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A Case of Extranodal Marginal Zone B-cell Lymphoma in Both Parotid Glands

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대한두경부종양학회지, 제33권 제1호, 2017. pp.65-71 Korean Journal of Head & Neck Oncology, Vol.33, No.1

http://dx.doi.org/10.21593/kjhno/2017.33.1.65 ISSN 1229-5183(Print)

양측 이하선에 발생한 림프절 외 변연부 B세포 림프종 1예

김소연⋅남우주⋅김태환⋅이상혁+

성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 이비인후과학교실

A Case of Extranodal Marginal Zone B-cell Lymphoma in Both Parotid Glands

So Yean Kim, MD, Woo Joo Nam, MD, Tae Hwan Kim, MD, Sang Hyuk Lee, MD, PhD

+

Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine

= Abstract =

Primary malignant lymphoma of the parotid gland is extremely rare entity and seldom described in the literature.

Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue(MALT lymphoma) is a relatively indolent disease and tents to remain localized for prolonged period of time. MALT lymphoma can be diagnosed after immunohistopathological study. Clinically, most MALT lymphomas are localized at the time of diagnosis and may be curable with local therapy alone, either surgery or radiotherapy. We present a case of MALT lymphoma in both parotid glands of patient who detected a left infraauricular huge mass as a first symptom and underwent surgical excision and immediate reconstruction using sternocleidomastoid myocutaneous flap.

Key W ords:Lymphoma, B-Cell, Marginal Zone, Myocutaneous Flap, Parotid gland

R eceived R e v i s e d

A ccepted

: February 18, 2017 : April 27, 2017 (1차수정) : May 2, 2017 (2차수정) : May 3, 2017

+Corresponding author: 이상혁,

서울시 종로구 새문안로 29(교남동, 강북삼성병원) 이비인 후과학교실

Tel: (02) 2001-2264 Fax: (02) 2001-2273 E-mail: entlsh@hanmail.net

서 론

림프종은 림프조직에서 발생하는 악성종양으로, 대부 분 림프절 내에서 발생하지만 비호지킨 림프종의 약 25~30%에서는 림프절 외 장소에서도 발생할 수 있다.1) 두경부 영역은 위장관계 다음으로 림프절 외 림프종이 호발하는 장소이나 타액선에 림프종이 일차적으로 발생 하는 경우는 매우 드문 경우로서 전체 타액선 종양의 1.7~3.1%만을 차지한다.2)3) B 림프구에서 기원하는 변연 부 B 세포 림프종(marginal zone B-cell lymphoma)은 비호 지킨스 림프종의 5~17%를 차지하며 원발 부위에 따라 림

프절 내(nodal), 점막관련 림프조직 혹은 림프절 외[mucosa associated lymphoid tissue(MALT), extranodal] 및 비장형 (splenic) B 세포 림프종의 3가지 형태로 구분된다.4)가장 흔한 아형은 점막관련 림프조직(MALT) 림프종으로 변 연부 B 세포 림프종의 50~70%를 차지하며 50세 이상에서 주로 발생하며 남성보다 여성에서 호발한다.5)

MALT 림프종은 일반적으로 진행이 더딘 질환으로 오 랜 기간 동안 전이 없이 발생 장기에만 국한되어 존재하 는 것으로 알려져 있어 완치를 목적으로 하는 수술적 절제가 가능한 질환이다.6)하지만 이하선에 발생하는 경 우는 수술 전 진단이 어렵고 발생 빈도가 적은 관계로 치료 및 예후에 대해 명확히 확립된 보고가 많지 않다.

그러나 Thieblemont 등은 국소 병변이 있을 때 수술적 절제 또는 방사선 치료를 우선 시도할 것을 제안하였고6) 특히 수술적 절제는 이하선의 림프종의 진단에 있어 조 직학적 감별이 필수적이기 때문에 우선적으로 고려할 것을 권고하였다.7)

저자들은 좌측 이하선 종대를 주소로 내원한 57세 남

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Fig. 1. Clinical photograph shows a diffuse huge mass of left parotid area, but no facial weakness.

Fig. 2. Preoperative axial(A), sagittal(B) view of enhanced neck CT scan, preoperative MRI T1-weighted scan axial(C) and sagittal(D) view of the head show heterogenous enhanced ill-defined huge mass invade into left parotid gland (white arrow). Ill-defined mass lesion is seen in the deep lobe of right parotid gland with infiltration into the right medial pterygoid muscle(white star).

환에서 좌측 이하선 전절제술을 시행한 후 조직 검사를 통해 양측 이하선의 MALT 림프종으로 진단하고 술 후 방사선 치료를 시행한 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함께

보고하는 바이다.

증 례

57세 남자 환자가 6개월 전 발생한 좌측 이하선 부위의 무통성 종물을 주소로 내원하였다. 과거력 상 10년 전 뇌동맥류 파열로 개두술을 시행한 기왕력 외에는 특이 사항은 없었다. 이학적 검사 상 좌측 이하선 부위에서 약 8×8 cm 크기의 단단한 무통성 종물이 주변 조직과 고정된 양상으로 만져졌으며, 그 외의 다른 경부 종물이 나 비정상적인 림프절 비대, 안면 마비 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 또한 환자는 구강 건조감이나 안구 건조 증상이 없었으며 발열, 야간 발한, 최근 6개월 간의 현저 한 체중 감소 등의 B 증상 역시 호소하지 않았다.

경부 전산화 단층촬영에서 좌측 이하선의 천엽과 심엽 에 걸쳐서 위치하는 경계가 불분명한 5×7 cm 크기의 종 물이 내부에 낭성 부분과 석회화 부분을 포함하는 비균질 한 조영 증강을 보였고 주변 경부의 비정상적인 림프절

(3)

Fig. 4. The resected specimen (left parotid gland). About 7.6×5.0 cm sized, parotid parenchyma was nearly replaced by lymphoma

Fig. 3. Photographs of the surgical field after total parotidectomy.

For coverage about 10x6cm sized defect, Sternocleidomastoid myocutaneous flap is designed about midway down its anterior border up to one third of its thickness(A). Sternocleidomastoid muscle is divided and then rotated over the parotid bed(B).

Flap was repositioned and sutured layer by layer(C).

비대는 관찰되지 않았다. 시행한 경부 자기공명영상 T1, T2 강조 영상에서 좌측 이하선에 불균질하게 신호 강도 를 보이는 거대 종물이 심엽에까지 걸쳐 있었으며, 우측 이하선에서도 균질하게 조영 증강되는 모호한 경계의 병 변이 내측 익돌근을 침범하는 양상으로 관찰되었다(Fig.

2A, 2B, 2C, 2D). 초음파 유도 세침흡입 검사 상 종물은 과혈관성 등에코의 소견을 보였고 병리 소견에서는 대부 분 염증성 세포만이 관찰되었다. 이상의 검사 결과를 통 하여 이하선에 발생한 악성 종양 또는 악성 림프종 의심 하에 정확한 조직 진단을 위하여 좌측 이하선 종물을 포 함한 좌측 이하선의 수술적 절제를 계획하였다.

수술은 통상적인 방법에 따라 진행되었고 우선 종물을 포함하여 천엽을 절제하였다. 수술 중 시행한 동결 절편 검사 상 육종(sarcoma) 또는 소원형 세포암(small round cell

tumor)이 의심되어 종물의 완전 절제를 위하여 심엽 절제 술을 시행하였다. 종물의 크기는 7×5 cm 가량으로 주변 조직 및 안면 신경과 일부 유착을 보였으며 수술 중 안면 신경 협부 분지는 손상되었으나 그 외의 안면 신경 분지 는 보존하였다. 또한 종물의 위쪽 부분인 좌측 전이개 주위의 피부가 단단하게 만져지며 비교적 검은 양상의 색소 침착이 관찰되어 피하 조직부로의 종양 침범이 의 심되었다. 추가적으로 시행된 동결 절편 검사에서 육종 세포의 피하 침윤이 확인되어 여러 차례 피부 병변을 절제한 끝에 충분한 안전연을 두고 피부 병변을 제거할 수 있었다.

수술 후 좌측 이하선 부위의 피부 결손 부위가 10×6 cm 가량으로 예상보다 커져서 이를 재건하기 위하여 좌측 흉 쇄유돌근 피판 이식술(Sternocleidomastoid myocutaneous flap)을 시행하였다(Fig. 3A, 3B). 흉쇄유돌근의 하방 절제 후 빗장 뼈갈래(clavicular branch)와 복장 뼈갈래(sternal branch)를 분리시키고 근육의 하방 3분지에 혈액을 공급 하는 횡경 동맥(transcervical artery)과 근육 상방 3분지에 혈액을 공급하는 상갑상 동맥(superior thyroid artery)으 로부터 분지를 확인하고 결찰하여 피판이 회전할 수 있 을 정도로 가동성을 부여하였다. 이어서 흉쇄 유돌근의 상부 3분지를 절제하면서 피판을 거상시키고 결손 부위 에 적절히 배치시킨 후 피판의 근육부는 결손부의 심부 와 봉합하였으며 피판의 진피층과 상피는 결손부의 표층 경계부와 봉합하였다(Fig. 3C).

조직 검사 상 종물의 절단면은 이하선 실질 내에 회백

(4)

A B

C D

Fig. 5. Pathologic findings. Parotid gland parenchyma is replaced by lymphoma composed of small cells with abundant pale cytoplasm. Note the presence of reactive germinal centers as well as numerous small lymphoid cells invading the epithelial ducts(lymphoepithelial lesions)(H & E, ×200)(A). Monotonous proliferation of monocytoid lymphoid cells with abundant pale cyto- plasm (H&E, ×400)(B). Immunohistochemical staining discloses diffuse positive for CD20 on the monocytoid lymphoid cells(C).

Bcl-2 positive for only reactive T-cells(D).

Fig. 6. Focally aggregated atypical lymphoid cells in deep subcutaneous fatty layer is suggestive of skin involvement of lymphoma(H&E, ×40)(A). Monotonous proliferation of mono- cytoid lymphoid cells with abundant pale cytoplasm(H&E,

×400)(B).

색을 띠는 균일한 양상의 결절성 병변으로 관찰되었다 (Fig. 4). Hematoxylin & Eosin 염색 상 천엽과 심엽 모두 대부분 지방 조직으로 대체된 만성 염증의 소견을 보였 으나 자가 면역 질환의 증거는 없는 림프 상피성 병변이 관찰되었다. 추가적인 면역 조직 화학 검사에서 CD20과 Bcl2에 양성, CD3, CD5, CD10, Bcl6에는 음성을 보여 병 리조직학적으로 림프절 외 변연부 B 세포 림프종 (Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type)으로 최종 진단되었다(Fig. 5A, 5B, 5C, 5D). 절제한 좌측 이하선 종물의 크기는 7.5×5 cm 이었으며 이하선 주위 연조직으 로의 부분적 침윤이 관찰되었으며 절제한 피부 병변에서 도 비정형 림프구성 세포가 관찰되어 림프종 침윤이 확 인되었다(Fig. 6A, 6B).

이후 골수, 간 등으로의 전이를 확인하기 위하여 PET CT검사를 시행하였으며 추가적인 전이는 없는 것으로 확인되었고, 골수 생검에서도 암세포의 전이는 관찰되 지 않아 Ann Arbor stage II로 진단되었다. 다학제 진료를 통하여 병기에 따라 추가적인 방사선 치료가 결정되었으 며 약 한 달 간 누적 조사량 42 Gy의 방사선 조사를 시행 하였다. 수술 8개월 후 시행한 경부 자기공명영상 촬영에 서 좌측 이하선 수술 부위에 국소 재발을 의심할 만한

A

B

(5)

Fig. 7. Postoperative MRI T1-weighted scan axial view(A) and sagittal view(B) shows successfully removed left parotid mass with SCM musculocutaneous flap without local recurrence at 8 month after the surgery. Ill-defined mass lesion in the deep lobe of right parotid gland with infiltration into the right medial pterygoid muscle was reduced comparing preoperative MRI scan.

소견은 보이지 않았으며, 우측 이하선 종양의 침범 범위 도 감소되는 것을 확인하였다(Fig. 7A, 7B). 수술 후 발생 한 입 주위의 House-Brackmann grade III의 마비도 점차 호전되어 수술 후 8개월에는 더 이상 안면 마비가 관찰되 지 않았고, 피판 이식 부위 역시 양호한 창상 상태를 유지 하며 현재 수술 후 12개월 간 국소 재발 및 원격 전이 없이 경과 관찰 중이다.

고 찰

MALT 림프종은 B 세포 기원의 비호지킨성 림프종으로 주로 위장관계에 흔히 발생하며(60~70%) 그 외 30~40%

에서 타액선, 결막, 갑상선, 안구, 폐, 유방, 신장, 간, 전립 선에 발생할 수 있다.8)타액선 림프종은 매우 드문 질환 으로, 조직학적으로 이하선이 침샘 중 가장 많은 림프

조직을 포함하고 있기 때문에 이하선에 가장 많이 발생 한다.1)위장관과는 달리 타액선은 정상적으로 점막관련 림프조직을 함유하고 있지 않지만, 이하선 내에 소량의 림프조직이 존재하기 때문에 쇼그렌 증후군 등의 자가 면역 질환에서의 만성 염증의 결과로 림프조직이 축적되 어 림프 상피성 타액선염 (lymphoepithealial sialadenitis) 이 발생할 수 있다.9) 하시모토 갑상선염, 근육 상피성 침샘염(myoepithelial sialadenitis), 쇼그렌 증후군, 류마티 스성 관절염 등의 자가 면역 질환2), C형 간염 바이러스 감염, H. pylori, B. burgdorferi, C. jejuni, C. psittaci 등의 미생물 감염이 점막관련 림프조직 림프종의 발생에 기여 하는 것으로 알려져 있다.10-12)그러나 자가 면역 질환과 연관 없이 발생할 수 있으며 본 증례의 경우도 자가 면역 질환의 증거는 없었다.

타액선 MALT 림프종의 가장 흔한 증상은 서서히 커지 는 무통성의 이하선 종물이며, 그 외에도 이하선 부위의 통증, 안면 마비, 주위 조직과의 유착 등이 발생할 수 있 다. 다른 임상 증상으로 전신 권태, 피로, 식욕 부진, 발열, 체중 감소, 야간 발한, 소양감 등이 나타날 수 있으며, 이 중 야간 발한, 6개월 동안 10% 이상의 설명할 수 없는 체중 감소, 38도 이상의 설명할 수 없는 발열의 세 가지 증상을 B 증상으로 따로 구분하고 있다. 이러한 증상들에 의해 환자의 생존율이 영향을 받는다고 알려져 있으며, 이의 유무에 따라 각 병기마다 A와 B로 구분한다.13)

타액선에 발생한 림프종을 수술 전 세침 흡인 세포 검 사나 수술 중 동결 절편 검사로 진단하는 것은 많은 제한 점이 있어서 대부분의 경우에서 수술 후 최종 병리조직 결과로 진단된다. 본 증례의 경우에도 세침 흡인검사에 서 염증 세포만을 보였고, 수술 중 시행한 동결 절편 검사 에서도 육종이 가장 의심되어 정확한 진단을 내릴 수 없었다. 림프절 외 변연부 B세포 림프종의 가장 중요한 조직학적 소견은 중심구 유사 세포(centrocyte-like cell), 단핵구 모양 B 세포(monocytoid B-cell), 작은 림프구와 형질 세포(plasma cell)로 이루어진 이질적인 세포군이 개별 샘(gland)을 침범하면서 형성된 림프 상피 병소의 출현이다.14)이러한 림프 상피성 병변은 세침 흡인 세포 검사에서 대부분 보이지 않기 때문에 감별이 어렵다. 수 술 전에 시행하는 중심바늘 생검(core needle biopsy)이 도움이 될 수 있지만 이하선 심엽의 종물인 경우 검사 중 안면 신경의 손상 가능성 때문에 주의가 필요하다.

이 밖에 면역조직화학 염색에서 변연부 B 세포 림프종은 CD20, CD21, CD35, Bcl2, Ig M 등에 양성 표현형을 보이 며, CD5, CD10, Cyclin D1 등에는 음성 표현형을 보여 다른 림프종과의 감별에 도움이 된다.15)

A

B

(6)

MALT 림프종은 초음파 검사에서 다른 이하선 종물과 의 뚜렷한 차이점이 없고, 컴퓨터 단층 촬영 검사에서도 역시 조직학적 등급에 따라 다양한 양상을 보여 영상학 적 검사로는 감별이 어려운 것으로 알려져 있다. 림프종 의 경우 다발성 경부 림프절 비대가 동반된 경우가 대부 분이어서 진단에 도움이 될 수 있으나, 본 증례에서는 무통성의 좌측 이하선 종물이 유일한 증상이었고, 주변 경부 림프절의 비정상적인 비대도 없었으며, 전신 쇠약 감, B 증상 및 점막 건조 증상 역시 보이지 않았다. 혈청 학적 검사에서도 C형 간염 바이러스 항체는 음성 소견을 보였다. 결과적으로 면역화학조직 염색에서 CD20, Bcl2 에 양성 소견을 보였으며, CD5, CD10, Cyclin D1에는 음성 소견을 보여 이환된 조직과 H&E 염색 결과를 종합 하여 림프절 외 변연부 B 세포 림프종으로 최종 진단할 수 있었다.

림프종으로 진단이 되면 병기 검사(staging)와 항암제 또는 방사선을 이용한 근본적인 치료를 위해 혈액 종양 내과와 방사선 종양학과와의 다학제 진료를 고려해야 한다. 자세한 병력청취로 B 증상의 유무를 판정하고, 전 혈구 계수 검사(CBC), 간기능 검사 및 골수 생검을 통하 여 골수 및 간의 침범 여부를 확인하여야 하며, 흉부, 복부 및 골반의 CT검사를 기본적으로 시행하여 전이 여 부를 판정해야 한다. 최근에는 PET CT 검사가 병기 결정 및 추적 관찰에 유용하게 사용되고 있다. 본 증례의 경우 도 림프종 진단 후에 골수 및 간 등의 전이를 확인하기 위해 전신 PET CT, 흉부, 복부 및 골반의 CT, 골수검사, 복부 초음파 검사, 말초 혈액 도말 검사를 시행하였지만 추가적인 병변을 찾을 수 없어 Ann Arbor stage II로 진단 하였다.

MALT 림프종은 한 부위에 오랫동안 국소화되어 있고 비교적 서서히 진행하는 특성이 있기 때문에 절제나 방 사선 치료가 가능한 경우가 많다. 그러나 진단 당시 여러 장기 또는 림프절에 전이가 있을 수 있고 국소 치료 후에 도 MALT 조직을 포함하는 타 장기로 재발하는 경우가 있다.16) 병변이 다발성이거나 파종성의 경우에는 복합 항암 화학 요법을 시행하거나, 방사선 치료를 추가하여 시행할 수 있다.17)따라서 MALT 림프종의 경우 다발성 병변을 확인하기 위해 광범위 병기 결정이 필요하며 장 기간의 면밀한 추적 관찰이 필요하다.

안면부의 종양 절제술 후에 생긴 결손 부위를 재건하기 위해 다양한 근육 피부판이 이용될 수 있는데 이중 흉쇄 유돌근 근피판(sternocleidomastoid myocutaneous flap)을 이용한 재건 수술은 제공 부위가 가깝고 부가적인 수술 이 필요 없기 때문에 여러 임상 분야에서 유용하게 사용

된다. 흉쇄유돌근의 상부는 후두 동맥(occipital artery), 중간부는 상갑상 동맥(superior thyroid artery), 하부는 횡 경 동맥 (transverse cervical artery)에서 혈류 공급을 받는 다. 이 근피판의 사용에는 두 가지 방법이 있는데, 첫째는 후두 동맥과 상갑상 동맥을 이용하는 상부 기반 피판 (superior based flap)으로 결손부 재건에 직접 이용될 피 부판(skin paddle)은 쇄골 상방에 둔다. 두번째는 하부 기반 피판(inferior based flap)으로 피부판은 유양 돌기(mastoid process)에 두며 혈액 공급은 상갑상 동맥 및 견갑상 동맥 (suprascapular artery)의 분지들로부터 받는다.18)

근육의 분리는 근막(fascia)의 손상 없이 경동맥초(carotid sheath)로부터 거상하게 되며 이 때 상갑상선 동맥(superior thyroid artery)에서 나오는 분지들이 손상 받게 되면 피부 판이 괴사될 가능성이 높아지므로 주의해야 한다. 피판 의 도달 거리를 증가시키기 위해 상갑상선 동맥이 절단되 는 경우 피판 피부층의 괴사가 발생될 수 있다.19) 특히 흉쇄 유돌근에 대한 혈액 공급에 있어 부수적인 역할만을 하는 견갑상 동맥(suprascapular artery)에 의존하는 하부 기반 피판(inferior based flap)은 상갑상 동맥의 보존이 필 수적이다.

또한 척추 부신경(spinal accessory nerve)은 경동맥 분기 부위(carotid bifurcation)수준에서 흉쇄유돌근의 심부로 들 어간 후 뒤로 주행하여 경부의 후삼각부(posterior triangle) 를 거쳐 승모근(trapezius)에 도달하기 때문에 수술 중 손 상에 주의해야 한다. 이 신경의 손상 시 승모근의 기능 장애 및 흉쇄유돌근의 탈신경 위축(denervation atrophy) 이 발생할 수 있다.20)

본 증례는 이하선에 발생한 변연부 B 세포 림프종에서 수술적 제거를 시행하고 술 후 발생한 결손 부위를 흉쇄 유돌근 피판 이식술을 통하여 재건한 경우로 이하선 종 물의 진단과 수술적 치료에 도움이 되고자 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

중심 단어:점막관련 림프조직 변연부 B 세포 림프종, 이하선, 흉쇄유돌근 근육 피판

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수치

Fig. 1. Clinical photograph shows a diffuse huge mass of left parotid area, but no facial weakness.
Fig. 4. The resected specimen (left parotid gland). About  7.6×5.0 cm sized, parotid parenchyma was nearly replaced  by  lymphoma
Fig. 5. Pathologic findings. Parotid gland parenchyma is replaced by lymphoma composed of small cells with abundant pale cytoplasm
Fig. 7. Postoperative MRI T1-weighted scan axial view(A) and  sagittal view(B) shows successfully removed left parotid mass  with SCM musculocutaneous flap without local recurrence at  8 month after the surgery

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