서 론
헬리코박터균(Helicobacter pylori)은 위 점막에서 분리 배양된 미 세호기성 그람 음성 세균으로 위염, 소화성 궤양, 위암, 위 변연부 B 세포 림프종 등 위장관계 질환을 일으키는 원인균이다.1) 헬리코박터 감염의 역학은 한 나라의 경제수준에 따라 상이한데,2) 개발도상국 에서는 헬리코박터균 감염이 주로 아동기에 발생하는 반면, 선진국 에서는 성인이 된 이후에도 감염이 꾸준히 발생하는 것으로 알려져
있다.3) 이에 대한 정확한 원인은 알려져 있지 않으나 소아 및 청소년 시기의 사회경제적 요인과 거주 환경이 헬리코박터 감염에 주요한 역할을 하는 것으로 추측되고 있다.4) 헬리코박터균 감염통로는 직접 전파(구강-구강, 항문-구강)와 물 또는 음식물 같은 다른 매개체를 통한 간접적 전파로 설명된다.5)
한편, 헬리코박터균 감염과 흡연의 연관성은 논문에 따라 혼재된 결과를 보여준다.6-11) 그 중 미국 국민건강영양조사(National Health and Nutritional Examination Survey, NHANES) 자료를 분석한 연구
Received July 6, 2017 Revised September 1, 2017 Accepted September 7, 2017
Corresponding author Hyun Woo Kim Tel: +82-43-230-6555, Fax: +82-43-230-5300 E-mail: [email protected]
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3217-1432
Copyright © 2018 The Korean Academy of Family Medicine
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Original Article
https://doi.org/10.21215/kjfp.2018.8.4.565 eISSN 2233-9116
Korean J Fam Pract. 2018;8(4):565-569
Korean Journal of Family Practice
KJFP
소아청소년에서의 간접 흡연과 헬리코박터균 감염과의 관계: 미국 국민건강영양조사 1999-2000년 분석
김영일, 김현우*, 김정현, 이동원, 정지훈, 조상현, 김선환, 정승진, 조병식, 윤재현
한마음의료재단 하나병원 가정의학과
Association between Environmental Tobacco Smoke and Helicobacter pylori Infection in Children and Adolescents: The United States National Health and Nutritional Examination Survey 1999-2000
Young Il Kim, Hyun Woo Kim*, Jung Hyun Kim, Dong Won Lee, Ji Hoon Jung, Sang Hyun Cho, Sun Whan Kim, Seung Jin Jung, Byung Shik Cho, Jae Hyun Youn
Department of Family Medicine, Hana General Hospital, Cheongju, Korea
Background: Although the prevalence of Helicobacter pylori infection has been assessed in the National Health and Nutritional Examination Survey (NHANES), its possible relation with environmental tobacco smoke (ETS) has not been fully explored in children and adolescents. This study aimed to examine whether exposure to ETS is associated with H. pylori infection in children and adolescents.
Methods: We used cross-sectional data from the 1999–2000 NHANES and analyzed the data of 2,975 persons who were aged between 3 and 19 years and did not have smoking histories. ETS exposure levels were measured based on serum cotinine levels. The status of H. pylori infection was evaluated using the immunoglobulin G enzyme linked immunosorbent assay.
Results: Univariate analysis showed that ETS exposure levels were correlated with the prevalence of H. pylori infection. However, after controlling for all possible confounders, the association of ETS with H. pylori infection was not statistically significant.
Conclusion: There was a positive correlation between ETS and H. pylori infection in children and adolescents. Socioeconomic factors might further explain this relationship. Additional studies are required.
Keywords: Tobacco Smoke Pollution; Helicobacter pylori; Nutrition Surveys
Young Il Kim, et al. Environmental Tobacco Smoke and Helicobacter Pylori Infection
Korean Journal of Family Practice
KJFP
에서는 성인에서 흡연과 헬리코박터 유병률 사이에 유의한 양의 상 관관계를 보여준다.7,8) 흡연이 건강에 미치는 해로운 영향에 대한 근 거는 다양하게 증가 중이며, 비흡연자들의 간접 흡연에 의한 해로운 영향에 대한 근거들도 증가하는 중이다. 직접 흡연 시 위산 분비 증 가, 위 점막 합성 저해 등이 발생하여 헬리코박터 감염의 위험도가 높아진다는 연구가 있다.12-14) 그러나, 아직 간접 흡연과 헬리코박터 감염에 대한 연구는 충분하지 못한 상황이다. 다른 연령층보다 어린 이는 간접 흡연의 영향에 매우 취약하다는 것을 감안할 때 간접 흡 연에 대한 어린이 건강문제는 심각한 수준에 이를 수 있다. 간접 흡 연은 주로 어린이의 폐기능 및 폐기관의 성장과 관련되어 지적되어 왔으나 주의력결핍 과잉행동장애(attention deficit and hyperactivity disorder, ADHD), 알러지 질환 등과의 관련성이 발견되고 있는 등 추 가로 다른 질환들과의 연관성이 발견되고 있다.15)
이에 본 연구는 1999–2000년도 미국 국민건강영양조사 자료를 이 용하여, 소아청소년에서 헬리코박터 감염에 영향을 주는 요인들에 대해 살펴보고, 간접 흡연과 헬리코박터 감염과의 연관성에 대해 알 아보고자 하였다.
방 법
1. 연구 대상자 선정
1999–2000년 미국 국민건강영양조사(NHANES) 자료를 사용하 였으며, 조사 대상은 미국 내의 시민을 대상으로 하였다. 연령은 3세 이상 19세 이하를 대상으로 하였고, 3세 미만은 헬리코박터 감염을 측정하지 않아 제외하였다. 혈청 코티닌 수치가 10 ng/mL 이하인 사 람을 비흡연자로 정의하였고 혈청 코티닌 수치가 10 ng/mL를 초과 한 사람은 흡연자로 간주하고 대상에서 제외하였다.16) 그 중 설문조 사와 혈청학적 검사에 참여하지 않은 대상자를 제외하여 최종적으 로 2,975명의 비흡연자를 대상으로 분석하였다.
2. 연구 변수 정의 및 측정
성별, 인종, 나이, 출생지, 빈곤소득비율, 가구원 수, 가구 내 대표 자의 교육수준을 설문지로 조사하였다. 연령은 3–8세, 9–14세, 15–19 세로 분류하였다. 인종은 히스패닉, 백인, 흑인, 그 외 인종으로 구분 하였다. 출생지는 미국, 미국 외의 경우로 구분하였다. 빈곤소득비율 (poverty income ratio)은 가족 또는 가구 내 소득의 빈곤 기준 대비 비 율을 나타내며, 빈곤소득비율은 1 미만인 군과 1 이상인 군으로 구 분하였다. 가구 내 대표자는 가족 중 경제적 부양을 하는 대표자 또 는 그 역할을 하는 사람을 의미하며, 가구 내 대표자의 교육 수준은 고등학교 졸업 미만, 고등학교 졸업, 고등학교 졸업 초과로 구분하였
다. 가구원 수는 4명 이하, 5명 이상으로 구분하였다.
3. 간접 흡연 및 헬리코박터 감염의 측정
체내 코티닌 수치는 혈청, 침, 머리카락 등에서 채취하여 측정할 수 있으나, 이번 연구에서는 혈청에서 채취한 값을 사용하였다. 간접 흡연을 측정하기 위한 지표로 설문 조사 외에 혈청 코티닌 수치를 사용한 이유는 설문 조사 시에는 허위 보고로 인한 위음성의 가능 성이 있으므로 간접 흡연 노출에 대한 객관적인 지표가 필요하기 때 문이다. 코티닌은 니코틴의 주된 대사 산물로서 흡연 노출 방법에 관 계 없이 가장 정확하게 흡연 노출 정도를 반영하는 지표로 사용 가 능하다.17)
간접 흡연에 대한 노출 정도는 타 연구를 참고하여 혈청 코티닌 농 도로 측정하고 분류하였으며, 검출 가능한 혈청 코티닌 농도의 최소 치는 0.035 ng/mL이었다. 혈청 코티닌 농도를 미검출군(0.035 ng/mL 이하), 낮은 농도군(0.035 ng/mL 초과, 0.1 ng/mL 이하), 중간 농도군 (0.1 ng/mL 초과, 1 ng/mL 이하), 그리고 높은 농도군(1 ng/mL 초과, 10 ng/mL 이하)으로 구분하였다.18) 이에 따라 간접 흡연 정도에 따라 대 상자를 간접 흡연 비노출군, 낮은 노출군, 중간 노출군, 그리고 높은 노출군으로 구분하였다.
H. pylori 감염 여부는 IgG 효소결합면역흡착측정법(immunoglob- ulin G enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)을 이용하였으며, 이전 타당도 조사에서 결정된 면역 상태 비율(immune status ratio) 0.9 초과를 헬리코박터 감염으로 간주하였다.19)
4. 통계 분석
복합표본 디자인을 고려한 적절한 가중치를 사용하여 분석하였 다.20) 연속형 변수인 경우 정규성 검정을 만족하면 t-검정을 시행하 고 정규성 검정에 위배되면 비모수 방법인 윌콕슨 순위합 검정법을 사용하였고 범주형 변수의 경우 카이제곱 검정을 사용하였다. 간접 흡연과 헬리코박터 유병률에 대한 연관성은 성별, 인종, 나이, 출생 지, 빈곤소득비율, 가구원 수, 가구 내 대표자의 학력 등의 변수 중 단변량 분석에서 유의한 차이를 보인 변수를 공변량으로 보정한 다 변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 다음과 같은 변수에 따른 H.
pylori 감염 분포를 통계 프로그램을 통해 수치화하였다: 성별, 인종, 나이, 출생지, 빈곤소득비율, 가구원 수, 가구 내 대표자의 교육수준, 혈청 코티닌 농도, 모든 분석은 SAS Version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) 프로그램을 이용하였으며 통계적 유의 수준을 P<0.05로 설정하였다.
김영일 외. 소아청소년에서의 간접 흡연과 헬리코박터균 감염과의 관계 Korean Journal of Family Practice
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결 과
1. 연구 대상자의 특성
연구 대상자를 헬리코박터 감염 여부에 따라 분류하여 일반적인 특성에 대해 분석하였다(Table 1). 여성보다 남성에서 유병률이 높았 다. 남성에서 12.3%, 여성에서 10.4%의 헬리코박터 유병률을 보였으 나 유의한 차이는 아니었다. 인종에 따라 히스패닉 20.8%, 백인 4.1%, 흑인 26.7%, 그 외 인종 10.9%의 유병률로 인종 간 유병률의 유의한 차이를 보였다. 연령은 3–8세 7.2%, 9–14세 12.6%, 15–19세 15.6%로 연 령이 증가함에 따라 유의하게 유병률이 증가하였다. 출생지는 미국 9.5%, 미국 외 33.6%로 미국 외 출생자가 유의하게 유병률이 높았다.
빈곤소득비율은 1 미만 21.2%, 1 이상 7.0%로 소득이 높은 군이 유의 하게 유병률이 낮았다. 가구원 수는 4인 이하인 군 8.2%, 5인 이상인
군 15.2%로 가구원 수가 많은 군의 유병률이 유의하게 높았다. 가구 내 대표자의 학력 수준에 따라 고등학교 졸업 미만의 경우 24.3%, 고 등학교 졸업의 경우 9.3%, 고등학교 졸업 초과의 경우 5.5%로 학력 수 준이 낮을수록 유병률이 유의하게 높았다. 혈청 코티닌 농도에 따른 유병률은 미검출군이 7.4%, 낮은 농도군이 10.4%, 중간 농도군이 14.4%, 높은 농도군이 14.2%로 혈청 코티닌 농도가 높을수록 유병률 이 높았다.
2. 인구학적요인 및 사회경제적 요인을 고려한 혈청 코티닌 농도와 헬리코박터 감염 간의 관계
간접 흡연과 헬리코박터 감염의 관계를 살펴보기 위해 모형 1 (인 구학적인 요인 보정; 나이, 인종, 출생지), 모형 2 (인구학적인 요인 및 사회경제적 요인 모두 보정, 모형 1에 추가로 사회경제적 요인 보정;
빈곤소득비율, 가구원 수, 가구 내 대표자의 학력)로 나누어 분석하 였다(Table 2). 모형 1에서, 인구학적인 요인에서 유의한 차이의 변수 들을 보정 변수로 이용한 분석에서 혈청 코티닌 농도가 높을수록 헬리코박터 감염의 유병률이 유의하게 증가하였다. 간접 흡연 노출 정도에 따라 유의하게 순차적인 교차비(odds ratio) 증가가 관찰되었 다(1.00, 1.27, 2.07, 그리고 2.75; P for trend=0.010). 모형 2에서 인구학적 요인과 함께 추가로 사회경제적 요인들을 보정할 경우 혈청 코티닌 농도 증가에 따른 헬리코박터 유병률 상승의 경향성은 유지되었으 나 통계적 유의성은 소실되었다(1.00, 1.30, 1.65, 그리고 1.95; P for trend=0.10).
고 찰
본 연구는 1999–2000년 미국 국민건강영양조사(NHANES) 자료 를 통해 3세에서 19세 사이의 소아 및 청소년에서 헬리코박터 감염 과 관계된 요인을 살펴보고, 간접 흡연과 헬리코박터 감염 간의 연관 성을 알아보았다. 헬리코박터 감염과 관련 있는 요인들은 나이, 인 종, 연령, 출생지, 빈곤소득비율, 가구원 수, 가족 내 대표자 교육수 준, 혈청 코티닌 농도였다. 연령이 증가할수록 헬리코박터 감염의 유 병률은 증가하였고, 히스패닉과 흑인의 경우 백인에 비해 유병률이 높았으며, 미국 외 출생자가 미국 내 출생자보다 유병률이 높았다. 일 반적으로 헬리코박터 감염률은 연령이 증가하면 감염률도 증가하 며, 전세계적으로 지역별로 인종별로 다양한 것으로 알려져 있다.2) 가구원 수가 많은 집단에서 헬리코박터 감염의 유병률이 높았는데, 헬리코박터 감염의 위험도와 관련하여 가족수, 가족과의 접촉력이 감염의 위험도를 높이는 것으로 알려져 있다.21,22) 사회 경제적 상태 가 낮을수록 헬리코박터 감염 유병률이 높았는데 이전 연구 결과와 Table 1. Basal characteristics between the participants according to
Helicobacter pylori infection
Charateristic Positive Negative P-value*
Gender 0.2294
Male 363 (12.3) 1,124 (87.7)
Female 307 (10.4) 1,153 (89.6)
Race <0.001
Hispanic 411 (20.8) 1,061 (79.2)
White 20 (4.1) 547 (95.9)
Black 225 (26.7) 584 (73.3)
Other race† 14 (10.9) 85 (89.1)
Age (y) <0.001
3–8 97 (7.2) 646 (92.8)
9–14 259 (12.6) 972 (87.4)
15–20 314 (15.6) 659 (84.4)
Country of birth <0.001
America 493 (9.5) 2,039 (90.5)
Other place 177 (33.6) 237 (66.4)
Poverty income ratio <0.001
<1 312 (21.2) 669 (78.8)
≥1 259 (7.0) 1,329 (93.0)
Household people‡ <0.001
≤4 216 (8.2) 1,079 (91.8)
≥5 454 (15.2) 1,198 (84.8)
Education level§ <0.001
High school graduation above 102 (5.5) 778 (94.5) High school graduation 124 (9.3) 563 (90.7) High school graduation below 404 (24.3) 842 (75.7)
Serum cotinine (ng/mL) 0.0246
≤0.035 214 (7.4) 914 (92.6)
0.035–0.1 105 (10.4) 360 (89.6)
0.1–1 246 (14.4) 712 (85.6)
1–10 105 (14.2) 291 (85.8)
Values are presented as number (%).
*P-value from chi test. †Other race–including multi-racial people. ‡Total number of people in the Household. §Household reference person education level.
Young Il Kim, et al. Environmental Tobacco Smoke and Helicobacter Pylori Infection
Korean Journal of Family Practice
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일치하였다. 선행 연구에서 헬리코박터 감염과 다양한 사회경제적 인 요소들 간의 상관관계를 밝히는 연구가 진행되었으며, 사회경제 적 상태가 낮을수록 헬리코박터 감염의 위험성이 높았다.21,23)
본 연구에서 간접 흡연 노출 시 헬리코박터 감염의 위험이 높았으 며, 노출 정도에 따라 노출이 심할수록 헬리코박터 감염의 위험성이 증가하였다. 흡연은 췌장에서의 중탄산염 분비를 줄이고 위산 분비 를 증가시키고 헬리코박터 제균치료 실패와 관련되므로 소화성 궤 양 및 헬리코박터 감염의 감수성을 높일 가능성이 있다.12-14) 또한, 흡 연 및 간접 흡연으로 인한 체내 니코틴의 상승은 프로스타글란딘 형성 및 위 점액 혈류를 방해하여 위점막 합성을 저해하므로.24) 이를 통하여 간접 흡연은 헬리코박터 감염의 감수성을 높일 수 있다.
단변량 분석 및 인구학적인 요인을 보정한 모형에서 간접 흡연과 헬리코박터 감염과의 관계를 살펴볼 때 체내 코티닌 농도가 증가할 수록 헬리코박터 감염 유병률은 증가하는 결과를 보였는데 사회 경 제적 요인을 추가로 보정한 후에는 통계적 유의성이 소실되는 것으 로 나타났다. 이는 간접 흡연의 노출 정도가 사회경제적 상태의 영향 을 받기 때문으로 해석할 수 있다. 어린이를 대상으로 한 국내 연구 에서 전체 대상자의 40% 이상이 간접 흡연에 노출되었고, 간접 흡연 노출은 가계 소득이 낮고, 부모의 학력 수준이 낮을수록 높은 것으 로 조사되었다.15) 따라서, 사회 경제적 요인이 간접 흡연과 헬리코박 터 감염의 상관관계를 설명하는 주요한 혼란변수일 가능성이 있다.
간접 흡연과 헬리코박터 감염의 관계를 설명하기 위해서는 사회경 제적 요인에 대한 연구가 더 필요할 것이다.
본 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째로 헬리코박터 감염과 위험 요소들간의 연관성 분석을 위해 취한 연구의 방법이 단면적 연구를 통한 방법이라는 것이다. 연구 시점의 헬리코박터 감염과 관련 요인 에 대한 정보는 제공할 수 있으나, 시간적 선후관계나 인과관계를 증 명할 수 없다. 또한 간접 흡연과 사회 경제적 요인과의 인과 관계를 명확히 할 수 없다. 간접 흡연의 노출 정도가 사회경제적 요인과 연 관이 있기에, 간접 흡연과 헬리코박터 감염의 연관성을 이번 결과로 증명함에는 한계가 있다. 둘째로 대부분의 헬리코박터 감염은 아동 기에 일어나지만, 소아는 성인보다 진단의 정확성이 떨어지기 때문
에 아동기에서는 헬리코박터 감염의 진단이 쉽지 않다는 점이다. 소 아청소년에서 헬리코박터 감염의 진단율이 성인보다 낮기에 유병률 또한 과소 평가될 수 있다. 셋째로 헬리코박터 감염 여부에 IgG 효소 결합면역흡착측정법을 이용하였다는 점이다. 혈청 IgG 항체검사가 비침습적이고 대규모로 검사가 가능하나 현재 감염 여부에 대한 판 단하기에는 어려운 점이 있다. 넷째로 미국 국민건강영양조사 (NHANES) 자료를 이용하였기에 국내 상황과 맞지 않을 수 있다. 인 종 분포, 출생지, 빈곤소득비율, 가구 내 대표자의 교육수준 등에서 차이를 보일 것이며, 사회경제적 환경 이나 흡연과 관련된 사회 문화 및 정책 등도 다를 것이다.
결론적으로 간접 흡연 노출은 소아청소년에서 헬리코박터 감염 위험을 증가시키며 노출 정도가 증가할수록 유병률도 증가하는 양 상을 보인다. 사회경제적 요인이 간접 흡연과 헬리코박터 유병률 증 가의 상관관계를 매개할 가능성이 있으나 직접적으로 간접 흡연이 헬리코박터 유병률 증가를 일으킬 가능성을 배제할 수는 없다. 본 연구는 소아청소년에서 간접 흡연과 헬리코박터 감염과의 연관성 처음으로 확인했음에 의미가 있다. 향후 다양한 인구집단을 대상으 로 직접 및 간접 흡연과 헬리코박터 감염에 대한 추가적인 연구가 필 요하다.
요 약
연구배경:
성인에서 헬리코박터 감염과 흡연이 연관성이 있다는 연 구들이 있지만 소아청소년에서의 간접 흡연과의 연관성은 아직 충 분히 연구되지 못했다. 이에 소아청소년에서의 간접 흡연과 헬리코 박터 감염 유병률 간의 연관성에 대해 분석하려 한다.방법:
1999–2000년 미국 국민건강영양조사 자료를 이용하여 분석 을 시행하였다. 3세에서 19세 사이의 비흡연자 2,975명을 대상으로, 간접 흡연의 노출 정도는 혈청 코티닌 농도로 측정하고 범주를 나누 어 분석하였으며, 헬리코박터 파일로리 감염은 면역글로불린G결합 면역 흡착 분석법(immunoglobulin G ELISA)으로 측정하였다. 헬리 코박터 감염에 대해 성별, 인종, 나이, 출생지, 빈곤소득비율, 가구원 Table 2. Adjusted ORs (95% CI) for Helicobacter pylori infection according to ETSModel ETS exposure level*
No Low Medium High
Model 1 1.00 (reference) 1.27 (0.80–2.01) 2.07 (1.02–4.21) 2.75 (1.69–4.47)
Model 2 1.00 (reference) 1.30 (0.74–2.27) 1.65 (0.73–3.75) 1.95 (0.99–3.84)
Values are presented as OR (95% CI). Logistic regression method was used for analysis. Model 1: adjusted for age, ethnicity, country of birth. Model 1 P for trend=0.01.
Model 2: model 1+poverty income ratio, household reference person education level, total number of people in the household. Model 2 P for trend=0.10.
OR, odds ratio; CI, confidence interval; ETS, environmental tobacco smoke.
*Participants with serum cotinine levels from ≤0.035, 0.035–0.1, 0.1–1, and 1–10 ng/mL.
김영일 외. 소아청소년에서의 간접 흡연과 헬리코박터균 감염과의 관계 Korean Journal of Family Practice
KJFP
수, 가구 내 대표자의 학력, 혈청 코티닌 등의 변수들로 분석 하였다.
그 중 단변량 분석에서 유의한 차이를 보인 변수를 공변량으로 단계 적으로 보정하여 간접 흡연과 헬리코박터 감염 유병률에 대한 관계 를 다변량 로지스틱 회귀분석으로 살펴보았다.
결과:
단변량 분석에서 헬리코박터 유병률은 인종, 나이, 출생지, 빈 곤소득비율, 가구 내 대표자 교육 수준, 가구원 수, 혈청 코티닌 농도 에 따라 유의한 차이를 보였다. 인구학적인 요인 및 사회경제적 요인 을 모두 보정한 분석 시 간접 흡연과 헬리코박터 감염 유병률은 양 의 상관관계를 보였으나 통계적 유의성은 감소하였다.결론:
소아청소년에서 간접 흡연과 헬리코박터 감염 유병률은 양의 상관 관계가 있다. 그 관계는 사회 경제적인 요인과 연관되어 있으며 추가 연구가 필요하다.중심단어:
담배 연기 오염; 헬리코박터; 영양조사REFERENCES
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