A Case of Microscopic Polyangiitis Presented as Pleural EffusionJin Kyeong Shin, M.D.

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(1)http://dx.doi.org/10.4046/trd.2012.72.2.197 ISSN: 1738-3536(Print)/2005-6184(Online) Tuberc Respir Dis 2012;72:197-202 CopyrightⒸ2012. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved.. Case Report. 흉막삼출로 발현된 현미경적 다발혈관염 1예 가톨릭대학교 의과대학 부천성모병원 1내과학교실, 2병리학교실 1. 1. 1. 2. 1. 신진경 , 권순석 , 박기훈 , 이희정 , 김용현. A Case of Microscopic Polyangiitis Presented as Pleural Effusion Jin Kyeong Shin, M.D.1, Soon Seog Kwon, M.D.1, Ki Hoon Park, M.D.1, Hee Joung Lee, M.D.2, Yong Hyun Kim, M.D.1 Departments of 1Internal Medicine, and 2Pathology, Bucheon St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Bucheon, Korea. Microscopic polyangiitis is a necrotizing vasculitis, characterized by inflammation of small vessels (capillaries, venules, and arterioles) with few or no immune deposits. The kidneys are the most commonly affected organs and are involved in 90% of patients, whereas pulmonary involvement occurs in a minority of cases (10% to 30%). In cases of lung disease, diffuse alveolar hemorrhage with pulmonary capillaritis is the most common manifestation. Microscopic polyangiitis is strongly associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibody, which is a useful diagnostic serological marker. We report a case of microscopic polyangiitis presented as pleural effusion in a 67-year-old female. Pleural effusions have been reported in some cases previously, but the number of cases were small and their characteristics have not been well described. This report describes characteristic findings of pleural fluid and its histological features in a case of microscopic polyangiitis. Key Words: Microscopic Polyangiitis; Pleural Effusion; Antibodies, Antineutrophil Cytoplasmic. 서. 론. 현미경적 다발혈관염(Microscopic polyangiitis)은 1948 년 Davson 등이 다발성 결절성 동맥염과 구분하여 일차 성 전신성 혈관염으로 정의한 이후 1994년에 Chapel Hill Consensus Conference (CHCC)에서 하나의 독립된 질환 1 으로 정의되었다 . 지역이나 인종간의 차이가 없이 전세 계적으로 골고루 보고되고 있으며 발생률은 백만 명당 5 명이다2. 조직학적으로 면역복합체나 육아종성 염증을 보 이지 않는 괴사성 소혈관질환으로 80% 이상에서 항중성. Address for correspondence: Yong Hyun Kim, M.D. Division of Allergy and Pulmonology, Department of Internal Medicine, Bucheon St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea School of Medicine, Sosa 2-dong, Wonmi-gu, Bucheon 414-717, Korea Phone: 82-32-340-7039, Fax: 82-32-340-2669 E-mail: [email protected] Received: Oct. 7, 2011 Revised: Oct. 24, 2011 Accepted: Dec. 13, 2011. 구 세포질항체(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA) 가 양성이다3. 전신쇠약감, 체중감소, 발열, 피로 등의 비 특이적인 임상증세와 부종, 핍뇨, 현미경적 혈뇨, 단백뇨 등의 신 침범 증상이 90% 이상에서 나타난다. 폐 증상은 폐결절, 폐침윤, 폐포 내 출혈 등이 있을 수 있으나 흉막삼 출증은 보고된 경우가 드물고 이에 대한 자세한 기술도 부족하다. 이에 저자들은 흉막삼출액을 주소로 내원한 환자에서 현미경적 혈뇨와 단백뇨, ANCA 양성 소견과 피부조직 검 사에서 혈관주위 염증 소견 및 신 조직 검사에서 반월상 형성 및 섬유양 괴사, 흉막생검에서 혈관주위 염증과 섬유 화 소견을 보인 현미경적 다발혈관염 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.. 증. 례. 환 자: 이○○, 여자 67세 주 소: 흉막삼출증. 197.

(2) JK Shin et al: Microscopic polyangiitis presented as pleural effusion. 현병력: 약 한달 전부터 야간 발열, 야간 발한, 호흡곤란 이 있었으며 식사량이 줄고 한 달간 4 kg의 체중감소가 동반되어 타 병원에 내원하여 시행한 흉부 X-선 검사에서 흉막삼출 소견이 관찰되어 정확한 진단 및 치료를 위해 내원하였다. 개인력: 비흡연가로 2년 전 고혈압 진단을 받고 약을 복용 중이었으나 20일 전부터 자의로 중단하였다. 가족력: 특이 소견은 없었다. 이학적 소견: 내원 시 혈압은 140/80 mm Hg, 호흡수 o 20회/분, 맥박수 88회/분, 체온 37.4 C였다. 의식은 명료 하였으나 외견상 만성 병색을 보였다. 청진에서 맥박은 규칙적이고 심잡음은 들리지 않았으며 오른쪽 폐야에서 호흡음이 감소되어 있었다. 복부 소견상 특이 소견은 발. Figure 1. Petechiae on the right lower extremity is noted.. 견되지 않았다. 환자입원 시 양 하지에 점상 출혈이 관찰 되었다(Figure 1). 검사실 소견: 입원 당시 시행한 말초혈액 검사에서 백 3 혈구 수 10,190/mm , 혈색소 8.3 g/dL, 혈소판 608,000/ mm3였고, 혈청 전해질 검사와 혈액응고 검사는 정상이었 다. 혈청 생화학 검사에서 AST 25 IU/L, ALT 21 IU/L, 혈액 요소질소 10.9 mg/dL, 크레아티닌 1.2 mg/dL, 총단 백과 알부민이 각각 6.5 g/dL, 3.1 g/dL, C-반응단백질 (C-reactive protein, CRP) 44.41 mg/L, 적혈구 침강속도 (Erythrocyte sedimentation rate, ESR) 52 mm/h, HBsAg 음성이었다. 대변 충란 검사 및 잠혈 반응은 모두 음성이 었다. 우측 흉강천자술로 흉수 검사를 시행하였다. 백혈 3 구 480/mm (중성구 2%, 림프구 93%, 호중구 3%), 적혈 구 3,840/mm3였고 흉수 생화학 검사에서 pH 8.0, glucose 140 mg/dL, 총단백질 4,500 mg/dL, 젖산탈수소효소 (Lactate dehydrogenase, LDH) 558 U/L, 아데노신 탈아미 노 효소(Adenosine Deaminase, ADA) 32 IU/L, 암배아 항원(CEA) 0.89 ng/mL, 객담 항산균 도말 검사 및 배양 검사 음성, 객담 결핵균 PCR 음성이었다. 세균 배양 검사 와 악성 세포에 대한 세포진 검사는 음성이었다. 면역글 로불린 정량 검사에서 IgG 1,485 mg/dL, IgA 351 mg/dL, IgM 63 mg/dL로 정상 범위였으며, IgE 182.9 mg/dL로 증가하였다. C3, C4는 각각 155.72 mg/dL, 42.23 mg/dL, 혈청 항핵항체(anti-nuclear antibody, ANA) 음성, 항사구 체 기저막항체(anti-glomerular basement membrane antibody, anti-GBM Ab) ＜5.0 EU/mL, cytoplasmic ANCA (c-ANCA) 음성, 류마티스인자(rheumatoid factor, RA factor) 양성, perinuclear ANCA (p-ANCA)가 양성을 보여 시 행한 정량 검사에서 골수세포형 과산화효소항체(anti. Figure 2. Initial chest X-ray shows right pleural effusion (A) and shifting of the right pleural effusion in the right decubitus view (B).. 198.

(3) Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 72. No. 2, Feb. 2012. myeloperoxidase Ab, anti-MPO)가 139.6 U (정상 음성) 으로 증가하였다. 일반 소변 검사에서 pH 6.5, protein 4＋, occult blood 3＋, 현미경 검사에서 적혈구 many/HPF, 백혈구 0∼2/HPF, 소변 생화학 검사에서 단백질 크레아 티닌 비율 4.257, 사구체여과율(MDRD GFR)은 49.9 mL/ min, 24시간 소변의 총단백량은 132 mg/dL이었다. 방사선 검사 및 기타 검사 소견: 흉부 단순촬영에서 오 른쪽 늑골 횡격막각의 소실이 있었으며 오른쪽 측와위 사 진상 흉벽과 폐 사이로 흉수의 이동이 관찰되었다(Figure 2). 조영제 증강 흉부 단층촬영 검사상 우측에서 흉막액과 벽측 흉막의 조영 증가, 폐소엽간 격막의 비후가 관찰되었 으며 폐실질에는 특이 소견을 보이지 않았다(Figure 3). 심전도 소견은 이상 소견은 없었고, 심초음파 검사상 심장. 박출계수가 59%였으며 경미한 좌심방비대와 좌심실비대 외에는 특이 소견이 없었다. 폐기능 검사상 노력성 폐활 량(forced vital capacity, FVC) 1.85 L (추정 정상치의 78%), 1초간 노력성 호기량(forced expiratory volume in one second, FEV1) 1.50 L (추정 정상치의 89%), FEV1의 FVC에 대한 비율(FEV1/FVC ratio)은 81%로 정상 소견을 보였으며 메타콜린 유발 검사는 음성이었다. 병리 소견: 양 하지의 점상출혈 부위에서 피부 생검을 시행하였다. 진피의 혈관 주위로 단핵구침윤과 적혈구의 혈관 외 유출이 관찰되어 혈관염에 합당하게 생각되었다 (Figure 4). 콩팥 생검을 시행한 결과 전체 10개의 사구체 중 5개에서 반월상 형성을 동반한 국소성 분절성 사구체 신염이 관찰되었고 5개에서 피막부착이 관찰되었다. 간질. Figure 3. Contrast enhanced CT scan shows right pleural effusion and parietal pleural thickening. CT: computed tomography.. Figure 4. Extravasation of red blood cell (arrow) and perivascular mild mononuclear cell infiltration are found in skin biopsy (H&E stain, ×200).. Figure 5. (A) An interlobular artery shows fibrinoid necrosis (arrow) with perivascular mononuclear cell infiltration (H&E stain, ×200). (B) Celluar crescents (arrow) are found in glomeruli (PAS stain, ×400).. 199.

(4) JK Shin et al: Microscopic polyangiitis presented as pleural effusion. Figure 6. The vascular walls are infiltrated by lymphocytes (arrow) in pleural biopsy (H&E stain, ×200).. 에 중등도의 단핵구침윤과 섬유화가 관찰되었고 세뇨관 위축이 관찰되었다(Figure 5). 면역형광 검사에서 IgG, IgA, IgM, C3의 침착이 보였고 fibrinogen의 침착은 보이 지 않았다. 전자현미경 소견상 전반적인 족양돌기 소실이 관찰되었으며 사구체 기저막은 두꺼워져 있었고 모세관 내피세포의 부종도 관찰되었다. 흉막 생검을 시행하였으 며 혈관주위로 림프구침윤과 섬유화가 관찰되었다(Figure 6). 임상경과: 13병일째부터 프레드니솔론 50 mg을 경구 투여하기 시작하였고 치료 9일째 퇴원하여 외래 추적관찰 하였다. 치료 31일째 시행한 흉부 X-ray에서 흉수는 거의 사라졌으나 일반 소변 검사에서 단백뇨와 현미경적 혈뇨 는 여전히 보이고 있었다(Figure 7). 프레드니솔론은 점차 감량하여 치료 1년 2개월 후 중단하였으며 면역억제제를 유지한 채로 현재 외래 추적중이다.. 고. 찰. 현미경적 다발혈관염은 결절다발동맥염과 임상증상이 유사하여 '미세형' 결절다발동맥염으로 여겨지다가 1923 년 Wohlwill이 결절다발동맥염의 특징적 혈관 소견인 동 맥류나 결절이 보이지 않는 국소 분절성 괴사성 사구체신 염(focal segmental necrotizing glomerulonephritis)의 부 검 소견을 발표하면서 독립된 범주의 질환으로 보는 의견 이 대두되었다1,4. 현미경적 다발혈관염의 경우 1990년대 중반에 질환의 정의가 되었기 때문에 역학조사가 많지는 않다. 발병연령. 200. Figure 7. One month after steroid therapy, chest X-ray shows a regression of previously noted right pleural effusion.. 은 65∼74세 사이에 가장 많고 남녀의 발생 비는 1∼ 1.8:1 정도이다2. 진단에는 비특이적인 CRP의 상승과 ESR의 상승이 도 움이 되나 가장 중요한 검사는 1982년 Davies 등에 의해 처음 보고된 ANCA이다. ANCA 검사의 특이도와 민감도 는 ANCA연관 질환에서 95% 이상이며 양성예측도도 90% 이상이다. ANCA는 중성구 일차 과립과 단핵구 라이소좀 구성물에 특이성을 보이는 항체로 간접면역 형광 검사상 5,6 C-ANCA와 P-ANCA로 구분된다 . ANCA의 주된 표적 자 가항원인 단백분해효소-3 (Proteinase 3, PR3)와 골수세포 형 과산화효소(Myeloperoxidase, MPO)는 호중구 세포질 의 과립 내에 존재하며 감염 시 세균을 죽이는 역할을 한 3 다 . 유럽과 미국에서 시행한 연구에서 ANCA 양성률은 70%으로 이 중 MPO 양성은 50∼70%, PR3 양성은 15∼ 4 7 30%로 나타났다 . 국내에서는 Oh 등 이 1989∼2006년까 지 단일기관에서 CHCC 정의를 충족하는 18명의 현미경 적 다발혈관염환자를 대상으로 연구를 시행했는데 94%에 서 ANCA 양성 소견을 보였으며 모두 P-ANCA였다. 이 중 94%에서 MPO 양성을 보였다. 임상적인 면에서 ANCA 는 현미경적 다발혈관염의 질병활성도, 재발률, 장기침범 3,4 정도, 치료반응도에서 연관성을 가지고 있다 . 본 증례는 내원 1개월 전부터 시작된 야간 발열, 야간 발한, 체중감소로 시행한 흉부 X-ray에서 우측의 흉막삼 출이 관찰되어 이에 대한 원인 접근 과정에서 현미경적 다발혈관염으로 진단된 경우이다. 흉수 검사에서 림프구.

(5) Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 72. No. 2, Feb. 2012. 우위 삼출액(Lymphocyte dominant exudate) 소견을 보 였으나 ADA 32 IU/L, 객담 및 흉수 도말 검사 음성, 결핵 균 PCR 음성, CEA 0.89 ng/mL, 세균배양 검사와 세포진 검사 음성 소견으로 결핵과 종양에 의한 원인을 배제할 수 있었다. 과거력에서 nitrofurantoin, amiodarone 등의 흉막삼출을 일으킬 수 있는 약제의 복용력이나 과배란유 도(Ovarian stimulation therapy) 등의 치료력은 없었고 Asbestos 등에 노출된 직업력도 없었다. 소변 검사에서 단 백뇨, 현미경적 혈뇨, 신기능 감소 소견이 지속적으로 관 찰되고 양 하지의 점상출혈이 관찰되어 혈관염 등의 류마 티스질환 의심하에 선별 검사를 시행하였다. P-ANCA 양 성, Anti-MPO 양성이 관찰되었다. 유사질환과의 감별을 위해 시행한 검사에서 한랭글로불린(Cryoglobulin) 음성 소견을 보여 한랭글로불린혈관염(cryoglobulinemic vasculitis)을 배제할 수 있었고 상기도관련 증상이 없고 anti-GMB Antibody 음성으로 Good pasture disease를 배제 할 수 있었다. 피부, 신장, 흉막 생검도 시행하였다. 피부 생검에서 백혈구파괴혈관염(leukocytoclastic vasculitis) 소견을 보였으며 이는 현미경적 다발혈관염에서 가장 흔 하게 나타나는 피부 병변이다. 현미경적 다발혈관염에서 신장침범은 90% 이상에서 나타나는 가장 흔한 증상으로 신 조직검사 소견은 국소성 분절성 괴사성 사구체신염(focal segmental necrotizing glomerulonephritis)을 보이고 사구체 내 세포증식은 심하지 않고 섬유소양 괴사와 세포 성 반월형성이 특징적이다. 간질에는 주로 림프구, 조직 구, 형질세포 들로 구성된 염증세포들이 침윤되어 보이며 드물게 호산구침윤이 있는 경우가 있으나 육아종성 반응 은 안보인다. 사구체의 면역형광 검사는 대개 음성이며 비특이적인 IgG와 C3 침착을 약하게 보일 수 있다8. 본 증례에서 시행한 신장조직 검사에서도 반월상 형성을 동 반한 국소성 분절성 사구체신염이 관찰되었으나 육아종 성 변화는 관찰되지 않았다. 현미경적 다발혈관염에서 폐 를 침범하는 경우는 10∼30%의 다양한 빈도로 보고되고 있다. 호흡곤란에서 폐출혈까지 다양하게 나타나며 폐출 혈이 가장 많은 빈도를 차지한다. 본 증례에서는 흉막삼 출로 나타났으며 지금까지 발표된 연구에서 흉막삼출은 1984년 Serra 등이 발표한 연구에서는 전체 폐침범환자의 19%, 1985년 Savage 등의 연구에서는 폐침범환자의 15% 에서 나타났고, Oh 등이 발표한 자료에서는 전체 18명 중 4명에서 처음 진단 시나 경과관찰 중에 흉막삼출이 관찰되 었다7,9-11. 본 증례에서는 피부병변에서 전형적인 백혈구 파괴성혈관염이 관찰되었고 신장병변에서도 전형적인 반. 월상을 동반한 국소성 분절성 괴사성 사구체신염과 동시 에 일측성의 흉막삼출이 관찰되었다. 지금까지 국내외 연 구에서 현미경적 다발혈관염에서 흉막삼출을 보인 경우 가 종종 관찰되었으나 삼출액의 양상 및 성분 분석에 대한 자세한 기술이 되어 있지 않으며 그 원인이 현미경적 다발 혈관염에 의한 것인지도 분명하지 않다. 이에 본 증례에 서는 흉막삼출에 대해 흉강천자술을 통한 세포학적, 생화 학적 성분 분석을 시행하였으며 흉막삼출을 일으킬 수 있 는 가능한 다른 원인들을 배제하여 흉막삼출이 현미경적 다발혈관염에 의한 증상임을 밝혔다는데 의의를 두는 바 이다. 현미경적 다발혈관염은 흔한 질환이 아니며 증례보 고에서도 흉막삼출은 높은 빈도로 나타나는 증상이 아니 다. 그러나 현미경적 다발혈관염의 치료방법이 면역억제 제 및 스테로이드임을 고려할 때 흉막 삼출로 내원한 경우 정확한 진단 이전에는 치료방향을 결정하기 어렵고 치료 에 대한 관해율이 75∼89%로 알려져 있어 빠른 진단이 매우 중요하다4. 따라서 원인불명의 흉막삼출에서 감염과 악성질환이 배제되었을 때 현미경적 다발혈관염을 비롯 한 혈관염이 반드시 진단에 고려되어야 함을 본 저자들은 강조하는 바이다.. 참 고 문 헌 1. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994;37:187-92. 2. Watts R, Scott DG. Chapter 151. Polyarteritis nodosa and microscopic polyangiitis. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, editors. Rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby.; 2010. p. 1523-33. 3. Savige J, Davies D, Falk RJ, Jennette JC, Wiik A. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and associated diseases: a review of the clinical and laboratory features. Kidney Int 2000;57:846-62. 4. Uhm W. ANCA associated vasculitis. J Korean Rheum Assoc 2010;17:108-32. 5. Jennette JC, Wilkman AS, Falk RJ. Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody-associated glomerulonephritis and vasculitis. Am J Pathol 1989;135:921-30. 6. Gómez-Puerta JA, Bosch X. Anti-neutrophil cytoplasmic antibody pathogenesis in small-vessel vasculitis: an update. Am J Pathol 2009;175:1790-8. 7. Oh JS, Lee CK, Kim YG, Nah SS, Moon HB, Yoo B.. 201.

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