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Investigation of Early Enteral Feeding in Patients with Major Burns

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서 론

중증 화상은 신체 항상성에 많은 변화를 유발한다.

화상 수상 후에는 에너지 소모량과 혈액 순환이 과도하 게 증가하며, 시상하부의 체온 조절점이 재조정되고, 면역 기능의 이상 및 말초 인슐린 저항성의 증가, 골격근의 이화 작용의 증가와 같은 전신 대사의 변화를 일으킨다.(1) 단일 손상으로써 중증 화상보다 더 크게 전신적인 영향을 미치 는 것이 없음을 고려할 때 적절한 영양 공급의 중요성은 더욱 강조된다. 중증 화상 환자의 영양 지원 경로에 대해서 는 정맥을 통한 영양 공급에 비해 위장관을 이용하여 영양 지원을 할 때 장점들이 많이 있음이 이미 알려져 있다. 또한 많은 연구에서 시기적으로 조기에 경장 영양 지원을 시행 하는 것을 선호하고 있다.

최근 20년 동안의 조기 경장 영양 지원에 대한 연구들은 조기 경장 영양을 시행함으로써 성인 화상 환자에서 면역 학적 상태가 증진되고, 위장관의 위축을 막고 기능을 유지 하여 박테리아의 전위를 줄일 수 있으며, 스트레스에 대한 과대사적(hypermetaboic) 반응이 억제될 수 있음을 보고하 였다. 아울러 패혈증을 포함한 합병증의 발생률을 낮추고, 결과적으로 재원 기간을 단축하며, 생존율을 높일 수 있음 을 제시하였다. 하지만 이러한 전제들은 좀 더 정확한 자료 를 근거로 하여 구체화되어야 할 필요성이 있다.

저자들은 중증 화상 환자에서 조기 경장 영양의 영양학 적, 면역학적, 이화작용적인 영향을 확인하고, 아울러 조기

중증 화상 환자에서 조기 경장 영양 지원에 관한 연구

한림대학교 의과대학 한강성심병원 외과학교실

임해준․김도헌․허 준․김종현․윤대근․강희준․전성은․박성길․이재정․전 욱

Investigation of Early Enteral Feeding in Patients with Major Burns

Haejun Yim, M.D., Dohern Kim, M.D., Jun Hur, M.D., Jonghyun Kim, M.D., Daekun Yoon, M.D., Heejoon Kang, M.D., Seongeun Chon, M.D., Sunggil Park, M.D., Jaejung Lee, M.D. and Wook Chun, M.D.

Purpose: Severe burns induce multiple derangements in normal homeostasis. In this conditions, the value of proper nutritional supports can not be overemphasized. The purpose of this study was to evaluate the nutritional, immunological, catabolic and clinical effects of early enteral support in major burn patients.

Methods: The subjects were 49 major burned adults ad- mitted to the Hangang Sacred Heart Hospital between June 1, 2003 and August 31, 2003. The patients qualified for study participation if they were over 20 years of age, sustained burns in excess of a 35% total body surface area or a 25% full-thickness burn. The early feeding (EF) group started enteral feeding within 48 hours of injury, and the delayed feeding (DF) group started after 48 hours. Each patients received entreral feeing through a nasogastric tube.

The calorifice requirements were calculated by a modified Long's formula. Enteral feeding was discontinued when the patients could voluntarily orally take at least 60∼70 percent of their estimated calorific or protein needs. The serum prealbumin, transferrin and immunoglobulin (IgG, IgA and IgM) concentrations, total lymphocyte counts and cortisol were monitored as a nutritional, immunological and catabolic marker. The clinical outcomes of the two groups were compared.

Results: Several of the markers were in an arithmtically high state for the EF group, but these were not statistical signi- ficance. There were no significant differences in the clinical

책임저자:전 욱, 서울특별시 영등포구 영등포동2가 94-200 ꂕ 150-719, 한강성심병원 외과

Tel: 02-2639-5446, Fax: 02-2678-4386 E-mail: chun0414@hallym.ac.kr

접수일:2004년 2월 25일, 게재승인일:2004년 7월 8일

본 논문의 요지는 대한외과학회 2003년 추계통합학술대회 총론 및 이식 부분에서 구연 발표하였음.

outcomes between the two groups.

Conclusion: More active trials and many-sided studies will be needed to maximize the effect of early enteral nutritional support as a method to improve treatment for major burned patients. (J Korean Surg Soc 2004;67:235-239)

Key Words: Major burns, Early enteral feeding 중심 단어: 중증 화상, 조기 경장영양

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University, Seoul, Korea

(2)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 경장영양의 시행이 임상적 결과에 미치는 영향에 대해 평

가하고자 다음과 같은 전향적 연구를 시행하였다.

방 법

1) 대상

2003년 6월 1일부터 2003년 8월 31일까지 한강성심병원 화상센터 외과 중환자실에 입원한 49명의 기저 질환이 없 는 중증 화상 환자를 대상으로 하였다. 20세 이상 성인인 경우와 총체표면적의 35% 이상 혹은 25% 이상의 3도 화상 을 입은 경우로 제한하였고, 만일 환자의 연령이 60세 이상 인 경우에는 총체표면적의 30% 이상 화상을 입은 경우나 20% 이상의 3도 화상을 입은 경우로 제한하였다. 49명의 환자 중 화상 수상 후 1주일 내에 사망한 환자 4명은 연구 군에서 제외하였다.

2) 연구설계

환자들은 화상 수상 후 48시간을 기준으로 하여 그 이전 에 경장 영양 지원을 시작한 군(early feeding group, 이하 EF 군)과 이후에 시작한 군(delayed feeding group, 이하 DF군)으 로 나누어 비교하였으며, DF군은 경장 영양 지원을 시작할 때까지 정맥을 통해 EF군과 동일한 양의 칼로리와 단백질 등을 스케줄에 따라 증량하여 투여하였다.

환자들은 입원 시에 체중과 키를 측정하였고, 체중은 1주 일에 1회씩 측정하였다. 모든 환자들에게 비위관(Nasoga- stric tube, 12 french)을 삽입하였고, 이를 통해 경장 영양 지 원을 연속적(continuous)인 방법으로 점적하였다. 경장 영양 지원은 정상적인 장음이 청진되고 삽입해 놓은 비위관을 통해 시간당 20 ml 미만으로 배출되는 것을 확인한 후 시작 하였고, 입원 시 계산된 칼로리와 단백질의 보충은 3∼4일

의 기간 동안 점차 증량하여 공급하였다. 입원기간 동안 남 아있는 화상 상처에 대한 범위와 상태에 대한 평가 및 감시 는 숙련된 화상 외과의가 매일 혹은 이틀에 한 차례씩 하였 으며, 환자들의 영양 상태의 평가와 적절한 영양 지원에 관 한 논의와 결정은 1주일에 두 차례의 영양지원팀 회의를 통해 이루어졌다.

만일 환자가 경장 영양 못견딤증(intolerance)이 있을 경우 에는 경정맥 경로를 통해 영양 지원을 대신하였고, 추후에 환자의 상태가 회복되면 영양지원팀 회의에서 재평가하여 경장 영양 지원을 다시 시작하였다. 하지만 못견딤증이 있 었던 환자들은 연구 군에서 제외하였다. 경장 영양 불관용 의 기준으로는 복부팽만, 장음의 감소, 단순 복부 X-ray 촬 영에서 심한 기능성 장 폐쇄증이 있는 경우, 비위관을 통해 시간당 150 ml 이상 배출되는 많은 위 잔류물이 있는 경우, 조절되지 않는 설사와 구토가 있는 경우로 정하였다.(2,3) 수술(가피절제술 혹은 피부이식술) 시행 시에는 수술 8시 간 전에 경장 영양을 중단하고 수술 직후부터 다시 시행하 였다. 환자가 하루에 필요한 칼로리와 단백질의 60∼70%를 자발적으로 경구 섭취할 수 있게 되면 경장 영양을 중단하 였다.

3) 경장영양의 실제

영양 요구량의 계산은 Long에 의해 변형된 Harris-Bene- dict 공식을 사용하였고, 기계호흡기에 의존하고 있는 환자 들은 Ireton-Jones 공식을 사용하여 계산하였다(Table 1).

(4-6) 경장 영양에는 ml당 1.06 Kcal, L당 300 mOsm/L의 단 백질(44.4 g/L)과 지방(35.9 g/L), 식이섬유(14.4 g/L) 및 비타 민과 미네날이 포함되어 있는 제재(엔슈어TM 경관식 Jevity, 한국애보트)를 사용하였고, 스트레스로 인한 일과성(tran- sient) 고혈당이 있는 환자와 급성 신부전이 있는 환자의 경

Table 1. Calculation for caloric requirements

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Modified Long's formula

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ (BEE)×(Activity factor)×(Injury factor)

BEE for males= 66.5+(13.8×W)+(5×H)-(6.8×A) BEE for females= 655+(9.6×W)+(1.9×H)-(4.7×A) Activity factor= 1.2 (confined to bed), 1.3 (out of bed)

Injury factor= 1.7 (26∼30% TBSA), 1.8 (31∼35% TBSA), 1.9 (35∼40% TBSA), 2.0 (40∼45% TBSA), 2.1 (>45% TBSA) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Ireton-Jones formula

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ EEE (v) = 1925-10 (A)+5 (W)+281 (S)+292 (T)+851 (B)

EEE (sp) = 629-11 (A)+25 (W)-609 (O)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ BEE = basal energy expenditure; TBSA = total body surface area; EEE = kilocalories/day; v = ventilator dependent; sp = spontaneous breathing; W = body weight in kilograms; H = height in centimeters; A = age in years; S = sex (male = 1; female = 0); T = trauma;

B = burns; O = obesity (present = 1; absent = 0).

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Glucerna, 한국애보트; 그린비아TM RDplus, 정식품)를 사용 하였다. 단백질은 비단백 칼로리 대 질소 비율(nonprotein calorie-nitrogen ratio)을 80:1에서 100:1 유지하는 범위에 서 하루에 체중 kg당 2.5∼3 g의 범위에서 공급하였고, 경관 영양 제재를 사용하여 영양 지원을 할 때 부족한 단백질은 분말 형태의 제품(PromodTM, 한국애보트; L-glutamineTM, 대 상(주))을 추가로 첨가하여 공급하였다.

4) 혈청학적 검사 및 임상적 결과 분석

영양학적, 면역학적, 이화작용적(catabolic) 지표로 프리알 부민, 트랜스페린, 면역글로불린(Immunoglobulin G, A, M), 총 림프구 수 및 코티졸의 혈중 농도를 매주 1회씩 총 4회 측정하였고, 경장 영양 지원으로 인한 간과 신장의 합병증 발생을 감시하기 위해 혈액요소질소(BUN), 크레아티닌, ALT, AST, GGT, Alkaline phosphatase, Bilirubin을 매주 2회 측정하였다.

조기 경장 영양 지원이 임상적 결과에 미치는 영향을 평 가하기 위해 두 군 간에 화상 상처 감염과 임상적 패혈증의 발생률 및 사망률을 비교하였다.

화상 상처에서의 균주 동정 및 배양은 1주일에 1∼2회 시 행하였고, 조직 1그램당 106개 이상의 균주가 배양되는 경 우 화상 상처 감염으로 정의하였다. 임상적 패혈증은 백혈 구 증가증 또는 백혈구 감소증(>12,000 또는 <4000/ml), 혈소판 감소증(<100,000/cm3), 빈맥 혹은 서맥, 고체온(>

38.0oC) 또는 저체온(<36.0oC), 고혈당(>200 mg/dl), 수액공 급에도 반응하지 않는 저혈압(systolic blood pressure<90 mmHg), 대사성 산증(pH<7.2), 지남력장애(disorientation), 및 경장 영양 불관용 중 3가지 이상의 내용을 만족시키는 경우로 정하였다.(1-3)

5) 자료 분석

자료 분석은 version 11.0의 SPSS를 이용하여 T-test와 Chi-square test를 시행하였고, P-value가 0.05 이하일 때 통계 적으로 유의성이 있는 것으로 판정하였다.

결 과

총 45명의 환자 중 경장 영양지원에 못견딤증이 있었던 11명을 제외한 EF군과 DF군은 각각 17명씩으로 두 군은 통 계적으로 동일한 집단이며, 두 군 간에 평균 경장 영양 시작 시간은 약 31시간의 차이가 있었다. 두 군에서 경장 영양 지원을 시행한 기간은 각각 EF군에서 18.7±4.1일, DF군에 서 17.6±3.6일이었다(Table 2).

연구 기간 동안 실시한 혈청학적 검사 결과에서는 두 군 모두 경장 영양 지원으로 인한 간과 신장의 기능에 부작용 은 발생하지 않았다. 두 군에서 각각의 지표에 대한 시간의

추이에 따른 결과를 비교하였을 때, 영양학적 지표인 Prealbumin과 Transferrin, 면역학적 지표인 Immunoglobulin G, Immunoglobulin A, Immunoglobulin M과 총 림프구 수 이 화작용적 지표인 코티졸 모두에서 통계적으로 유의한 차이 는 없었다. 다만 Prealbumin, Transferrin, Immunoglobulin G 그리고 총 림프구 수의 경우 3주에서 4주 사이에 EF군에서 산술적으로 조금 높았던 것으로 나타났다(Fig. 1).

두 군에서의 화상 상처 감염, 임상적 패혈증 및 사망 환자 의 발생률을 비교한 임상적 결과에서도 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 3).

고 찰

저자들은 임상적 경험을 통해 대부분의 중증 화상 환자 들이 필요한 칼로리와 영양분을 충족시킬 수 있을 만큼 식 욕을 유지하지 못함을 봐 왔다. 물론 자연 치유가 어려운 전층(full thickness) 화상이 많은 부분을 차지하는 중증 화상 환자의 치료에서 가장 중요한 부분은 가피절제술이나 피부 이식술 등을 통한 창상 치료임이 분명하지만 최근 영양 지 원에 대한 관심의 증가와 발달로 인해 중증 화상 환자의 치료에 있어 경장 영양 지원의 중요성이 강조되고 있으며, 실제로 그 역할이 커지고 있다.

중증 화상 환자의 치료에 있어 영양 지원을 고려할 때 중 요한 것은 영양 공급의 경로(경정맥 대 경장), 시점(조기 대 지연)과 조성(Composition)이다.

경정맥 영양과 비교할 때 경장 영양의 우위성은 이미 많 은 문헌을 통해 제시되어 있다. 하지만 조기 경장 영양 지원 에 대한 넓은 이해와 그 필요성에 대한 인식에도 불구하고, 중증 화상의 수상 후 경장 영양 지원을 시작하는 적절한 시점에 대한 논의는 아직까지 계속되고 있다. 중증 화상 환 자를 대상으로 한 최근까지의 다양한 연구에서 사용된 조

Table 2. Clinical characteristics in patients

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ EF* group DF group ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Sample size 17 17

Age (year) 38±15 39±11

Sex ratio (M/F) 14/3 14/3

Average burn size (%) 53±13 49±12 Full thickness burn (%) 22±14 26±18 Calculated calorie requirement (kcal) 3612±631 3518±402 Calculated protein requirement (gram) 185±32 176±18 Enteral feeding start time (hr post burn) 29±6 60±19 Enteral feeding period (day) 18.7±4.1 17.6±3.6 Enteral feeding intolerance rate (%) 22% (5/22) 26% (6/23) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

* = early feeding; = delayed feeding.

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

기 경장 영양에 대한 정의는 그 범위를 화상 수상 후 2시간 에서부터 5일까지로 두고 있을 정도로 많은 차이를 보이고 있다. 이는 조기 경장 영양을 시행할 때 환자의 안전과 그 효과의 극대화라는 두 측면을 모두 고려해야 하기 때문이다.

Alexander 등(7,8)은 guinea pig를 이용한 동물 실험 연구 를 통해 화상 수상 후 2시간 이내에 경장 영양을 시켰을 때 과다대사 및 이화호르몬의 분비가 감소되고, 면역기능이 증진되며, 장의 방어(barrier) 기능이 유지될 수 있었다는 결

과를 보고하였다. 이러한 Alexander의 동물실험을 임상적으 로 적용하여, Chiarelli 등(9)은 화상환자들에게서 화상 수상 후 수 시간 내에 경장 영양 지원을 시행하였고, 그 결과 매 우 조기에 경장 영양을 시행한 환자들에서 감염의 비율이 줄고, 혈청 글루카곤의 농도가 정상화되었으며, 의미 있게 재원 기간을 줄일 수 있었음을 보고하였다. 또한 Stephen 등(10)은 장관의 구조와 기능은 화상 손상 직후 매우 빨리, 즉 수 시간 내에 변화함을 제시하고, 따라서 화상 수상 후 24∼48시간 내에 경장 영양 지원을 시작하여야 하며 그것 이 환자의 임상 결과에 의미 있는 영향을 미칠 수 있음을 제시하였고, 아울러 72시간 이후에 경장 영양을 시작하는 것은 그 효과가 미미함을 주장하였다. 또한, Michele 등(3) 은 약 12∼24시간 동안의 단기간의 금식이라도 장관의 구 조와 방어 기능을 저해하고, 장간막의 혈액 순환 및 면역 기능을 저하시킬 수 있으며, 결국 균주의 전위를 유발하고, 이는 병원 내 감염에 의한 패혈증과 다발성 장기부전과 연 Fig. 1. Results of nutritional (A, B), immunological (C), and catabolic (D) marker monitoring. ○ = early feeding group; △ = delayed

feeding group; NS = not significant.

Table 3. Clinical outcomes

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ EF group DF group P value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Wound infection 8 (47%) 9 (52%) 0.732 Clinical sepsis 5 (29%) 6 (35%) 0.714

Mortality 4 (23%) 5 (29%) 0.697

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

(5)

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의 이점을 얻기 위한 경장 영양 지원의 시작 시점은 화상 수상 후 수 시간 이내로 하여야 한다는 이론적 근거를 제시 한다. 저자들은 48시간을 기준으로 하여 EF군과 DF군을 나 누어 연구를 진행하였다. 이는 본원 화상 센터 중환자실에 입원하는 대다수의 중증 화상 환자들의 경우, 화상 전문 병 원으로의 이송 및 전원 과정에서 발생한 시간적 지연과 초 기의 응급 수액 소생 치료를 통한 환자 상태의 안정화에 필요한 시간을 고려해야 했기 때문이다.

중증 화상 환자에서 영양 지원은 고칼로리와 고단백에 중점을 두고 있다. 만일 단백질의 보충없이 고칼로리의 영 양 지원이 이루어지게 되면 질소 평형(nitrogen balance)을 증진시키기보다는 오히려 간의 지방증과 이산화탄소의 생 성만 증가시키게 되며, 전신적인 지방의 축적과 지속적인 단백질의 소실을 유발하게 된다.(1) 고칼로리의 영양 지원 과 더불어 고단백의 보충이 반드시 필요한 이유는 중증 화 상 환자에서 가장 특징적인 대사적 특징이 골격근의 이화 작용이기 때문이다. 골격근의 이화작용은 호흡근을 약화시 켜 호흡기와 관련된 합병증을 증가시키고 기계호흡기를 유 지해야 할 경우 그 기간을 연장시킨다. 아울러 보행의 지연 을 유발하여 혈전색전증과 관련된 합병증 발생의 위험을 증가시킨다.(11) 특히 골격근의 이화작용은 화상 수상 후 오랫동안 지속되기에 이로 인해 제지방 체중(lean body mass)이 감소되고 중증 화상 환자의 사회 복귀를 지연시키 는 중요한 원인이 될 수 있다. 고단백의 영양 지원 시에는 신장의 기능 저하에 주의하여야 하는데, 저자들은 단백질 을 비단백 칼로리 대 질소 비율을 80:1에서 100:1로 유지 하는 범위에서 하루에 체중 kg당 2.5∼3 g의 범위로 공급하 였으나 고단백 보충으로 인한 신장 기능의 이상은 발생하 지 않았다.

본 연구에서는 조기 경장 영양의 우위나 적절한 시점을 제시할 수 있는 통계적으로 의미 있는 결과를 얻지 못하였 다. 이는 첫째로 연구 대상의 수가 적었음에 기인하며, 둘째 는 연구 설계 단계에서 EF군과 DF군 사이에 인위적인 시간 차이를 둘 수 없었기 때문으로 해석할 수 있다. 연구 설계 단계에서 두 군 간에 시간적 차이를 두지 못한 이유는 저자 들이 연구를 시작하기 전 약 6개월 간의 준비 단계에서 중 증 화상 환자에게 조기 경장 영양 지원을 부분적으로 시행 하는 과정에서 그 우위성을 경험하였기 때문이며, 이는 윤 리적으로 불가능한 일이었다.

중증 화상 환자의 영양 지원에 대한 향후의 연구는 합병 증을 최소화하며 임상적 장점을 극대화시킬 수 있는 정확 한 조기 경장 영양 지원의 시점을 찾는 것과 글루타민, 아르 기닌, ω-3 지방산 등과 같은 면역증강 영양 성분을 포함하 여 영양을 공급하는 것, 그리고 단백질의 이화반응과 대사

과다적 반응을 낮출 수 있을 것으로 제시되고 있는 호르몬 (성장호르몬, 인슐린, 옥산드롤론 등) 치료를 영양 지원과 병행하는 것에 초점을 맞추어 진행해야 할 것으로 판단된다.

결 론

중증 화상 환자의 치료 성적을 향상시키기 위한 방법의 하나로 시도되고 있는 조기 경장 영양 지원의 효과를 극대 화시키기 위해서는 보다 적극적인 시도와 다각적인 연구가 필요하리라 생각한다.

REFERENCES

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11) Wray CJ, Mammen JM, Hasselgren PO. Catabolic response to stress and potential benefits of nutrition support. Nutrition 2002;18:971-7.

수치

Table  2. Clinical  characteristics  in  patients
Table  3.  Clinical  outcomes

참조

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