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A Case of Sleeve Fracture at the Superior Pole of the Patella Secondary to Disuse Osteopenia
Yoon-Hae Kwak, M.D., Won-Su Son, M.D., Kee-Byung Lee, M.D. and Je-Hyun Yoo, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Hallym University Sacred Heart Hospital, Anyang, Korea
Received: April 1, 2011 Revised: April 26, 2011 Accepted: May 3, 2011
Corresponding author: Je-Hyun Yoo, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Hallym University Sacred Heart Hospital, 896 Pyeongchon-dong, Dongan-gu, Anyang 431-070, Korea TEL: 82-31-380-3770, FAX: 82-31-382-1814
E-mail: [email protected] Fig. 1. Computed tomographic image after 1st trauma with
tibial spine fracture of 15 years and 8 months old boy.
Sleeve fracture at the inferior pole of the patella in children is relatively common, yet it is rare for the superior pole to be affected. So, only a few such cases have currently been reported. We experienced a 15 years-old patient with a sleeve fracture at the superior pole of the patella secondary to disuse osteopenia after cast immobilization due to knee trauma. We report on this case and we review the relevant literature.
Key Words: Patella, Sleeve fracture, Superior pole, Disuse osteopenia
소아의 슬개골은 성인과 달리 상대적으로 연골 조직이 많고 운동성이 크므로 골절의 양상도 다르게 나타나는 것 으로 알려져 있고8) 주로 견열 골절이나 소매형 골절 형태 로 발생하게 되는데, 그 중 슬개골 상단부 소매형 골절은 매우 드문 것으로 알려져 있다6). 직접적인 외상보다는 대 퇴사두근의 수축에 의한 간접 손상으로 발생하는 경우가 대부분으로, 16세 이하에서 호발하는 것으로 알려져 있으 나 하단부에 비해 상단부에서 병변이 발생하는 기전에 대 한 보고는 아직 미비한 실정이다. 본 저자들은 6주간의 석 고 고정 이후 간접 외상에 의해 발생한 슬개골 상단부 소 매형 골절 소견의 15세 환자를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
15년 8개월된 남환이 전동기 사고에 의한 슬관절 직접 손상으로 응급실을 경유하여 내원하였다. 초기 단순 방사
선 검사상 제2형 경골 극 견열 골절 소견이 관찰되었고 (Fig. 1) 심한 혈관절증을 호소하여 관절 내 흡인천자를 시행한 후 신전 상태에서 골절부가 잘 유지되어 장하지 석고 붕대 고정을 시행하고 부분 체중 부하를 허용하였다.
6주 뒤 골유합 소견이 관찰되어(Fig. 2) 석고 붕대 제거 후 대퇴 사두근 강화 운동을 포함한 물리 치료 및 전 체중 부하를 시행하던 중 6일째 계단에서 내려오다 발생한 갑 작스런 슬관절 과굴곡과 함께 심한 통증이 관찰되었다. 타
Fig. 2. After 6 weeks with long leg cast, plain radiograph showed union of the tibial spine fracture but arrow points to disuse osteopenia at the superior pole of the patella.
Fig. 3. (A) Lateral knee radio- graph showed superior sleeve fragment. (B) Sagittal T2- weighted magnetic resonance image arrowed to superior avulsed cartilage attatched to periosteal sleeve.
Fig. 4. Intraoperative photograph. Arrow points to superior fragment.
내원 당시 슬개골 상부로 전반적인 부종이 관찰되었고 통 증으로 인하여 정확한 운동 각도는 측정할 수 없었으며, 단순 방사선 검사상 경골 극 견열 골절부의 골유합 소견 은 유지되었으나 측면 상에서 슬개골 상단의 작은 골편이 관찰되었다(Fig. 3A). 자기공명영상검사상 대퇴사두건의
3일째 관혈적 정복술 및 봉합 나사를 이용한 내고정술을 시행하였다. 슬개골의 상단부를 촉진한 후 근위부로 4 cm 의 종적 절개를 가한 후 박리를 하여 골절부를 노출시켰 다. 소매부를 구성하는 골막과 관절연골의 손상 부위는 자 기공명영상 소견에 비해 컸으며(Fig. 4) 2개의 2.4 mm 봉 합 나사(suture anchor, FASTAKⓇ, Arthrex, Inc., Florida, FL, USA)를 이용하여 고정하였다. 봉합 나사부는 주 골 편인 슬개골에 고정하고 소매형 골절부를 포함한 단단한 대퇴사두건에는 봉합 나사에 연결된 봉합사를 이용하여 고정한 후 해부학적 정복 및 내고정을 시행하였으며, 추가
Fig. 6. Lateral knee radiograph at 1 year and 6 months follow-up.
Fig. 5. 3D CT image at six weeks after surgery. Arrow points to proximal tibial fracture and superior pole of the patella shows firm fixation without displacement.
적으로 비흡수성 봉합 나사(#2 EthibondⓇ; Johnson &
Johnson, New Jersey, NJ, USA)를 이용하여 외측 지지 대 손상부를 봉합하였다.
술 후 3주간 장하지 석고 고정 이후 부분 체중 부하와 함께 물리 치료를 3주간 시행 후 전 체중 부하를 시행하 였다. 환자는 수술 후 6주 다시 전동기 사고로 응급실로 내원하였으며 경골 근위부의 비전위 골절이 발생하였으나 (Fig. 5) 슬개골 상단 골절부에 전위 소견은 관찰되지 않 았으며 이후 한 달간 장하지 석고 고정을 시행하였다. 술 후 1년 6개월째 추시 시 골절부에 골유합 소견과 함께 정 상 관절 운동 범위가 모두 회복되었다(Fig. 6).
고 찰
소아 슬개골 골절은 성인에 비해 그 빈도가 적을 뿐 아 니라 직접 외상에 의한 성인의 슬개골 골절과 달리 소위 소매형 골절이라 하는 골연골부의 견열 골절의 형태로 나 타나는 경우가 대부분이다. 소매형 골절은 대부분 소아에 서만 발생하며, 미성숙한 골연골부는 완전히 골화가 진행 된 성인의 슬개골에 비해 손상에 취약한 특징을 갖고 있 어 작은 골편과 함께 골막, 상대적으로 큰 연골부를 포함 하는 소매형 골절이 발생하게 된다4). 이러한 소아의 소매 형 골절은 주로 하단부에서 발생하며 상단부 소매형 골절 은 매우 드문 것으로 알려져 있다6). 2010년 Gettys 등3)은
슬관절 상단부 골절 1예를 경험하고 기존의 13예를 정리 하여 보고한 바 있다.
주로 청소년 시기에 발생하는 소매형 골절은 빠른 성장 과 함께 슬개골 변연부의 골연골 성숙 및 활발한 스포츠 활동이 원인으로 생각되고 있다5). 손상의 기전은 갑작스 런 대퇴 사두근의 수축으로 인한 견열 골절의 형태로 발 생하는 것으로 알려져 있으나9), 현재까지 보고된 증례들 을 통해 하단부의 소매형 골절이 아닌 상단부 골절의 발 생 기전은 크게 3가지로 분류할 수 있다. 첫째는 탈구 등 으로 인한 수술적 치료 이후 발생하는 경우1), 둘째는 무릎 주위 다른 외상에 대해 석고 고정과 같은 보존적 치료 이 후6), 마지막으로 특별한 외상의 과거력 없이 간접 외상에 의한 경우이다3,5). Brennan 등1)은 수술적 치료 후 슬개골 상단부의 혈관 손상에 의해 약해진 부위가 발생하거나 수 술 시 발생하는 지지대의 손상으로 발생한다고 하였다. 본 증례에서는 경골 극 견열 골절의 치료를 위해 6주 간의 장하지 석고 고정을 시행한 후 시행한 단순 방사선 검사 상 슬개골 상단부의 불용성 골감소증 소견을 역행적으로 확인할 수 있었다. 결국, 슬개골 변연부의 골연골 성장 시 골성 전환을 하는 과정에서 불용성 골감소증이 발생한 상 단부에 슬개골 소매형 골절이 발생하였을 것으로 생각된다.
골절의 진단에서는 단순 방사선 검사상 관찰되지 않는 경우가 흔히 있어 환자의 증상을 관찰하고 골절이 의심이 될 때에는 초음파나 본 증례의 경우에서와 같이 자기 공
증례 보고로 1예에서만 수술 후 3년 추시를 보고하고 있 어3) 수술적 방법이 정립되어 있지는 않다. 그러나 단순 방 사선 검사에서 관찰되는 병변에 비해 큰 골연골편을 포함 한 관절 연골의 손상 가능성이 있어 적극적인 수술적 치 료를 고려해야 하겠다2). 수술적 방법으로써 8자 봉합, 비 흡수성 봉합사를 이용한 방법 또는 긴장대 강선 고정 등 다양한 방법이 보고되고 있다. 본 증례에서는 봉합 나사를 이용하였는데, 흔히 슬개골 소매형 골절에서는 얇은 껍질 형태의 골편이 대퇴 사두건에 의해 견열되어 있으므로 저 자들은 봉합 나사를 이용한 내고정 방법이 비교적 단순하 고 용이한 방법이라고 생각한다. 수술 후 6주째 발생한 경 골 근위부의 골절에도 수술 부위가 적절히 유지되는 소견 을 보였고, 술 후 1년 6개월째 추시 시 골유합 소견과 함 께 통증 없이 정상 관절 운동 범위를 완전히 회복하였다.
따라서 본 증례에서 사용된 봉합 나사를 이용한 고정 방 법은 안정적인 내고정을 유지할 수 있을 것으로 생각된다.
본 저자들은 15세 환자에서 기존의 석고 고정 후 발생 한 슬개골 불용성 골감소증으로 인한 슬개골 상단부 소매 형 골절을 경험하였으며, 봉합 나사를 이용한 수술적 치료 후 만족스러운 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하 는 바이다.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
1. Brennan S, Walls R, Jackson M, Moran R: Superior pole sleeve fracture following patellar stabilisation.
Knee, 16; 235-237: 2009.
2. Bruijn JD, Sanders RJ, Jansen BR: Ossification in the patellar tendon and patella alta following sports injuries in children. Complications of sleeve fractures after conservative treatment. Arch Orthop Trauma Surg, 112;
157-158: 1993.
3. Gettys FK, Morgan RJ, Fleischli JE: Superior pole sleeve fracture of the patella: a case report and review of the literature. Am J Sports Med, 38; 2331-2336:
2010.
4. Hunt DM, Somashekar N: A review of sleeve fractures of the patella in children. Knee, 12; 3-7: 2005.
5. Khanna G, El-Khoury GY: Sleeve fracture at the superior pole of the patella. Pediatr Radiol, 37;
720-723: 2007.
6. Kumar K, Knight DJ: Sleeve fracture of the superior pole of patella: a case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 13; 299-301: 2005.
7. Maripuri SN, Mehta H, Mohanty K: Sleeve fracture of the superior pole of the patella with an intra-articular dislocation. A case report. J Bone Joint Surg Am, 90;
385-389: 2008.
8. Scapinelli R: Blood supply of the human patella. Its relation to ischaemic necrosis after fracture. J Bone Joint Surg Br, 49; 563-570: 1967.
9. Zionts LE: Fractures around the knee in children. J Am Acad Orthop Surg, 10; 345-355: 2002.
불용성 골감소증에 속발한 슬개골 상단부 소매형 골절
한림대학교 성심병원 정형외과
곽윤해ㆍ손원수ㆍ이기병ㆍ유제현
소아 환자의 슬개골 골절에서 하단부의 소매형 골절은 비교적 흔한 반면 상단부의 골절은 드물게 보고되 고 있다. 본 저자들은 슬관절 주위 골절 이후 보존적 치료로 석고 고정 시행 후 발생한 불용성 골감소증에 속발한 15세 환자의 슬개골 상단부 소매형 골절을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
색인 단어: 슬개골, 소매형 골절, 상단부, 불용성 골감소증
