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만성췌장염과 감별이 곤란하였던 췌두부암 Pancreatic Head Cancer Presenting with Pancreatographic Features of Chronic Pancreatitis

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(1)

대한소화기학회지 1999;34:284 - 286

19)

췌장암은 사망률이 발생률의 95%를 상회하는 예 후가 매우 불량한 악성 종양 중의 하나이다.1 따라서 췌장암의 예후를 향상시키기 위해서는 조기 진단이 중요한 데, 줴장암의 조기 진단은 치유 가능한 시기 에 있는 작은 종괴를 발견한다는 절대적인 개념과, 환자가 어떤 이유로든 병원에 내원하였을 때 이미 존재하는 췌장암을 놓치지 않고 진단한다는 상대적 인 개념으로 나눌 수 있을 것으로 생각된다. 근래 내 시경 및 영상 진단법의 눈부신 발전으로 췌장 질환 의 진단이 많이 향상 되었음에도 불구하고, 췌장암 의 조기 진단 및 췌장암과 만성췌장염의 감별진단은 용이하지 않다. 최근 조 등2은 만성췌장염과 유사한 췌관 변화를 동반하고 췌장 두부에 종괴 형성을 관 찰할 수 없었으나, 4개월 동안 추적 관찰하여 췌액 세포진에서 선암세포를 증명한 후 수술하였던 흥미 로운 증례를 보고하면서 만성췌장염과 종괴를 형성 하지 않는 췌장암을 감별하는 데 어려움이 있음을 지적한 바 있다. 저자들도 이와 유사한 증례를 경험 하였었기에 간략히 보고하는 바이다.

45세 남자 환자가 직장에서 시행한 정기 신체검 사에서 간기능 검사의 이상 및 복부 초음파 검사에 서 담관 및 췌관의 확장이 관찰되어 1993년 8월 11 일 본원 외래에 내원하였다. 환자는 평소 건강하였 고 별다른 증상도 없었다고 하며, 음주는 1주일에 2, 3일 정도 소주 1, 2병을, 흡연은 35갑년 하였다고 한 다. 외래에서 시행한 내시경적 역행성 담췌관 조영

접수: 1999년 1월 5일, 승인: 1999년 2월 26일 연락처: 정준표, 135-270, 서울시 강남구 도곡동 146-92

영동세브란스 병원 내과

Tel: (02) 3497-3310, Fax: (02) 3463-3882

술(ERCP)에서(Fig. 1) 췌두부부터 미만성으로 확장 된 주췌관 및 분지췌관의 확장이 관찰되어 만성췌 장염으로 진단하였고, 당시 담관삽관은 실패하였다.

이어서 시행한 복부 전산화단층촬영(CT)에서 주췌 관의 확장이 관찰되었으나, 담관의 확장은 뚜렷치 않았고, 췌장내 종괴나 석회화의 소견도 관찰되지 않았다. 환자는 만성췌장염 진단하에 외래에서 경과 관찰 중, 약 4개월 후 복부 불쾌감 및 황달이 발생 하여 추적 복부 CT를 시행 받았다. 복부 CT에서 담 관 및 담낭이 확장되어 있고, 십이지장 팽대부 근처 의 췌장에 연조직 종괴가 의심되어, 환자는 1993년 12월 18일 입원하였다. 입원 당시 혈청 생화학 검사 에서, total bilirubin 19.4 mg/dL, alkaline phophatase 201 U/L, SGOT 261 U/L, SGPT 436 U/L, γ-GT

만성췌장염과 감별이 곤란하였던 췌두부암

P an cr eat ic Head Cancer P res enting w it h Pancr eatog r aphic F eat ur es of Chr onic P an cr eat it is

연세대학교 의과대학 내과학교실

정준표・윤승백・이세준・이관식・정재복・이상인・강진경

Fig. 1. A. An endoscopic retrograde pancreatographic (ERP) finding on presentation. The main pancreatic duct and branch ducts are diffusely dilated and a short segment stricture is noted on the head of the pancreas (arrow).

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정준표 외 6인. 만성췌장염과 감별이 곤란하였던 췌두부암

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673 U/L, amylase 40 U/L 및 lipase 218 U/L 이었고, 혈청 종양 표지자검사에서 CEA 4.4 ng/ml 및 CA19- 9 108.3 U/ml 이었다. 입원 3일째 시행한 추적 ER- CP에서(Fig. 2) 지난번 검사 소견과는 달리 췌두부 에서 경부에 이르는 주췌관의 협착이 관찰되었고, 그 상류 주췌관의 확장도 심해진 것으로 관찰되었 다. 이 당시 담관 삽관은 역시 실패하였다. 입원 5일 째 39℃의 고열이 발생하여 경피경간적 담관 배액 술을 시행하였으며, 이 당시 담관 조영술에서 원위 부 총담관은 완전 폐쇄의 소견을 보였다. 입원 13일 째, 고전적 췌십이지장 절제술을 시행하였으며, 절 제 조직의 육안적 소견에서 종괴는 주위 조직과 잘 구별이 되지 않았으며, 포르말린 고정 후에야 주위 조직과 구별이 되는 약 4×3 cm 크기의 종괴가 췌 두부에서 관찰되었다. 현미경 소견에서 췌주위 지방 조직과 십이지장의 점막하층까지 침윤하고 림프절 전이는 없는 중등도 분화의 선암으로 진단되었다.

환자는 수술 후 약 1년 10개월 째 암종증으로 사망 하였다.

본 증례는 ERCP에서 췌관이 확장되어 있고 복부 CT에서 췌장의 석회화는 관찰되지 않았으나 종괴도 관찰되지 않아 만성췌장염으로 진단하고 경과 관찰 중, 약 4개월 후 복부 불쾌감 및 황달 등의 증상이 발현하여 재시행한 검사에서 췌두부암을 의심하게

되었다. 본 증례의 췌관 조영 사진 소견은 Cam- bridge classification에서 만성췌장염의 중증에 합당 한 것으로 보았으나, 자세히 보면 췌체부 및 미부의 주췌관이 비교적 부드럽고 완만하게 확장되어 있는 것을 알 수 있으며, 이러한 소견은 조 등2의 증례에 서 더욱 뚜렷하게 관찰되고 있다. 즉 주췌관 원위부 폐쇄에 의한 폐쇄성 만성췌장염으로 보는 것이 더 타당할 것으로 생각된다. 조 등2의 증례는 췌장암의 가능성을 배제하지 않고 내시경초음파(EUS)도 시행 되었으나 종괴는 관찰되지 않았고, 본 증례는 EUS 를 시행하지 않아 초음파적으로 묘출되는 종괴이었 는지 아니었는지는 알 수 없다.

췌장암이 의심되지만 EUS에서도 종괴가 묘출되 지 않으면, 그 다음에 시행할 수 있는 것이 조 등2의 증례에서와 같이 췌액세포진을 시행할 수 있겠고, 더불어 가능하다면 brush cytology를 시행하고 채취 된 검체에서 각종 분자유전학적검사를 시행해 볼 수 있겠다. 영상학적으로는 종양조직의 대사를 반영하 는 2-(fluorine-18)-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) positron emission tomography (PET)이 유용할 것으 로 생각되는데, 실제 Stollfuss 등3은 FDG PET이 만 성췌장염과 췌장암을 감별하는 데 매우 유용하다고 하였다. 그러나 이러한 고기술, 고비용의 검사는 아 직 시행될 수 있는 시설이 많지 않고, 위음성 및 위 양성이 있을 수 있다는 단점이 있다.

여러 가지 검사에도 불구하고 췌장암이 확진되지 는 않지만 여전히 췌두부암이 의심되는 경우에는 적 극적으로 췌십이지장 절제술을 시행할 수 있겠는데, 그 근거는 최근 췌십이지장 절제술의 사망률이 1%

내외로 감소하고 이환율도 많이 감소하여 양성 질환 에서도 그 적용이 정당화되고 있다는 것이다.4-6

결론적으로 본 증례 및 조 등2의 증례를 볼 때, 췌 관조영술에서 만성췌장염의 소견에 합당해 보이더 라도 다시 한번 췌장암의 가능성은 없는지 확인해 보고, 특히 폐쇄성 만성췌장염의 소견이 있을 때에 는 그 원위부의 췌장암을 염두에 두고 적극적인 검 사 및 치료를 시행하여야 할 것으로 생각되며, 만성 췌장염의 치료로서 췌관 내 스텐트 삽입을 시도하고 있는 내시경 전문의는 이러한 환자들에 유의해야 할 것으로 생각된다.

Fig. 2. An ERP finding taken 4 months later. Compared with previous examination, the main pancreatic duct around the neck portion is irregularly stenosed (between arrows) and its upstream is more dilated.

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The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 34, No. 2, 1999

참 고 문 헌

1. MacDonald JS. Pancreatic cancer. Semin Oncol 1996;23:199.

2. 조윤주, 최호순, 김진영 등. 만성췌장염과 유사한 췌장 두부암 1예. 대한소화기학회지 1998;32:688-694.

3. Stollfuss JC, Glatting G, Friess H, Kocher F, Bege HG, Reske SN. 2-(fluorine-18)-fluoro-2-deoxy-D- glucose(FDG) PET in detection of pancreatic cancer value of quantitative image interpretation. Radiology

1995;195:339-344.

4. Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survival after pan creatoduodenectomy. 118 consecutive resections without mortality. Ann Surg 1990;211:447-458.

5. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe KD, Kau fman HS, Coleman J.One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mor- tality. Ann Surg 1993;217:430-435.

6. Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Warshaw AL. Standards for pancreatic resection in 1990s Arch Surg 1995;130:295-299.

수치

Fig. 1. A. An endoscopic retrograde pancreatographic (ERP) finding on presentation. The main pancreatic duct and branch ducts are diffusely dilated and a short segment stricture is noted on the head of the pancreas (arrow).
Fig. 2. An ERP finding taken 4 months later. Compared with previous examination, the main pancreatic duct around the neck portion is irregularly stenosed (between arrows) and its upstream is more dilated.

참조

관련 문서

Patients with breast cancer; ovarian cancer; renal cell carcinoma; pancreatic neuroendocrine cancer; colorectal cancer; head and neck cancer; non-small cell lung

[r]

Specifically, the prevalence and incidence rates of cancer among chronic diseases are continuously increasing, while early diagnosis and treatment of cancer

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