 단기간 TPN 투여 사례가 많았다. 또한 준 수군에서는 영양 불량 환자 비중이 높았고 이는 재원

Chol (>200mg/dl) LFT abnormality

TB (>1.2mg/dl) ALP (>115IU/L) AST (>40IU/L) ALT (>40IU/L) Immune dysfunction

TLC 감소 (<900/mm³) CRP 상승

WBC 증가 (>1000/mm³) Coagulopathy

PLT 감소(<130×103/mm³) INR 증가 (>2)

준수군(일)

15.17 ± 8.09

12.27 ± 5.39 10.72 ± 4.87 12.69 ± 5.25 12.18 ± 4.98

10.00 ± 6.47 10.82 ± 5.92 9.29 ± 4.77

9.63 ± 4.78 14.40 ± 10.16

미준수군(일)

13.57 ± 4.96

9.21 ± 7.04 12.04 ± 6.53

8.71 ± 4.92 9.78 ± 5.96

9.41 ± 7.34 10.72 ± 10.75

9.83 ± 5.87

10.00 ± 8.79 8.50 ± 10.61

Table 5-2. Incident date of adverse reaction

기간이 연장에 영향을 미쳤을 것으로 사료된다.

Robinson은

내과환자를 대상으로 전향적 연구를 한 결과, 영양 불량 환자군의 평균 재원 일수가 정상 환자군에 비해 2배 높은 15.6일이었다고 보고한 바 있다. 영양 불량 환자의 비중이 높았던 준수군에서의 재원 기간이 길게 나온 본 연구의 결과는 Robinson 의 연구 결과와 동일한 맥락에서 해석 가능할 것으로 생각된다.

대상 환자군의 지방 투여량은 준수군 0.65±

0.23g/kg/d, 미준수군 1.32±0.25g/kg/d였다. 일반 적으로 성인의 열량 요구량은 25 ~ 35 kcal/kg이나

3)

준수군의 평균 열량 공급량은 22.96±7.14 kcal/kg/d로 다소 부족함을 알 수 있다. 이는 말초 정맥-TPN 투여 시 혈관 개존 상태 및 주입 통증 완 화를 위해 삼투압을 900mOsm/L 이하로 유지해야 하는데 삼투압 조건을 충족시키기 위해 탄수화물이나 단백질의 함량을 낮추면 열량 공급량이 낮아질 수밖 에 없는 것이다. 따라서 열량 요구량을 충족시키려면 지방의 열량 공급 비율을 높이거나 Central-TPN으 로 변경해야 한다. 준수군에서 말초정맥-TPN 투여 환자는 46명으로 평균 열량 공급량 감소는 불가피했 을 것으로 생각된다.

본 연구에서는 지방 투여량이 높은 군에서 혈중 총 단백은 유의하게 증가하였으나(P<0.001), 체중, 알부 민, 헤모글로빈, 헤마토크릿은 지방 투여량 준수군보 다 개선되지 않은 것으로 나왔다. 혈중 총 단백은 전체 적인 영양 상태를 평가하는 항목으로 미준수군에서 TPN 투여 전 후 비교, 준수군과 미준수군의 TPN 투 여 전 후 변화량 비교에서 모두 유의한 결과를 보였다 (P<0.001). 그러나 P. Bouletreau의 포도당과 지방 비율에 따른 질소 절약 효과를 분석한 연구에서는 지 방 비율이 낮은 군에서 질소 절약 효과가 더욱 큰 것으 로 나와 본 연구와 상충되는 결과를 보였다

. 미준수 군에서의 혈장 총 단백의 증가는 충분한 열량 공급을 통해 아미노산이 단백질 합성에 적절히 활용될 수 있 도록 한 점에서 기인한 것으로 생각되며, 이는 지방 투 여량이 증가가 단독으로 작용했다고 해석하기에 무리 가 있을 것으로 사료된다. 한편, 체중은 오히려 열량 공급이 적었던 준수군에서는 평균적으로 증가하였고, 미준수군에서는 감소하였다. 준수군에 고위험 영양 불

량 환자가 다수 포함되어 있어 개선 폭이 컸고, 영양지 원위원회 의뢰 환자가 많아 적절한 관리가 가능했던 점이 작용한 것으로 생각된다. 뿐만 아니라 미준수군 에 외과 환자가 많았고, 수술과 중환자실 치료 등의 스 트레스 요인이 체중감소에 영향을 미쳤을 것으로 사료 된다. 혈청 알부민의 경우, 준수군에서 증가량이 더욱 높았다. 알부민이 혈중 총 단백의 약 60%를 차지한다 는 점을 감안하면 혈중 총 단백의 결과와는 상충되는 결과라고 할 수 있다. 알부민은 반감기가 약 20일 정 도이나, 미준수군의 TPN 투여 일수는 평균 13일로 알 부민 개선에는 한계가 있었을 것으로 생각된다.

TPN 투여 이후 유해반응 발생과 관련하여, 지방 투 여량이 높을 때, 총 림프구 수 감소 발생 비율이 유의 하게 높은 것으로 나왔다(P=0.039). 총 림프구 수는 영양 상태와 세포 면역기능을 반영하는 간단하고 신 빙성 있는 지표이다. 그러나 노인에서는 조혈기능이 떨어져 있어 영양 상태를 반영하기에 적절하지 않다 는 연구 또한 보고 된 바 있다

. 본 연구는 대상 환자 가 평균 64세의 고령이었으므로 총 림프구 수는 영양 상태보다는 면역 기능을 반영한다고 해석하는 편이 타당할 것으로 사료된다. 미준수군에서 총 림프구 수 가 900/mm

미만으로 감소한 환자 비율은 55.36%

로 매우 높았다. TPN 투여 시 카테터 감염 등의 기계 적 문제뿐만 아니라, 입원 환자는 병원 내 감염 폐렴 등 원내 감염의 위험에 노출된 상태이므로 이러한 면 역 기능 저하는 피해야할 부작용으로 사료된다. 또한 통계적 유의성은 없었으나 준수군에서 전반적인 간 효소 수치 증가 발생률이 높았다. TPN 투여 시 간수 치 이상은 보통 TPN 시작 후 2 ~ 3주에 발생하며 짧 게는 9일경부터 발생한다는 보고도 있다

. 본 연구 에서 TPN 투여 기간이 준수군 평균 21일, 미준수군 평균 13일임을 감안할 때, 준수군은 투여 기간이 길어 간수치 이상을 확인할 수 있었으나, 미준수군에서 투 여 기간이 짧아 확인이 어려웠을 것으로 생각된다.

결론

본 연구를 통해 TPN에서 권장량 이상의 지방 투여

가 임상적으로 영양학적 개선효과가 크지 않으며, 면

역력 저하 등의 유해 반응 위험이 증가할 수 있음을 확인하였다. 따라서 A.S.P.E.N. 권장량을 준수하여 지방을 투여 하는 것이 바람직 할 것이며, 이는 TNA 제제 투여 시에도 적용되어야 할 것이다. 지방 투여 권장량을 준수하도록 하는 방안으로 주치의 오더 화 면에 권장량을 알리는 팝업창을 띄우거나, TNA 제제 처방 시 반드시 영양지원위원회에 의뢰하도록 하는 지침을 마련하는 등 제도적 측면을 개선한다면, 효과 적인 TPN 투여로 환자의 치료 기간과 병 후 회복 기 간을 단축 할 수 있을 것으로 사료된다.

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