대한수부외과 학회지 제4권 1호 Vo l. 4 , No 1 , J une 19 99 .
제 4-5 중수골의 선천성 골결합의 치료
경희대학교 의과대학 정형외과학교실
정덕환・김기택
=A b s trac t =
S u rg i c al M an a g e m e n t o f Con g e n it al F ou rth an d F i f t h M e t ac arp al S y n o s t o s i s
Duk e Whan Chun g , M.D., Ki T ack Kim , M.D.
D ep artm ent of Orthop aedic S urg ery , K y unghee Un ivers ity H osp ital S eoul, K orea
Congenital Metacarpal synostosis is one of the rare congenital anomalies in hand. The condition frequently associate with anomalies of other part of the body. This deformity it self usually present gross abnormality in hand without significant functional deficit because of the most of the synostosis presented between 4th and 5th metacarpal bones. Because of the not so significant functional disabilities, the management of the condition were just observation without surgical correction. However the patients with this anomaly cannot make fist perfectly, the significant abduction deformity of the little finger makes the hand grotesque looking especially in bilateral involvement. Most of the patient s and parent s wish correcting the deformity and improvement of the hand function. We underwent surgical management in 11 cases of 6 children from 1984 to 1998. Five of six patients had bilateral synostosis of 4th and 5th metacarpal bones.
The surgical procedures are separation osteotomy followed by interpositional graft. The materials which used in interposition were silicone sheet in four cases, rib cartilage in four cases, fascio- adipose tissue of hand dorsum in four cases including one case of additional operation in recurred case. Among eleven surgical cases, one case with silicone interposed case was recurred synostosis during follow - up period. Average abduction angle of the fifth finger
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※ 통신저자 : 정 덕 환
서울특별시 동대문구 회기동 1번지 경희 대학교 부속병원 정형외과
서 론
수부의 선천성 기형 중에서 중수골의 결합상 태는 그리 흔치 않은 질환으로 알려져 있지만 제4 및 제5 중수골의 결합 상태는 중수골결합 중에서는 가장 많이 볼 수 있는 형태이며, 양측 성으로 발생하는 경우가 대부분이기 때문에 아 주 희귀하지는 않은 수부기형이지만 유아기에는 잘 발견이 않되고 소아기에도 소지의 외전 변형 이나 경도의 단축과 제5 중수지간관절의 운동제 한 정도의 경미한 증상을 보이기 때문에 병원을 찾는 경우가 그리 많지 않고, 양측성이 많은 관 계로 양측 손의 비교 시에 상이점을 발견하지 못하는 것도 발견률이 낮은 이유중의 하나라고 할 수 있겠다. 대부분의 환자들이 손의 기능에 있어 큰 불편을 못 느끼고 있으나, 수술적인 방 법으로 교정 시에는 외형의 개선 뿐만 아니라 주먹을 쥐는 능력도 많이 향상 될 수 있기 때문 에 수술적 치료를 시행하는 것은 의미있는 일이 라고 생각된다. 저자들은 1984년부터 1998년까 지 수술적 치료의 적응증에 해당된다고 생각되 어서 수술적 가료를 시행한 제4- 5중수골 선천성 결합 11례 6명의 환자에 대하여 다양한 술식으 로 치료하고 치료의 문제점과 치험 결과를 보고 하고자한다.
연구대상
1984년 6월부터 1998년 2월까지 제4- 5 중수골 의 선천성 결합에 대하여 수술적 가료를 시행한 11례, 6명의 환자를 대상으로 하였다. 성별은 남 아 4례, 여아 2례이며 수술시 연령은 3세 1례, 4세
2례, 6세 2례, 8세 1례 이었으며제 3- 4 수지의 syndactyly기형을 동반한 편측 수부 기형의 2세 여아 1례를 제외하고는 모두 양측성이었다. 선천 성 중수골 결합은 5개의 중수골 모두에서 발생 가능하다고 되어있으나 이와 같은 기형은 중수골 결손, 수지골 기형, 다지증 등을 동반하는 경우가 많은 복합성 수부기형이므로 본 연구에서는 수부 의 타 부위에 동반기형이 없는 제4-5중수골 결합 만을 대상으로 하였다. 선천성 중수골결합은 그 해부학적 양상에 따라서 방사선 검사소견을 토대 로 세 가지 형태로 분류7 )하기도 하는데 제 1형은 이환된 중수골 기저부에서만 결합되어 있는 형태 로서 제5중수골의 성장 장애가 심하지 않아서 중 수골의 길이가 비교적 잘 유지되어 있는 형이며 제 2형은 중수골의 길이의 50% 정도에서 결합되 어 있는 형태로서 소지의 중수골이 작고 단축되 어 있으며 척골측으로의 전이가 심한 편이고, 제3 형은 중수골의 길이의 50% 이상에서 결합되어 있어 중수골의 길이가 더욱 짧고 척골측 전위가 더욱 심한 형으로 제3형은 다시 중수지간관절을 공유하든지 독립적인 관절을 갖고 있는지에 따라 서 다시 A, B 형으로 세분할 수 있다. 저자들의 증례는 제1형이 5례, 제2형이 3례, 제3A형이 3례 이었다(Fig. 1). 수술전 증상으로는 소지의 외전 변형과 단축을 보이며 제5, 또는 제4 중수지간 관 절의 운동제한을 보여 5세 이후의 환아는 놀이나 유아원 생활에 적응하는데 문제가 있다고 호소하 였다. 방사선 검사상 술전 소지의 외전 변형각은 평균 47도 였다. 전례에서 중수골의 근위 1/ 3-3/4 부위에서의 골결합이었고 주된 증상은 관절운동 제한 보다는 소지의 외전으로 인한 수부의 외형 적 기형(Fig. 2)을 호소하였다.
was 47 degree before surgical treatment , all of the cases with surgical cases corrected the angle less than 15 degree after surgical intervention including recurred case which had two times operation.
Key Words : Congenital malformation, Hand, Synostosis, Metacarpal
F ig . 1. Radiographic finding of left side type II anomaly and right side type IIIA anomalies in 6 year old boy.
A
수술방법
4례에서는 결합골을 절골하여 분리하면서 외전 변형도 동시에 교정하고, 재유합을 방지하기 위 하여 늑골의 연골편을 채취하여 절골부에 삽입하 는 방법을 사용하였고, 4례에서는 절골부에 silicone sheet를 삽입(Fig. 3A, 3B), 3례는 주변의 수배측의 fascio- adipose조직을 포함한 골간근등 의 연부 조직을 삽입하고 삽입물의 고정을 위하 여 삽입물을 견고한 봉합사로 봉합한 후 수장측
으로 pull- out suture technique으로 고정하였다 (Fig. 4A, 4B, 4C). silicone sheet를 삽입하였다가 3년후에 재발되어 골유합이 다시 발생한 1례에 대하여는 골막 및 연부조직 삽입술을 다시 시행 하였다. 전례에서 수배측 도달법으로 골결합부에 도달하였고 분리 절골한 후에 주변의 연부조직을 충분히 분리하여 양측 절골부의 간격을 넓히고 외전 변형을 교정한 후 교정된 위치를 유지하기 위하여 K-강선을 삽입하여 고정하였다(Fig. 5).
수술후 평균 4주일에 K-강선을 제거하고 중수지 Fig . 2. Gross anomaly of more than 80 degree abduction deformity of little finger combined with third and fourth finger syndactyly in two year old girl, that was unilateral anomaly.
B
Fig . 3 . A. Preoperative radiographic findings in bilateral metacarpal synostosis in 3 year old boy.
B. Operative finding of silicone sheet insertion after separation of synostotic mass.
A
C
관절의 적극적인 운동을 권장하고 술후 6개월 간 격으로 내원 하여서 방사선 검사 및 이학적 검사
를 술후 3년간 지속적으로 시행토록 하였다.
결 과
평균 5.7년의 원격 추시상 1례에서 술후 3년2 개월에 방문시에 분리 절골부위가 재유합된 소견 을 보여서(Fig. 6A, 6B) 재수술을 시행하였으나 나머지 10례에서는 재유합 소견 보이지 않고 소 지의 외전 변형이 재발되지 않았으며(Fig. 7A) 제5중수지 관절의 운동성도 많이 향상되어 있는 소견(Fig. 7B)을 보여 환자 자신 및 보호자 모두 만족하고 있다. 골유합부 분리절골술 후 늑골의 연골, 또는 silicone sheet 나 수배부의 fascio- adipose tissue의 삽입술을 11례에서 시행하여 1 례(9%)에서 재발하였고 silicone sheet를 삽입하 였던 재발례를 제외하고는 술전 평균 47도의 소 Fig . 4 . A. Harvested dor sal fascio- adipose tissues
which contains tendon sheath and sub- cutaneous fat tissues of the dor sum with suture tagging state for interpose to the separated fourth and fifth metacarpal bone interface.
B. Fascio- adipose interposing between oste- otomized bones to prevent reunion.
C. Pull- out sutured fascio- adipose tissue which pass through the synostotic site from dorsal aspect to volar aspect of the hand.
Fig . 5 . K- wire inserted to support the corrected position of abduction in bilaterally involved 3 year old boy which was silicone inserted case.
B
지 외전변형이 평균 15도 이내로 교정되었고 추 시 기간중 외전변형의 증가는 관찰할 수 없었다.
정확한 굴곡각의 비교는 불가능하였으나 술후 주 먹을 쥐는데 있어 중수지간관절의 굴곡각의 상대
적인 증가와 소지의 외전 변형의 개선으로 인하 여 주먹을 쥐는 능력 및 외형이 많이 개선되었음 을 관찰할 수 있었다. 해부학적 형태에 따른 분류 와 수술적 치료후의 결과의 관계는 제1형에서는 A
Fig . 6 . A. Magnified radiographic finding of partial ankylosis at base of metacarpal bone which is the reunited - recurred case - in 6 years old boy. The child had first operation in 3 years old age with silicone sheet interposition, that recurred on 3 years post - operative period, other side of the hand which had same operation in same time revealed no recurrence.
B : Making fist picture of the Fig. 6A case which show abduction deformity and limited metacarpophalangeal joint motion of right recurred side little finger.
A B
Fig . 7 . A : Bilateral involved four year old boy, that case interposed fascio- adipose tissues, post - operative two years finding with satisfactory aesthetic and functional outcome.
B
아주 만족스러운 외형을 얻었고 제2, 제3형에서 도 술전과 비교 시에 외전 변형이 많이 교정되었 음을 볼 수 있었으나 단축된 소지로 인하여 정상 적인 수부의 외형에는 조금 못 미치었으나 재발 된 1례가 2형에서 발생한 것으로 보아 해부학적 형태가 재결합을 유발시키는데 직접적인 영향을 미치지는 않는 소견을 보이고 있으나 증례의 수 가 적기 때문에 의미를 부여하기는 곤란하다고 생각된다.
고 찰
소지가 유달리 외전되어 있는 소아는 주먹을 쥔 채로 좁은 공간에서 손을 움직이거나 주머니 에 손을 넣거나 할 때 많은 불편감을 느끼게 되는 데 4세 이후부터는 점차로 익숙해져서 성인이 되 면서는 큰 불편을 느끼지 않는다는 의견도 있으 나, 실생활에서 타인의 손과 눈에 띄게 다르며 섬 세한 손의 운동 시에는 확실한 장해의 원인이 되 고 있다. 이와 같은 선천성 중수골 결합 변형은 이환된 소아나 그의 보호자에게 있어서 소지의 지나친 외전 변형을 교정 하고싶은 욕구를 먼저 느끼게 되어서 병원을 찾아서 교정을 요구하게된 다. 선천성 중수골간 유합은 그리 흔치 않은 수부 의 선천성 기형의 하나로 알려져 있으나 외국 문
헌2 , 4 , 6 )으로는 수부 선천성 기형의 대가로 알려져
있는 독일의 Buck- Gramcko2 )가 미국의 center의 증례와 합하여 109명 152례를 증례보고하면서 42 명의 환자에게 163례의 수술적 가료를 하였다고 보고 한바 있는것으로 보아 아주 희귀한 질환은 아닌것으로 생각되지만 국내 문헌으로는 이1)등 이 1례의 수술적 가료를 시행한 보고를 찾을 수 있을 뿐이었다. 그러나 저자의 생각으로는 본 논 문의 11례를 포함하여 더욱 많은 증례가 국내에 도 있을 것으로 추정되며 병원을 방문하지 않는 환아도 많을 것으로 사료된다. 저자는 1984년부 터 1998년까지 선천성 중수골 결합 변형을 동반 하는 다수의 환자를 경험하였으나 다지증 또는
합지증, 파열수 등의 복합변형과 동반된 경우를 제외한 순수한 단일 변형으로서의 중수골 결합환 자 중에서 가장 많은 형으로 알려져 있는 제4-5 중수골 결합환자 10명중에서 수술적 가료가 필요 하다고 판단되었던 6명의 환자 11례에 대하여 수 술적 치료를을 시행하였다. 수술의 적응증으로는 각 증례에 따라 개별적인 사정을 고려하여야 하 겠으나 소지의 외전각이 아주 큰 경우를 대상으 로 하였는데 저자들은 50도 정도의 외전각을 수 술적 적응의 지침으로 삼고 있었으나 이는 보호 자의 의견에 따라 조정되어 수술을 시행한 예에 서의 평균 외전각은 47도이었다. 수술적 방법7 )으 로는 Swanson은 서로 벌어져 있는 제4-5 중수골 을 서로 붙여 syndactyly를 만들어서 소지의 외 전 변형을 교정하는 것으로도 충분하다는 의견을 주장한바 있으나 증례가 많지 않았고 Hirosaka (1981)3 )등은 골결합부를 분리하고 분리 시에 채 취된 골편을 분리된 부분에 삽입하면서 동시에 소지 외전 변형을 교정하는 방법을 제시하였으나 이 방법은 단축되어 있는 제5 중수골이 단축된 채로 그냥 남아 있게되므로 수지골과 적합한 위 치의 각도로 제5중수골을 교정위로 하여도 어느 정도의 외전 변형이 잔존한다는 점이 지적되고 있다. Hooper등7 )은 제5중수골을 연장하여 남아 있는 외전 변형을 조금 더 교정 시키면서 실제로 단축되어 있는 소지의 중수골을 연장시키는 방법 을 보고한바 있으나 이는 연장으로 인한 골결손 부의 골 형성에 소요되는 기간동안 최소 6주일간 K- 강선을 삽입한 채로 중수지간관절을 고정하여 야 하며 성장기 소아의 근위골의 성장판을 관통 하는 금속물을 장기간 유지 하여야하는 것이 단 점이 아닌가 생각되므로 소지의 중수골 단축이 그리 심하지 않으면 그대로 두어도 별 문제가 없 을 것 같고, 꼭 골연장술이 필요하다고 생각될 시 는 소형 외고정 기구를 이용한 골연장술을 병행 하는 것이 낫지 않을까 사료된다. 저자들이 사용 한 수술방법은 Buck- Gramcko등이 제안한 방법 인 결합부 분리후 silicon 삽입술과 Iwasawa등5 )
이 제안한 늑골 연골 삽입 방법과 저자들이 고안 한 dorsal fascio- adipose tissue 삽입 방법들을 (Fig. 4A, B, C) 사용하였는바, 각 술식이 모두 골 분리부의 재유합을 방지하기 위하여 interpo- sitional material을 절골부에 넣는 방법이라는 점 에서는 기본적인 개념의 차이는 없다고 하겠지만 늑연골이나 silicone sheet는 삽입물을 주변조직 에 고정하는데 문제가 있었고 fascial interpo- sition은 삽입물의 고정을 위하여 수장부로의 pull out suture(Fig. 4C) 를 하여야하는 어려움이 있 었다. 골결합이 재발된 1례는 제2형의 중수골 결 합으로 silicon을 삽입하였던(Fig. 3B) 예로서 수 술 시야에서는 완전히 분리된 골 사이로 절골된 골이 서로 직접 접촉함이 없게 잘 삽입하고 중수 골의 남아 있던 골막과 silicon을 잘 봉합하여 삽 입물의 이동이 없도록 하였음에도 3년 동안 분리 상태를 잘 유지하다가 골결합이 재발된 것으로 미루어서 조직 내에서 silicone sheet가 이동하였 거나 환자의 골조직의 성장에 따라 삽입된 silicone의 크기가 상대적으로 부족하지 않았나 추측된다. 재발된 증례에 대한 재수술시 소견으 로는 silicone은 최초수술시 삽입한 위치를 조금 벗어나 원위부로 이동되어 있었고 근위부는 재결 합된 골 조직으로 채워져 있음을 발견 할 수 있었 다. 이는 silicone의 물질 특성상 주변 조직과 전 혀 유착하지 않고 항상 매끄러운 면을 유지하고 있기 때문에 수부 관절의 지속적인 운동으로 인 하여 점진적인 위치 이동이 원인인 것으로 생각 되었다. 따라서 silicone을 삽입 시에는 충분한 크 기의 sheet를 사용하여 제4 또는 제5 중수골중의 하나를 거의 전부 감싸도록 하고 주변조직과 잘 연결하여 봉합하는 것이 재발을 방지하는데 도움 이 될 것으로 생각되며, 특히 제3형의 결합 시에 는 분리된 골편들끼리 전혀 직접적인 결합이 없 도록 하기 위하여는 많은 넓이의 silicone sheet가 필요할 것이지만 이물질인 silicone의 양을 많게 하는것이 소아의 수부에 어떠한 영향을 미칠는지 에 대한 고려도 필요할 것으로 생각된다. 늑연골
을 삽입한 예들에서는 재발은 없었지만 늑연골을 채취하기 위한 추가적인 흉부의 피부절개가 필요 하다는 단점을 지적할 수 있겠고 제3형과 같이 분리된 절골편 사이의 접촉 면적이 넓을 경우에 는 늑연골의 삽입으로는 부족한 경향이 있으며 늑연골편을 삽입 후 위치이동을 막기 위하여 주 위조직이나 분리된 골조직과 고정하기 위하여는 봉합사를 사용하여 단순 봉합하기도 쉽지않고 K- 강선등으로 골과 직접 고정되도록 하기도 곤 란하다는 문제가 있음을 지적하지 않을 수 없다.
가장 많은 증례를 보고하고 있는 Buck- Gra- mcko2 )의 논문에서 그가 시행한 수술방법들로는 metacarpal osteotomy, bone block graft, collateral ligament reconstruction, removal of accessory digit, lengthening of metacarpal, silicone rubber sheet insertion, tendon trans- position등으로 다양한데 이는 본 질환에 있어 결 정적으로 추천 될만한 효과적인 방법이 없다는 의미로 해석된다. 해부학적 형태와 예후 및 수술 방법과의 상관관계를 고찰하여 본다면 골결합부 위가 상대적으로 많은 제 2,3형에서 외형적인 만 족도가 낮지만 이를 극복하기 위하여 골 연장술 을 시행할 수도 있으나 소아기에 연장술로 연장 시킨 골의 길이가 성장 후에도 같은 비율로 유지 될 수 있을지는 불명확하기 때문에 저자는 전례 에서 골연장술을 시행하지 않고 장기간 추시하면 서 꼭 필요하다고 생각되면 적절한 시기에 시행 하기로 하였으나 추시 기간중 소지의 단축으로 인하여 다시 골연장수술을 받기를 원하는 환자는 없었음으로 소지의 단축이 아주 심각한 경우가 아니라면 골연장을 위한 수술을 동시에 시행하는 것이 꼭 필요한지는 고려해볼 필요가 있을것으로 사료된다.
결 론
선천성 수부 중수골 결합변형중 제 4-5 중수골 결합변형 11례를 치험하고 결과를 분석하고 문헌
을 고찰하여 다음과 같은 결과를 얻었다 1. 선천성 중수골결합은 제4- 5중수골에 호발 한다.
2. 선천성 중수골결합은 양측성이 6례중 5례 (83%)로 압도적으로 많았다.
3. 수술적 가료를 시행한 11례중 1례 (9%)가 재발하였으나 재수술후 양호한 결과를 보이고 있다.
4. 전례에서 수술적 가료후 소지의 외전변형의 호전과 수부 기능이 향상되었다.
5. 해부학적 형태와 수술후 재발률과는 직접적 인 관계는 없는 것으로 보인다.
6. 결합부를 절골하여 분리한 후 수배부의 연 부조직을 골 분리부위에 삽입하고 수장측으로 pull- out 형태의 봉합술로 삽입물을 유지시키는 새로운 방법도 양호한 결과를 보였으므로 새로운 술식의 하나로 제안 하고자 한다.
참고문헌
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