간담도계검사

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간담도계검사(II)

1. 내시경적 역행성 쓸개 이자관 조영술 (ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

2. 내시경적 유두조임근(괄약근) 절개술 (EST: Endoscopic Sphincterotomy)

3. 내시경적 코경유 쓸개관 배액술 (ENBD: Endoscopic Nasobiliary Drainage)

4. 내시경적 역행성 쓸개관 배액술( ERBD: Endoscopic Retrograde Biliary Drainage)

5. 피부 간경유 쓸개관 조영술 (PTC: Percutaneous Transhepatic Cholangiography)

6. 피부 간경유 쓸개관 배액술 (PTBD: Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage)

7. 피부 간경유 쓸개관 내시경검사법 (PTCS: Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy)

8. 정맥내 쓸개관 조영술 (IVC: Intravenous Cholangiography)

9. 방울주입 쓸개관 조영술 (DIC: Drip Infusion Cholangiography)

10.OPC(Operative Cholangiography)

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1. PTC(Percutaneous transhephatic choangiography) 경피경간 담도조영술

2. PTBD(Percutaneus transhephtic biliary draninage) 경피경간 담도 배액술

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PTC의 적응

Biliary obstraction 환자에서 담도의 모양과 폐쇄부위의 모양을 확인하고,

과거력상 유문부 폐쇄등으로 내시경이 십이지장으로 도달하기 어려운 경우 시행.

PTC는 간으로 직접 천자 하므로 출혈의 위험성이 있고 췌관을 동시에 조영 할 수 없으므로 출혈소인(bleeding tendency)이 없는 경우와 근위부 담도 폐 쇄가 의심되는 경우에 주로 시행.

담도 폐쇄가 있는 환자에서 PTC 는 이차감염 등 합병증의 위험성이 있고 CT 장비의 발달과 MRCP의 발달로 순수진단목적으로의 시행은 감소하고 있으며 최 근에는 PTBD나 다양한 중재적 시술의 전단계로 많이 시행한다.

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2) 검사목적

경구 쓸개조영술, 정맥내 쓸개관조영술, 방울주입 쓸개관조영술, 내시경역행쓸개관조영술 등에서 쓸개관이 잘 묘출되지 않는 환자

쓸개관에 위치한 커다란 결석이나 쓸개관암 등에 의해 쓸개즙이 배출되지 못하는 폐색성 황달 환자의 수술전 쓸개관 진단

PTBD 전 선행단계 시행

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준비 기자재 3) 전처치

1 검사 전에 환자나 보호자의 동의서(permission)를 받음

2 검사전 8시간 이상 금식

3 검사 30분 전에 진경제(valium 1amp)를 주사함

4 정맥주사 line을 확보함

Chiba needle(18G) short needle(26G) 10ml syringe 소공(소독포) lidocaine glove

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4) 조영제

수용성조영제와 생리식염수를 1:1로 희석하여 사용함

심부전, 신부전, 호흡부전의 합병, 간종양, 복수환자는 주의해야 함

금기사항

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• 우측 액와선에서 제 7~8늑간 또는 제8~9늑간을 경유하여 chiba needle(18G)로 S6부위를 직접 천자한다.

• 제 7~9늑간을 천자하는 이유는 수평상태에서는 천자하기 쉽고 쓸개관내 삽입확률이 높기 때문이다.

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• 조영제의 주입은 서서히 해야 하며

• 천자침이 동맥에 들어가면 조영제가 빠르게 사라지고,

간실질에 머물게 되면 오래 남아 있으며,

쓸개관에 들어가서 서서히 쓸개관이 조영 된다.

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• 조영제가 모두 주입되면 주사침을 제거하고 환자의 체위를 바꾸어가며 투시 촬영한다.

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• Routine으로 정면과 사방향 촬영을 시행하고, 필요시 측면촬영을 시행한다.

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• 최근에는 검사 후 합병증을 방지하기 위해 PTBD를 연계해서 시행하는 경우가 많다.

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검사목적

피부경유 쓸개관 조영검사(PTC)를 시행하여 쓸개관길, 돌, 또는 종양의 위치를 확인

배액도관을 삽입하여 체내의 쓸개즙을 감황 시킴.

4. 담즙(쓸개즙) 배액술(Biliary drainag) 4) 피부경유 담(쓸개)즙 배액술

(Percutaneous transhepatic biliary drainage : PTBD)

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검사 전 8시간 동안 금식을 함

정맥주사를 확보함

검사 15분전 진경제(valium 1amp) 근육 주사함 출혈성 검사(bleeding tendency)를 시행함

천자부위의 소독과 국소마취를 함

4) 피부경유 담(쓸개)즙 배액술(Percutaneous transhepatic biliary drainage : PTBD)

검사전 준비물

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조영제

이 때 사용되는 조영제는 수용성 요오드 조영제로서 통상 돌 제거술과 비슷한 양을 사용 함

쓸개즙 배액술을 위해서는 시술 중에 조영제를 지속적으로 주입하면서 촬영함

수용성 조영제와 생리식염수를 1:1로 희석함

4) 피부경유 담(쓸개)즙 배액술(Percutaneous transhepatic biliary drainage : PTBD)

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• Chiba needle을 간실질을 통해 삽입한다.

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• 배액도관을 통해 쓸개즙이 배액 되는 것을 확인한다.

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• 가능한 많은 쓸개즙을 배액하고 삽입된 배액도관이 움직이지 않도록 도관고정기구(catheter fixation device)로 고정한다.

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PTC특징

검사방법

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PTBD특징

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PTBD의 적응증

수술이 불가능한 악성 담도 폐쇄의 고식적 치료 수술 전 황달의 감소

수술 후 재발한 폐쇄성 황달 담관염 또는 간농양

담도계 중재적 시술을 위한 접근경로 확보

금기

수술적 치료가 불가능한 경우나 폐혈증과 같은 응급상황에서 시도되는 것이 보통, 출혈성 성향이나,다량의 복수,다발성 간 내 전이 및 상부 담관폐쇄 등 의 환자에게는 바람직하지 않다.

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수술방법

환자의 준비와 천자는 PTC와 유사하나 천자 부위에 있어서 PTBD를 위한 담도 천자는 동맥손상에 위한 출혈의 위험성을 줄이기 위해 가능한 말초부 담도를 천자한다.

PTC 시행 후 chiba needle통해 hair wire – white sheath –dilator – guide wire – pig tail catheter삽입 -조영제 주입하여 biliary tract을 포함하여 촬영 Catheter 고정하고 종료

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배액방법

1)외부배액(external drainage):담도 폐쇄부 보다 근위부에 배액관을 위치시켜 담 즙을 모두 체외로 배액하는 방법으로 담즙성분의 손실로 인한 소화장애와 다량 의 수분 및 전해질 배출로 인한 탈수 또는 전해질 이상이 발생할 수 있다 2)내외부배액(internal-external drainage):배액관을 폐쇄부위를 통과하도록 설치

하여 배액관의 측공을 통해 담즙이 십이지장으로 흘러내려 갈 수 있도록 하는 것으로 외부배액술의 단점을 보완할 수 있으나 십이지장 내용물이 담도내로 역 류될 가능성이 커지므로 담도염의 위험이 상대적으로 높다

3)내부배액(internal drainage):폐쇄부위에 plastic 또는 metal stent를 설치하여 담즙을 십이지장으로 흘러내려 가도록 하는 방법으로 내시경적 담도 스텐트 삽 입술과 비슷하다.

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Exchange

PTBD

검사목적

카테터의 위치, drainage 유지, bilirubin 경감을 통한 감황, 담도계 내의 내압감소 등을 위해 실시

검사방법

조영제를 이용하여 cholangiogram을 통해 exchange 여부 확인 교체 될 카테터에 guide wire 삽입을 위해 cutting

삽입된 guide wire 를 통해 새로운 catheter를 삽입 French 증가 시 dilator를 이용하여 skin route 확보 카테터 삽입되면 guide wire 제거

조영제 주입 후 cholangiogram 획득 카테터 고정 후 시술 종료

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장점 단점

ENBD

시술이 비교적 용이 양호한 감황 효과 가격이 저렴

간내담관의 선택적 배액가능 EST를 시행하지 않아도 됨

사회생활의 어려움 일시적 배액술

배액관이 막히거나 이탈 할 경 우가 많음

배액관이 꺽이지 않게 각별한 주의 필요

ERBD

비교적 안전한 방법 장기간 사용가능 가장 좋은 감황효과

수술 후 사회생활 제한 없음

시술이 어렵다

장기치유로 폐쇄 우려 가격이 비싸다

폐쇄시 교체 어렵다 협착증 일때 삽입곤란

PTBD

시술이 비교적 용이 성공률이 높다

양호한 감황효과

간내담관의 선택적 배액

Puncture 의 부담 합병증 많다

시술 후 안정이 필요 시술 후 관리 어려움 사회생활 제한적

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OPC: Operative cholangiograpy

수술중 담도 조영술

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2) 검사목적

촉진할 수 없는 결석의 유무와

쓸개관의 개구상태, Oddi괄약근의 기능,

쓸개관의 기능, 쓸개관의 협착이나 확장상태

수술의 원만한 진행 정도 등을 관찰

수술을 진행하면서 쓸개관 내 잔류 결석의 여부와 쓸개관의 이상 유무 확인

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3) 전처치

검사 전 12시간 이상 금식하고 관장을 실시함 4. 수술 중 담도(쓸개관) 조영술(OPC)

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4) 조영제(contrastmedium)

수용성 요오드 30cc

설정된 노출조건을 확인하고 수술의사와 의사소통 하에 조영제를 주입하면서 촬영 60cc

+ 생리식염수 30cc

담석환자의 경우

너무 높은 농도의 조영제를 주입하면 잔류 담석과 겹쳐서 담석의 유무를 파악할 수 없는 경우도 발생하므로 검사 전에 환자의 질환을 인지하고 촬영에 임하는 것이 중요함

4. 수술 중 담도(쓸개관) 조영술(OPC)

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수술로 완벽히 끝난 경우에는 그대로 종료하지만,

향후 주기적인 추적검사가 필요할 경우에는 T-tube를 설치한다.

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T-tube cholangiograpy

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1) 검사목적

수술시 발견되지 않는 잔류담석의 유무 수술의 성공여부확인

다른 병리적 상태(담즙채취) 관의 연결과 개구 상태

Oddi 괄약근의 상태 관찰

환자의 질환에 따라서는 쓸개즙의 병리학적 검사를 병행함

5. T 튜브 담관(쓸개관) 조영술(T-TUBE)

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2) 전처치

수술 중 쓸개관 조영술(OPC)를 실시한지 7∼8일 후에 검사함

공기의 유입을 방지하기 위해 검사 전날 T-tube의 배출관을 조여 놓음

검사 전 8시간은 금식함

검사 1시간 전에 장 세척(cleaning enema)을 시행

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3) 조영제(contrastmedium)

수용성조영제와 생리식염수를

쓸개관의 굵기나 질환의 종류에 따라 적당히 희석하여 사용함

수용성 조영제와 생리적 식염수 1:1의 비율로 희석하여 사용

Telebrix 30cc

(조영제의 농도는 20-25%로 희석)

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수치

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참조

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