불안정한 상완골 근위부 골절은 정상적인 기능 회복을 위하여 정확한 정복과 견고한 고정으로 조기 관절 운동을 허용하여야 하나 노인에서는 골 다공증과 골절의 분쇄로 인하여 견고한 고정이 어려워 치료 방법에 대하여 논란이 되고 있다. 저자들은 심한 골다공증이 동반된 노인의 상완골 근위부 분절 분쇄 골절에 대하여 자가 비골을 이용한 내재 골 이식과 나선형 잠김 압박 금속판 고정술을 시행하였으며, 견고한 고정을 얻어 조기 에 견관절 운동을 허용할 수 있었다. 고정 상실 없이 골절은 술 후 12주에 순조롭게 유합되었으며, 비골 공여부에도 문제는 없었다. 견관절의 기 능은 만족스럽게 회복되었으며, Neer의 기능 평가 점수는 87점으로 만족의 결과를 보였으며, Constant 점수는 83점의 결과를 보였다.
색인 단어: 상완골, 근위부 골절, 골다공증, 자가 비골 내재 골 이식, 나선형 잠김 압박 금속판 고정
Inlay Fibular Autograft and Helical LCP Fixation for a Segmental Comminuted Fracture of the Osteoporotic Proximal Humerus
- A Case Report -
Young-Soo Byun, M.D., Dong-Ju Shin, M.D., Se-Ang Chang, M.D., Do-Yop Kwon, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea
Unstable fractures of the proximal humerus should be treated with precise reduction and stable fixation, and early joint motion should be permitted. But stable fixation of the proximal humerus is frequently difficult to obtain in older patients due to osteoporosis and fracture comminution. We treated one case of a segmental comminuted fracture of the proximal humerus with severe osteoporosis with a method of inlay fibular autograft and fixation with a helical locking compression plate (LCP). Stable fixation was obtained, so early motion of the shoulder joint was permitted. The fracture was healed in 12 weeks after the operation without loss of fixation and there were no problems at the donor site of the fibula. Functional recovery of the shoulder was satisfactory. The result of Neer's functional score was 87 points (satisfactory) and Constant score was 83 points.
Key Words: Humerus, Proximal fracture, Osteoporosis, Inlay fibular autograft, Helical LCP fixation 대한골절학회지 제19권, 제 1호, 2006년 1월
Journal of the Korean Fracture Society Vol. 19, No. 1, January, 2006
골다공성 상완골 근위부 분절 분쇄 골절에 대한 자가 비골 내재 골 이식과 나선형 잠김 압박 금속판 고정술
- 1예 보고 -
변영수·신동주·장세앙·권도엽
대구파티마병원 정형외과
통신저자 : 신 동 주
대구광역시 동구 신암동 576-31 대구파티마병원 정형외과
Tel : 053-940-7320·Fax : 053-954-7417 E-mail : [email protected]
* 본 논문의 요지는 2005년도 대한골절학회 춘계학술대회에서 증례 토론되었음.
Address reprint requests to : DongJu Shin MD
Department of Orthopedic Surgery, Daegu Fatima Hospital, 576-31 Sinam-dong, Dong-gu, Daegu 701-600, Korea Tel : 82-53-940-7320·Fax : 82-53-954-7417
E-mail : [email protected] 100
증례 보고
골다공성 상완골 근위부 분절 분쇄 골절에 대한 자가 비골 내재 골 이식과 나선형 잠김 압박 금속판 고정술 - 1예 보고 - 101
상완골 근위부 골절은 전체 골절의 4∼5%를 차지하는 비교 적 흔한 골절로 최근 노년층 인구의 증가와 함께 발생 빈도가 증가하고 있다. 노인에서의 상완골 근위부 골절은 고관절 주위 골절처럼 대부분 골다공증과 관련되어 있어 견고한 고정이 어 려워 치료 방법에 대하여 논란이 되고 있으며, 그들의 높은 활 동 기대치는 치료 방법을 결정하는 데 중요한 요소가 되고 있 다. 이에 저자들은 심한 골다공증이 동반된 노인의 상완골 근 위부 분절 분쇄 골절에 대하여 자가 비골을 이용한 내재 골 이 식과 나선형 잠김 압박 금속판 (locking compression plate (LCP), Synthes , Switzerland) 고정으로 견고한 고정을 얻어 조 기 관절 운동을 허용하여 순조로운 골유합과 함께 만족스러운 기능적 결과를 얻어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례 보고
67세 여자 환자로 계단에서 실족하여 우 견관절 부위에 손상 을 받아 응급실에 내원하였다. 이학적 소견상 견관절 부위에 심한 압통, 부종 및 동통으로 인한 운동 제한을 보였으며, 개방 창은 없었고 신경 혈관 상태는 정상이었다. 방사선 검사상 상 완골 경부에서 간부로 골절선이 연장된 상완골 근위부의 분절 분쇄 골절이 있었으며, 심한 골다공증으로 피질골이 매우 얇아 져 골수강은 넓었고 상완골 두부의 골 소주가 매우 감소되어 있었다 (Fig. 1). Hologic QDR-4500을 이용한 대퇴골 근위부의 골밀도 검사에서 T-score는 - 4.81이었다. 환자는 고혈압과 당 뇨병을 앓고 있었으며, 4년 전 뇌졸중을 앓은 과거력이 있었으
나 신경학적 이상은 회복된 상태였다. 술전 계획으로써 골 이 식과 골수내 정의 고정 효과를 위해 자가 비골을 이용한 내재 골 이식 (inlay fibular autograft)과 삼각근 부착부의 박리를 피 하고 고정력의 향상을 위해 나선형 잠김 압박 금속판 고정을 계획하였으며, 부가적으로 골절의 고정력 향상을 위해 회전근 개에 장력대 강선 결박을 계획하였다. 술전 계획에 따라 방사 선 사진을 이용하여 이식할 비골의 길이는 12 cm로, 잠김 압박 금속판의 크기는 11-hole LCP 4.5/5.0로 결정하였으며, 상완골 의 모형을 이용하여 금속판을 상완골 근위부의 해부학적 형태 에 맞게 미리 나선형으로 윤곽 형성을 하였다.
B A
Fig. 1. Initial radiographs show a segmental comminuted fracture of the proximal humerus with severe osteoporosis.
Fig. 2. Operative procedures.
(A) The fibular graft is inserted into the medullary canal of the distal fragment.
(B) The fracture is reduced by manual traction.
(C) The fibular graft is moved upward into the medullary canal of the proximal fragment with forceps and stabilized to the distal fragment with a screw to prevent it from sinking down.
(D) The precontoured helical 11-hole LCP 4.5/5.0 is placed and fixed with locking head screws (LHSs).
(E) Tension band wiring is performed additionally around the rotator cuff tendons to improve more stability of the proximal neck fracture.
A B C D E
종창이 소실되기를 기다려 수상 후 12일째 전신 마취 하에서 수술을 시행하였다. 먼저 동측 하퇴부에서 12 cm 길이의 비골 을 채취하였으며, 삼각흉 접근법으로 상완골 근위부를 노출시 키고 원위 골절 부위를 확인하였다. 채취한 비골을 먼저 원위 골편의 골수내로 삽입하고 도수 견인으로 골편을 간접 정복하 여 수술용 겸자로 비골을 근위 골편 쪽으로 감입시켰으며, 심 한 골다공증으로 인하여 비골이 상완골 근위 상단까지 거의 저 항 없이 감입되었다 (Fig. 2A∼C). 영상 증강기로 비골의 위치 와 골절의 정복 정도를 확인하였으며, 비골의 골수내 삽입으로 골절은 적절히 정렬되었고 상당한 안정성이 회복되었다. 비골 이 원위부로 내려앉는 것을 방지하기 위하여 금속판이 위치할 곳을 피해 나사못으로 비골을 원위 골편에 고정하였다. 영상 증강기의 조정 하에서 나선형 잠김 압박 금속판을 근위 골편의 외측면에, 그리고 원위 골편의 전면에 삼각근의 부착부를 피하 여 위치시켜 잠김 나사못으로 고정하였다 (Fig. 2D). 근위 골편 에 삽입된 잠김 나사못은 비골을 통하여 상완골 두부와 경부에 고정됨으로써 견고하게 고정되었으며, 부가적으로 회전근개 에 장력대 강선 결박을 하였다 (Fig. 2E, 3). 수술 후 팔걸이를 하였고, 급성 동통이 사라진 1주 후부터 추 운동을 시작하였 고, 3주 후부터 능동 보조 운동을 허용하였으며, 6주 후부터 신 장 운동을 시행하였다. 고정 상실이나 감염 등의 합병증 없이 골절은 술 후 12주에 순조롭게 유합되었으며 (Fig. 4), 비골 공 여부에도 합병증이나 기능적 문제는 발생하지 않았다. 술 후 8 개월의 기능적 검사상 시각 상사 척도 (visual analogue scale) 로 측정한 주관적 통증의 정도는 1.2점이었으며, 견관절의 운 동 범위는 전방 거상 155。, 신전 50。, 외회전 50。, 내회전 제1요 추 높이를 보였다 (Fig. 5). Neer의 기능 평가 점수8)는 87점으로 만족의 결과를 보였고 Constant 점수2)는 83점의 결과를 보였
다.
고 찰
전위된 불안정한 상완골 근위부 골절은 수술적 치료로 정확 한 정복과 견고한 고정을 시행하여 조기에 관절 운동을 허용하 여야 좋은 결과를 얻을 수 있다. 그러나 노인에서는 골다공증 과 골절의 분쇄로 인하여 견고한 고정이 어려워 일반적으로 보 존적 치료가 선호되고 있으며, 그들의 높은 활동 기대치는 치 료 방법을 결정하는데 중요한 요소가 되고 있다9).
상완골 근위부 골절에 대한 견고한 고정을 위하여 여러 종류 의 금속판이나 칼날 금속판, 골수내 정, 장력대 강선이나 봉합 등의 고정 방법들을 단독으로 또는 서로 혼용하여 사용하고 있 다. 최근 AO에 의해 개발된 잠김 압박 금속판을 내고정 기구 (internal fixator)로 사용하면 나사못의 두부가 금속판에 잠기 Fig. 3. Postoperative radiographs show inlay fibular autograft,
helical LCP 4.5/5.0 fixation, and additional tension band wiring.
Fig. 4. Radiographs 12 weeks after operation show good healing of the fracture without loss of fixation.
Fig. 5. Photographs show forward flexion of the shoulder joint to 155 degrees at the final follow-up.
102 변영수·신동주·장세앙·권도엽
골다공성 상완골 근위부 분절 분쇄 골절에 대한 자가 비골 내재 골 이식과 나선형 잠김 압박 금속판 고정술 - 1예 보고 - 103
므로 각 안정성과 축 안정성이 강하여 골다공증이 있거나 골절 의 분쇄가 있는 경우에도 부하로 인하여 나사가 이완되지 않아 정복 소실의 위험이 거의 없어 견고한 고정을 얻을 수 있으며4), 칼날 금속판을 대체하여 사용할 수 있다. 또한 금속판을 나선 형으로 윤곽 형성을 하여 상완골 근위부에서는 외측에, 원위부 에서는 전방에 위치시켜 고정하면 삼각근 부착부의 박리를 피 하여 기능회복을 촉진시키고 요골신경의 주행 경로를 피하여 신경 손상을 피할 수 있는 장점이 있다3,5,10). 골수내 정은 근위 부 골편의 분쇄가 동반된 경우에는 골수내 정의 삽입에 어려움 이 있고 술후 견관절의 동통과 충돌 현상이 문제점으로 지적되 고 있으나, 폐쇄적 방법으로 삽입할 수 있고 견고한 고정력을 제공하는 등의 장점이 있다7,10). 그러나 심한 골다공증이 동반 된 분쇄 골절에서는 나사못이 골 조직에 제대로 고정되지 못하 므로 금속판이나 골수내 정의 고정만으로는 고정력에 한계가 있다. Hawkins 등6)은 노년층의 3분 골절을 장력대 강선 결박 으로 치료하여 고정 실패 없이 좋은 결과를 얻었다고 보고하였 으며, 골다공증으로 인하여 약한 근위 상완골보다 견갑하건과 극상건의 튼튼한 조직이 골절의 안정성에 일차적인 고정력을 제공하므로 장력대 강선으로 견고하게 고정될 수 있다고 하였 다. 그러나 장력대 강선 결박이나 봉합 고정은 상완골 경부 골 절의 고정에 한정되며, 상완골 경부 골절의 골절선이 간부로 연장되고 분쇄가 동반되면 금속판이나 골수내 정 고정을 함께 고려하여야 한다.
심한 골다공증이 동반된 본 환자의 상완골 근위부 분절 분쇄 골절에서 저자들은 자가 비골의 골수내 삽입에 의한 내재 골 이식으로 골수내 정과 같은 고정 효과, 비골을 통한 나사못 고 정으로 나사못의 고정력 증가, 그리고 골유합의 촉진을 꾀하였 다. 조 등1)은 상완골 경부 골절에 대하여 동종 비골을 이용하여 내재 골 이식을 시행한 예를 보고한 바 있으나, 저자들은 동종 골 이식에 따른 문제점, 골형성 능력, 환자의 연령 등을 고려하 여 자가 비골을 이용하였고 내재 골 이식만으로도 상당한 골절 의 안정성을 회복할 수 있었다. 견고한 고정을 위하여 잠김 압 박 금속판을 선택하였고 삼각근의 부착부와 요골신경의 주행 경로를 피하기 위하여 금속판을 나선형으로 윤곽 형성을 하여 고정하였다. 이러한 고정 방법으로 골절은 충분한 안정성을 회 복하였으며, 고정력을 더욱 향상시키기 위해 회전근 개에 장력 대 강선 결박을 부가적으로 시행하였다. 견고한 고정으로 조기 관절 운동이 가능하였고, 술후 12주에 고정 상실 없이 골 유합 을 얻었으며, 견관절의 기능 평가에서 만족스러운 결과를 얻었
다.
심한 골다공증이 동반된 상완골 근위부 분절 분쇄 골절에 대 한 자가 비골을 이용한 내재 골 이식과 나선형 잠김 압박 금속 판 고정은 견고한 고정으로 조기에 관절 운동이 가능하여 골절 의 순조로운 유합과 함께 만족스러운 기능적 결과를 얻을 수 있는 치료 방법으로 생각되며, 특히 활동 기대치가 높은 노년 층의 환자에게 추천될 수 있는 적극적인 치료 방법의 하나로 생각된다.
참 고 문 헌
1) Cho DY, Koh ES and Lee MH: Operative treatment of proximal humeral fracture using inlay graft of fibular allograft combined with plating. J Korean fracture Soc, 8: 84-92, 1995.
2) Constant CR and Murley AHG: A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop, 214: 160-164, 1987.
3) Fernandez Dell'Oca AA: The principle of helical implants.
Unusual ideas worth considering. Injury, 33(Suppl 1): 1-40, 2002.
4) Frigg R: Development of the locking compression plate. Injury, 34(Suppl 2): 6-10, 2003.
5) Gill DR and Torchia ME: The spiral compression plate for proximal humeral shaft nonunion: a case report and description of a new technique. J Orthop Trauma, 13: 141-144, 1999.
6) Hawkins RJ, Bell RH and Gurr K: The three part fracture of the proximal part of the humerus. Operative treatment. J Bone Joint Surg, 68-A: 1410-1414, 1986.
7) Kang HJ, Lee DY, Sung SY and Hahn SB: Intramedullary nailing for the fracture of proximal humerus. J Korean Fracture Soc, 17: 271-276, 2004.
8) Neer CS II: Displaced proximal humeral fractures. Part I.
classification and evaluation. J Bone Joint Surg, 52-A: 1077-1089, 1970.
9) Ruedi TP and Murphy WM: AO principles of fracture management. 1st ed. Stuttgart·New York, Thieme: 272-289, 2000.
10) Yang KY, Han DY, Park SJ and Yoo HW: Spiral plate fixation for treatment of proximal humerus fracture. J Korean Orthop Assoc, 35: 71-75, 2000.
¨
