1168
The Efficacy of Prostate Biopsy by Use of the Vienna Nomogram
Won Ik Seo, Sung Hyup Choi, Jae Il Jung
From the Department of Urology, College of Medicine, Inje University, Busan, Korea
Purpose: No standard number of cores is obtained with a prostate needle biopsy. Routinely, we obtain 10 core biopsies but do not consider prostate volume or patient age. Consequently, we evaluated the clinical efficacy of prostate biopsy when taking into account prostate volume and patient age by use of the Vienna nomogram to suggest the proper number of cores.
Materials and Methods: Transrectal ultrasonography (TRUS)-guided pro- state needle biopsies were performed in 326 patients between November 2006 and June 2009. Group A (10 cores biopsy) was 131 patients. Group B (biopsy using Vienna nomogram) was 134 patients. We compared the cancer detection rate between the two groups, especially according to age and prostate volume. The chi-squared test was used for statistical analysis.
Results: The overall cancer detection rates in groups A and B were 33.6%
and 32.1%, respectively. In older patients (age≥60 years), group B had a higher detection rate than did group A (37.0% vs. 35.6%). For patients with a small prostate (＜30 g), group B had a significantly higher detection rate than did group A (62.1% vs. 30.4%, p=0.023).
Conclusions: There was no significant difference in the overall cancer detection rate. However, in patients with a small prostate and in older patients, the Vienna nomogram was more effective than a 10-core biopsy.
The Vienna nomogram could help to establish guidelines for prostate biopsy in Korea that take into account the prostate volume and the age of the patient. It could also help urologists to reduce unnecessary cores when diagnosing prostate cancer in the elderly population and in those with small prostates. (Korean J Urol 2009;50:1168-1173)
Key Words: Prostatic neoplasms, Needle biopsy, Nomograms
Korean Journal of Urology Vol. 50 No. 12: 1168-1173, December 2009
DOI: 10.4111/kju.2009.50.12.1168
인제대학교 의과대학 비뇨기과학교실 서원익ㆍ최성협ㆍ정재일
Received：July 1, 2009 Accepted：September 21, 2009 Correspondence to: Jae Il Jung
Department of Urology, College of Medicine, Inje University, Busan Paik Hospital, 633-165, Gaegum-dong, Busanjin-gu, Busan 614-735, Korea TEL: 051-890-6381 FAX: 051-892-9887
E-mail: prosdoc@hanmail.net This work was supported by the research grant of the Handok Pharmaceuticals in 2008.
Ⓒ The Korean Urological Association, 2009
서 론
전립선암을 진단하기 위해 시행하는 경직장초음파 유도 하 전립선 생검법은 1989년 Hodge 등에 의해 6등분 생검법 이 표준 방법으로 이용되어 왔으며 [1], Catalona 등이 전립 선 생검의 절단치로서 혈청 전립선특이항원 (prostate-spe- cific antigen; PSA) 4 ng/ml를 제시 [2]한 이래 PSA에 의존하 여 전립선 생검이 시행되어 왔다. 그러나 20-30%의 위음성 결과를 보인다는 보고와 함께 6등분 생검법이 최선의 방법 인지에 대한 의문이 제기되어 왔다 [3-5]. 일부에서는 생검
수를 늘릴수록 전립선암 발견의 위음성률이 감소한다는 보 고도 있다 [6]. 그러나 어떤 구체적인 생검 수가 더 진단율 을 높이는가에 대하여 논란이 많다.
Vienna nomogram은 환자의 나이와 전립선 용적을 고려하 여 만들어진 생검 수에 대한 방법으로 European Cancer Detection study (EPCDS)를 통해 소개되었다 [7]. 이는 전립 선암의 진행이 느리며 고령에서의 기대 수명이 낮다는 점 에 입각해 임상적으로 중요하지 않은 암의 발견을 줄여 환 자에 맞는 적절한 진단을 하는 것에 그 의미가 있으며 PSA 수치가 2-10 ng/ml인 경우에서 이상적인 생검 수를 제시하 고자 하였다.
Table 1. Vienna nomogram: optimal number of biopsy cores on the basis of patient age and total prostate volume
Size (ml) Age
≤50 years 51-60 years 61-70 years ＞70 years
0-30 31-40 41-50 51-60 61-70
＞70
8 12 14 16 18 18
8 10 12 14 16 18
8 8 10 12 14 16
6 6 8 10 12 14
Using data from the European Prostate Cancer Detection Study, reprinted with permission from Elsevier (The Journal of Urology 2005;174:1257.)
이에 저자들은 환자의 연령과 전립선 용적의 차이에 따 라 생검 수를 다르게 정한 Vienna nomogram을 이용한 경우 와 일괄적인 생검 수를 적용한 10군데 생검법을 비교하여 생검양성률을 알아보고 임상에서의 적응에 대한 유용성에 대해 살펴보았다.
대상 및 방법
본원에서는 2006년 11월부터 Vienna nomogram을 전립선 생검 시에 도입하였으며, 2006년 11월에서 2009년 6월까지 전립선 생검을 시행한 326명의 환자 중, 후향적 분석이 가 능한 환자를 대상으로 하였다. 이들 중 처방한 주치의에 따 라 10군데 생검법을 통해 전립선 생검을 한 131명을 A군, Vienna nomogram에 따라 전립선 생검을 한 환자 134명의 환자를 B군으로 하였다. 두 군에 속하지 않는 환자들은 연 구에서 제외되었다. 전립선 생검의 대상으로는 혈청 PSA가 4 ng/ml 이상이거나 직장 수지검사에서 결절이 만져지는 경 우 또는 경직장 전립선 초음파에서 저에코성 병변이 있는 경우로 하였다. 각 군에서 PSA 수치가 454 ng/ml, 3,352 ng/ml인 2례는 이상값으로 간주하여 대상에서 제외되었다.
경직장초음파 유도하 전립선 생검은 시행 전 소변 검사를 통하여 요로감염이 없는 것을 확인하였으며 시행 1시간 전 경구용 항생제를 투여하였으며 시술 후 입원하여 24시간까 지 경정맥 항생제를 투여하였다. 퇴원 후 1주일간 경구용 항생제를 투여하였다. 시행 전 배변여부를 확인하였으며 진통제의 근육 내 주사를 하여 시술 중 진통을 예방하였다.
환자는 측와위의 자세로 탐촉자를 경직장으로 삽입하여 횡 단면과 시상면을 살펴본 후 횡단면을 기준으로 하여 생검 을 시행하였으며 18 guage 침을 장착한 생검총 (TSK Labo- ratory, Japan)을 이용하였다.
10군데 생검은 기존의 6군데 생검에서 말초대 생검을 추 가하여 우측, 우외측, 좌측, 좌외측의 총 네 군으로 표지하
여 병리학적 판독을 시행하였다. Vienna nomogram에 의한 생검은 EPCDS에서 제시한 자료를 토대로 만들어진 생검 모델 (Table 1)을 바탕으로 생검 수를 결정하였으며 이는 말 초대를 기준으로 전환대의 생검은 시행하지 않았다 [7]. 전 립선 용적의 측정은 prostate ellipsoid formula (전립선 크기=
0.5233x횡길이x종길이x전후길이)를 이용하였다.
양 군의 전체 생검양성률을 비교하였고 PSA 수치 및 PSA density, 연령군에 따라 생검양성률을 비교하였다. PSA 수치에 따른 비교는 PSA가 ＜4, 4-10, ≥10의 세 하위군에 대하여 시행했으며, PSA 밀도는 0.15를 기준으로 양 군을 비교하였다. 나이 및 전립선 용적을 고려하여 연령을 60세 이상, 미만으로 구분하였고 전립선 용적은 30 gm 이상, 미 만으로 구분하여 비교하였다.
분석 방법으로는 SPSS version 13.0을 이용하여 chi-square test를 통해 p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 하였다.
결 과 1. 전체 생검양성률 비교
전체 환자 중 87명 (32.8%)에서 전립선암으로 진단되었 으며, 양 군 간의 연령, PSA 수치, PSA density 및 전립선 용적에 따른 차이는 없었다 (Table 2).
생검법에 따른 암 진단율은 10군데 생검법에 의한 군은 44명 (33.6%), Vienna nomogram에 의한 군은 43명 (32.1%)으 로 유의한 차이는 없었다 (p=0.795).
2. PSA 수치에 따른 생검양성률 비교
PSA 4 미만인 경우에서는 A군은 0%, B군은 18명 중 2명 인 11.1%로 Vienna nomogram에 의한 군에서 더 높은 생검 양성률을 보였으나 유의한 차이는 없었다. PSA 4 이상 10 미만인 경우에서는 Vienna nomogram에 의한 군의 양성 생
Table 2. Patient characteristics
Group A (n=131) Group B (n=134) p-value
Age (years)a PSA (ng/ml)a Volume (g)a PSAD (ng/ml/g)a Abnormal DRE (%)b Abnormal TRUS (%)b
65.31 (32-89) 16.7 (1.4-248.1) 49.1 (17.8-154.9) 0.82 (0.03-58.18) 15.0
51.4
64.00 (34-84) 16.4 (0.7-214.6) 50.4 (17.0-152.3) 0.38 (0.02-5.32) 16.4
53.3
0.267 0.945 0.647 0.323 0.226 0.120 PSA: prostate-specific antigen, PSAD: prostate-specific antigen density, DRE: digital rectal examination, TRUS: transrectal ultrasonography,
a: analyzed with independent t-test, b: analyzed with chi-square test
Table 3. The detection rate of prostate cancer according to the serum PSA level and PSAD
Group A (%) Group B (%) p-value
Overall cancer detection rate PSA (ng/ml)
＜4 4-10 ≥10 PSAD (ng/ml/g) ＜0.15 ≥0.15
33.6 (44/131) 0 (0/10) 26.0 (19/73) 52.1 (25/48) 14.6 (7/48) 44.6 (37/83)
32.1 (43/134) 11.1 (2/18) 25.0 (18/72) 52.3 (23/44) 9.1 (5/55) 48.1 (38/79)
0.795 0.524 0.887 0.986 0.386 0.653 PSA: prostate-specific antigen, PSAD: prostate-specific antigen density
Table 4. The detection rate of prostate cancer according to age and prostate volume
Age (years) Prostate vol. (g) Group A (%) Group B (%) p-value
＜60
≥60
＜30
≥30
＜30
≥30
0 (0/9) 38.1 (8/21) 50.0 (7/14) 33.3 (29/87)
21.4 (3/14) 15.0 (3/20) 100 (15/15) 25.9 (22/85)
0.136 0.095 0.002 0.872
검률이 25%로 10군데 생검법에 의한 26%의 경우보다 더 낮은 결과를 보였으나 이 역시 통계학적인 유의성은 없었 다. PSA 10 이상의 경우에서는 양 군이 각각 52.1%, 52.3%
의 생검양성률을 보였으나 통계학적으로 유의하지 않았다 (Table 3).
3. PSA density에 따른 생검양성률 비교
PSA density에 따른 생검양성률은 0.15를 기준으로 하여 비교하였으며 0.15 미만인 경우에서는 10군데 생검법에 의 한 경우가 Vienna nomogram에 의한 경우에 비해 높은 생검 양성률을 보였으나 (14.6%, 9.1%) 통계학적 유의성은 없었 다. PSA density가 0.15 이상인 경우에서는 Vienna nomogram 에 의한 경우가 48.1%로 44.6%의 생검양성률을 보인 10군 데 생검법에 비해 높은 생검양성률을 보였다. 그러나 통계 학적으로 유의하지 않았다 (Table 3).
4. 나이에 따른 생검양성률 비교
나이에 따른 비교에서는 60세 이상의 대상군에서 두 생 검법에 따른 생검양성률을 비교해 보았을 때, Vienna nomo- gram에 의한 경우에서 37.0%로 10군데 생검법의 35.6%보다 높은 생검양성률을 보였으나 통계학적 유의성은 없었다 (p=0.842).
5. 전립선 용적에 따른 생검양성률 비교
전립선 용적에 따른 비교에서는 용적이 30 g 미만인 저용 적의 전립선의 경우에서는 Vienna nomogram에 의한 생검의 경우 62.1%로 30.4%의 10군데 생검법의 경우보다 높은 생 검양성률을 보였으며 통계학적으로 유의하였다 (p=0.023).
또한 양 군의 연령과 용적에 따른 생검양성률을 종합하여 보았을 때 연령에 상관없이 30 g 미만의 저용적 전립선에서
Vienna nomogram이 더 높은 생검양성률을 보였다 (Table 4).
6. 부작용
전립선 생검 후 혈뇨, 동통, 배뇨장애, 농뇨 등의 경한 합 병증은 A군 9.2%, B군 9.5%로 차이가 없었으며 전신 감염 이나 출혈로 인한 요폐색, 빈혈 등의 중한 합병증은 보이지 않았다.
고 찰
최근 전립선암의 빈도가 증가하고 관심이 높아짐에 따라 선별검사를 목적으로 검진을 통해 전립선 특이항원 검사를 시행한다. 이에 따라 전립선암의 진단을 위한 전립선 생검 도 증가하는 추세이다. 이에 임상 병기 T1c암의 발견율이 높아지고 있다.
Lerner 등에 따르면 임상적 병기가 T1c인 전립선암 환자 의 91%가 조직 분화도, 핵산 배수성, 종양 용적 등에 근거 하여 볼 때 의미있는 전립선암이라고 보고하였다. 또한 근 치적 전립선적출술을 시행하였을 때 병기 T2b인 경우보다 T1c인 환자에서 통계적으로 유의하게 무진행 생존율이 증 가하는 것으로 보고하고 있다 [8]. 분명히 T1c 전립선암은 임상적으로 의미 있는 전립선암으로 앞으로 진행할 가능성 이 많으므로 조기 진단 및 조기 치료가 생존율에 중요한 영향을 미친다고 할 수 있다.
경직장 초음파 유도하 전립선생검법은 지난 수십년 동안 전립선암을 진단하는 데 있어서 중요한 역할을 하였다.
Hodge 등이 제시한 6군데 생검법의 위음성률을 낮추기 위 해 생검 수를 늘리는 방법 및 외측 위주의 조직검사를 시행 하는 등 여러 가지 방법들이 연구되고 시행되고 있다 [1].
Hodge 등은 무작위 6분법의 진단율은 25-30%로 보고하고 있으나 [1], 위음성률 역시 19-31%로 결코 낮지 않음을 알 수 있다. 이러한 보고들을 바탕으로 더 나은 진단율과 낮은 위음성률을 위해 Stamey와 Terris 등은 말초대 6분법을 시행 하여 9%, 14.3%의 진단율 상승을 보고하였다 [9,10]. 확장 생검법의 일환으로 10분법을 이용한 생검을 통해 생검 수 를 늘리면 진단율이 증가한다는 보고도 있다. 특히 국내에 서 Moon 등과 Yeo 등은 10분법을 통해 23.4%, 3.1%의 진단 율 상승을 보였다고 보고하였다 [11,12]. 그러나 이와는 달 리 Lee 등은 6분법, 8분법, 10분법의 각 생검법을 비교하였 을 때 의미 있는 진단율의 차이가 없었다고 보고하였다 [13].
말초대 생검이나 전환대로의 생검은 기술적으로 시행하 기 어려우며, 만족할 만한 조직을 얻지 못하는 경우도 발생 한다. 또한 단순히 생검 수를 늘리는 것만으로 진단율의 상 승이 있는 것은 아니라는 보고도 있다 [14]. 그리고 생검 수
의 증가에 따라 예기되는 통증, 감염, 출혈 등의 부작용을 생각하지 않을 수 없으며, 종양 용적이 높게 예측되는 환자 에게 있어 적은 수의 생검 수로도 충분히 진단이 가능함에 불구하고 일률적으로 생검 수를 늘리는 것은 타당하지 않 다고 생각한다. 또한 고령의 환자로 기대 수명이 낮음에도 불구하고 필요 이상의 생검 수로 전립선암을 진단하는 것 역시 비용과 부작용의 측면에서 결코 타당한 진단 방법은 아니라고 생각한다.
전립선 용적은 전립선 생검에 있어 그 진단율을 결정하 는데 중요한 요소이다. 특히 PSA 수치가 4-10 ng/ml인 경우 에서 전립선 생검 시 전립선의 용적에 따라 전립선암의 진 단율이 영향을 받는다는 보고도 있으며 [15,16], 전립선 용 적이 클수록 생검 시 전립선암을 놓치는 경우가 많다는 보 고도 있다 [17]. Jung 등은 전립선 용적 50 ml를 기준으로 용적이 작은 환자군에서 더욱 높은 전립선암 진단율을 보 였다고 하였다 [18]. 환자의 연령 또한 진단율에 중요한 영 향을 미치는 요소로서 전립선암의 느린 진행률과 환자의 기대 수명이 이를 뒷받침한다. Vashi 등에 따르면 연령이 증가함에 따라 전립선암을 진단하기 위한 암의 용적이 증 가함을 보고하였고 [19], Remzi 등은 연령이 낮은 경우에서 기대 수명이 더 높으므로 생검 수를 늘려 더욱 적극적인 진단을 해야 하며, 반대로 고령인 경우에 있어 기대 수명이 낮으므로 적은 생검 수를 통해 과잉 진료를 피해야 한다고 하였다 [7].
Lee 등은 PSA 수치가 4-20 ng/ml인 경우 암진단율을 17.7% [13], Jung 등은 PSA치가 4-10 ng/ml인 경우 암진단율 을 23%라고 보고하였다 [20]. 본 연구에서의 생검양성률은 전체 32.8%로 다소 높게 나타났으며, 특히 PSA 수치가 4-10 ng/ml인 경우 Vienna nomogram을 이용한 생검에서 25.0%였 다. 10군데 생검과 비교해서 통계학적으로 높은 생검양성 률을 보이지는 않았으나 국내에서 연구되었던 다른 생검법 에 비하면 다소 높은 생검양성률을 보인다.
Vienna nomogram은 PSA 수치가 2-10 ng/ml인 경우에 있 어서 환자의 나이와 전립선 용적을 고려하였고, 그 양성률 은 36.7%로 보고된다 [7]. 이는 재생검의 빈도를 낮추고 비 용 효과적 측면을 향상시킬 수 있는 방법으로 국내에서는 아직 사용되지 않았던 방법이다. 물론 한국인의 전립선 용 적이 외국에 비해 작으며 발병률도 낮으나, 최근 서구화되 는 생활 습관과 전립선암에 대한 관심의 증대로 전립선암 의 조기 진단과 치료가 중요하게 되었다. 따라서 국내에서 시행되는 전립선 생검에 대한 방법론적 측면에서 새로운 시각이 필요하다는 관점에서 본 연구는 시행되었다.
본 연구에서 통계학적으로 유의하지는 않았으나 Vienna nomogram을 이용한 생검에서 PSA 수치가 10 ng/ml 미만인
경우에서 10군데 생검과 비교할 만한 생검양성률을 보였으 며, PSA density가 0.15 이상인 경우와 60세 이상의 고령에 서도 높은 생검양성률을 보였다. 또한 한국인의 전립선 용 적이 작은 것을 감안하여 30 g 미만의 저용적 전립선의 환 자에서는 Vienna nomogram에 의한 생검법이 높은 생검양성 률을 보였고 이는 통계학적으로 의미 있었다. 양 군의 생검 법을 절대적으로 비교할 수는 없었으나 다른 생검법과의 비교가 더 이루어진다면 Vienna nomogram의 생검 수 결정 방법은 충분히 임상에서 이용 가능할 것이라고 생각한다.
후향적인 연구 방법으로서 비록 집단 수가 적고 각 하위 집단의 균등한 분포가 이루어지지 않아 다소 편중된 결과 들도 있으나 생검 수나 위치에만 주목하여 왔던 전립선 생 검법의 연구들에 비해 연령과 전립선 용적을 기준으로 했 다는 측면에서 새로운 시각을 가질 수 있으리라 생각한다.
또한 본 연구에서는 최종적인 병리학적 병기에 대한 추적 결과와 분석까지는 이루어지지 않았으나, 추후 이러한 추 적 결과를 바탕으로 임상적으로 중요하지 않은 암에 대한 진단에서의 유용성도 검토되어야 할 것이다.
결 론
전립선암을 진단하기 위한 경직장 초음파 유도하 전립선 생검에서 나이와 전립선 용적을 고려한 Vienna nomogram은 생검 수를 결정하는 데 있어 좋은 지침이 될 수 있으며, 특 히 PSA 수치가 10 이하인 경우에 더욱 유용할 것으로 생각 되나 통계학적인 유의성은 없었다.
환자의 특성을 고려하고 비용 효과적인 측면을 감안할 때 모든 경우에 일률적인 생검 수로 진단하는 것보다 환자 에게 맞는 생검 수를 결정하는 것이 중요하며 이것이 방법 론적으로 향후 전립선 생검에 있어 나아가야할 방향일 것 이다. 이러한 측면에서 현재까지 제시되어 왔던 6분법, 8분 법, 10분법을 비롯한 병변 중심의 생검 등, 여러 방법 간의 비교 및 Vienna nomogram과 같은 새로운 생검법에 대한 많 은 무작위 전향적 연구가 필요할 것으로 생각되며, 나아가 국내 전립선암의 역학적 배경을 감안한 적절한 생검 수에 대한 지침을 기대해 본다.
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