비정형외과 의사가 궁금해 하는 척추 골절 치료
충남대학교 의학전문대학원 정형외과학교실
1, 인제대학교 의과대학 일산백병원 정형외과학교실
2양준영
1․김진환
2New Era of Treatment of Osteoporotic Spine Fracture for Nonorthopaedic Doctor
Jun Young Yang
1, Jin Hwan Kim
21
Department of Orthopaedic Surgery, Chungnam National University, Daejeon,
2
Department of Orthopedics, Inje University Ilsan Paik Hospital, Goyang, Korea
As we get older, our bones get thinner and their strength decreases. Osteoporosis is a disease in which bones become very weak and are more likely to break. It often develops unnoticed over many years, showing no symptoms or discomfort until a bone breaks.
Fractures caused by osteoporosis occur most often in the spine. These spinal fractures—called vertebral compression fractures—occur in nearly 700,000 patients each year. They occur almost twice as often as do other fractures typically linked to osteoporosis, such as broken hips and wrists.
Recently, several reports have been published on the results of vertebral augmentation procedures and fusion. However, many questions have been raised about the amount of pain relief that can be expected after such procedures. Although these few studies have sparked some debates in the medical community, it is important to remember that many procedures have also shown significant improvement in relief in back pain from vertebral compression fractures.
Key Words: Spine, Compression Fracture, Osteoporosis
Received: February 4, 2014 Revised: December 15, 2014 Accepted: December 25, 2014
Corresponding Author: Jun Young Yang, Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University, School of Medicine, 640 Daesa-Dong, Jung-Gu, Daejeon 301-721, Korea
Tel: +82-42-280-7345, Fax: +82-42-252-7098, E-mail: jyyang@cnu.ac.kr
골절(fracture)이란 뼈의 연속성이 완전 혹은 불완 전하게 소실(loss of continuity)된 상태를 말한다. 골 다공증성 골절은 골량의 부족 또는 소실로 인해, 골 강도가 감소한 상태에서 뼈의 연속성이 소실되는 상 태를 말한다. 골절의 생역학적 원인을 골절위험지수 (factor of risk)로 요약할 수 있다. 즉, 골격이 골절 이 전에 흡수할 수 있는 하중(골절한계치, failure load) 과 그 골격에 가해지는 하중의 비를 의미한다. 골격 이 흡수할 수 있는 하중은 그 골격의 골량 및 골절
과 밀접한 관계가 있으며 골절위험지수가 1 이상이 면 가해지는 하중으로 골절이 발생하게 된다. 골다 공증성 척추 골절의 유병률은 고관절 골절과 비교해 서 보편적으로 제안된 정의가 없고 진단 또한 놓치 는 경우가 많다. 연령이 증가할수록 빠르게 유병률 이 증가하고 남자보다는 여자가 더 많으며
1이는 연 령이 증가할수록 차이가 더욱 현격해진다(Fig. 1).
골다공증은 자체만으로는 요통을 유발하지 않으며
골다공증성 척추통은 주로 골절에 의한 동통으로 해
Fig. 1. Incidence of osteoporotic vertebral fracture
석해야 한다. 척추 골절이 없다면 골다공증이 아무리 심하더라도 요통의 원인을 퇴행성 추간판 질환, 염좌, 감염성 질환 등 다른 원인에서 찾아야 한다. 골다공증 성 척추골절의 특징적 증상으로는 자세를 변화시켜 움직일 때의 통증인데(motion pain) 누웠다가 일어나 거나, 돌아누울 때 등이 허리의 통증이 심하다면 골절 을 의심하여야 한다.
골다공증성 척추 골절의 발생 기전
전향적 다기관 연구에서 일상 정형외과 외래에서 진구성 및 급성 척추 골절 모두를 포함하여 내원한 여자 환자에서 골절력을 조사해 보면 외상이 없다고 진술한 경우가 30%로서 이런 경우는 환자가 외상을 경험하지 못했거나 자각하고 있지 못할 정도로 경미 한 외력으로 골절이 발생한 경우로서 무증상의 척추 골절로 정의할 수 있다. 이러한 수치는 환자가 골절 의 외상력을 알려주지 않더라도 골다공증의 진단을 시작함에 있어 흉요추부 단순 방사선 사진의 촬영이 필수적임을 알 수 있다. 평지에서 미끄러졌을 정도 의 외상을 기억하는 경우는 49% 정도였으며 계단에 서 넘어진 정도의 외상을 기억하는 경우는 15%, 키 높이에서의 추락을 기억하는 경우는 단지 6%에 불 과하였다. 즉 골다공증성 척추 골절을 가진 환자의 64%는 단지 계단 높이 혹은 평지에서 미끄러지는 정도의 가벼운 외상으로 골절이 발생하였다고 볼 수 있다(Fig. 2).
한국 여성의 골다공증성 척추 골절의 골절 한계치 는 0.85 gm/cm
2이고 역시 한국 여성의 대퇴 경부 골 절의 골절 한계치는 0.75 gm/cm
2대퇴 전자부 골절
의 골절 한계치는 0.63 gm/cm
2이다.
척추 골절의 치료
척추 골절의 치료는 골다공증에 대한 약물 치료, 통증 조절 및 보조기와 운동 치료를 포함하는 보존 적 치료와 척추 성형술, 풍선 성형술, 전방 및 후방 기기 고정술 등 수술적 치료까지 다양한 치료가 이 루어지고 있다. 여기서는 주로 보존적 치료와 수술 적 치료에 대해서 다루기로 하겠다.
1. 보존적 치료 1) 통증 치료
골다공증성 골절이 발생하면 통증이 생긴다. 환자 가 자각하지 못할 정도의 통증 강도로 정확한 진단 이 되지 않는 경우도 있지만, 자각 증상이 현저하고 병원에 내원한 경우는 대부분 심각한 급성 통증을 호소한다. 일반적인 통증치료를 시행하며 통증의 정 도에 따라 단기간 마약성 진통제, 일반 소염 진통제, COX-II 길항제, 근육이완제, 항우울제를 단독 혹은 병용 투여함으로써 효과를 기대할 수 있다. 중추에 작용하는 마약성 진통제와 근육의 긴장을 풀어주는 근이완제, 골절 부위에 국소마취제를 주사하는 국소 요법, 통증에 대한 예민도가 높다면 항우울제 등을 단기간 병합 투여할 수 있을 것이다. 통증 치료의 목 표를 VAS (visual analogue scale) 수치로 2~3점대로 잡고 단기간 적극적인 약물치료를 시행하면 좋은 효 과를 기대할 수 있을 것이다.
2,3,7,82) 보조기 및 운동 치료
척추 골절 후 통증이 감소하면 앉는 자세와 보행
훈련을 위해 테이핑이나 척추보조기를 처방하여 척
추를 보호해야 한다. 척추에 압박 골절이 생기면 흉
곽의 변형으로 폐활량이 감소하기 때문에 심호흡 운
동과 흉추 신전 운동 등을 권장한다. 보행 장애가 있
을 때에는 낙상 방지를 위해 지팡이나 워커가 권장
되며 통증이 있는 쪽의 반대편 상지를 사용한다. 신
발이나 구두의 굽에 부드럽고 탄력이 있는 뒤꿈치
패드를 해주고 지팡이를 사용하여 넘어지는 것을 예
방해야 한다.
Fig. 2. 골다공증성 척추 골절의 손상 강도, 골절 부위
Fig. 3. Vertebroplasty
수영은 골밀도를 증가시키지는 않으나 근력 강화 와 근육 발달 등의 이유로 골다공증으로 인한 골절 을 예방하는 데 유리한 운동이다. 골프나 볼링은 골 절 위험성으로 권장되지는 않으나 심리적인 보조를 위해 적절한 척추보조기를 착용한 후 가벼운 정도의 운동은 가능하다.
42. 수술적 치료 1) 척추 성형술
척추 성형술은 척추 양성 종양의 치료 목적으로 처음 시도 되었다가 극적인 통증 감소 효과가 밝혀 지면서 골다공증성 척추 골절의 치료에 시행되고 있 다. 국소마취로 시행되며 골절부위에 시멘트를 주사 하여 내부에서 응고시켜 골절 부위를 안정시키는 술
식이다(Fig. 3).
5,6척추 성형술 후의 통증 감소에 대한 명확한 기전 은 아직 밝혀지지 않았지만, 시멘트가 응고되면서 골절 부위의 기계적 안정을 도모하고, 시멘트 응고 시 발열 반응이 일어나 이로 인하여 통증을 느끼는 신경 말단이 손상되면서 진통 효과가 생긴다고 추정 하고 있다. 이 술식의 제한점은 척추 변형을 교정할 수 없다는 점과, 시멘트 주입 시에 척추외부위로 시 멘트가 세는 것을 방지하기 어렵다는 점이다. 척추 성형술을 시행하는 동안, 낮은 점도의 시멘트가 높 은 압력으로 해면골 내로 주입되고, 이것이 척추체 내에서 시멘트의 흐름을 조절하기 어려운 이유이다.
이런 조절의 어려움으로 시멘트의 척추외 공간으로 유출이 발생할 수 있다. 시멘트 유출로 인한 임상적 인 합병증이 상대적으로 적다고 하더라도, 폐색전증 과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있기 때문에 술 식 시행시에 주의를 요한다. 이 외에도 일시적인 통 증의 증가, 시멘트 유출에 의한 신경학적 증상, 심부 정맥 등이 보고되고 있다. 최근에는 다양한 형태의 척추 성형술 방법도 시행되고 있으며 편측 부분 척 추성형술(Unilateral Partial Vertebroplasty)로서 편측으 로 시술하는 것이 양측 척추경을 통한 방법보다 우 수하다는 보고도 있다.
9또한 척추성형술의 장기적 추시 결과에서도 통증
의 감소가 유지되고 삽입한 시멘트의 안정성도 있어
Fig. 4. Kyphoplasty
Fig. 5. Anterior corpectomy and fusion (upper) &
Posterior instrumentation and fusion (below) 장기적 관점에서도 유용한 술기로 인식되고 있다.
10현재 우리나라에서 척추 성형술의 보험 급여를 인 정해주는 경우는 다음과 같다.
1. 골다공증 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되 는 경우(단, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조 절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신 부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능) 2. 종양에 의한 골절
3. Kummell's disease
2) 풍선 성형술
풍선 성형술은 척추 성형술의 단점을 보완하기 위 하여 고안된 방법으로, 척추 성형술과 기본적인 술 식은 같지만, 겸자의 끝에 풍선이 달려 있고, 이것을 시멘트 주입 전에 확장시킴으로서 척추체의 높이를 회복하고, 척추체 내에 공간을 확보할 수 있다. 이 공간에 시멘트를 주입하기 때문에 낮은 압력으로 시 멘트를 주입할 수 있어 시멘트 유출의 위험성이 더 적고, 척추체의 변형과 척주의 후만 변형을 개선할 수 있다는 장점이 있다(Fig. 4).
5이 술식의 금기증은 임신, 출혈성 경향, 척추체의 붕괴와 관련 없는 통
증, 편평 척추와 같이 기술적으로 시행이 불가능한 경우, 척추경의 골절이 동반된 경우, 고형성 종양과 동반된 골절 등이다.
3) 척추 기기 고정술
골다공증성 척추 골절에서 수술적 치료가 필요한 경우는 보존적 치료에 반응하지 않는 극심한 통증, 근력 약화 및 방광 기능 저하 등과 같은 신경학적 이상의 발생, CT 혹은 MRI에서 신경 압박이 현저한 경우 등을 들 수 있다. 하지만, 고령의 환자에서 척 추 재건 수술의 빈도는 증가하고 있다고 하더라도, 척추의 골다공증으로 금속 기기와 골 이식물을 지지 하는 능력이 떨어진다는 점, 고령으로 인한 수술의 위험성이 크다는 점 등을 항상 고려하여야 한다.
11,12수술의 방법은 후방 기기 고정술, 전방 접근 통한 고 정술, 전방 및 후방 고정술, 단순 감압술, 감압술과 기기 고정술을 동시에 시행하는 방법 등 다양한 방 법이 시행되고 있다.
13,14각각의 방법에 대한 다양한 임상 연구들이 진행되어져 왔지만, 각 수술 방법의
A B
C D
장단점을 숙지하여 적절한 수술 방법을 선택하여야 한다.
1) 전방 도달법(Anterior approach) : 국소 후만각이 30~40도 정도이며 후방주에 불안정성이 없는 경 우에 가능하고 신경증상이 있거나 악화되는 중이 며 척추관의 침범이 상당한 경우에는 후만교정술 과 더불어 감압술을 시행하여야 한다.
14전방 도 달법은 압박된 신경을 직접적으로 감압하고 전주 를 재건할 수 있다는 장점이 있으나, 대부분의 골 절이 흉요추 이행부에서 발생되기 때문에 횡경막 의 절개로 인하여 유병률이 증가된다는 단점이 있다. Kaneda 등
15은 25%이상의 척추강 침범이 있는 경우, 신경증상이 동반된 경우, 후만 변형의 진행, 불유합 치료가 10일 이상 지연된 경우에서 적응이 된다고 하였다.
2) 전, 후방 도달법(Anteroposterior approach) : 국소 후만이 40~45도를 넘으며 불안정성이 있고 다분 절에 전방주 약화가 있으면 전, 후방수술이 모두 필요하다. 대개 전방수술로 충분한 변형의 교정 과 신경감압을 얻은 후 후방수술로 안정화시키나 불안정성이 있으며 만곡이 유연하여 신전시 적당 한 시상만곡을 보이면 후방수술을 먼저 시행 후 전방수술로 전방주를 지지하는 것이 좋다. 단, 전 후방 도달법은 수술시간이 많이 소요되고 합병증 이 많이 발생할 수 있다.
3) 후방 절골술(posterior osteotomy) : 견고한 후만변 형이 있을 때는 사용되며 egg shell procedure와 wedge osteotomy 방법이 많이 사용된다. Suk 등은
16전후방 술식과 후외측 감압술 및 후방 단축술의 비교에서 후외측 감압술 및 후방 단축술의 경우 수술 수기가 어렵지만 후방 접근만을 통하여 충 분한 전방 감압이 가능하고, 후방 구조물의 유리 술 및 척추경 나사 고정 후 압박력을 가하여 고 정할 수 있어 효과적인 후만 변형의 교정과 정상 척추 시상정열의 복원, 그리고 견고한 후방 고정 및 유합이 가능하며, 전후방 수술에 비하여 수술 시간이 짧기에 술 후 이환율을 줄일 수 있는 장 점이 있고, 출혈량, 수술시간, 후만각의 교정면에 서 우수하다고 보고하였다.
결 론
최근 고령 인구가 증가하면서 골다공증성 척추 골 절의 빈도도 증가하고 있다. 골다공증에 대한 약물 치료, 통증 및 운동 치료 등의 보존적 치료뿐만 아니 라, 척추 성형술이나 풍선 성형술과 같은 술식과 기 기 고정 및 신경 감압술과 같은 수술적 치료까지 다 양한 치료 방법이 사용되고 있다. 골다공증성 골절 의 치료 시, 후만 변형의 정도, 신경학적 결손의 유 무, 증상의 기간, 척추 골절의 양상, 환자의 전신 상 태 등을 고려하여 적절한 치료 방법을 선택하여야 할 것이다.
참 고 문 헌