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슬관절 내측 부분 치환술에서 폴리에틸렌 삽입물 탈구 - 1예 보고-
원광대학교 의과대학 정형외과학교실
김영진ㆍ양환덕ㆍ김형준
= 국문초록 =
슬관절 내측 구획만의 골관절염에서 관절경 수술, 절골술, 슬관절 부분 치환술, 전치환술 등 여러 가지 수 술방법들이 있으며, 그중에서 슬관절 부분 치환술은 좋은 방법으로 최근에 대두되고 있다. 반치환술을 시행 한 후에 재치환 수술을 필요로 하는 경우는 폴리에틸렌 삽입물의 마모, 대퇴골 또는 경골 삽입물의 해리, 감 염 등이 보고되고 있으나, 내측 구획에 실시한 부분 치환술후에 발생한 폴리에틸렌 삽입물의 탈구는 매우 드 문 합병증으로서, 본 저자들은 이를 경험하고 슬관절 전치환술로 재수술을 시행하였으며, 그 원인과 예방법 에 대해서 보고하고자 한다.
색인 단어: 슬관절 내측 골관절염, 치환술, 폴리에틸렌 탈구
大韓膝關節學會誌・第 1 5卷・第 2號 Volume 15, Number 2, December 2003
Corresponding Author: Yeung Jin Kim M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine,
Wonkwang University, 344-2, Shinyong-dong, Iksan, 570-711, Chunbuk, Korea Tel : 063-850-1255, Fax : 063-852-9329, E-mail : [email protected]
※ 본 논문은 2 0 0 3년도 원광대학교 교육지원에 의해서 연구되었음.
서 론
단일 구획에 발생된 슬관절의 골관절염의 수술로는 관절경 수술, 절골술, 이를 병용하는 방법, 슬관절 부분 치환술, 전치환술 등 여러 가지 수술방법들이 있으며, 그중에서 슬관절 부분 치환술은 최근 비교적 우수한 결과들이 보고 되고 있다. 슬관절 부분 치환 술을 시행한 후에 재치환 수술을 필요로 하는 경우는 가장 많은 경우가 폴리에틸렌 삽입물의 마모이며 그 외에도 대퇴골 또는 경골 삽입물의 해리, 감염 등이 보고 되고있으나 폴리에틸렌 삽입물의 탈구는 매우 드문 합병증으로서, 주로 외측에 부분 치환술을 시행 할 때에 많이 발생하며 내측에서는 아직 국내에서 보 고 된바가 없다. 이에 저자들은 슬관절 내측 부분 치
환술 후 폴리에틸렌 삽입물의 탈구로 증상이 악화되 어서 슬관절 전치환술로 재치환술을 시행하였던 환자 를 경험하였기에 그 원인과 예방에 대하여 보고하고 자 한다.
증례보고
7 0세 여자 환자로서 약 3년 전에 발생된 양측 슬 관절 동통을 주소로 양측 내측 골관절염(Fig. 1)의 진단으로 약 8개월 전에 타원에서 좌측 슬관절에 Oxford Phase 3(BIOMET MERCK)을 이용한 부분치환술을 시행(Fig. 2)하였으나 증상의 뚜렷한 호전이 없다가, 수일 전에 갑작스러운 동통의 증가와 관절운동의 잠김, 체중부하의 불가능을 주소로 내원 하신 분으로서 방사선 촬영상 폴리에틸렌 삽입물의
탈구(Fig. 3)가 발견되어서 N e x g e nⓇ( Z i m m e r )후 방십자인대 치환형(posterior substitution type) 을 이용하여 슬관절 재치환술을 시행하였다. 수술은 전에 사용한 피부 창상에 이어서 피부 절개후 슬개골 내측 도달법을 이용하였고, 경골극 절골술이나 대퇴 사두건의 연장술 등은 시행하지 않고도 좋은 시야를
확보할 수 있었다. 전에 삽입한 부분 치환술의 삽입 물은 골 시멘트와 함께 쉽게 제거 할 수 있었으며, 감염이나 해리의 소견은 존재하지 않았다. 골 결손이 그리 크지 않아서 골이식 등은 필요 하지 않았으며, 양측 인대의 균형 정도는 특별한 문제가 없었다. 따 라서 삽입물과 골과의 고정력이 충분하다고 사료되어 서 골수 봉(medullary stem)을 사용하지 않고, 또 한 재치환형의 삽입물을 사용하지 않고 단순히 후방 십자인대 치환형의 삽입물을 사용하였고 슬개골은 재 치환을 시행하지 않았다. 삽입물을 모두 삽입하고 신 전을 시행하다가 대퇴 원위부에 골절이 발생하여서 3개의 금속 격자( s t a p l e )을 이용하여 고정을 시행하 였고(Fig. 4), 이는 대퇴골 내측과에 부분치환술시 에 생긴 2개의 구멍(tag drill)과 전치환술시에 또 다른 2개의 구멍에 의한 것으로 사료되며, 환자의 골
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— 대한슬관절학회지 제 15 권 제 2 호 —
FIGURE 1. Preoperative X-ray showes medial compartmental arthritis.
FIGURE 2. Postoperative X-ray showes Oxford unicompart- mental knee arthroplasty.
FIGURE 3. 8 months follow up X-ray showes medial meniscal bearing is dislocated.
FIGURE 4. Postoperative X-ray showes posterior substitution type total knee arthroplasty and staples(3X).
다공증 또한 원인으로 사료된다. 술후 압박 붕대와 솜붕대를 이용하여 압박 드레싱을 시행한 후 술 후 약 6주정도 장하지 석고 고정을 시행 후 수동적 관 절운동을 시행하면서 체중 부하 운동을 시행하였다.
Hospital for Special Surgery의 슬관절 점수제를 이용한 검사상 술전 슬관절 점수는 3 4점에서 1년 6 개월 추시상 8 6점으로 우수의 결과를 보였고, 관절 운동은 굴곡이 1 0 0도이며, 굴곡 구축은 없었다.
고 찰
단일 구획에 국한된 슬관절염의 슬관절 부분 치환 술은 관절의 병변 주위만 제거함으로써 골의 절제를 최소화 시키고 금속, 폴리에틸렌과 골시멘트의 사용 을 줄일 수 있다는 장점이 있으며, 슬관절 전치환술 에 비해서 정상적인 슬관절 기능을 많이 보존하고 수 술시간 및 회복이 빨라 술 후 짧은 이환기간과 좋은 관절운동을 얻을 수 있다2 ). 그러나 수술 수기상의 어 려움, 부정확한 위치로 인한 경골-대퇴골의 아탈구, 삽입물의 해리, 감염과 재치환술시에 발생되는 골결 손 등이 단점으로 지적 되고 있다3 ). 슬관절의 내측과 외측을 비교 시에 외측의 경우에 관절 기하학과 연부 조직의 구속( c o n s t r a i n t )에 의해서 대퇴과가 경골 고평부로 전후방 운동이 많이 되므로6 ) 고정형 삽입물 (fixed bearing)을 사용 시에 삽입물의 마모( w e a r ) 가 될 가능성이 많기 때문에9 ) 이런 마모를 최소화 하 면서 정상적인 운동이 가능한 mobile bearing이 고 안되었다4 ).
재치환술의 원인으로는 가장 많은 경우가 폴리에틸 렌 삽입물의 마모이며 그 외에도 대퇴골 또는 경골 삽입물의 해리, 반대 측 관절면 퇴행성 변화, 감염 등이 보고 되고1 )있으나 폴리에틸렌 삽입물의 탈구는 매우 드문 합병증으로서, 주로 외측부위를 시행할시 에 약 1 0 %의 가능성이 보고5 ) 되고 있으나 내측 부 위는 1 / 2 0 0보다 낮은 빈도를 보이고 있다8 ).
폴리에틸렌 삽입물의 탈구의 원인으로는 여러 가지 가 있는데 나이나 성별 삽입물의 두께 등은 중요하지 않으며, mobile bearing의 사용에 의한 문제보다는 환자의 특성이나 수술적 오류에 의한 것으로 알려져 있다7 ). 즉 수술중 내측 연부조직의 손상을 최소화하 고 내측 구획의 과도한 견인을 삼가하고 근위 경골 외반각의 증가를 피하여야 한다. Robinson 등7 )은 특히 외측의 경우는 근위 경골을 내전 절제( v a r u s c u t t i n g )시 의미 있게 삽입물의 탈구가 발생한다고
보고하였고, 내측은 그 반대로 경골의 외전 절제 (valgus cutting)일 것으로 사료된다고 하였으며, 또한 굴곡과 신전시에 연부조직의 긴장(soft tissue t e n s i o n )이 동일해야 한다고 하였다. 본 환자의 경 우에는 경골과 대퇴골의 골 절제의 불량이나, 굴곡 간격(flexion gap)과 신전 간격(extension gap)의 불일치에 의한 것으로는 사료되지 않고, 초기의 내전 변형을 교정하기 위하여 과도한 내측부 유리술 (medial release)을 시행하여서 발생된 수술적 오류 에 의한 것으로 사료된다. 굴곡 간격은 경골에서부터 제거되는 뼈의 양과 관절 반치환물 디자인의 전후 경 사각(AP slope)으로 결정이 되며, 연부 조직 균형 (soft tissue balance)은 굴곡 간격과 신전 간격이 동일할 때까지 대퇴골 원위부로부터 제거되는 뼈의 양으로 결정된다. 슬관절 인공관절 치환술에서 경골 에 대한 대퇴골의 내반/외반의 정도는 치환물의 내반 /외반 정열에 따라 나타나지만, 부분 치환물을 사용 한 경우는 잔존하는 내측과를 기준으로 근위에 위치 하는지 또는 원위에 위치하는지에 따라 하지의 정열 이 이루어지기 때문에 대퇴골 치환물이나 경골 치환 물의 정열중 어느 것도 탈구와 관계되지 않는다. 하 지만 만약 대퇴골 삽입물의 내반 또는 외반각이 1 0 도가 넘게 되면 대퇴골 치환물과 폴리에틸렌 삽입물 과의 결합의 연속성이 깨지게 된다고 보고하였다. 탈 구와 관련된 유일한 인자는 근위 경골 내외반각이며 정상은 3도로 내외측 관절면이 1 mm상승할 때마다 1도씩 증가한다. 근위 경골각이 5도 이상으로 증가 하면(내외측 관절면이 5 mm이상 상승하면) 탈구가 일어날 확률은 4 0 %이며 반대로 근위 경골 내외반각 이 2도미만이면(외측 관절면이 2 mm 미만으로 증 가한다면) 탈구의 확률은 4 %로 감소된다7 ).
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— 대한슬관절학회지 제 15 권 제 2 호 —
─ Abstract ─
Dislocation of the Polyethylene Bearing of the Medial Unicompartmental Knee Arthroplasty
- A Case Report -
Yeung Jin Kim, M.D., Hwan Deok Yang, M.D., Hyoung Jun Kim
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine Wonkwang University, Iksan, Korea
Treatment methods of unicompartmental osteoarthritis of knee joint are arthroscopy, osteotomy, uni- compartmental arthroplasty, and total arthroplasty. Among them the rate of unicompartmental arthroplas- ty is increased and many complications are reported recently. Polyethylene wear and component loosen- ing, and infection are the common failure mechanism, but dislocation of meniscal polyethylene is rare, and not reported. So we report the case of the dislocation of polyethylene and study the cause and preven- tive method.
Key Words: Unicompartmental osteoarthritis, Arthroplasty, Polyethylene dislocation
