서 론
의학의 기술적 발달에 따라 이전에는 치명적으로 여겨졌던 질환 들이 만성화되기도 하고, 임종을 맞이할 수밖에 없던 상황에서도 수 명 연장이 가능한 경우가 더 많아지게 되었다.1) 그러나 이에 따라 기 회와 선택의 문제, 임종의 과정과 직면 순간에 있어서의 존엄성 유지 와 같은 윤리적, 법적 문제들이 대두되었다.2) 국내에서는 연명치료의 결정과 관련한 법안이 시행 예정에 있게 되면서 의사 결정 과정에 대
한 고찰의 사회적 필요성이 증대되고 있다.
연명치료 의사 결정에 있어 논란이 되는 중요한 문제 중 하나는 자 기결정능력이 상실되어 연명 치료의 선택이 대리인을 통해 결정되 는 경우 환자 본인과 대리인 간의 입장 및 시각의 차이, 혹은 사전 정 보 부족에 따른 의사 결정의 차이가 발생하여 환자의 자율성 존중 의 원칙이 보장받지 못할 가능성이 존재한다는 것이다.3)
특히 중요한 문제는 의사 결정 과정에 관여할 여지가 있는 정보 제 공의 적절성에 관한 것이다. 근거에 기반한 충분한 정보를 효과적으 Received August 11, 2016 Revised September 26, 2016
Accepted October 4, 2016
Corresponding author Jung-Hyun Kim Tel: +82-43-230-6230, Fax: +82-43-230-6231 E-mail: [email protected]
Copyright © 2017 The Korean Academy of Family Medicine
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Original Article
https://doi.org/10.21215/kjfp.2017.7.4.520 eISSN 2233-9116
Korean J Fam Pract. 2017;7(4):520-526
Korean Journal of Family Practice
KJFP
연명치료 의사 결정에 역할과 정보 제공 정도가 미치는 영향
홍아람, 김정현*, 신현국, 권현우, 윤재현, 김영일, 한윤재
한마음의료재단 하나병원 가정의학과
The Influence of Roles and Extent of Information on Decision Making for Life Sustaining Treatment
Ahram Hong, Jung-Hyun Kim*, Hyeon-Guk Shin, Hyun-Woo Kwon, Jae-Hyun Youn, Young-Il Kim, Yun-Jae Han Department of Family Medicine, Hana General Hopital, Cheongju, Korea
Background: The need for the consideration of decisions about terminal care has emerged with the development of medical technology. In this study, we used simulations to examine the differences in the decisions made with reference to different roles and extent of information, to provide basic material to establish guidelines on decision making in terminal situations.
Methods: Subjects were adult college students. We calibrated and compensated the decision making results of people with experience with long-time hospitalization to correct for the possible bias from preconceived notions. Decision making was assessed using responses to a self-produced, self- reported questionnaire. The roles and information differed between the groups. The general characteristics of the respondents were analyzed using the one-way ANOVA and chi-square tests. The Pearson’s chi square test was used to analyze the decisions, and a logistic regression was used to calculate the odd ratios of selected options.
Results: In total, 218 people participated in this study. In the two patients groups with standard and extended information, the selection rates of cardiopulmonary resuscitation were 60.0% and 90.6% (P<0.001), respectively, and those of respirator were 54.5% and 75.5% (P=0.023), respectively . The selection rates did not vary significantly among the surrogate groups. In the standard information groups of patients and surrogates, the selection rates of cardiopulmonary resuscitation were 60.0% and 96.3% (P<0.001), respectively, those of respirator were 54.5% and 90.7% (P<0.001), respectively, and those of hemodialysis were 60.0% and 81.5% (P=0.024), respectively. The selection rates did not vary significantly among the extended information groups.
Conclusion: In the simulation, subjects chose life sustaining treatment more actively when they were surrogates than when they were patients, and when they were provided extended information.
Keywords: Terminal Care; Decision Making; Representatives; Personal Autonomy
홍아람 외. 연명치료에 대한 의사결정에 정보제공이 미치는 영향 Korean Journal of Family Practice
KJFP
로 전달하는 것은 의료 윤리의 기본 원칙 중 하나인 자율성 존중에 기반한 것으로 환자의 권리 존중의 일환으로 볼 수 있다.4) 그러나 동 의에 전제되는 설명 의무에 관한 국내법상 요건은 질병의 증상, 치료 방법의 내용 및 필요성, 예후 및 예상되는 생명, 신체에 대한 위험과 부작용을 포함하는 것 외에 구체적으로 명시되어 있지 않으며 제공 되는 정보의 양이나 질, 전달방법 등은 개별 의료 상황에 따라 다르 고 시행 기관마다 다른 양식을 취하고 있으므로 상이한 양식에 따 른 의사 결정 결과의 비교가 어려운 실정이다.5)
PubMed, KMBase를 통한 문헌 검색 결과 위 본인과 대리인 간 의 사 결정의 차이에 관한 연구6,7)는 기존에 진행된 바 있으나 국내에서 는 관련 연구를 찾기 어려웠다. 또한 정보 제공의 적절성에 관해서는 전달 방식의 변화를 통한 개선 활동에 관한 연구가 진행되어 왔으나, 서면 동의 양식의 추가 설명 항목에 관한 것이 아닌 기존과 다른 전 달 방식에 의한 효과에 중점을 둔 연구들이었다.8-10)
위 두 항목을 모두 포함한 연구로 영상 정보를 구두 정보에 추가 하여 정보를 제공한 경우의 환자와 대리인 간 의사 결정의 항목별 차 이를 분석한 연구도 있었으나, 해당 연구의 대상군은 치매 환자들로, 인지기능이 저하된 환자들을 대상으로 했다는 한계점이 있었다.11)
따라서 저자들은 정상적인 인지기능을 가진 젊은 대학생들을 대 상으로 환자 혹은 대리인으로서의 역할의 차이와 제공되는 사전 정 보의 양에 따라 연명치료에 관한 의사결정의 차이가 있는지 조사하 여 환자의 자율성이 최대한 존중될 수 있는 의사결정 과정의 지침을 설정하는 데 기초자료를 제시하기 위한 목적으로 본 연구를 시행하 였다.
방 법
1. 연구대상 및 분류
일괄적 서면 설명에 대한 적절한 이해가 가능하며 의사 결정에 실 제 참여할 가능성이 있는 대상으로 특정하기 위해 만 19세 이상의 성인으로 시흥의 일개 대학에 재학 중인 학생들 중 설문에 동의한 학생들로 대상자를 선정하였다. 대상자는 역할가정과 사전정보의 종류에 따라 다음과 같이 4군으로 분류하였다.
1군: 환자 역할이면서 기본적인 사전정보를 받은 경우 2군: 환자 역할이면서 자세한 추가 사전정보를 받은 경우 3군: 대리인 역할이면서 기본적인 사전정보를 받은 경우 4군: 대리인 역할이면서 자세한 추가 사전정보를 받은 경우 설문지는 해당 학교 교직원에 의해 1차 배포 시 무작위로 배포하 였고 최종적으로 설문지 응답수가 50이 되지 않은 4군에 해당되는 설문지는 한 학년에서 추가로 배포하여 수집하였다. 배포에 연구자
는 참여하지 않았다.
2. 설문조사
자체 제작한 자가기입식 설문지로 진행하였으며 모의상황에 대한 설명을 첨부하고 그에 대한 의사 결정 결과를 단답식 설문으로 결과 를 확인하였다. 설문지는 부록에 첨부하였다. 설문 작성자가 이해하 기 어려운 단어나 문구가 있음을 알려온 경우 배포자가 의미를 언어 적으로 풀이하여 설명하는 도움을 제공하였다. 가족의 입원 경험에 의한 스트레스가 가족의 사망률을 높일 정도의 파급 효과를 지니 고 있다는 연구와 소아의 수술을 위한 입원 경험이 장기간의 정서적 부작용을 가져올 수 있다는 연구를 참조하여 대상자의 일반특성(연 령, 성별)과 의료 이용의 직, 간접적인 경험에 따른 편향의 가능성을 최소화하기 위해 본인 및 가족(부모, 형제, 자매)의 장기입원 경험 여 부를 확인하기 위한 질문으로 시작하였다.12,13) 장기입원의 기준은 출 산 및 수일간의 호흡기 감염으로 인한 입원 등을 배제하기 위해 임 의로 2개월로 정하였다.
1) 모의 상황 설정
상황은 크게 환자 혹은 대리인으로서 사전의사결정을 하는 두 역 할을 설정하였다. 환자 본인임을 가정한 설문지의 상황 설정은 본인 이 말기 상태의 대장암을 진단받은 상황으로 하였으며 대리인 역할 의 설문지에서는 작성자가 대장암을 진단받은 환자의 가족으로 환 자가 지정한 법정대리인인 것으로 설정되었다.
2) 사전의사결정을 위한 정보의 제공
정보는 기본 정의 수준에 해당되는 표준사전정보와 구체적인 추 가 설명이 포함된 확장형 사전정보의 두 종류의 설명문으로 제공하 였다. 표준사전정보의 항목별 치료 과정에 대한 설명은 항암치료, 입 원 및 가정 호스피스, 연명의료(심폐소생술, 인공호흡기 착용, 혈액 투석, 종말 임박 상황에서의 항암제 투여)로 이루어져 있었으며 각 항목별 설명에는 구성요소와 치료 과정 및 구체적 의미가 포함되었 다. 확장형 사전정보에는 항암치료의 긍정적 사례와 부정적 사례, 입 원 및 가정 호스피스에 대한 장단점 및 제한점, 연명의료의 각 항목 설명에는 실제 의료 상황에서 각각의 중재가 어떤 임상적 의미를 가 지며 동반 가능한 상황에는 무엇이 있는지, 가능한 예후는 어떤 것 들이 있는지가 추가되었다.
3) 사전의사결정에 대한 질문
2개의 모의상황설정과 2종류의 정보제공의 조합으로 4종류의 설 문지가 제작되었으나 의사결정을 묻는 질문은 동일하였다. 연명의
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Korean Journal of Family Practice
Ahram Hong, et al. Information on Decision Making for Life Sustaining Treatment
Korean Journal of Family Practice
KJFP
료 시행 혹은 중단 여부 결정 시의 항암제 투여는 전체적인 치료 결 정 시 항암제 투여와 별도로 선택하는 것임을 명시하였다. 모든 경우 에서 의료비용을 포함한 경제적 상황은 고려하지 않도록 하였다.
① 의식이 있고 거동이 가능한 상태에서 전체적인 치료계획을 정할 때, 항암치료를 선택하시겠습니까? (예/아니오)
② 일시적인 입원을 제외한 장기 요양 목적의 입원 호스피스와 가정 호스피스 중 어떤 것을 선택하시겠습니까? (입원/가정)
③ 연명의료 시행(중단) 여부 결정 시
I. 심폐소생술을 받는 것에 동의하시겠습니까? (예/아니오) II. 인공호흡기 착용에 동의하시겠습니까? (예/아니오) III. 혈액투석 시행에 동의하시겠습니까? (예/아니오) IV. 항암제 투여에 동의하시겠습니까? (예/아니오)
3. 통계 분석
설문 수행 집단의 일반적 특성에 관하여 연령은 단방향 ANOVA
검정을 시행한 후 Turkey 방식으로 사후검정을, 성별 및 장기입원 경 험은 카이 제곱 검정을 시행하여 집단 간의 차이 여부를 분석하였 다. 역할 집단 내에서의 설명 양식에 따른 각각의 항목 선택 결과와 동일 설명 양식 집단 내에서의 역할에 따른 각각의 항목 선택 결과 값은 피어슨 카이 제곱 검정을 시행하여 차이를 분석하였다. 1군을 기준으로 하여 집단 간의 선택양상의 비교 및 예측을 위한 교차비 는 성별과 장기입원의 직, 간접 경험을 보정 후 로지스틱 회귀분석을 통해 분석하였다. 통계는 SPSS ver. 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 시행하였고 모든 통계치는 P값이 0.05 미만일 때 유의한 것 으로 설정하였다.
결 과
1. 연구대상자의 일반적 특성
총 218명이 설문지 작성에 동의하였으며 평균 연령은 21.6세였다.
남자가 57.3%, 여자가 42.7%를 차지하고 있었으며 집단 간 일반적 특 성은 Table 1과 같았다. 1군의 평균 연령은 22.5세, 2군은 20.8세, 3군은 21.6세, 4군은 21.4세로 집단 간의 연령 차이는 유의하였으며 (P<0.001), 1군과 2군, 1군과 4군의 연령 차이가 유의하게 있었으나 (P<0.001, P=0.027) 최대 평균 연령 차이는 2년 미만이었다. 집단 간의 성별 구성비는 유의한 차이를 보이지 않았다. 장기 입원 관련 경험은 1군이 10.9%, 2군이 32.1%, 3군이 20.4%, 4군이 30.4%로 집단 간 장기 입원 관련 경험자의 비율에는 유의한 차이가 있었다(P=0.032).
2. 동일 역할군 내에서 제공된 정보의 차이에 따른 의사 결정 결과의 차이(Table 2)
장기적 치료 계획 단계에서의 항암치료 선택률, 장기 요양 목적의 Table 1. Characteristics of participants by group
Variable Group 1 Group 2 Group 3 Group 4 P-value Subjects 55 (25.2) 53 (24.3) 54 (24.8) 56 (25.7) Age (y) 22.5±2.2 20.8±1.5 21.6±1.6 21.4±2.7 <0.001 Male 29(52.7) 30 (56.6) 31 (57.4) 35 (62.5) 0.777 Female 26 (47.3) 23 (43.4) 23 (42.6) 21 (37.5) 0.776 Experience of long-term hospitalization (>2 mo)
No 49 (89.1) 36 (67.9) 43 (79.6) 39 (69.6) 0.024 Yes 6 (10.9) 17 (32.1) 11 (20.4) 17 (30.4) 0.032 Values are presented as number (%) for binary variables and mean±standard deviation for continuous variables.
Group 1, patient role with standard information; Group 2, patient role with ex- tended information; Group 3, representatives role with standard information;
Group 4, representatives role with extended information.
P-value were analyzed using ANOVA test for continuous variables and chi- square test for binary variables.
Table 2. Differences of decision making between groups by informed consents’ form within homogenous role group
Variable Patient role group Representatives role group
Group 1 (n=55) Group 2 (n=53) P-value Group 3 (n=54) Group 4 (n=56) P-value
Chemotherapy (yes) 32 (58.2) 38 (71.7) 0.141 39 (72.2) 44 (78.6) 0.439
Type of hospice
Admission 24 (43.6) 29 (54.7) 0.250 27 (50.0) 32 (57.1) 0.453
Home 31 (56.4) 24 (45.3) 27 (50.0) 24 (42.9)
Cardiopulmonary resuscitation (yes) 33 (60.0) 48 (90.6) <0.001 52 (96.3) 50 (89.3) 0.157
Ventilator (yes) 30 (54.5) 40 (75.5) 0.023 49 (90.7) 49 (87.5) 0.586
Hemodialysis (yes) 30 (54.5) 38 (71.7) 0.200 44 (81.5) 48 (85.7) 0.549
Chemotherapy* (yes) 32 (58.2) 37 (69.8) 0.208 41 (75.9) 40 (71.4) 0.750
Values are presented as number (%) for binary variables.
Group 1, patient role with standard information; Group 2, patient role with extended information; Group 3, representatives role with standard information; Group 4, representatives role with extended information.
P-values were analyzed by chi-square test.
*Chemotherapy when impending death is expected.
홍아람 외. 연명치료에 대한 의사결정에 정보제공이 미치는 영향 Korean Journal of Family Practice
KJFP
입원 호스피스 선택률은 설명양식에 따라 유의한 차이를 보이지 않 았다. 심폐소생술 선택률은 1군에서 60.0%, 2군에서 90.6%로 확장형 사전정보를 받은 군에서 유의하게 높게 나타났으나(P<0.001) 3군과 4 군 사이에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 인공호흡기의 선택률 은 1군은 54.5%, 2군은 75.5%로 확장형 사전정보를 받은 집단에서 선 택률이 더 높은 것으로 나타났으나(P=0.023) 3군과 4군 간에는 의미 있는 변화를 보이지 않았다. 혈액투석, 종말 임박 상황에서의 항암 치료의 선택률은 설명 양식에 따라 유의한 차이를 보이지 않았다.
3. 동일 정보 제공군 내에서 역할에 따른 의사 결정 결과의 차이(Table 3)
장기적 치료 계획 단계에서의 항암치료 선택률 및 장기 요양 목적 의 입원 호스피스의 선택률은 역할에 따른 유의한 차이를 보이지 않 았다. 심폐소생술 선택률은 1군에서 60.0%, 3군에서 96.3%로 대리인 일 경우 선택률이 유의하게 높았으나(P<0.001) 확장형 사전정보를 받은 2군과 4군에서는 각각 역할에 따른 유의한 차이를 보이지 않았 다. 인공호흡기 선택률 또한 비슷한 양상을 보였는데, 1군과 3군에서 각각 54.5%, 90.7%로 역할에 따른 차이가 있었으나(P<0.001) 확장형 사전정보를 받은 2군과 4군은 유의한 차이를 보이지 않았다. 혈액 투 석의 선택률은 1군과 3군에서 60.0%, 81.5%로 대리인일 경우 유의하 게 더 높은 선택률을 보였으며(P=0.024), 2군과 4군에서는 유의한 차 이를 보이지 않았다. 종말 임박 상황에서의 항암치료 선택률은 1군 과 3군에서 각각 58.2%, 75.9%로 대리인에서 유의하게 더 높은 선택 률을 보였으나(P=0.049), 확장형 사전정보를 받은 2군과 4군에서는 유의한 차이를 보이지 않았다.
Table 3. Differences of decision making by role group within homogenous explanation group
Variable Standard information group Extended information group
Group 1 (n=55) Group 3 (n=54) P-value Group 2 (n=53) Group 4 (n=56) P-value
Chemotherapy (yes) 32 (58.2) 39 (72.2) 0.124 38 (71.7) 44 (78.6) 0.46
Type of hospice
Admission 24 (43.6) 27 (50.0) 0.506 29 (54.7) 32 (57.1) 0.799
Home 31 (56.4) 27 (50.0) 0.506 24 (45.3) 24 (42.9) 0.799
Cardiopulmonary resuscitation (yes) 33 (60.0) 52 (96.3) <0.001 48 (90.6) 50 (89.3) 0.824
Ventilator (yes) 30 (54.5) 49 (90.7) <0.001 40 (75.5) 49 (87.5) 0.105
Hemodialysis (yes) 33 (60.0) 44 (81.5) 0.024 38 (71.7) 48 (85.7) 0.073
Chemotherapy* (yes) 32 (58.2) 41 (75.9) 0.049 37 (69.8) 40 (71.4) 0.853
Values are presented as number (%) for binary variables.
Group 1, patient role with standard information; Group 2, patient role with extended information; Group 3, representatives role with standard information; Group 4, representatives role with extended information.
P-values were analyzed by chi-square test.
*Chemotherapy when impending death is expected.
Table 4. The effect of role and explanation groups on decision making Decision Odds ratio Confidence interval P-value No chemotherapy
Group 1 1
Group 2 0.491 0.215–1.125 0.093
Group 3 0.501 0.223–1.129 0.095
Group 4 0.333 0.141–0.786 0.012
Home hospice
Group 1 1
Group 2 0.659 0.309–1.427 0.280
Group 3 0.790 0.370–1.686 0.542
Group 4 0.605 0.282–1.299 0.187
No cardiopulmonary resuscitation
Group 1 1
Group 2 0.133 0.43–0.411 0.000
Group 3 0.050 0.11–0.231 0.000
Group 4 0.148 0.051–0.425 0.000
No ventilator
Group 1 1
Group 2 0.340 0.144–0.800 0.013
Group 3 0.113 0.038–0.330 0.011
Group 4 0.148 0.055–0.396 0.002
No hemodialysis
Group 1 1
Group 2 0.519 0.225–1.195 0.123
Group 3 0.315 0.130–0.764 0.011
Group 4 0.215 0.083–0.557 0.002
No chemotherapy*
Group 1 1
Group 2 0.579 0.257–1.305 0.188
Group 3 0.429 0.187–0.882 0.045
Group 4 0.528 0.235–1.182 0.120
Group 1, patient role with standard information; Group 2, patient role with ex- tended information; Group 3, representatives role with standard information;
Group 4, representatives role with extended information.
P-values were analyzed by binary logistic regression. Adjusted by sex and the ex- perience of long time hospitalization.
*Chemotherapy when impending death is expected.
Ahram Hong, et al. Information on Decision Making for Life Sustaining Treatment
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4. 항목에 따른 군간 의사결정 교차비(Table 4)
성별과 장기입원의 직간접 경험을 보정 후 1군을 기준으로 하여 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과 치료 계획 단계의 항암치료 항목 에서 항암치료의 비(非) 선택률의 경우 4군의 교차비만이 0.333으로 유의하였다(P=0.012). 입원 호스피스의 선택률은 모두 유의하지 않 았다. 심폐소생술의 비 선택률은 2군이 0.133, 3군이 0.050, 4군이 0.148 로 모두 유의하였다(P<0.001, P<0.001, P<0.001). 인공호흡기의 비 선택 률은 2군이 0.310, 3군이 0.113, 4군이 0.148로 모두 유의하였다 (P=0.013, P<0.001, P<0.001). 혈액투석의 비 선택률은 3군이 0.315, 4군 이 0.215였으며 1군과 3군, 1군과 4군의 교차비만이 유의하였다 (P=0.011, P=0.002). 종말 임박 상황에서의 항암제 투여의 비 선택률 은 1군에 대해 3군이 0.429, 4군이 0.528이었으며 1군과 3군의 교차비 만이 유의하였다(P=0.045).
고 찰
연구대상자들의 일반적 특성은 연령과 장기입원의 경험률에서 차이를 보였고 이는 본 연구의 단변량 분석 결과 해석에 있어 참고해 야 할 사항이다. 연령과 장기입원의 경험에 차이를 보인 것은 같은 학 교 내 학급 단위로 이루어진 추가 설문조사의 방법상 무작위 선택의 빈도가 감소할 수 있었던 한계점으로 설명할 수 있다.
동일 역할군 내의 추가설명에 따른 변화는 환자역할 그룹에서 심 폐소생술, 인공호흡과 같은 생명연장에 필수적인 술기를 중심으로 나타나서, 본인에 있어서는 확장형 사전정보의 고지 후 연명치료 선 택률의 차이를 보였으나 대리인으로 가정했을 때 확장형 사전정보 제공 여부는 선택의 변화에 영향을 주지 않는 것으로 나타났다. 환 자역할 군에 확장형 사전정보가 주어졌을 때 강화되는 선택의 결과 가 본인과 대리인 차이를 좁혔다는 의미인 동시에, 대리인 결정에는 확장형 사전정보가 영향을 주지 않는다는 것으로도 볼 수 있다. 이 에 관해서는 정보의 양이 증가할수록 선택적 지각에 의한 낙관주의 편향이 강화된 결과라고 생각할 수 있다.14) 또한 선택적 지각이 본인 에만 영향을 미칠 정도로 대리인일 경우에는 이미 견고한 의사결정 가치관이 형성되어 있었을 것이라는 해석 역시 존재할 수 있다. 여러 술기 중 심폐소생술과 인공호흡에서만 유의한 차이를 보인 것으로 보아 생명의 연장 여부에 직접 영향을 미칠 수 있는 처치일수록 기존 에 형성된 인식이 영향을 미쳤을 가능성이 있다.
같은 정도의 설명을 들었을 때 역할에 따른 결정의 변화에 대한 본 연구의 단변량 분석 결과는 더 자세한 설명을 들을 수록 역할에 의한 결정 인자의 차이가 감소함을 유추하게 한다. 이는 표준사전정 보군에서 보였던 역할에 따른 연명치료 선택률의 차이가 확장형 사
전정보를 들은 두 군간에는 관찰되지 않았기 때문이다. 표준사전정 보만을 들었던 두 역할군 간의 연명치료 선택의 차이는 기존 연구 결 과를 바탕으로 유추해 볼 때 대리인의 환자에 대한 의무감과 죄책감 과 관련한 심리가 작용한 것으로 보이며, 죽음에 대한 감정적 책임을 지지 않으려는 심리가 작용하여 본인보다는 대리인일 경우 더욱 적 극적인 연명치료 선택을 하는 경향을 보인 것으로 볼 수 있다.3,15) 하 지만 이러한 심리요인에 영향을 받은 결정은 환자의 자율성을 침해 할 소지를 가지고 있다. 충분한 설명을 통해 두 역할 군간 연명치료 선택률의 차이가 사라진 본 연구의 결과는 보다 충실한 사전정보의 제공으로 환자의 이성적인 판단을 유도할 수 있다는 증거가 될 수 있 다. 또한 혈액투석과 종말 임박 상황에서의 항암치료 항목의 경우 추가 정보 제공 여부에는 영향을 받지 않으나 대리인일 경우 선택률 이 더욱 높아 역할에 따른 차이만을 보여준다. 이는 대리인일 경우 종말 임박 시 선택할 수 있는 모든 항목을 보다 적극적으로 선택했 음을 보여주며, 생명에 즉각적으로 영향을 미치지 않는 술기들에서 는 추가 정보가 유의한 영향을 미치지 않음을 보여준다.
성별과 장기입원 경험을 통제한 다변량 분석 결과는 표준사전정 보만을 들은 환자 본인에 비해 확장형 사전정보를 받은 환자, 그리고 설명과 관계 없이 대리인인 경우에 보다 적극적인 연명치료 선택을 보이는 경향을 재확인해주고 있다.
본 연구 결과를 종합한 결론은 본인보다 대리인일 경우, 표준사전 정보를 제공했을 경우보다 확장형 사전정보를 제공했을 경우에 더 욱 적극적인 연명치료를 선택한다는 것이다. 향후 충분한 설명이 대 리인보다는 환자의 의사를 결정하는 데 중요한 요인이 된다는 것과 대리인의 의사결정이 환자의 자율성을 최대한 존중하는 방향으로 이루어지기 위해서는 대리인 뿐만 아니라 환자 자신에게도 사전 충 분한 설명을 제공하고 이를 대리인이 공유하는 절차를 가져야 한다 는 점을 시사한다.
본 연구에 사용된 설명문은 저자들이 자체 제작한 것으로 충분 한 신뢰도와 타당도가 입증되지 못한 정보일 수 있다. 추가 설명에 포 함된 정보에는 항목에 따라 장점뿐 아니라 단점도 포함되어 있었으 나 긍정적 인식에 기여하는 경향을 보인 항목의 영향으로 연구 대상 자들의 연명치료 선택률이 높아졌을 가능성을 배제하지 못한다. 실 제 임상에서 의학적 설명 제공 시 설명의 편의를 위한 과정에서 설명 및 용어 선택이 객관적이지 못할 수 있고 그에 따른 의사 결정의 차 이도 존재할 수 있기 때문에 이는 현실적인 한계점이다.16) 하지만 추 가적인 설명이 환자 본인의 의사결정에 영향을 줄 수 있다는 기전을 확인한 것에 본 연구의 의의가 있다. 의사 결정을 변화시킬 수 있는 추가 정보를 제공하는 것에 관한 윤리 철학적 관점에서의 연구를 통 해 적절한 설명 지침을 개발하기 위한 노력이 필요하다.
홍아람 외. 연명치료에 대한 의사결정에 정보제공이 미치는 영향 Korean Journal of Family Practice
KJFP
또 다른 본 연구의 한계는 자기기입식 설문조사 과정에서 충분한 이해도를 검증하는 과정이 결여되었다는 것과 배제기준을 충족하 기 위해 대학생들로 대상자를 한정하였으나, 20대 초반에 집중된 연 령적 특성상 대표성이 떨어진다는 것이다. 또한 상황을 가정해서 시 행한 모의 연구의 특성상 실제 환자 및 보호자에게서 같은 결과가 나올지 알 수 없다는 점도 고려해야 할 것이다. 마지막으로, 연구대 상자들의 가계소득 수준과 종교 등의 사회경제적 요인을 충분히 고 려하지 않은 점도 역시 한계이다.17)
그럼에도 불구하고 본 연구는 일개 대학이라는 동일 집단 내에서 역할 및 확장형 사전정보 제공 여부라는 두 가지 변수의 조합으로 이루어진 4개의 상황을 설정해 임상적 의사결정의 차이를 확인한 연구라는 것과 추가적인 설명이 환자 본인의 의사결정에 영향을 줄 수 있다는 기전을 확인한 것에 의의가 있다. 의사 결정을 변화시킬 수 있는 추가 정보를 제공하는 것에 관한 윤리 철학적 관점에서의 연 구를 통해 적절한 설명 지침을 개발하기 위한 노력이 필요하며 향후 무작위 대상 선정 과정을 강화하고 표준화된 설명도구를 사용한 추 가 연구가 필요하다.
요 약
연구배경:
의학의 기술적 발달에 따라 연명치료의 결정에 관련한 의사 결정 결과에 대한 고찰이 사회적으로 필요하게 되었다. 본 연구 에서는 의사결정 과정의 지침을 설정하는 데 필요한 기초 자료를 제 공하기 위해 본인 혹은 대리인 여부 그리고 사전 정보의 추가적인 제 공 여부에 따라 연명치료에 관한 의사 결정의 차이를 대조군 모의 연구를 통해 조사하였다.방법:
성인 대학생들로 대상자를 선택하였다. 2개월 이상의 장기입 원 경험이 있는 사람의 의사결정 결과는 기존에 형성된 인식에 의한 편향의 가능성을 최소화하기 위해 조사하여 보정하였다. 자체 제작 한 자가기입식 설문지로 역할 및 사전정보에 차이를 두어 의사 결정 결과를 확인하였다. 설문 수행 집단의 일반특성은 단방향 ANOVA 검정을, 성별 및 장기입원 경험은 카이제곱 검정을 시행하였고 각각 의 의사 결정 항목 선택 결과값은 피어슨 카이제곱 검정을, 항목 선 택의 교차비는 로지스틱 회귀분석을 시행하여 구하였다.결과:
218명이 참여하였다. 환자 역할군에서 표준사전정보군과 확장 형 사전정보군의 심폐소생술 선택률은 각각 60.0%, 90.6% (P<0.001), 인공호흡기 선택률은 각각 54.5%, 75.5% (P=0.023)였다. 대리인 역할 군에서는 추가 정보에 따른 유의한 차이를 보이지 않았다. 동일 정보 제공군일 경우 본인 및 대리인 역할군의 심폐소생술 선택률은 각각 60.0%, 96.3% (P<0.001), 인공호흡기 선택률은 각각 54.5%, 90.7%(P<0.001), 혈액투석 선택률은 각각 60.0%, 81.5% (P=0.024)였다. 대리 인 역할군에서는 추가 설명에 따른 유의한 차이를 보이지 않았다.
결론:
대상자들은 모의 상황에 대하여 환자보다는 대리인일 경우, 표준사전정보보다는 확장형 사전정보를 받았을 경우 보다 적극적 인 연명치료를 선택하는 경향성을 보였다.중심단어:
연명치료; 의사결정; 대리인; 개인 자율성REFERENCES
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