Anterior Interosseous Nerve Palsy Occurring After Internal Fixation Wi t h Bone Cement In Distal Radius Shaft Fracture - A Case Report -
Duke Whan Chung, M.D., Jae Hoon Lee, M.D.*, Dong Joon Shin, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea Department of Orthopaedic Surgery, Gachon Medical School, Incheon, Korea*
An anterior interosseous nerve palsy occurring as com- plication after internal fixation of fracture of the distal radius shaft is presented. Surgical exploration showed that the bone cement was augmented at the under sur- faces of the plate and around the screws. Anterior interosseous nerve palsy has been previously described as a complication after internal fixation of the middle and proximal forearm fractures. However, to our knowledge, this lesion has not been reported occurring after internal fixation of the distal radius shaft fracture, which treated with augmented bone cement, which may cause thermal damage in addition to other possible physical traumas.
Key Words: Anterior interosseous nerve palsy, Distal radius shaft fracture, Tendon transfer
서 론
전완골을 구성하는 요골이나 척골의 골절 후 또는 골절의 수술 후에 발생한 전방 골간 신경 마비는 지금 까지 드물게 보고 되었다. 전완골 골절의 내고정술 후 에 발생한 전방 골간 신경 마비는 전완골의 중간부나 근위부 골절에서 발생한 경우였고, 원위부 1/3 간부 골절의 내고정술 후에 발생한 보고는 문헌 고찰 상 찾 을 수 없었다. 또한 전완부 골절을 금속판과 요골 사 이에 골시멘트로 충전하여 치료한 예도 찾을 수 없었 다. 저자들은 요골 원위부 1 / 3의 골절을 내고정술로 치료한 후에 발생한 전방 골간 신경 마비 1예를 보고 하며, 이 환자에서 사용된 골시멘트가 전방 골간 신경 손상에 기여하였을 가능성을 생각해 보고자 한다.
증례 보고
5 3세 남자 환자로 2 0 0 0년 1 2월 작업 중 실족하여 우측 원위1/3 요골 간부 골절로 타 병원에서 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행 받았다. 수상 당시 골절의 전위 정도는 거의 없었으며, 수술 전 이학적 검사 상 운동과 감각의 이상 소견은 없었다고 한다. 환자는 술 후부터 무지의 지간 관절과 시지의 원위 지관절의 굴 곡이 되지 않았다고 하며, 술 후 1개월에 시행한 근전 도 검사 상 우측 전방 골간 신경의 손상 소견을 보였 다. 환자는 술 후 2년 동안 보존적 치료를 받았으나 호전이 없어 본원을 방문하였다. 이학적 검사 상 무지 지간 관절과 인지의 원위지간 관절의 능동적 굴곡이 되지 않았다(Fig. 1). 방사선 소견 상 원위 요골에 금 속판이 고정되어 있었으며 완전한 골유합 소견을 보였 다(Fig. 2). 근전도 소견과 이학적 검사 상 전방 골간 신경의 손상이 있는 것으로 판단되었으며, 무지와 인 대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 8 권 제 3 호
The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 8, NUMBER 3, SEPTEMBER 2003
원위 요골 간부 골절에서 골시멘트를 사용한 내고정술 후에 발생한 전방 골간 신경 마비
- 1예 보고 -
경희대학교 의과대학 정형외과학교실, 가천 의과대학 정형외과학교실 정덕환・이재훈 ・신동준
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통신저자: 정 덕 환
서울특별시 동대문구 회기동 1 경희대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-958-8368, FAX: 02-964-3865
지의 지간 관절의 굴곡을 도모하기 위해 건이전술과 신경 탐색술을 계획하고 수술을 시행하였다. 수술 소 견 상 장무지 굴건과 제 1,2 심수지 굴근의 위축과 근 육 변성 소견을 보였으나 이들 근육으로의 혈관 공급 은 있었으며, 정중 신경은 외견상 이상 소견을 발견할 수 없었으나 전방 골간 신경은 섬유성 변화를 하고 있 었다(Fig. 4). 금속판은 원위 요골에 잘 고정되어 있 었는데 나사를 제거한 후의 구멍은 흰색의 고형물로 채워져 있었으며, 금속판을 제거한 후에는 요골과 금 속판 사이에 골시멘트가 도포되어 있었다(Fig. 3). 골 시멘트를 제거하고 정중 신경의 손상을 확인하기 위해 원형 회내근의 근위부까지 박리를 확장하였으나 신경 의 포착이나 손상소견은 발견할 수 없었다. 저자들은 전방 골간 신경의 손상 원인을 수술 시 사용한 골시멘 트의 열에 의한 신경의 화상이나 수술 시 사용한 수술 도구에 의한 손상으로 생각하였다.
저자들은 제 2수지의 심수지 굴건과 제 3수지의 천 수지 굴건을 건고정술( t e n o d e s i s )을 시행하였고, 장장 근과 장무지 굴곡근을 연결하여 무지의 굴곡과 외전을 도모하였다. 술 후 1년 추시 시 무지, 인지의 지간 관
절의 굴곡력은 grade IV를 보였으나 일상생활에 지장 을 호소하였다.
고 찰
전방 골간 신경 증후군은 1 9 4 8년 P a r s o n a g e와 T u r n e r6 )에 의해 처음 기술되었으며 정중신경의 운동 분지의 신경 포착 증후군으로 알려져 있다. 이 신경의 마비는 장무지 굴건, 인지의 심지 굴건, 방형 회내근, 때때로 중지의 심수지 굴건의 마비를 일으킨다. 이로 인해 정밀 파악( p i n c h )시 무지의 지간 관절과 인지의 원위 지간 관절의 신전 변형을 초래한다. 이 신경은 순수한 운동 분지이며 손상 시 감각의 이상은 동반하 지 않는다. 전방 골간 신경의 마비의 원인으로는 전완 골 골절이나 상완골 과상부 골절의 합병증, 비정상적 인 근건(musculotendinous) 구조, 이상( a b e r r a n t ) 혹은 혈전성 혈관, 혹은 비대한 이두근 점액낭( b i c i p i- tal bursa) 등이 보고되고 있다5 , 7 , 8 ).
골절과 관련된 신경의 손상은 골절 그 자체나 관절 탈구나 연부 조직 부종, 내고정술 후에 발생할 수 있 다. 전완부 골절과 관련된 전방 골간 신경 마비에 대 한 보고는 1 9 6 3년 W a r r e n9 )이 전완골 동시 골절과 갈 레아찌 골절-탈구 환자에서 발생한 것을 보고하였으며 모두 6주 후 마비는 완전 회복되었다고 하였는데 전방 골간 신경이 요골과 골간 막의 전방 표면을 따라 내려 오기 때문에 전완골 골절 시 손상을 받을 수 있다고 하였다. Hope4 )는 근위 요골 골절의 내고정술 후에 발 생한 전방 골간 신경 손상 3예를 보고하면서 1 2예의 사체 연구에서 골파악 겸자(bone-holding forceps)
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정덕환・이재훈*・신동준
Fig. 1. The clinical photograph demonstrates inability to flex the right interphalangeal joint of the thumb and distal interpha- langeal joint of the index finger.
Fig. 2. Radiogragh of the right forearm on admission.
가 신경 손상을 일으킬 수 있음을 확인하면서 겸자 사 용 시 골막 하 부위에 겸자를 위치시키기를 권하였다.
3예의 환자 중 2예에서는 술 후 5 내지 6개월에 원위 지간 관절의 굴곡이 회복되었으나 정도는 grade III였 고 나머지 1예는 술 후 5주에 완전 회복되었다고 하였 다. Geissler 등3 )은 근위 전완골 동시 골절 후에 발생 한 전방 골간 신경 손상 1예를 보고하였는데, 근위 요 골의 근위부 골편에 끼인 전방 골간 신경을 확인 할 수 있었으며 수상 후 1 2개월에 마비는 완전 회복되었 다고 하였다. Casey 등2 )은 전완골 골절의 내고정술 후 압박 드레싱과 과도한 주관절 굴곡으로 인한 전방 골간 신경의 일시 마비 4예를 보고하였으며, 전완골 내고정술 후에 발생한 전방골간 신경 마비의 원인으로 는 신경의 견인 손상, 골파악 겸자에 의한 직접 압박, 술 후 혈종의 형성, 주관절 굴곡과 압박 드레싱 등을 생각할 수 있다고 하였다.
보고 된 증례에서 대부분의 저자들은 신경 기능이 자발적으로 회복되기 때문에 신경 탐색술은 필요하지 않다고 하였다2 , 3 , 4 )
. 만약 신경 회복이 없다면 건이전술 이 권장되며 S p i n n e r8 )는 장무지 굴건에 약지의 천수 지 굴건을 이전하고, 인지의 심수지 굴건을 중지의 심 수지 굴건과 손목 관절부에서 봉합하는 방법을 추천하 였다.
본 증례에서는 전방 골간 신경 마비의 원인을 위에 서 언급한 여러 원인들을 고려할 수 있다. 그러나 지 금까지 보고에서 이들 원인에 의한 신경 마비가 자발 적으로 회복되었다는 점을 고려한다면 또 다른 원인을 생각할 수 있다. 저자들은 본 증례에서 술 후 1 2개월 이 경과하고도 신경 마비가 회복되지 않은 원인을 내 고정술 시 사용한 골시멘트에 의한 신경의 화상이 하 나의 역할을 하지 않았나 생각한다. 흔히 정형외과 영 역에서 사용하는 simplex 시멘트는 혼합 후 약 1 5분 정도에 9 5도까지 온도가 올라가며 약 1 2분 동안 7 0도
정도를 유지한다고 알려져 있다1 ). 본 증례에서 사용된 골시멘트는 요골의 전방에 도포되어 있었으며 요골의 전내측(anteromedial side)으로 전방 골간 신경이 주행하기에 골시멘트에 의한 신경 화상의 가능성은 있 다고 생각된다. 또한 전방 골간 신경의 섬유성 변화는 이러한 화상의 가능성을 뒷받침 한다고 할 수 있다.
그러나 저자들은 신경의 조직 검사를 시행하지는 않아 신경 변성을 확진 할 수는 없었다.
결 론
전완골 내고정술 후에 발생한 전방 골간 신경 손상 환자 1예를 보고하며, 예방을 위해서는 수술 시 세심한 주의를 기울여 신경 손상을 방지하여야 할 것으로 생각 된다. 또한 전완골 골절 시 골시멘트를 사용할 필요는 없으며 골시멘트가 신경의 화상을 불러 회복되지 않는 신경 손상을 가져올 수도 있음을 고려하여야 한다.
REFERENCES
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03) Geissler WB, Fernandez DL, and Graca R: Anterior interosseous nerve palsy complicating a forearm fracture
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원위 요골 간부 골절에서 골시멘트를 사용한 내고정술 후에 발생한 전방 골간 신경 마비
Fig. 3. Photograph shows the bone cement covered between anterior surface of the radius and the removed plate. The arrow
points to the bone cement. Fig. 4. Median nerve(M) is intact but anterior interosseous nerve(AIN) shows the fibrotic change. The arrows point to the atrophic and pale flexor pollicis longus and flexor digitorum profundus of the index muscle belly.
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정덕환・이재훈*・신동준
