치과건강보험-진료비
신한대학교 치위생학과 Prof. 강 종 오
진료비 의 학습목표
의료기관 종별에 따른 진료비의 차등
진료비의 구성요소별 특징과 차이점
진료비의 다양한 가산율 등
진료비의 구성
진료료 행위료 약제료 재료대 가산료
총진료비= 본인부담금 +청구액
진료비의 구성항목- 기본진찰료
(2017기준)구분
초진료 재진료
상대가치점수 비용 상대가치점수 비용 치과의원 166.59 13,480 110.46 8,940 치과병원 179.23 14,500 123.09 9,960
비용= 상대가치점수ⅹ환산지수(80.9)
예) 치과의원 초진 166.59 ⅹ 80.9=13,480원
진료행위 가산료
(요양기관 종별 가산율)
진료행위 전체금액에 대하여 적용하는 가산율
Quiz) 다음 중 치과의원의 의료급여 종별 가산율은?
① 10% ② 11% ③ 12% ④ 13% ⑤ 14%
요양기관 종별 구분 국민건강보험 의료급여
치과의원 15% 11%
치과병원 20% 15%
Q) 1
만 47세 장** 환자가 00치과의원에 처음 내원하여
“위 앞니부분의 입안이 쓰리고 아파요”라고 호소하였다.
진찰결과 구내염으로 진단하여 오라메디 연고를 도포하 였다. 이때 총 진료비를 계산하시오
① 치과의원 초진 진찰료
= 166.69
(상대가치점수)ⅹ 80.9=13,480원
② 가산율 15% 에 해당하는 진료행위 無 = 0원
① + ② = 13,480 원
Q) 2
만 23세 박** 환자가 항상 다니던 00치과의원에 20일만 에에 내원하여 “왼쪽 아래 끝에서 두 번째 어금니가 3일 전부터 많이 시리고 아파요”라고 호소하였다.
진찰결과 #36 상아질 우식증으로 진단하고 환자분이 많이 시려하셔서 ZOE 충전하고 Follw up Check 하기로 하였다.
박** 환자의 본인부담금을 계산하시오
A) 2
① 치과의원 재진 진찰료
= 110.46 (상대가치점수) ⅹ 80.9=8,940원 ② 행위료
= 진정처치 상대가치점수(17.14)=1,390원(1,386.6원) ③가산율
= 진료행위 ⅹ 15% = 1,390 ⅹ0.15=209원(208.5원) ④ 총진료비
= ① + ② +③= 10, 540 원 A) 본인부담금
총진료비ⅹ30% =10.540ⅹ0.3= 3,100원 (3,162원;100원미만 절사)
연령에 따라 적용되는 각종 가산율
구분 가산적용 내용
만 6세미만 진찰료(초진료, 재진료)가산 -> 초진료+9.03/재진료+3.61 만8세미만 10% 가산 방사선 촬영료
30% 가산 즉일충전처치, 충전료, 와동형성, 치수절단, 근관와동형성, 발수, 근관확대, 근관성형, 근관체척, 근관충전, 보통처치, 치아진정처치, 치아파절편제거, 응급근관처치,
치면열구전색술, 마취료 만70세이상 30%가산 마취료
* 연령에 따라 달리 적용되는 가산율과 요양기관 종별 가산율은 진료행위 에 대하여 적용하는 가산율이며, 공휴일 및 야간진료에 대한 가산은 진찰 료 중 기본진찰료에 적용된다.
Q) 3
다음 가산율에 대한 설명 중 옳지 않은 것은?
① 만 6세 미만 소아의 경우 초진료에 9.03을 가산적용한다.
② 만 8세 미만 소아의 경우 방사선 촬영 시 10%를 가산적용 한다.
③ 만 70세 이상 노인의 경우 진찰료의 30%를 가산적용한다.
④ 치과의원의 경우 진료 행위료 15%를 가산적용한다.
⑤ 만 8세 미만의 소아의 경우 근관치료 시 행위료의 30%를 가산적용한다.
환자 본인부담금 의 학습목표
의료기관 종별에 따른 본인부담금
국민건강보험과 의료급여 1,2종의 본인 부담금
연령에 따른 본인부담금
기타 본인부담금에 영향을 미칠 수 있는 내용
본인부담금과 관련된 내용은 매우 간략하나 혼동하기 쉽고, 자 칫 프로그램에만 의존할 경우 오류가 발생했을 때 대처할 수가 없다. 치과에서 민원이 가장 많이 제기되는 부분이므로 내용은 어렵거라 많지 않지만 숙지해야 하는 부분이다.
환자 본인부담금의 구성
국민건강보험
의본인부담금
의료급여
의본인부담금
국민건강보험
의본인부담금
구분
본인부담률
본인부담금 단수계산 6세이상~
65세 미만
6세 미만 65세이상
치과의원 30% 21%
진료비총액 1500원이하
1,500원
100원 미만 절사 진료비총액
1500원초과
30%
치과병원 (동지역)
40% 28% 40%
* 본인부담제도 개정(2007년8월1일 진료분부터 적용
다음 빈칸에 들어갈 숫자는?
① 10 ② 15 ③ 21 ④ 28 ⑤ 30
Q) 4
5세 어린이가 치과의원에서 치료를 받은 경우 ( )%의 본인부담금이 발생한다.
대전시에 위치한 00치과의원에 만 68세의 건강보험대상 노인 환자가 내원하여 진료를 받고 총 진료비가 16,000 원이 나왔다. 오늘 본인부담금은 얼마인가?
① 1,500원
② 2,400원
③ 3,500원
④ 4,800원
⑤ 6,400원
Q) 5
다음은 치과의원 건강보험 대상자의 본인부담금 산정 에 관한 설명이다. 옳지 않은 것은?
① 만 5세 환자가 내원하여 발치를 실시할 경우 총 진료비의 21% 본인부담금이 발생한다.
② 만 8세 환자가 내원하여 치수절단을 실시한 경우 총 진료비 의 30% 본인부담금이 발생한다.
③ 만 50세 환자가 내원하여 20,000원의 총 진료비가 발생한 경 우 6,000원의 본인부담금이 발생한다.
④ 만 60세 환자가 내원하여 진찰 후 상담만 하고 간 경우 초진 료의 30% 본인부담금이 발생한다.
⑤ 만 70세 환자가 내원하여 14,000원의 총 진료비가 발생한 경 우 4,200원의 본인부담금이 발생한다.
Q) 6
Q) 7
서울시 중구의 한 치과병원에 내원한 만 72세 건강보험 가입자 할아버지께 만성치주염으로 발치를 권유하였으 나 발치를 원하지 않고 처방만을 원하신다. 이때 총 진 료비용이 13,000원이면 본인부담금은 얼마인가?
① 본인부담금 없음
② 1,500원
③ 총진료비의 15%
④ 총진료비의 30%
⑤ 총진료비의 40%
<참고문헌>
대한나래출판사, “임상치과건강보험 이론편, 실무편”
2017년 신선행 외
오스템임플란트, “2017 알기쉬운 치과건강보험과 병원사 관리 이론서, 문제집, 실전편”, 2017년 홍선아, 최다혜