구강암 환자의 수술 후 보철치료

투고일: 2016년 12월 20일, 심사일: 2017년 1월 5일, 게재확정일: 2017년 1월 6일 책임저자：안강민, 서울시 송파구 올림픽로 43길 88

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구강암 환자의 수술 후 보철치료

유명상ㆍ김동영ㆍ안강민

울산대학교 의과대학 서울아산병원 구강악안면외과

Prosthetic Treatment after Oral Cancer Ablation

Myoung-Sang You, D.D.S., M.S.D., Dong-Young Kim, D.D.S., Kang-Min Ahn, D.D.S., M.S.D., Ph.D.

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea

Ablative surgery for oral cancer treatment results in tissue defect. Large tissue defect requires free flap re- construction that requires long operation time. Maxillectomy involves the teeth and maxilla that separates the maxil- lary sinus and nasal cavity from oral cavity. Resection of the maxilla causes oro-antral or oro-nasal fistula, which re- sults in difficulty while chewing and swallowing. Regurgitation of the ingested food into the maxillary sinus or na- sal cavity makes it difficult for a patient to digest. Obliteration of the fistula is the most important part of dental prosthesis in patients who underwent maxillectomy. Local flap is indicated when the fistula is less than 10mm, however, larger sized defects are closed with free flap or obturator. The decision of treatments should be based on patient’s general condition, risk of recurrence, size of the defect and financial aspect. (JKDS 2017;7:8-12)

Keywords: Oral cancer, Reconstruction, Dysphasia, Fistula, Obturator

서론

구강암은 입술과 구강 점막, 혀, 구강저, 상하악골, 구개 및 상악동에 발생하는 암을 포함한다^1,2. 발생률은 국내의 경우는 1년에 700-800명 정도로 보고 되고 있으나 점차 환 자수가 늘어나는 추세이다. 구강암은 흡연과 음주, 생활습 관, 영양부족 그리고 일부 바이러스의 원인이 의심되고 있 으나 아직 명확한 인자로 밝혀진 것은 흡연과 음주 정도 이다². 구강암은 현재까지는 수술적 치료법이 가장 표준으 로 알려져 있으며 경부에 전이가 있는 경우는 수술 후에 방사선 치료를 병행한다. 항암요법은 치료법으로 사용하기 보다는 수술 후에 암이 완전절제가 되지 않거나 재발한 경

우 혹은 수술이 불가능한 경우 방사선 치료 요법과 병행해 서 사용한다. 구강암의 절제는 연조직이나 혹은 경조직을 같이 포함하는 복합적인 결손을 가져오게 되고 이는 결손부 의 크기에 따라 재건이 필수 적이다^3,4. 재건의 종류는 간단 한 국소 피판에서부터 유리피판 까지 다양한 자가 조직을 이용할 수도 있고 보철물을 이용하여 결손부를 보충해 주기 도 한다. 치과 보철은 크라운에서부터 브릿지, 치과용 임플 란트, 틀니 그리고 안면골이나 연조직의 결손부를 재건하는 악안면보철까지 아주 다양한 종류를 포함한다^5,6. 상악골의 부분 혹은 전체 절제 후 누공의 치료에는 누공폐쇄용 치과 보철물이 가장 많이 사용된다⁷.

구비강 혹은 구상악동의 누공이 발행하게 되면 입으로

Fig. 1. Stone model before operation. Design of the resection margin and sites of clasps are drawn.

Fig. 2. After maxillectomy and obturator insertion, collagen or polyvinyl sponge is inserted into the defect site.

섭취한 음식이 비강으로 나오게 되며 코 뒤로 역류하게 되 는 현상이 발생하게 된다⁸. 이 경우 연하의 첫 단계인 구강 기와 두번째 단계인 인두기에서 문제가 되어 연하장애가 발 생하게 된다. 이러한 구강-비강-상악동의 누공의 치료는 크 기에 따라서 다양하며, 원병소의 병태생리학적 상태와 주위 조직의 침범 정도에 따라서 다양하게 적용 될 수 있다⁹. 본 논문에서는 구강-비강-상악동 누공의 치료를 위한 누공폐 쇄용 치과보철물과 유리피판의 적응증과 수술법에 대하여 서술 하고자 하였다.

본론

1. 누공폐쇄용 치과보철물의 적용

상악이나 구개 혹은 상악동에 발생한 암의 절제 후에는 비교적 큰 구-비강-상악동 개통이 발생하며 이의 폐쇄는 다 양한 방법으로 해결 할 수 있다. 크기가 작은 경우에는 반 대측의 구개측 점막과 동측의 협지방만을 가지고 봉합을 해 도 수술 후에 누공이 없어진 것을 관찰 할 수 있다. 이때는 상악동이나 비강 부분에 상피층이 없기 때문에 비강이나 상 악동 공간으로 콜라겐으로 된 차폐막을 사용하는 것이 추가 적인 누공의 발생을 예방 하는데 도움을 준다.

크기가 10 mm 이상을 넘어가거나 상악동과 비강이 같 이 결손이 생긴 경우에는 단순한 봉합으로만 가지고는 완전 한 폐쇄를 가져오기 어렵다. 이런 경우에는 유리피판을 이 용하여 폐쇄하는 것이 가장 좋은 방법이지만 상악동 후방에 재발 가능성이 높은 암종의 경우에는 유리피판을 사용하게 되면 초기 재발 관찰이 어려우므로 재건은 2차로 시행하거

나 누공폐쇄용 치과보철물을 사용하는 것이 추천된다¹⁰. 단순한 1차 봉합으로 폐쇄가 어려운 비교적 큰 크기의 누공치료 중 가장 간단한 방법은 누공폐쇄용 치과보철물을 이용하는 것이다. 이는 비 수술적 치료이기 때문에 수술시 간을 단축 할수 있고 수술 후 남은 조직에서 재발이 된 경 우 쉽게 관찰 할 수 있으므로 재발의 위험이 크거나 조직의 악성도가 높은 경우 추천된다.

누공폐쇄용 치과보철물 제작은 수술 전에 상악의 치아모 델본을 떠서 석고모델을 제작 한 뒤에 수술시 삭제해야 할 부분을 미리 표시하고 반대측에 보존되어 있는 치아와 상악 골과 구개측 골의 부분을 잘 이용하여 누공폐쇄용 치과보철 물을 디자인 하여야 한다.(Fig. 1) 발치할 치아와 상악골 절제로 삭제할 부분을 미리 표시 한 뒤 치과용 기공버를 이용하여 삭제한다¹¹. 누공폐쇄용 치과보철물의 제작은 구 강악안면외과의사와 치과 기공사가 수술전에 반드시 상의 하여서 수술범위를 치과모델에 반드시 표시하여야 한다¹². 누공폐쇄용 치과보철물은 수술 즉시 장착하게 되면 수술 전에 아무리 완벽하게 디자인을 했다고 해도 완전한 폐쇄를 이룰 수 없다. 누공폐쇄용 치과보철물를 장착 한 후에 생긴 공간은 콜라겐 스펀지나 지혈제를 이용하여 공간을 채워서 장치가 쉽게 탈락 하지 않도록 하여야 한다.(Fig. 2) 수술한 측에 공간이 많이 비게 되면 식사 시 음식이 많이 끼게 되 고 편측으로 지랫대 작용으로 인하여 누공폐쇄용 치과보철 물이 쉽게 탈락한다.

편측의 상악골이 완전 절제된 상태에서는 최후방 구치가 없는 경우에는 반대 정상측에서만 누공폐쇄용 치과보철물 의 탈락을 막을 수 있는 유지를 얻어야 한다. 반대측에서

Fig. 3. Obturator for maxillectomy patient. Hollow area is de- signed to reduce weight. C-clasp and ball-clasp are inserted for retention of the obturator.

Fig. 4. Oral squamous cell carcinoma located in the anterior maxilla. Superficial spread and ulceration are found.

유지를 얻는 방법은 치아에 C-자 형 철사를 이용하여 치아 의 치경부에서 유지를 얻는 방법과 ball-모양의 철사를 이 용하는 방법이 있다. C-자형 철사는 교합에 영향을 주지 않기 때문에 최전방과 최후방 구치에서 안전하게 사용할 수 있다. Ball-모양의 철사는 치아와 치아 사이를 가로질러 구 개측에서 협측으로 연장되기 때문에 교합이 긴밀한 경우 철 사가 교합하는 데 방해 하고 치아의 교합이 되지 않는 경우 가 있다. 그러므로 이러한 누공폐쇄용 치과보철물의 제작 을 위해서는 교합이 긴밀한 정도를 수술전에 확인하고 교합 간섭 가능성이 높은 경우에는 하악의 모델과 교합 왁스를 채득하여 교합기에 마운팅 한 뒤 제작하여 교합 간섭을 최 소한으로 하여야 한다.(Fig. 3) 상악골 결손 부위를 전체 레진으로 다 채우게 되면 무게가 무거워져서 쉽게 탈락 하 게 된다. 그러므로 상악결손부에 위치하는 곳은 가운데를 비워 최소한의 무게를 가지도록 하여야 한다.

수술 시에 유지가 반대측 치아에서도 얻기 힘든 경우에 는 남아 있는 정상측의 구개골이나 상악골에 12 mm 이상 의 나사를 이용하여 고정 하기도 한다. 이러한 나사는 수술 후 2주 정도 뒤에 외래에서 제거 하는 것 추천된다. 2주 경과하면 일부에서 상피화가 일어나고 이식한 콜라겐이 일 부 생착되어 상악골의 노출을 최소한으로 할 수 있는 장점 이 있다. 좀더 확대된 부분적인 상악골의 절제는 비강과 상 악동의 동시 노출이 되는 경우가 많으며 이 경우에는 치아 가 남아 있는가 없는 가에 따라서 치과보철의 디자인이 많 이 다르게 된다. 치아가 남아 있는 경우는 치과보철과 의사 와 상의 하여 최대한의 유지를 얻을 수 있는 유지장치를 만들어야 한다.

2. 유리 피판을 이용한 누공폐쇄 치료

유리피판을 이용한 상악골 결손부의 재건의 적응증으로 는 1) 상악골에 발생한 암의 범위가 크기 않아 부분 상악골 절제술을 시행 받았거나 2) 종양의 경계가 확실하고 수술시 안전역을 확보하여 재발의 위험성이 적은 경우 3) 조직병리 학적 검사상 침윤성이 적고 신경으로 침범이 없는 경우 4) 양성종양 혹은 골수염에 의한 상악골의 절제술 이다. 위의 적응증으로 상악을 제거한 후 비록 상악동이나 비강이 노출 되더라도 유리 피판을 이용하여 재건 하게 되면 누공부위를 완벽하게 차단하여 환자의 수술 후에 환자의 삶의 질이 확 연히 좋아지게 된다^13-15.

상악골의 부분 절제를 하고 난 뒤에는 상악동의 함기화 정도에 따라서 상악골의 노출정도가 결정된다. 상악골의 전방부에 발생한 편평세포암종의 경우 상악골 부분 절제후 에 비강과 상악동이 동시에 노출 될 수 있으나 악골의 전이 가 심하지 않은 경우에는 보존적인 변연절제가 가능하 다.(Fig. 4) 부분 상악골을 절제하고 난 뒤 상악동 점막을 보존할 수 있는 경우에는 점막의 하방에 콜라겐을 이식 하 는 것으로 상부의 노출면을 피개할수 있다.(Fig. 5)

상악동 점막이 상악골과 같이 절제되고 나서 비교적 큰 개통이 발생한 경우에는 완전한 폐쇄를 위해서는 유리피판 의 양측면이 필요하게 된다. 수술 시에는 상악동의 노출이 된 부분은 협부 지방이 충분한 경우에는 혈류공급이 끊어지 지 않게 박리하여 구개측의 점막에 봉합을 하고 협부 지방 의 상방에 콜라겐으로 된 차폐막을 덮게 되면 노출된 부위 가 적어서 상악동부위에 치유가 촉진된다.

Fig. 5. Intraoral photograph after partial maxillectomy.

Maxillary sinus membrane is preserved after maxillectomy.

Fig. 6. Elevation of radial forearm free flap. Vascular pedicle is dissected and cephalic vein is included in the radial fore- arm free flap.

Fig. 7. Radial forearm free flap sutured in the anterior maxil- lary defect. Vascular pedicle is marked for Doppler sound.

Fig. 8. Intraoral photograph one year after operation.

Mucolization of the radial forearm free flap is presented.

상악점막의 재건에 가장 유용한 유리피판은 전완요피판 이다. 전완요피판은 피판이 얇고 동양인의 경우는 모근이 거의 없고 혈관이 일정하여 구강내 점막이나 혀의 결손 재 건에 가장 많이 사용된다.(Fig. 6) 단점으로는 손목에 피부 결손이 발생하게 되어 심미적으로 좋지 않고 엄지손가락의 감각이상이 자주 관찰된다. 전완요피판은 혈관경의 길이가 최소 10 cm 이상 확보할 수 있기 때문에 경부에 있는 혈관 과 문합 하는데 큰 불편감이 없다. 통상 사용되는 혈관은 안면동맥과 정맥이 사용되며 추가적인 정맥의 혈관을 사용 할 때는 외경정맥이 사용될 수 있다. 전완요피판에 사용되 는 요골동맥은 혈관이 1.5-2.0 mm 정도로 안면동맥의 외 경과 거의 비슷하여 단-단 혈관문합을 쉽게 할 수 있다. 정

맥의 문합은 요골동맥과 같이 주행하는 동반정맥을 사용하 거나 두부정맥을 사용할 수 있다. 동반정맥은 혈관경이 직 경이 1 mm 내외로 아주 가늘기 때문에 안면 정맥과 연결 할 때는 직경의 차이가 있다. 혈관경의 직경이 1:3을 넘지 않는 경우에는 연결하여도 무방하기 때문에 통상의 경우는 단단 문합이 가능하다. 혈관을 문합을 하고 난 뒤 구강내 피판의 봉합을 마무리 한뒤 도플러를 이용하여 혈관의 문합 상태를 모니터 할수 있다.(Fig. 7) 수술 후 1년이 경과한 사진에서 주변의 점막과 경계가 있는 피부피판을 관찰 할 수 있으며 피부의 모양은 점막화가 진행되어 틀니의 사용에 도 불편감이 없는 것을 관찰 할 수 있다.(Fig. 8)

결론

음식을 저작하고 연하 할 때 구강이 비강이나 상악동과 완전히 폐쇄가 되는 것은 정상적인 연하에 있어서 아주 중 요하다. 구강암의 수술 후에 발생한 구강-비강-상악동 누공 은 연하의 첫단계인 구강기에서 음식의 역류로 인하여 연하 장애가 발생할 수 있다. 누공의 치료는 크기에 따라서 접근 을 달리 하여야 한다. 치료법은 간단한 봉합에부터, 국소피 판의 사용, 유리피판의 사용 혹은 누공폐쇄용 치과보철물을 착용까지 다양하다. 가장 이상적인 치료법은 유리피판으로 구강-비강-상악동 누공을 완전히 폐쇄하고 난 뒤에 치과 임 플란트를 이용한 치과보철의 수복이지만 원발부의 상태와 재발의 유무확인 등을 고려하여 신중하게 선택하여야 한 다.

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