포크 테스트: 연하곤란 치료에 있어 새로운 점도 측정방법 및 기준

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투고일: 2013년 12월 20일, 심사일: 2013년 12월 27일, 게재확정일: 2014년 1월 8일 책임저자：박진우, 경기도 고양시 일산동구 동국로 27

(410-773) 동국대학교 일산병원 재활의학과 Tel: 031) 961-7484, Fax: 031) 961-7488 E-mail: [email protected]

본 연구는 2012년도 대한연하장애학회 대상 연구비 지원에 의해 수행되었음.

Copyrights ⓒ The Korean Dysphagia Society, 2014.

포크 테스트: 연하곤란 치료에 있어 새로운 점도 측정방법 및 기준

박진우

¹

ㆍ박예슬

²

ㆍ신소정

²

ㆍ김인정

²

1동국대학교 의과대학 일산병원 재활의학교실, ²동국대학교 일산병원 영양팀

Fork Test: A New Simple and Reliable Viscosity Measurement for Dysphagia Diet

Jin-Woo Park, M.D., Ph.D.

¹

, Ye-Seul Park, R.D.

²

, So-Jung Shin, R.D.

²

, In-Jung Kim, R.D.

²

1

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Dongguk University Ilsan Hospital, Dongguk University College of Medicine,

²

Department of Food and Nutrition Service, Dongguk University Ilsan Hospital, Goyang, Korea

Objective: To develop and validate a simple and reliable viscosity assessment tool, the fork test, for dysphagia diet.

Fork test is based on the flow of the food between the fork’s tines and the food that remains on the fork.

Method: 27 kinds of viscosity-altering water and thickener mixtures were prepared and their viscosities were meas- ured by a viscometer and compared to those by the fork test to evaluate the correlation between the two. Nine kinds of viscosity-altering formulations of dysphagia diet were selected and classified using the fork test. Interobserver reliability of the fork test was assessed using an intraclass correlation coefficient (ICC).

Result: Water and thickener mixtures were categorized into grade 3, grade 2 or grade 1 according to the fork test, using reference values of 0 to 300 cP, 300 to 10000 cP and more than 10000 cP by the viscometer. Mayonnaise, mango pudding and mashed boiled pumpkin were classified as grade 1. Curd type yogurt, honey and tomato ketchup were classified as grade 2 and tomato juice, fluid type yogurt and diluted barium solution as grade 3. The fork test showed excellent interobserver reliability (ICC=0.994).

Conclusion: The fork test demonstrated good reliability and validity. It can be used as a practical tool to assess viscosity and classify dysphagia diet. (JKDS 2014;4:18-22)

Keywords: Dysphagia, Treatment, Viscosity, Deglutition

서론

　연하곤란이란 삼킴의 장애, 즉 음식물을 입에서 식도까 지 안전하게 전달하는데 문제가 있는 것을 말하며 주로 신

경학적 이상이 있는 뇌졸중, 파킨슨병 등에서 흔하지만 노 화에 의해서도 증가되는 것으로 알려져 있다¹. 최근 조사에 의하면 급성기 뇌졸중 환자에서 적게는 51%에서 많게는 78%까지 유병율을 보고하고 있으며² 1999년 미국 Agency

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Fig. 1. Fork test. (A) Grade 1. The food only remains on the fork and never flows between the tines. (B) Grade 2. Some food remains on the fork and some flows between the tines. (C) Grade 3. Nothing remains on the fork.

for Health Care Policy and Research 조사에서는 신경학 적 이상이 있는 환자에서 약 300,000에서 600,000명이 매 년 발병한다고 조사되었다³. 연하곤란은 영양장애를 유발 할 수 있으며⁴ 탈수⁵, 흡인성 폐렴^6,7 등으로 인해 사망을 초래할 수 있다⁸.

　다양한 치료적 접근이 시도되고 있으나 그 중 식이 조절 (modifying food consistency)이 치료에 중요한 축을 구 성하고 있다. 식품의 물리적 특성(food texture)은 견고성 (hardness), 응집성(cohesiveness), 점착성(adhesiveness), 탄성(springiness), 검성(gumminess), 씹힘성(chewiness), 점도(viscosity), 부서짐성(fracturability) 등 8가지로 구성 되는데⁹ 그 중 삼킴과 관련해서는 점도(viscosity)에 대한 연구가 많이 진행되었고^10,11 점도의 조절은 안전하게 삼킬 수 있게 하는 중요한 요소이다^12,13.

　각 나라마다 연하곤란 환자를 위한 점도의 표준을 만들 어 보급하려 노력하고 있다. 미국은 2002년 National Dysphagia Diet Task Force를 만들어 미국영양학회 이름 으로 National Dysphagia Diet (NDD)를 발간하여 네 가 지 점도 기준(thin (1 to 50 cP), nectar-like (51 to 350 cP), honey-like (351 to 1,750 cP), and spoon thick (greater than 1,750 cP)을 확립하였다⁹. 영국에서는 National Patient Safety Agency를 통해서 2011년 Dysp- hagia Diet Food Texture Descriptors를 발간하여 stage 1, 2, 3 세 단계로 나누어 구체적인 점도를 제시하지 않고 빨대로 빨 수 있는 지와 마실 수 있는 지로 나누어 그 단계 를 제시하였다¹⁴. 하지만 국내에서는 표준화된 지침이 없어 치료에 혼란을 주고 있는 실정이다. 2004년 국내에도 점도 를 기준으로 한 새로운 연하곤란 치료식 기준을 발표 하였 으나¹⁵ 이를 따르고 있는 곳은 매우 드문 형편이다. Song 등¹⁶의 연구에 따르면 많은 병원들이 연하곤란식을 처방하 고는 있으나 그 기준 및 단계가 제각각 이고 특히 대부분

경도를 기준으로 나누고 점도를 기준으로 하고 있는 곳은 매우 드물었다.

　본 연구는 쉽고 저렴하게 사용할 수 있는 점도측정방법 을 개발하여 기존 점도측정방법과 상관관계가 있는지를 알 아보고 신뢰도를 검증하여 임상에 사용할 수 있을지에 대하 여 알아보고자 한다.

대상 및 방법

1. 새로운 점도측정방법

　포크테스트는 본 연구자들이 개발한 점도측정 방법으로, 음식을 포크로 떴을 때 음식이 포크 위에 남는 정도와 포크 사이로 흐르는 정도에 따라 3가지 단계로 나뉜다. 1단계는 포크 간격 사이로 시료가 흐르지 않고 포크 위에 올라앉은 형태를 말하며 2단계는 포크 간격 사이로 사료가 천천히 흐르는 형태를 3단계는 시료가 포크로 떠지지 않는 상태를 의미한다.(Fig. 1)

2. 기존 점도측정방법과의 상관관계

　포크테스트의 타당도를 검정하기 위하여 기존점도 측정 방법인 점도 측정계와의 상관관계를 알아보았고 이를 위해 다양한 농도의 점도증진제와 현재 사용되고 있는 연하곤란 식에 각각 적용하였다.

　먼저 물 300 ml에 점도증진제(비스코업, 레오스푸드, 대 한민국)를 0에서 13 g까지 0.5 g간격으로 섞은 27가지의 다양한 점도의 시료를 준비하였다. 점도측정계(RVDV-II, Brookfield, Germany)을 이용하여 시료 각각의 점도를 RPM 50에서 스핀들을 달리하면서 회전 후 30초에 값을 기 록하였다. 3회 측정하여 평균값을 얻었고 온도는 실온에 맞 추었다. 새로 개발한 점도 측정 방법인 포크테스트를 이용 하여 위와 같은 시료를 측정하고 먼저 측정한 점도값과 비

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Fig. 2. The relationship between the measurement of viscometer and the fork test: 27 kinds of viscosity-altering water and thickener mixtures. They were categorized into grade 3, grade 2 or grade 1 according to the fork test, using reference values of 0 to 300 cP, 300 to 10,000 cP and more than 10,000 cP by the viscometer.

Fig. 3. The viscosity measurement of the nine kinds of viscosity-altering formulations of dysphagia using viscometer and fork test. Mayonnaise, mango pudding and mashed boiled pumpkin were classified as grade 1. Curd type yogurt, honey and tomato ketchup were classified as grade 2 and tomato juice, fluid type yogurt and diluted barium solution as grade 3.

교하여 그 관계를 알아보고 단계를 나누는 기준이 되는 점 도값을 가늠하였다.

　연하곤란식 및 검사식으로 사용 중에 있는 음식 중 마요 네즈, 망고푸딩, 단호박찜 으깸, 꿀, 요플레, 케찹, 묽은 바륨, 토마토주스, 요쿠르트 등 9가지 종류를 준비하여 위의 같은 방법으로 점도계와 포크테스트를 이용하여 각각의 점도를 측정하였고 그 결과를 토대로 단계 분류를 실시하였다.

3. 신뢰도 검증

　포크테스트의 검사자간 일치도를 알아보기 위하여 10명 (영양사 3명, 의사 1명, 작업치료사 3명, 환자 1명 및 보호 자 2명; 평균 나이 35±12세; 남 3명, 여 7명)을 대상으로 교육자료를 이용하여 5분간의 포크테스트에 대한 교육을 실시한 후 서로 다른 점도의 시료 10가지를 제공하고 포크 테스트를 실시하여 본인이 생각하는 점도 단계를 적도록 하 였다. 그리고 그 결과값의 일치도를 확인하기 위해 SPSS (version 12.0; SPSS, Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하여 급내상관계수(Intraclass correlation coefficient; ICC) 값 을 알아보았다.

결과

1. 기존 점도측정방법과의 상관관계

　점도증진제 양이 증가할수록 점도도 비례하여 상승하는 양의 상관관계를 나타냈다(Y=1904.1X-3140.9, R2=0.93).

(Fig. 2) 같은 시료에 포크테스트를 하여 비교 하였더니 0-1 g 사이의 농도에서는 3단계 보였고 그 한계 점도가 약 300 cP 로 추정되었다. 1.5-8.5 g 사이에서는 2단계를 보 였고 그 한계 점도는 약 10,000 cP로 추정되었다. 그리고 9 g 이상에서는 1단계의 결과를 보여주었다. 따라서 포크 테스트는 기존의 점도계 값과 단계별 값이 역전됨이 없이 상승되어 점도를 잘 반영해 줌을 알 수 있었고 단계를 나누 는 기준 값은 300 cP와 10,000 cP로 추정되었다.

　마요네즈, 망고푸딩, 단호박찜 으깸은 점도계로 각각 11,468, 17,525, 22,400 cP 값을 나타내었고 포크테스트상 1단계를 보여주었다. 요플레, 꿀, 케찹은 각각 3,140, 6,864, 7,423 cP 값을 나타내었고 포크테스트는 2단계를 보여주었다. 묽은바륨, 요쿠르트, 토마토주스는 각각 124, 156, 254 cP 값을 나타내었고 포크테스트 3단계를 보여 주 어 이 모두 위의 1에서 했던 실험과 일치된 결과를 보여주 었다.(Fig. 3)

2. 신뢰도 검증

　10명의 참가자는 짧은 시간 동안의 교육이었지만 쉽게 이해가 가능하다는 반응을 나타내었다. 이들의 포크테스트 값의 일치도를 분석한 결과 ICC=0.994 (P=0.000) 으로 매 우 높은 일치도를 나타내었다.

고찰

　본 연구를 통하여 임상적으로 쉽게 사용할 수 있는 새로 운 점도 측정 방법인 포크테스트를 만들었고 이 방법이 기

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존 점도계의 측정 데이터와 매우 일치되는 결과를 보임을 알게 되었으며 단계를 나누는 기준이 300 cP와 10,000 cP 에서 형성되는 것을 확인하였다. 또한 신뢰도 검사를 통해 서 매우 높은 일치도를 나타내는 것 또한 확인하였다.

　점도 조절은 연하곤란 환자 치료에 있어 매우 중요한 부 분을 차지하고 있다^12,13. 따라서 점도를 측정하고 환자에 맞는 점도의 기준을 설정해 주는 것이 치료적으로 매우 중 요하다. 점도 측정에 있어 gold standard는 역시 점도계를 사용하는 것이다. 미국의 National Dysphagia Diet Task Force에서 이루어진 National Dysphagia Diet에서는 연 하곤란 치료식을 분류하는 방식으로 정확한 점도 수치 구간 을 제시하였다⁹. 하지만 여기에는 몇가지 문제가 있다. 치 료자의 입장에서는 점도계를 준비해서 만들어 주는 데는 문 제가 없을 수 있지만 환자의 입장에서 고가의 점도계를 구 입해서 집에서 일일이 점도를 측정해서 연하곤란 치료식을 준비하는 것은 현실적으로 불가능하다. 또한 점도 측정 시 액체 상태에서는 어느 정도 일관성을 가진 값을 보이지만 반고체 상태로 갈수록 그 측정값에 오차가 커지고 온도나 점도계를 돌리는 회전수(RPM) 및 전단력에 따라 달라서 그 자체가 절대값이 될 수 없는 문제가 있다^17,18. 　Paik 등은 선상전개검사(line spread test)를 사용하여 연하곤란 치료식의 점도를 측정하고 분류 기준을 0-1 cm, 1-3 cm, 3-4 cm, 그리고 4 cm 이상으로 하여 4가지로 나 눌 것을 제안하였다¹⁵. 이 방법은 비용도 적게 들고 쉽게 사용할 수 있어 침상에서 환자들도 사용할 수 있으리라 기 대하였지만 널리 보급되지는 못하였다. 이는 아마도 기존 점도계를 이용한 방법에 비해서는 분명히 개선되었지만 여 전히 기구가 필요하고 각 방향의 거리를 측정해서 평균값을 구하는 등의 번거로움이 있어서였을 가능성이 있다. 영국 이나 호주의 방식처럼 음식의 성상 모양으로 구분하거나 빨 대 등으로 테스트 하는 방식도 있으나 이미 이런 방법은 치료자 간에도 준비할 때 오차가 커서 문제가 있음이 지적 되어 왔다¹⁹. 본 연구에서 제시한 포크테스트는 이러한 관 점에서 볼 때 점도를 충실히 반영하면서 비용도 들지 않고 쉽게 배울 수 있으며 또한 결과에 대한 일치도도 높은 매우 좋은 점도 측정 및 분류 방법이라고 생각된다.

　점도를 몇 단계로 분류를 해야 하는지에 대한 과학적인 근거는 없다. 기존 연구들이 대개 3-4 단계를 제시하고 있 지만 왜 3단계인지 왜 거기서 나누어야 하는지에 대한 근거 는 매우 부족한 것이 현실이다. 단계에 대한 생각은 아마도 사람들이 관습적으로 생각하고 있는 공통적 느낌에서 기인 하고 있는 것 같다. (예. 요플레 같은…, 물같이 흐르는..) 따라서 점도가 50 cps와 51 cps가 서로 다른 단계라고 나

누는 것은 과학적으로는 공감할 수 있지만 현실적으로는 무 의미 하다고 본다. 그것이 몇 단계든 어디서 나누었든 이보 다 더 중요한 것은 환자에게 시행한 안전성 테스트의 단계 와 실제 치료에 적용하는 치료적 점도단계가 일치해야 한다 는 것이다. 만일 어떤 병원에서 안전성 검사용 단계를 3가 지로 하여 테스트 하였다면 그와 동일한 단계로 치료식의 단계를 구성하고 허용범위를 정해 주어야 하고 이를 교육해 야만 단계를 나눈 의미가 있을 것이다. 포크테스트는 포크 위에 남는 방식과 포크 사이로 떨어지는 방식에 따라 자연 스럽게 3단계로 나누었고 본 병원은 이 기준에 맞추어서 검사식과 치료식을 구성하였고 관련된 의료진과 환자, 보호 자 교육을 실시함으로써 일관성 있고 신뢰도를 높인 프로세 스를 적용하고 있다.

결론

　포크테스트는 매우 간단하면서 저렴하고 결과 일치도가 높은 점도 측정 및 분류 방법으로서 의료진뿐 만 아니라 환자 및 보호자도 쉽게 적용할 수 있는 새로운 방법이라고 생각된다.

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