혈청 PSA (전립선 특이 항원) 검사 국가건강검진 일반검진 항목 추가의 필요성
민승기
1ㆍ태범식
2ㆍ박성열
3ㆍ조영삼
4ㆍ주관중
4ㆍ한준현
5이영구
51골드만 비뇨의학과, 2고려대학교 의과대학 비뇨의학교실,
3한양대학교 의과대학 비뇨의학교실, 4성균관대학교 의과대학 비뇨의학교실,
5한림대학교 의과대학 비뇨의학교실
교신 및 책임저자: 민승기
주소: 서울시 송파구 올림픽로35길 137 골드만 비뇨의학과 E-mail: [email protected]
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서론
우리나라 의료환경의 장점 중 하나는 전 국민의 국민건강보험 가입과 전 국민 대상 국가건강검 진을 시행하고 있다는 점이다. 특히 국가건강검진을 통해 많은 국민들이 질병의 조기 진단과 관리에 큰 도움을 받고 있다고 생각한다. 하지만 여러 가지 사회적, 환경적 상황 변화에 따라 이들의 제도는 탄력적이고 유연하게 적용되어야 한다. 최근 급변하는 국내의 여러 가지 사회적 변화, 즉 식생활과 생활방식의 서구화와 인구의 고령화, 질병보다 삶의 질을 중시하는 국민 인식의 변화 등에 따라 국 내 질병 유병율과 의료에 대한 수요가 변하고 있으며, 국민들의 건강과 의료에 대한 욕구의 변화가 있으나, 이들 변화를 제도적 장치가 따라가지 못하고 있다고 생각한다. 최근 국내에서 급증하는 전 립선비대증과 전립선암과 관련된 혈액 검사인 PSA(Prostate Specific Antigen, 전립선특이항원)
검사가 이제는 국가건강검진의 일반검진 항목에 추가되는 것이 타당하다고 생각하며 그 필요성에 대해 알아보고자 한다.
본론
1. PSA 검사의 특징
점차 증가하는 전립선암의 유병율과 더불어 전립선 암 표지자인 혈중 PSA (전립선특이항원) 검 사는 2000년대 이후로 한국사회에서 주목을 많이 받고 있다. 특히 전립선암 선별 검사로 혈중 전립 선특이항원이 보편적으로 사용된 이후로 서양에서는 50세 이상 중년 남성들이 전립선암 조기 진단 을 위해 PSA 검사를 받도록 권고하였다. 특히 PSA 검진은 고병기(high stage) 전립선암의 유병율 을 감소시키는 효과가 뛰어난 것은 이미 잘 증명이 되어있으며(1,2), 오래전부터 PSA 검진율이 높 은 미국은 고위험군 전립선암이 점진적인 감소추세에 있었다(3).
물론 PSA 수치가 높다고 하여 반드시 전립선암이 자라고 있음을 의미하지는 않는다. 높은 PSA 수치는 진행된 전립선 비대증, 전립선 염증 혹은 배뇨 장애 등과의 관련성도 있는 것으로 알려져 있 다.
2. PSA 검사와 다른 종양 표지자와의 차이점
임상에서 우리가 흔히 이용하는 고형암의 암표지자로는 a-FP (알파페토프로틴), CEA, CA19-9 등이 있으나 이들 암표지자는 특정 암에서만 올라가는 것이 아니며, 즉 비특이적이고 암이 어느 정 도 진행된 이후에 양성으로 나타나지만 PSA는 매우 초기 전립선암 상태부터 상승하므로 그 어떤 암 표지자보다 조기암 검진 목적에 맞는 암표지자이다.
3. 외국의 사례
한때 PSA 검진 효과에 대한 부정적인 발표들이 있었다. 미국 예방 서비스 테스크 포스(Unites States Preventive Services Task Force, USPSTF)에서는 2012년에 전립선암 예방을 위한 PSA 선별검사 권고에 대해 D 등급을 제시하면서 사실상 권고하지 않았다. 그 배경에는 ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer)와 PLCO (Prostate Lung Colorectal and Ovarian) Cancer Screening Trial 연구결과에 근거하여, PSA 상승으 로 인한 생검 등 추가적인 검사 등을 하는 것은 전체적으로 생존률 상승 등 혜택이 없고, 위험이 더 클 수 있다는 것이었다.
Fig. 1. PSA 스크리닝과 전립선암과의 관계. (왼쪽) PSA 스크리닝을 시행 여부에 따른 전립선 암의 누 적 발생률. (오른쪽) PSA 스크리닝 시행 여부에 따른 전립선 암의 누적 사망위험도.
하지만 이러한 최근의 경향은 점차 변하고 있다. 2012년 USPSTF 권고 이후 PSA 검사 비율이 미국의 모든 연령대와 대부분의 지역에서 3~10% 감소하였고 전립선 생검 및 전립선 암 발병률은 감소되었으나, 종양이 발견되면 더 높은 등급(Grade)과 병기(Stage)로 변경하는 양상을 보이고 있 어, 초기 진단 기회를 놓쳐 장기적으로 환자 생존률에 좋지 않은 결과를 보이게 된 것으로 판단되었 다. 최근의 ERSPC의 추가 보고에서도 PSA 검진군에서 기간이 지날수록 생존율이 더 높아 PSA 검 진이 필요하다는 결론이었다(4,5). 또다른 근거로는 최근에 발표된 대규모 전향적 연구들이 있다.
스웨덴의 대규모 연구에 따르면 50~64세 남성 2만 명을 대상으로 1995년부터 22년 동안 장기간 에 걸쳐 진행한 임상시험 결과 ‘PSA 검사가 전립선으로 인한 사망위험을 30% 낮출 수 있는 것으로 나타났다,’고 발표하였다. 여기에서 1만 명은 2년마다 PSA 검사를 권고받았고 나머지 1만 명은 PSA 검사를 권고받지 않은 군으로 분류 하였을 때, 전립선암 사망률이 가장 높게 나타난 그룹은 60 세 이후부터 PSA 검사를 받은 사람과 PSA 검사 권고를 받고도 검사를 받지 않은 사람들인 것으로 밝혀졌다. 특히 저자들은 첫 검사에서 나타난 PSA 혈중 수치가 장차 전립선암에 의한 사망위험을 예측할 수 있는 주요 지표가 될 수 있는 것으로 나타났다고 발표하였다(6) (Fig. 1).
따라서 최근에 USPSTF가 만든 새로운 드레프트 권고안에 따르면, 55~69세 남성은 개인의 가 치와 선호에 따라 개별적으로 결정할 수 있다고 권고했고, 등급은 C로 규정했다. 특히 이러한 권고 사항은 이전에 전립선암으로 진단되지 않았고 질병 징후나 증상이 없는 성인 남성에게도 적용된다 고 하며, 전립선암의 가족력이 있는 남성 또는 전립선 암 위험이 높은 남성은 반드시 시행하도록 권 장하고 있다(7).
현재 미국은 국가적으로 CDC (Centers for Disease Control and Prevention)를 통하여
Fig. 2. 일본의 전립선암 조기검진 시스템.
전립선암에 대하여는 국가암검진을 시행하고 있지 않으나(8), 미국 정부에서 시행하는 보험제도인 medicare을 통하여 무증상 남성을 대상으로 매년 혈청 전립선특이항원 검사 비용을 지원하고 있 다(9).
현실적으로 우리와 비슷한 일본은 실질적으로 혈청 PSA 검진을 시행하고 있는데, 봉급생활자들 은 회사의 건강검진을 통해서, 회사 건강검진의 대상이 아닌 사람들은 'Ningen dock' 이라는 정 기건강검진 사업과 지방정부에서 시행하는 전립선암 조기검진 프로그램을 통해서 혈청 PSA 검진을 받고 있다(10) (Fig. 2). 우리나라도 일본 수준까지는 못 미치더라도 전립선암 조기검진에 대해 정 부가 방관만 해서는 안 되며 최소한의 조치라도 필요하다.
4. 한국인에서 전립선암의 특징
한국인의 전립선암 발병률은 점차 증가하고 있다. 2015년 통계에 따르면 남녀 관계없이는 가장 많이 발생한 암은 위암이었으며, 이어서 대장암, 갑상선암, 폐암, 유방 암, 간암, 전립선암의 순으로 많이 발생하는 것으로 나타났다. 하지만 남자의 경우 위암, 대장암, 폐암, 간암, 전립선암 순으로 많 이 발생하고 있으며(11), 이러한 추세는 점차 가파르게 상승하고 있어서 2016년 통계에서는 간암 을 누르고 남성 4위암이 되었다(Fig. 3). 이러한 배경에는 서양화된 식습관과 더불어 고령인구의 증 가 등이 있으며, 또한 사회경제적 발달에 따른 정기 검진 받는 환자의 증가를 꼽을 수 있다. 하지만 국가건강검진에서 PSA 검사는 필수 항목이 아니기 때문에, 실제로는 더 많은 잠재적인 전립선암 환 자들이 진단되지 않았을 가능성이 높으며, 이는 결국에는 전립선암의 초기 진단을 놓치는 결과를 낳 았을 수도 있다.
한편 최근 국내 연구에 따르면 근치적 전립선 절제술을 받은 환자들의 병리 결과(Pathology)를 비교하였을 때, 나이 및 morbidity 등을 보정하였음에도 불구하고 한국 남성의 전립선암 환자의
Fig. 3. 2016년도 국가 암 통계.
Fig. 4. 각 인자별 및 인종에 따른 전립선 암의 위험도.
Gleason 점수(악성도)는 서양 남성에 비해 높을 뿐 아니라, 서양인들 중에서도 가장 악성도가 높다 고 알려진 African-American 남성에 비해서도 높은 것으로 나타났다(12,13) (Fig. 4).
이러한 점이 반영되었을지 모르지만 통계청 자료에 따르면, 국내 전립선암 사망률이 2004년 10 만 명당 3.8명에서 2014년 10만 명당 6.6명으로 10년간 약 74.8% 증가하였다. 그리고 국가암정 보센터의 통계 발표에서도 2011년부터 2016년까지 국내 전립선암 환자의 5년 생존율은 93.9%이 었는데, 이는 2008년까지 일본 통계 97.5%, 2014년까지 미국 통계 98.9%에 훨씬 미치지 못하는 수준이다(Fig. 5).
Fig. 5. 주요 암 5년 생존율 국제 비교.
즉, 결론적으로 한국인은 전립선암이 진단되는 비율도 증가하고 있지만, 전립선 암 사망률이 증 가하는 원인은 이전에는 진단되지 못한 전립선암이 최근 진단이 많이 되고 있음에도 불구하고 진단 되었을 시 이미 진행된 고위험 전립선암으로 진단이 되는 경우가 증가하는 것이고, 또한 한국인은 인종에 따른 차이에 있어서도 고 위험 전립선암에 노출되는 비율이 서양인에 비해 높다고 볼 수 있 다. 한편, 조기 검진이 늦어짐에 따라 전립선암 환자의 5년 생존율이 다른 나라들에 비해 낮은 수준 이라고 볼 수도 있다.
한편 OECD 자료를 보면, 우리나라는 남자에서 암발생 수준에 비해 암사망률이 높아, 여자에 비해서 상대적 암관리가 소홀하다고 할 수 있다(Fig. 6). 국가암조기검진사업에서 여자는 위암, 간 암, 대장암, 유방암, 자궁경부암의 5개 암에 대해서 시행되고 있는 반면, 남자는 위암, 간암, 대장암 의 3개 암에만 적용이 되다가 최근 폐암이 추가되어 4개 암에 대해 시행되고 있다, 여성 수명이 남 성보다 긴 현재 상황에서 남성의 암에 대한 관리가 부족한 것이 현실이다.
Fig. 6. 국가별 암에 의한 사망률(OECD 자료).
5. 전립선암의 Over diagnosis 및 Over treatment
물론 이전의 ERSPC와 PLCO 연구결과에 따르면 PSA를 시행하는 것이 전립선암의 과도한 진 단 혹은 과도한 치료의 비율을 증가시켜 사회 경제적 비용 부담의 증가로 이어지는 것에 대한 우려 가 있었던 것도 사실이다. 이를 근거로 우리나라 보건복지부나 질병관리본부에서 국가암조기검진사 업에 전립선암 검진을 포함시키지 않는 것으로 판단된다. 하지만 전립선암은 한국인에게 증가하는 추세이고 잠재적인 위험도가 높은 환자가 아직 많이 있다는 점과 더불어 진단 자체도 실제 질병 유 병에 비해 적은 것으로 추산된다.
실제로 저등급 및 저위험의 전립선암을 조기에 발견한다면, 암이 확인돼도 주기적으로 PSA 검 사와 조직검사를 계속하면서 암이 치료를 시작할 단계에 이르렀는지를 살피는 ‘적극적 추적관 찰’(active surveillance)이나, 주기적 검사 없이 단순히 증상이 나타나는지만을 살피는 ‘관찰대 기’(watchful waiting)를 택하는 기회가 늘기 때문에, 장기적으로 보았을 때 사회 경제적 비용은 감소하는 효과가 있을 것으로 생각된다. 또한 저위험 전립선암의 조기 발견은 국소 치료(Focal treatment)를 선택할 수 있는 기회가 증가되어, 요실금 혹은 발기부전과 같은 합병증을 동반하는 근치적 전립선 절제술의 비율을 낮출 수 있을 것으로 생각된다. 대한비뇨의학회에서도 저위험 전립 선암의 적극적 추적관찰에 대한 연구를 권장하고 있으며, 한국인의 특성에 맞는 저위험 전립선암에
Fig. 7. 한국인을 대상으로 하는 적극적 추적 관찰 criateria 제시에 관한 연구.
대한 적극적 추적 관찰 criteria를 다기관 연구를 통해 제시하기도 하였다(14) (Fig. 7).
6. PSA 검사의 다른 전립선 질환에 대한 진단적 가치
비단 전립선 암뿐 아니라 PSA 검사는 다른 비뇨의학과 질환들과도 연관성이 있는 검사이기 때 문에 진단적 가치는 다른 기타 고형암 암표지자보다 크다고 볼 수 있다. 먼저 전립선 비대증의 진행 도를 판단하는 가치가 있다. 또한 전립선 염증 환자에게서도 증가할 수 있으며, 배뇨장애가 있는 환 자에게도 증가를 보일 수 있다는 점에 있어 진단적 가치가 있다. 이러한 전립선 관련 질환은 남성에 게 있어 연령에 관계없이 삶의 질 저하와 관련이 있기 때문에, 암 검진뿐 아니라 기타 전립선 건강관 리를 위해서도 의미 있는 검사이다.
결론
국가건강검진 일반검진 항목으로 남성에게 PSA 검사를 시행하는 이득은 다음과 같다고 볼 수 있다. 먼저 서양인에 비해 악성도가 높은 한국인의 전립선암의 특성을 감안했을 시, 고위험 전립선 암으로 발전하기 전에 조기 진단할 수 있다는 장점이 있다. 둘째로 고위험 전립선암 진단비율을 낮 추고 조기치료의 비율을 높여 장기적으로 의료 사회 경제 비용을 감소시킬 수 있다는 장점이 있다.
셋째, 전립선 비대증 및 전립선염을 포함한 다양한 삶의 질을 저하시키는 남성 배뇨질환 관련 질환 들의 검진을 시행할 수 있다. 꾸준히 변화하는 우리나라 의료 환경에서 이제는 PSA 검사가 국가건 강검진 일반검진 항목에 추가할 필요성이 있다고 생각한다. 추가 된다면 검사 시기나 주기에 대해서 는 보다 많은 논의가 필요하겠지만, 일반검진에서의 혈청 PSA 검사 기준은 최근 발표한 미국의 질
병예방특별위원회의 권고사항에 맞추어 55~69세 남성에 대하여 혈청 PSA 검사에 대하여 전립선 암 검진의 장단점을 홍보한 후 개인의 선택 하에 검진을 시행하고(4년 주기), 70세 이상의 남성에서 는 이를 권고하지 않는 것으로 시작해 보는 것이 좋을 것으로 생각한다.
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