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총담관 협착이 있는 만성췌장염 환자에서 담즙배액 후 간섬유증의 퇴행

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대한소화기학회지 2001;37:299-300 □ 최 신 연 구 소 개 □

요약 : 총담관의 만성 폐쇄로 간섬유증 및 이차성 담즙성 간경변증이 발생할 수 있다. 만성췌장염으로 인한 총담관 의 만성 협착을 가진 환자 11명에서 간생검 조직을 연구하 였다. 모든 환자에서 수술적 담도 감압술전 혹은 수술시에 간생검을 시행하였으며, 추후에 다양한 임상적 이유로 인 하여 다시 간생검을 시행하였다. 만성췌장염 치료를 받은 50 1명 환자를 대상으로 한 전향적 연구의 일부로서 환자들 을 추적 관찰하였다. 간생검 검체의 시간적 순서를 알지 못 하는 2명의 병리학자가 간섬유증을 평가하여 0(없음)에서 3(간경변)까지의 등급을 정하였다. 11명의 환자들은 모두 남성으로 진단 당시 연령은 38세(중앙치)였다. 만성췌장염 의 원인으로는 10명은 알코올 남용이었으며, 1명은 특발성 이었다. 1차 및 2차 간생검의 간격은 2.5년이었다(중앙치, 범위 0.3-9.0년). 담도문합부위의 재협착이 관찰된 2명은 간 섬유증 분석에서 제외되었다. 재협착이 없었던 9명은 2차 간생검 조직에서 간섬유증의 유의한 향상을 보였다 (p =0 .0 1). 섬유증 평가에서 2명은 2등급만큼 향상되었고, 4 명은 1등급 향상되었으며, 3명은 변화가 없었다. 병리학자 들의 검체 등급 평가는 11명 중 10명에서 일치하였다. 결론 적으로 총담도 협착이 있는 만성췌장염 환자에서 간섬유증 은 담즙 배액 후 완화될 수 있다.

해설 : 간경변이란 만성 간질환에서 지속적인 상처 치유 반응의 마지막 단계로서 반복되는 간실질 세포의 미만성 파괴 및 재생, 교원질이 증가하여 간내 전반에 걸쳐 섬유질 변성의 진행과 더불어 간세포의 재생 결절이 형성된 상태 이다. 이차성 담즙성 간경변은 담석, 종양, 협착, 외부압박 등 선천적 또는 후천적으로 담도를 폐쇄시키는 요인들이 장기간 지속되어, 간내 문맥주위의 염증성 파괴, 섬유질 변 성, 재생을 반복하여 염증성 반흔의 결과로 유발되며, 일단 간경변으로 진행되면 다른 여러 원인에 의한 간경변과 감 별이 어렵게 된다.

일반적으로 간경변은 일단 진행되면 비가역적인 것으로 알려져 있다. 이러한 개념은 복수, 정맥류 출혈, 황달, 간성 뇌증 등의 간경변 합병증의 임상양상을 보이는 말기 간질 환의 증후를 기초로 하여 간경변의 진단이 이루어졌을 때 인 거의 반세기 전에 확립된 것이다. 요즈음에는 간조직 검 사를 이용하여 초기 단계에서 간경변의 진단이 가능하다.

따라서 많은 환자에서 증상이 없고 신체검사에서도 정상 소견을 보이며, 단지 간기능 검사치의 이상이나 B형 또는 C형 간염바이러스의 혈청학적 검사에서 양성으로만 나타 나는 경우가 적지 않다.

총담관의 만성 폐쇄로 인한 간내 구조와 기능에 관한 인 체에서의 변화는 잘 알려져 있지 않으나 동물실험에서 많 이 밝혀져 있다. 담도 폐쇄을 4주간 지속시키면 생존한 모 든 쥐에서 답즙성 간경변이 발생하며, 14일이 지난 후 담도 폐쇄을 제거하면 문맥압이 정상으로 회복되지만 그 이상 지속시키면 담즙 정체의 생화학적 소견은 호전되나 문맥압 의 호전은 관찰할 수 없었다고 한다. 다른 연구에서는 담도 폐쇄를 4주 이상 지속하여도 담즙 배액술을 시행하였더니 이차성 담즙성 간경변이 호전되었다고 하였다.

인체에서는 간경변에 대한 원인 인자를 제거하거나 효과 적인 치료로 간섬유증이 호전되었다고 한다. 금주에 의한 알코올성 간질환의 호전, 공회장우회술에 의한 간손상을 복원수술로 회복한 경우, 자가면역성 간염에서 면역억제요 법, 혈색소증에서 정맥절개술, 만성 B형 간염에서 라미부딘 치료, C형 간염 및 delta형 간염에서 인터페론 치료와 원발 성 담즙성 간경변에서 ursodiol과 m ethotrexate의 치료 등이 있다.

본 논문에서는 담도계 협착이 있어 수술적 감압술을 시 행하였던 간섬유증 환자들을 대상으로 수술 전후에 간생검 을 시행하였으며, 만성췌장염에 대한 환자의 임상 경과 관 찰 중 2차 간생검을 시행하여 비교하였다. 대조군이 없고 대상 수가 적어서 환자 선택의 편견이 제기될 수 있으나, 만성췌장염이 악화되어 재수술이 필요한 환자들이 대상이 어서 환자 선택의 편견은 적다고 생각되며, 22개의 간조직 중 19개는 수술시 직시하에 간좌엽의 3번 구역에서 쐐기생 검을 시행하였기 때문에 조직 채취의 문제는 없을 것 같다.

담즙 배액술을 시행한 후 간섬유증의 등급이 진행된 예 는 없었으며 일부 환자에서는 등급이 의미있게 감소하였던 결과는 인체에서 담즙 배액술을 시행한 후 간의 조직학적 변화에 대한 자연 경과에 대한 정보가 없기 때문에 중요한 의미를 갖으며, 어떤 경우에 담도 폐쇄로 인한 간섬유증은 가역적일 수 있다는 것을 제시하였다고 볼 수 있다. 간경변 이었던 1예는 담즙배액술 후 2차 간생검에서 2등급이 감소

총담관 협착이 있는 만성췌장염 환자에서 담즙배액 후 간섬유증의 퇴행

((R e g r e s s i o n o f L i v e r F ib r o s i s a f t e r B i l i a r y D r a i n a g e i n P a t i e n t s w i t h C h r o n i c

P a n c r e a t i t i s a n d S t e n o s i s o f t h e C o m m o n B i l e D u c t . N E n g J M e d 2 0 0 1 ;34 4 :4 1 8 -4 2 3 )

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3 0 0 대한소화기학회지: 제37권 제4호 2001

되었으나, 섬유증만 있었던 3명에서는 등급의 변화가 없었 다. 이 점은 섬유증이 언제부터 또는 어떤 인자에 의하여 비가역으로 되는가의 여부를 향후 연구들을 통하여 밝혀야 할 것으로 생각된다.

최근 15년 동안 간섬유증의 세포학적, 분자생물학 조절 에 관하여 많은 연구가 진행되었다. 간의 섬유증에서 세포 외 기질의 축적 또는 상처 치유반응은 정적이거나 비가역 적인 한 방향으로만 진행되는 것이 아니고 치료에 반응할 수 있는 동적이고 조절되는 과정이라는 사실이다. 간성상 세포(hepatic stellate cell)의 활성화가 간섬유증을 야기하는 데 중요한 역할을 하며, 여러 cytokines과 이들의 수용체, 반응성 산소 잔기 등이 간성상세포를 활성화시킨다. 동물 실험에서 초기 간손상시 간성상세포의 활성화로 인하여 야 기된 세포외 기질의 축적은 간질성 collagenase의 작용으로 기질이 분해되어 감소된다. 이러한 collagenase의 활성은 활 성화된 단백질과 TIMPs (tissue inhibitors of m etallopro- teinase)의 농도에 의해서 조절된다. 간손상이 회복되면 활 성화된 간성상세포는 아포토시스에 의하여 제거되고 세포 외 기질을 분해하는 TIMPs의 발현은 감소한다. 이러한 실 험 결과는 인체에서도 증명되어야 하며, 간질성 collagenase 의 세포학적 출처와 조직학적, 세포학적, 분자생물학적으로 어떤 시점에서 섬유증이 비가역적으로 되는지 여부를 향후 에 추구해 보아야 할 과제이다. 간섬유증이 모든 환자에서 같은 비율로 발생하지 않고 치료에 다양한 반응을 보일 것

이므로 치료에 반응 할 수 있는 인자와 섬유증의 진행에 관 여하는 개체나 질환의 특이 인자를 밝혀내는 것과 섬유증 의 과정을 회복시키는 치료 방법에 대한 정확한 분석이 필 요할 것으로 생각된다.

(정리 : 전남의대 내과 최 성 규)

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참조

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