The correction of roll-type asymmetry using surgery first approachand minimal orthodontic treatment

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DOI: 10.21851/obr.40.4.201612.210 ORAL BIOLOGY RESEARCH

The correction of roll-type asymmetry using surgery first approach and minimal orthodontic treatment

Ha-Young Cho¹, Sung-Hoon Lim^1*, Ji-Su Oh², and Sung-Nam Gang¹

1Department of Orthodontics, School of Dentistry, Chosun University, Gwang-ju 61452, Republic of Korea

2Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Chosun University, Gwang-ju 61452, Republic of Korea (Received Sep. 21, 2016; Revised version received Oct. 18, 2016; Accepted Oct. 24, 2016)

ABSTRACT ···

Conventionally, pre-surgical orthodontic treatment has been considered mandatory to eliminate transverse dental compensations in patients with severe facial asymmetry. Recently, surgery-first approach has been gaining popularity. However, this approach requires 3- D simulation of movements of bony segments during surgery because the occlusion before decompensation cannot be used as a guide for surgical planning. In some roll-type asymmetries, transverse dentoalveolar compensation can be resolved by the roll correction of both jaws. Antero-posterior dentoalveolar compensation also can be resolved by the clockwise rotation of both jaws. In this case report, we described a surgery-first approach including 3-D surgical simulation, fabrication of CAD/CAM surgical splint, and minimal postsurgical orthodontic treatment in a patient with roll-type asymmetry and mandibular prognathism. To select this kind of approach, the possibility of decompensation using roll correction and clockwise rotation should be evaluated using 3-D simulation of the surgery.

KEY WORDS: Minimal orthodontic treatment, Roll-type asymmetry, Surgery-first approach, Surgical simulation

서 론

하악의 전돌은 안면비대칭이 동반되는 경우가 많은데 [1], 이로 인한 교합 장애와 심미적인 문제는 개인의 삶의 질에도 영향을 미칠 수 있어[2] 심한 비대칭 환자에서는 악교정수술을 동반한 교정치료가 널리 시행되고 있다. 전 통적인 치료방법은 술전 교정으로 치아치조보상을 제거한 뒤 악교정수술을 시행하고 술후교정으로 교합을 정착하는 것이다[3]. 하지만 탈보상을 위한 치아이동은 연조직으로 부터 가해지는 힘에 대항하여 일어나야 하므로 술전 교정 치료 기간이 길어질 수 있고 수술 전까지 측모가 악화되 며 저작이 불편해진다는 단점이 있어,최근에는 선수술적 접근(surgery-first approach 또는 SFA)이 많이 시도되고 있 다[4].

안면비대칭을 동반한 하악 전돌은 두 그룹(translation type 및 roll type)으로 분류될 수 있다[5]. Translation type

은 좌우 하악체의 길이에는 차이가 있으나 좌우 하악지의 길이는 비슷하고 교합평면의 경사가 없는 유형이고, roll type은 좌우 하악체의 길이는 비슷하지만 좌우 하악지의 길이 차이가 3 mm를 넘고 교합평면이 경사되어 있는 유 형이다.

하악 비대칭은 일반적으로 선수술의 금기증이나, roll type 비대칭을 보이는 환자에서는 양악 선수술을 통한 roll 개선과 약간의 횡적 탈보상만으로도 양호한 결과를 얻을 수 있는 경우가 있다. 본 증례 보고에서는 roll 개선을 위 한 선수술을 먼저 시행하고, 이후 교합 간섭을 야기하는 치아만 이동시키는 최소한의 교정치료(target tooth movement) [6]를 통해 성공적으로 비대칭을 치료한 증례를 보고하고 자 한다.

증례보고

진단

50세 여자 환자가 “턱이 오른쪽으로 비뚤어졌어요.”라는 주소로 본원에 내원하였다. 하악이 우측으로 편위되고 전 돌되었으며, 상악 좌측 제1대구치가 결손되어 있었다(Fig.

1). 우측 견치 부위는 절단교합 상태였으나 대구치부위에 Case Report

*Corresponding author: Sung-Hoon Lim

Department of Orthodontics, School of Dentistry, Chosun University, 309 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwang-ju 61452, Republic of Korea

Tel.: +82-62-220-3870 E-mail: [email protected]

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The correction of roll-type asymmetry using surgery first approach and minimal orthodontic treatment

는 반대교합이 없이 횡적으로 치아치조보상이 되어있는 상태였고, 구치는 III급 관계를 보였다. 측모 두부계측방사 선사진 분석에서 ANB가 -0.1°, Wits appraisal은 -8.7 mm 로 하악 전돌에 기인한 골격성 III급 부정교합으로 진단되 었다. 상악 전치 치축은 정상 범주 내에 있었고, 하악 전 치 치축은 설측경사되어 있었다(Fig. 2, Table 1). 초진 시 CBCT 영상에서 상악 치열 정중선은 안모 정중선에 일치 하였으나 하악 치열 정중선은 우측으로 1.0 mm 편위되어 있었다. Pogonion은 우측으로 4.5mm 편위되어 있었고 하 악체 길이는 좌측이 2.0 mm 더 길었으며 하악지 길이는 좌측이 9.5 mm 더 길었다. Maxillary height는 상악 제2대 구치에서 측정 시에는 좌측이 1.5 mm 더 길고, 상악 제2 소구치에서는 좌측이 2.5 mm 더 길었다(Fig. 3). 이처럼 하악체의 길이 차이에 비해 하악지의 길이 차이가 훨씬 더 Fig. 1. Pretreatment facial photographs and intraoral photographs.

Fig. 2. Pretreatment lateral cephalometric radiograph and panoramic radiograph.

Table 1. Pretreatment and posttreatment cephalometric analysis Measurements Norm Pretreatment Posttreatment Difference

SNA (°) 081.1 082.2 082.3 0.1

SNB (°) 078.0 082.3* 080.4 -1.9

ANB (°) 003.5 0-0.1* 02.0 2.1

FMA (°) 029.6 020.0* 025.9 5.9

U1 to SN (°) 105.3 103.6 101.2 -2.4

U1 to FH (°) 113.8 111.9 109.2 -2.7

IMPA (°) 091.6 082.6* 083.0* 0.4

IIA (°) 125.4 145.4** 141.9* -3.5

Wits (mm) 0-2.7 0-8.7** 0-5.2* 3.5

UL/E-L (mm) 0-0.8 0-4.4* 0-2.9 1.5

LL/E-L(mm) 0 0.1 0-1.0 0-0.4 0.6

* >one standard deviation from the norm.

** >two standard deviations from the norm.

*** >three standard deviations from the norm.

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크고 교합평면이 경사되어 있다는 점에서 roll type 비대칭 으로 판단되었다. 하악의 편위에 의한 횡적 및 수직적 치

아치조보상으로 편위측인 우측에서 상악 구치는 협측 경 사, 하악 구치는 설측 경사를 보였으며, 비편위측인 좌측 에서는 상악 구치는 정출 및 설측 경사, 하악 구치는 정출 및 협측 경사되어 있었다(Fig. 4).

치료 계획

환자의 연령을 고려하여 roll type 비대칭 및 하악전돌은 양악 선수술로 먼저 개선하고, 술후 교정 치료 시 교합간 섭을 야기하는 치아만 이동시키는 최소 교정치료(target tooth movement)를 시행하기로 계획하였다. 하악 편위에 따른 치아치조보상은 수술 후 구개측 미니-임플랜트에 연 결한 레버를 횡구개호선(TPA)에 연결하여 탈보상시키고, 마무리에는 디지털 방식으로 제작한 투명 교정장치(clear aligner)를 사용하기로 하였다. 결손된 상악 좌측 제1대구 치는 교정치료 종료 후 임플란트를 식립하여 회복하는 것 으로 계획하였다.

치료 경과

양악 선수술을 위한 3차원 수술 시뮬레이션을 시행 (Geomagic Design X 2014, 3D Systems, USA) 하여 수술 량 및 수술교합을 확인하였다. Roll type 비대칭 및 하악전 돌을 개선하기 위해 상악은 LeFort I osteotomy로 PNS를 4.5 mm 상방이동(회전중심은 A point)시키면서 상악 좌측 제2대구치는 6.0 mm 상방이동시켰고 상악 우측 제2대구 치는 1.8 mm 상방이동시켰으며, 하악은 bilateral sagittal split osteotomy (BSSRO)로 우측에서 2.6 mm 및 좌측에서 2.0 mm 후방이동(하악의 이동량은 하악 좌우 제1대구치 근심협측교두를 기준으로 측정하였음)시키면서 동시에 pogonion을 좌측으로 5.0 mm 측방이동(overcorrection 1.0 mm)시켰다(Fig. 5). 이 때 우측 근심 골편과 원심 골편 사 이에는 간극이 생기고 좌측 근심 골편과 원심 골편 사이 에는 간섭이 생기게 된다(Fig. 6). 이러한 골편 사이의 간 극과 간섭을 제거하기 위해 근심 골편을 과두를 중심으로 회전시켜서 우측 gonion은 좌측으로 2.4 mm, 좌측 gonion 은 좌측으로 5.1 mm 이동시키는 수술 계획을 수립하였다.

이와 같이 3차원 수술 시뮬레이션을 통해 얻어진 수술교 합에서 교합간섭이 생기는 치아와 횡적 탈보상이 필요한 곳을 확인하였으며(Fig. 7), 이는 수술 후 교정치료 시 충 분히 해결가능하다고 판단되어 선수술을 시행하였다.

시뮬레이션을 통해 얻은 수술교합으로부터 CAD/CAM 기술을 이용하여 surgical splint (interim splint 및 final splint)를 제작하였다. 먼저 Interim splint를 제작하기 위해 상악골만 이동시키면 상하악 치아 간에 간섭이 발생하는 데, 이를 제거하기 위해 하악골을 과두를 중심으로 후하방 회전시켜 splint를 디자인하였고 STL (stereolithography) 파일을 milling machine (CAD/CAM M5, Zirkonzahn, Fig. 3. Pretreatment CBCT images. (A) Pogonion was deviated 4.5

mm to the right and the length of the mandibular body was 2.0 mm longer on the left side. (B) The length of the mandibular ramus was 9.5 mm longer on the left side. (C) Maxillary height. Since the maxillary left first molar was missing, the height was measured from the maxillary second molar (left) and second premolar (right). The maxillary left second premolar was measured from the buccal cusp due to a fractured palatal cusp.

Fig. 4. The maxillary and mandibular second molar axes before treatment. A transverse and vertical dentoalveolar compensations were observed because there was mandibular shift to the right side.

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Italy)으로 전송하여 interim splint를 제작하였다(Fig. 8). 다 음으로는 하악골도 이동시켜 splint를 디자인하고 같은 방 식으로 final splint를 제작하였다(Fig. 9).

수술 후 비대칭 및 하악 전돌이 개선되었으며 술후 splint의 적합성은 양호하였다(Fig. 10 and 11). 계획한 대 Fig. 5. Three-dimensional surgical simulation. (A) Pretreatment. (B) Simulation. Treatment was planned as the following: superior movement of the PNS by 4.5 mm (center of rotation at point A), maxillary left second molar by 6.0 mm, and maxillary right second molar by 1.8 mm (green arrows), mandibular setback by 2.6 mm on the right and 2.0 mm on the left, and 5.5 mm transverse movement of pogonion to the left side (yellow arrows). The proximal bone segment was rotated around the condyle, so the right gonion and left gonion were moved to the left side by 2.4 mm and 5.1 mm, respectively (orange arrows).

Fig. 6. Three-dimensional surgical simulation of the mandibular distal segment. A gap on the right side and interference on the left side occurred following roll correction. In order to remove the gap and interference, an additional simulation of roll correction of proximal segments was required (Fig. 5).

Fig. 7. Surgical bite. Perforations seen on the top figure indicate occlusal interferences or occlusal contacts.

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로 수술이 이루어졌는지 평가하기 위해 수술 시뮬레이션 과 술후 3주 째 CBCT를 중첩하여 비교하였는데, 상악 좌 측에서 canting correction이 계획보다 1 mm 덜 되었고, 그 에 따라 pogonion도 1 mm 덜 이동된 것이 확인되었다 (Fig. 12).

술후 1개월째 자연적인 교합의 정착을 위해 상악 구치 부의 surgical wire를 제거하였고 술후 2개월 째에는 상하 악에 남아있던 surgical wire도 제거하였다. 교합 간섭을

제거하기 위해 횡구개호선(TPA)을 이용하여 상악 우측 제 1소구치의 설측 치관 토크 및 상악 좌측 제1소구치의 협 측 치관 토크를 도모하였고, 구개측 미니-임플랜트(LIM plate system, Jeil medical, Seoul, Korea)에 연결한 레버를 이용하여 상악 좌측 견치 및 제1소구치의 협측 이동과 상 악 우측 제1소구치의 설측 이동을 시도하였다. 상악 좌측 측절치부터 제2소구치까지는 mini-tube를 부착하고 .014'' NiTi를 장착하여 배열을 도모하였다(Fig. 13).

Fig. 8. Interim splint fabrication process. (A) Presurgery. (B) Movement of maxilla by LeFort I osteotomy. Interference occurred between the upper and lower teeth. (C) The mandible was rotated backward around the condyle to remove the occlusal interferences. (D) Design of the interim splint. (E) The interim splint was fabricated using a milling machine.

Fig. 9. Final splint fabrication process. (A) Movement of maxilla by LeFort I osteotomy. (B) Movement of mandible by BSSRO. (C) Design of the final splint. (D) Final splint fabricated by milling.

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술후 4개월째 교합간섭이 제거되고 교합이 정착되어 치 료의 마무리에는 디지털 방식으로 제작한 투명 교정장치 (clear aligner)를 상악에만 적용하기로 하였다. 하악은 교 정치료를 하지 않고 배열을 유지하기로 하였다. 셋업에는 디지털셋업 프로그램인 Maestro 3D Ortho Studio 2.9 (AGE Solutions, Potedera, Italy)를 사용하였다. 상악 우측

견치부터 좌측 제2소구치까지만 셋업에 포함시켰고 나머 지 치아는 교합이 양호하여 위치를 유지하도록 하였으며, Fig. 10. Superimposition of pretreatment (blue) and 3-week post-

surgery (red) lateral cephalometric radiographs.

Fig. 11. Facial photographs and intraoral photographs at 3-week postsurgery.

Fig. 12. Comparison of surgical simulation and CBCT of 3-week postsurgery. Canting correction on the left maxilla and the transverse correction of pogonion were both 1mm shorter than planned. (A) Sur- gical simulation (the yellow arrow and measurements represent the surgical plan). (B) CBCT of 3-week postsurgery (the blue arrows and measurements represent the actual surgical change).

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초진시부터 있었던 상악 우측 견치 후방의 공간은 남겨두 기로 하였다(Fig. 14).

원하는 치아이동을 얻기 위하여 셋업한 치아의 순면에 attachment를 형성하였는데, 상악 좌측 측절치와 제1, 2소구 치의 경우에는 기존에 치면에 부착하였던 mini-tube를 attachment로서 활용하였다. 상악 우측 견치부터 좌측 중절치 까지는 디지털셋업 프로그램 상에서 순면에 gingivally- beveled rectangular attachment를 위치시키고, 이를 프린팅한 모델을 이용하여 1.0 mm Copyplast (Scheu Dental, Iserlohn, Germany)로 template를 제작한 후 여기에 flowable resin을 충 전하여 구강내에 attachment를 형성하였다(Fig. 15).

치아 이동량은 각 단계마다 0.3 mm로 설정하여 총 5단계 의 모델이 만들어졌고, 각 단계마다 두 개씩의 장치를 각각 Duran (Scheu Dental, Iserlohn, Germany) 0.5 mm, 0.75 mm로 제작하여 각각 1주씩 장착하도록 하였다. 투명 교정장치를 사용하고 10주 후 양호한 배열이 얻어져 교정치료를 마무리

하였다(Fig. 16). 총 치료기간은 8개월이 소요되었다.

치료 결과

치료 후 측모 두부계측방사선사진 분석에서 양악수술 결과 하악 돌출감이 개선되어 골격성 III급 부정 교합이 개선되었으며 하악평면각이 증가되었다(Fig. 17, Table 1).

수술 3주 후와 치료 종료 시의 측모 두부계측방사선사진 중첩에서 교합의 긴밀화에 따른 하악골의 전상방 회전이 나타나 pogonion의 전방 1.6 mm, 상방 2.8 mm 이동이 나 타났지만 상방 이동량에 비해 전방 이동량이 적게 나타나 하악 돌출감이 크게 증가되지는 않았다(Fig. 18).

수술 전후와 치료 종료 후 안모와 골격을 비교 시 수술 직후에는 pogonion의 대칭성이 회복되었으나 수술 후로부 Fig. 13. Intraoral photographs at 1-month postsurgery. TPA (transpalatal arch) was used to produce lingual crown torque on the maxillary right first premolar and buccal crown torque on the maxillary left first premolar (yellow arrows). Also, buccal movement of the maxillary left canine and first premolar and lingual movement of the maxillary right first premolar (blue arrows) were attempted using a lever inserted into the bracket over the palatal mini-implants.

Fig. 14. Digital setup. Fig. 15. Attachment design and transfer tray fabrication. (A)

Attachments were placed on labial surface from upper right canine to upper left central incisor. Each of the attachments was designed to have 2.0 mm of width, 3.0 mm of height and 1.5 mm of thick- ness. (B) Transfer tray for transferring attachments was fabricated with 1.0 mm Copyplast (Scheu Dental, Iserlohn, Germany).

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터 치료 종료 시까지 pogonion이 2.7 mm 우측으로 이동 하여 비대칭이 다소 재발되었다(Fig. 19 and 20).

초진, 술후 및 치료 종료 시 하악골의 이동양상을 분 석하기 위하여 초진 시 하악골을 근원심 골편으로 cutting한 뒤 술후 및 치료 종료 시 CBCT의 하악골 위 치로 이동시켜 각각을 비교하였다(Fig. 21). 술후에는 양 측 과두가 외측방으로 이동하였고 menton과 좌우 gonion은 모두 좌측으로 이동하였다. 이후 치료 종료 시 까지는 menton과 좌우 gonion이 모두 우측으로 이동하 여 비대칭이 2.7 mm 재발되었고 양측 과두도 우측으로 이동하였다. 과두의 위치변화와 관련하여 턱관절의 잡음 이나 통증은 나타나지 않았으나, 우측 과두에서는 remodeling이 관찰되었다.

고 찰

최근 선수술적 접근(SFA)으로 술전 교정치료를 하지 않 Fig. 16. Before and after clear aligner treatment.

Fig. 17. Superimposition of pretreatment (blue) and posttreatment (red) lateral cephalometric radiographs.

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거나 술전 교정치료 기간을 최소한으로 하는 경우가 많다.

선수술 교정의 장점으로는 조기에 안모가 개선되어[7] 환 자가 치료에 더 협조적으로 참여할 수 있게 하고, 술후 교 정치료 시에 치아이동에 방해가 될 수 있는 연조직의 압 력이 수술로써 제거되며[4], regional acceleratory phenomenon 에 의한 bone turnover rate의 증가와 새로이 적응된 연조

직 위치에서의 입술과 혀의 압력에 의해 효율적이고 효과 적인 탈보상이 가능하여 전체 치료기간을 감소시킬 수 있 다는 점 등이 있다[8].

선수술적 접근이 가능하려면 치아의 배열, 절치의 탈보 상 및 악궁의 조화에 대한 예측 및 3차원적인 수술 시뮬 레이션이 필수적인데[8], 탈보상을 얻기 전의 교합은 수술 계획을 위한 가이드로서 사용될 수 없기 때문이다. 하악 비대칭은 일반적으로 선수술을 적용하기 어렵지만, 본 증 례는 roll type 비대칭이 경미하게 나타난 경우로 시뮬레이 션 결과 양악 수술을 통한 roll 조절만으로도 적절한 탈보 상을 얻을 수 있다고 판단되어 선수술을 시행하였다. 수술 시 roll 조절을 통해 수직적 및 횡적 탈보상을 얻고(Fig.

Fig. 18. Superimposition of 3-week postsurgery (blue) and posttreatment (red) lateral cephalometric radiographs.

Fig. 19. Facial photographs of pretreatment (left), postsurgery (middle) and posttreatment (right).

Fig. 20. CBCT images of presurgery, postsurgery, and posttreatment. 4.5 mm transverse shift of pogonion was corrected by surgery. However, 2.7 mm of transverse relapse occurred.

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22), rotation surgery를 통해 전후방적 탈보상을 얻었으며, 술후 교정치료는 교합간섭을 야기하는 치아만 이동시키는 최소 교정치료를 시행하여 치료 기간을 단축할 수 있었다.

수술 시 비대칭 개선을 위해 하악골을 측방 이동 및 회 전시키면, 근원심 골편 간에 간섭 및 간극이 생기는데, 이 때 근원심 골편을 고정 시에 간섭을 피하거나 간극을 줄 이기 위해 무리하게 고정할 경우 근심 골편이 회전 이동 하면서 과두의 sagging이 발생된다[9-11]. 이러한 과두 변 위는 술후 초기 재발 및 악관절 증상을 야기할 수 있다 [12-14].

수술 시 과두 변위를 최소화하기 위해서는, 근심골편의 설측면에서 골간섭을 grinding[15]하는 방법을 사용할 수 있으며, 전방에 골편 간에 생기는 갭을 유지하기 위해 bent titanium plate[16]나 bone graft[17]를 이용하기도 한 다. 또한 원심골편의 후방부에서 short lingual osteotomy를 하거나[18] 부가적으로 골편을 절단하기도 한다[19]. 그러

나 심한 하악 비대칭의 경우에는 이러한 방법들로는 골간 섭을 완전히 제거할 수 없어 posterior bending osteotomy [12]가 필요하다.

본 증례에서는 roll type 비대칭 및 하악전돌을 개선하기 위해 양악 선수술 시 상하악골의 roll correction 및 하악골 의 시계방향 회전을 시행하였고(Fig. 5), 그에 따라 근원심 골편 간에 간섭이 발생하였다(Fig. 5). 간섭을 제거하여 골 편을 비틀림 없이 고정하기 위해 비편위측(좌측)에서는 posterior bending osteotomy[12]를 시행하여 과두의 위치 변화가 거의 없었으나, 편위측(우측)에서는 간섭되는 골편 을 제거하였음에도 과두가 측방으로 변위되었다(Fig. 23).

간섭되는 골편을 더 충분히 제거하였거나, IVRO (intraoral vertical ramus osteotomy)를 시행하였더라면 과두의 변위 를 더 줄일 수 있었을 것으로 생각된다(Fig. 24).

결 론

경미한 roll type 비대칭을 보이는 환자에서 먼저 양악수 술을 통해 roll을 조절하고 술후 교정치료 시 교합간섭을 야기하는 치아만 이동시키는 최소 교정치료로 성공적으로 Fig. 21. A line was drawn connecting the medial pole, Go, and Me,

to analyze the displacement pattern of the mandible at pretreatment, postsurgery, and posttreatment. (A) Pretreatment. (B) At 3- week postsurgery. (C) Posttreatment. (D) The orange arrows represent the amount of surgical movement while the green arrows represent the amount of relapse. Mandibular setback was well maintained.

Fig. 22. Transverse and vertical decompensation by the roll correction of both jaws. (A and B) Pretreatment CBCT image. Pogonion was deviated to the right side and the maxillary plane was canted to the left (red dotted lines). The blue lines indicate MSR (mid-sagittal reference line) and the green dotted lines indicate the maxillary and mandibular second molar axes before treatment. (C and D) Postsurgical CBCT image. Pogonion and menton were aligned to the MSR after double jaw surgery. The green lines indicate the second molar axes after surgery. Note that considerable transverse and vertical decompensation were achieved by the roll correction of both jaws.

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비대칭을 치료할 수 있었다.

Acknowledgements

이 논문은 2016년도 조선대학교 치과병원 학술연구비의 지원을 받아 연구되었음.

Conflict of Interest

The authors declare that they have no competing interests.

ORCID

Ha-Young Cho 0000-0003-4172-3881 Sung-Hoon Lim 0000-0003-4528-8514 Ji-Su Oh 0000-0002-8369-5025 Sung-Nam Gang 0000-0002-1608-9199

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Fig. 23. Removal of interferences caused by the movement of the distal bony segments and the displacement of condyle due to the incomplete removal of interferences. (A) The pretreatment mandible was cut into proximal and distal segments. (B) Movement of distal segment (rolling correction). (C) To remove interferences that occur during fixation of the proximal and distal segments, a bone fragment (ivory) was removed on the right side, and posterior bending osteotomy was performed on the left side. (D) The proximal segment was rotated during the fixation of the proximal and distal segments. (E) Change in position of the mandible at postsurgery. Although part of interferences were removed before bone fixation, the right condyle was displaced laterally.

Fig. 24. Causation of the right condylar sag during surgery. (A) Since interferences occurred as a result of roll correction of the distal bony segment, the bone fragment (ivory) was removed on the right side. (B, C) Although the bony segment should have been moved to the yellow position as interference was removed, the actual surgery resulted in forced positioning of proximal segment at the red position.

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