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두경부암 환자의 연하장애 치료 효과와 삶의 질

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(1)

투고일: 2012년 6월 15일, 심사일: 2012년 6월 30일, 게재확정일: 2012년 6월 30일 책임저자:박은정, 서울시 송파구 풍납2동 388-1

(138-736) 서울아산병원 재활의학과 작업치료실 Tel: 02) 3010-3758, Fax: 02) 3010-2222 E-mail: parkej5@gmail.com

Copyrights ⓒ The Korean Dysphagia Society, 2012.

두경부암 환자의 연하장애 치료 효과와 삶의 질

송영진

1

ㆍ박은정

1

ㆍ윤인진

1

ㆍ최경효

울산대학교 의과대학 서울아산병원 재활의학과 1작업치료실

Swallowing Therapy and Quality of Life in Head and Neck Cancer Patients

Young-Jin Song, O.T., M.S.

1

, Eun-Jung Park, O.T., M.S.

1

, In-Jin Yoon, O.T., B.H.Sc.

1

, Kyoung Hyo Choi, M.D., Ph.D.

Department of Rehabilitation Medicine,

1

Unit of Occupational Therapy, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea

Objective: The purpose of this study is to know the change of swallowing function and quality of life when apply- ing swallowing therapy to dysphagia patients with head and neck cancer.

Method: Test subjects are dysphagia who received swallowing therapy for diagnosis of head and neck cancer at A hospital. Treatments are conducted by compensational therapy which include postural control and modification diet and rehabilitation therapy for increase oropharyngeal function and sensory function, averagely 2-3 times a week for 16 weeks. And evaluations of swallowing function, diet level, and quality of life conducted before and after swal- lowing therapy.

Result: When aspect of swallowing function is examined before swallowing therapy, bolus formation decrease & or- al residue are seen at 86.95% in oral phase. In pharyngeal phase, pharyngeal triggering delay at 82.61% and resi- due is seen in valleculae and pyriform sinuses at 95.65%. After swallowing therapy, bolus formation score is in- creased significantly 4.30±2.18 to 3.00±2.22 by functional dysphagia scale. On the other hand, residue in valleculae is decreased significantly 8.17±3.90 to 7.83±3.71 and residue in pyriform sinuses is also decreased 7.65±3.80 to 5.91±3.38. The Change of diet measured by ASHA NOMS is not significantly 2.13±2.80 to 2.91±2.92. In EORTC QLQ C-30, quality of life in normal function and symptom has no significant change. But, scale in EORTC HN-35, the point is decreased significantly 62.50±28.33 to 52.31±30.89 in swallowing, and 58.52±30.12 to 43.33±32.84 in social contact. It means that quality of life in swallowing and social activity is improved significantly. Also at the question about weight loss, the point is decreased 50.00±40.02 to 25.93±38.87. So satisfaction in weight change is improved significantly.

Conclusion: There is improvement of swallowing function and quality of life when applying swallowing therapy to dysphagia patients with head and neck cancer.

(JKDS 2012;2:53-61)

Keywords: Dysphagia, Head and neck cancer, Quality of life

(2)

서론

 두경부암은 구강, 코 기관 등 두경부에 있는 점막표면 에 발생하며, 기시하는 부위에 따라 구강, 침샘, 부비동과 비강, 코인두, 입인두, 하인두, 후두, 목상부의 림프절로 분류된다

1

. 두경부암은 세계적으로 발생하는 종양 중 6위 로 매년 650,000명의 환자들이 발생하고, 350,000명의 환 자들이 사망한다

2

.

 두경부암의 치료방법은 수술, 방사선치료, 항암치료, 표 적치료 등이 있다. 대부분 암세포의 확산을 막기 위해 수 술과 방사선치료가 주된 방법으로 적용되는데, 이러한 치 료는 외모 변화, 연하장애, 점막염, 피부반응, 탈모, 미각 소실, 구강건조증, 관련조직의 허혈과 섬유화, 연조직 괴 사와 방사선성 골괴사 등을 야기할 수 있고

3

, 환자의 삶에 신체적, 심리사회적인 영향을 미친다고 하였다

1

.

 두경부암 치료 후 발생하는 합병증 중 연하장애가 생기 는 원인은 수술로 인한 해부학적인 결손, 감각이나 운동 성의 감소로 인한 기능의 저하로 발생할 수 있으며, 방사 선치료나 기관절개술 등에 의해서도 발생할 수 있다

4

. 두 경부암 수술 후 발생하는 연하장애는 종양의 위치

5

, 종양 의 크기

4

, 수술 범위

6

, 재건방법

7

에 따라 다양한 형태로 나 뉘는데, 일반적으로 수술 범위가 클수록, 연하기능의 손상 이 심해진다. 방사선 치료의 경우, 신경근의 섬유화로 인 해 인두 수축 및 후두 상승의 기능이 손상 받게 되어 혀 의 뒤쪽 부분의 움직임이 저하되고, 뒤인두벽에 코팅되거 나, 이상동과 후두개곡의 잔여물이 남아 그로 인해 연하 장애, 흡인 등이 유발된다

8

. 또한 구강과 인두의 감각변화 로 인해 삼키는 것에 대한 지각 저하로 연하장애가 유발 되기도 하며 방사선 치료 범위에 침샘이 포함될 경우 구 강건조증이 발생하여 연하장애나 씹기장애를 유발할 수 있다

9

.

 이러한 연하장애는 환자의 삶의 질에 부정적인 영향을 미치게 되는데, Vartanian 등

10

은 연하장애가 환자들의 사 회적이고 기능적인 역할의 제한, 영양 결핍, 기분 장애를 가져오면서 삶의 질 감소에 가장 큰 영향을 미친다고 하 였고, Nguyen 등

11

도 연하장애의 정도와 삶의 질, 불안, 우울 간에 상관관계가 있다고 보고하였다.

 우리나라의 경우 두경부암 환자의 연하장애에 대한 인 식 저하 및 치료환경의 부족으로 적절한 시기에 연하재활 치료가 이루어지지 못하고 있는 것이 현실이다. 따라서 본 연구에서는 두경부암으로 인한 연하장애 환자에게 연 하재활치료를 적용하였을 때 연하기능의 변화와 삶의 질 의 변화를 알아보고자 한다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

 본 연구는 2008년 1월부터 2011년 8월까지 A병원에서 두경부암으로 치료 받은 후 연하장애로 진단을 받은 자를 대상으로 하였다. 연구 대상자의 구체적인 선정 기준은 다음과 같다.

 1) 두경부암 치료 후 연하장애로 진단 받은 자  2) 신경 및 뇌손상 등으로 인한 신경학적 손상이 없는 자  3) 유의한 인지기능의 저하가 없는 자

 4) 연구에 동의한 자 2. 연구방법

 대상자에게는 연하재활치료 전후 비디오 연하조영검사 를 이용하여 연하기능을 평가하였고 식이단계를 평가하였으 며 삶의 질을 평가하기 위하여 EORTC QLQ-30 (european organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-C30, 3rd)과 EORTC QLQ- HN35 (european organization for research and treat- ment of cancer-head & neck 35) 설문지를 이용하여 응답하게 하였다.

 연하검사 후 연하재활 치료는 주 2-3회 평균 16동안 시행되었는데 적용된 치료로는 고개 조절을 포함한 자세 기법, 제공되는 음식덩이의 크기 조절, 음식의 점도 조절 등의 보상적 기법과 구강과 인후두 구조물들의 관절가동 범위 및 근력증진과 감각 운동 기능의 증진을 위한 재활 치료적 기법을 적용하였다.

 연하재활치료 후 같은 방법으로 비디오 연하조영검사 와 식이 평가, 삶의 질 평가가 시행되었다.

1) 연구 도구

 (1) 기능적 연하장애 척도(functional dysphagia scale, FDS): 기능적 연하장애 척도는 비디오 연하조영검사를 통 하여 포괄적이고 정량적으로 연하장애를 평가하는 검사도 구이다

12

. 입술의 폐쇄, 음식덩이 형성, 구강의 잔존물, 구강 이동 시간, 인두 연하의 유발, 후두 상승과 후두 덮개 폐쇄, 비강 역류, 후두개곡의 잔여물, 이상동의 잔여물, 뒤인두벽 의 코팅, 인두 이동 시간의 11가지 항목으로 구성되어 있 고, 100점 만점으로 점수가 높을수록 장애가 심각함을 나타 낸다. 기능적 연하장애 척도의 민감도는 72.0-81.0%이고, 특이도는 70.7-92.0%이다

12

.

 (2) 미국언어청각협회 연하척도(american speech-

language-hearing association national outcomes

measurement system, ASHA NOMS): 환자의 실제

(3)

식이 형태나 식이 제한 정도를 근거로 환자의 연하기능을 평가하는 척도이다

13

. 구강식사가 불가능한 단계부터 모든 음식을 구강으로 섭취할 수 있는 단계까지 연하장애의 정 도에 따라 7단계로 구분된다

14

. ASHA NOMS 연하 척도 는 환자의 기능 상태를 직관적으로 표현하는 데 도움이 되고 식이 단계 변화에 따라 임상적 상황을 직관적으로 표현할 수 있는 타당도가 높은 척도로 알려져 있다

15

.  (3) EORTC QLQ-C30 (european organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-c30, 3rd): 암 환자의 삶의 질을 평가 하기 위한 설문지로 European organization for research and treatment of cancer quality of life 연구진에 의해 서 개발되었고 81개 언어로 번역되어 국제적인 임상연구 에 널리 사용되고 있다. 전반적인 건강 상태, 기능 상태, 증상 및 증후에 대한 항목으로 총 30개의 문항으로 구성 되어 있다

16

. 점수는 1-100점으로 변환하며 기능척도에서 점수가 높다는 것은 기능이 좋다는 것을 의미한다. 반면 증상척도와 개별항목에서 점수가 높은 것은 증상이나 문 제가 더 심각하다는 것을 의미한다

17

. Yun 등

18

에 의해 한국형의 타당성이 검증되어 여러 임상연구에서 활용되고 있다. 한국형 타당도에서는 인지 기능을 제외한 모든 항 목에서 Cronbach’s ⍺≥0.70으로 높은 결과를 나타내고 있다.

 (4) EORTC QLQ-HN35 (european organization for research and treatment of cancer- head&neck 35): 두경부암 환자들을 대상으로 삶의 질을 평가할 때 제공하는 설문지로 통증, 연하, 치아, 사회적 교류 문제 등 증상 및 증후에 관한 총 35개의 문항으로 구성되어 있다

18

. EORTC QLQ-HN35는 국제적으로도 타당성이 검증되어 Chie 등

19

은 EORTC QLQ-C30과 EORTC QLQ-HN35의 타이완 버전이 중등도 수준과 높은 수준 사이의 재검사 신 뢰도(test-retest reliability)와 높은 내적 일관도(internal consistency)를 갖는다고 하였다. 또한 일본 버전의 EORTC QLQ-HN35는 판별 타당도(discriminant validity) 는 낮으나 수렴 타당도(convergent validity)는 중등도 수 준과 높은 수준 사이(from r=0.55 to 0.97, P<0.01)이 고, 신뢰도는 통증 문항을 제외하고 Cronbach’s ⍺≥

0.70로 높다고 하였다

20

. 3. 분석 방법

 본 연구는 SPSS 17.0 version을 사용하여 통계 처리 하였다. 수집된 설문자료 분석에서 환자의 일반적인 특성 은 빈도와 백분율을 산출하였고 연령과, 발병일에서 치료

시작 시간까지의 기간은 평균을 제시하였다. 그리고 환자 의 치료전과 후의 기능적 연하척도, 식이 단계 비교 및 삶의 질의 비교를 위하여 사용된 EORTC QLQ C-30과 EORTC-HN35의 결과 분석은 윌콕슨 부호순위 검정 (Wilcoxon signed rank test)을 사용하였다. 유의수준

⍺는 0.05로 설정하였다.

결과

1. 연구대상의 일반적 특성

 연구 대상자의 일반적 특성은 다음과 같다. 성별에서는 남성 21명(91.31%), 여성 2명(8.69%)으로 남성 대상자가 많았으며, 연령은 평균 54.3±11.42세로 범위는 29-72세 였다. 두경부암의 유병기간은 평균 1173.52±1526.24일 로 나타났으며 발병원인으로는 구강인두 9명(39.13%)과 비인두가 9명(39.13%)으로 가장 많았고 후두 3명 (13.05%), 하인두 2명(8.69%)이었다. TNM 병기 분류에 서 종양의 침범정도는 T4가 9명(39.14%)으로 가장 많았 고, 림프절 전이 정도는 N2가 11명(47.83%)으로 가장 많 았으며 모든 대상자에서 원격 장기전이는 없었다. 두경부 암의 치료 방법으로는 수술과 방사선 요법을 병행한 경우 가 10명(43.47%)으로 가장 많았고, 수술만 시행한 경우 와 수술, 항암, 방사선 모두 시행한 경우 5명(21.74%)씩 으로 동일하였다.(Table 1)

2. 연하재활치료 전 연구대상자의 연하장애의 특성  치료 전 비디오 연하조영검사를 통해 연하장애의 양상 을 검사한 결과 구강기에서는 23명 중 20명(86.95%)에서 음식덩이 형성이 지연되고 삼킨 후 구강 내 잔여물이 남 아 음식물 조작에 어려움이 있었고 18명(76.26%)에서는 음식덩이 형성 후 구강 이동시간이 지연되는 것으로 나타 났다.

 인두기에서는 19명(82.61%)에서 인두연하 시작이 지 연되었으며 후두 상승과 후두 덮개 작용이 17명(73.91%) 에서 저하되어 있었고 22명(95.65%)에서 삼킨 후 후두개 곡과 이상동에 음식잔여물이 남아있었다. 또한 19명 (82.61%)은 삼킨 후 인두벽에 음식물의 코팅현상을 보였 고 18명(76.26%)에서는 인두 이동시간이 지연되는 것으 로 나타났다.(Table 2)

3. 연하재활치료 전후 연하 기능과 식사 단계의 변화

 대상자에게 연하재활치료를 적용하고 치료 전과 후의

기능적 연하장애 척도로 기능의 변화를 검사해본 결과 구

(4)

Table 2. Frequency of dysphagia symptoms depending on diagnosis. (n, %)

Variable Oropharynx

(n=9)

Nasopharynx (n=9)

Hyphoparynx (n=2)

Larynx (n=3)

Total (n=23) Oral phase

Lip closure Bolus formation Residue in oral cavity Oral transit time Pharyngeal phase

Triggering of pharyngeal swallow Laryngeal elevation and epiglottic closure Nasal penetration

Residue in valleculae Residue in pyriform sinuses Coating on pharyngeal wall Pharyngeal transit time

1 (11.11) 8 (88.99) 8 (88.99) 6 (66.77) 6 (66.77) 4 (44.44) 1 (11.11) 9 (100) 8 (88.99) 5 (55.66) 5 (55.66)

2 (22.22) 9 (100) 9 (100) 9 (100) 9 (100) 8 (88.99) 2 (22.22) 9 (100) 9 (100) 9 (100) 9 (100)

0 2 (100) 2 (100) 2 (100) 2 (100) 2 (100) 2 (100) 2 (100) 2 (100) 2 (100) 2 (100)

0 1 (33.3) 1 (33.3) 1 (33.3) 2 (66.77) 3 (100) 3 (100) 2 (66.66) 3 (100) 3 (100) 2 (66.66)

3 (13.04) 20 (86.95) 20 (86.95) 18 (76.26) 19 (82.61) 17 (73.91) 8 (34.78) 22 (95.65) 22 (95.65) 19 (82.61) 18 (76.26) Table 1. Basic characteristics of subjects.

Characteristics Value (n, %) Sex

Male Female Age (year)

Mean Range

Time interval from onset (days) Mean

Range Lesion

Oropharynx Nasopharynx Hyphoparynx Larynx Tumor stage

T0 T1 T2 T3 T4 Nodal stage

N0 N1 N2 N3 Treatment

OP OP+RTx OP+CTx+RTx Others

21 (91.31) 2 (8.69) 54.3±11.42

29-72 1,173.52±1,526.24

24-5,974 9 (39.13) 9 (39.13) 2 (8.69) 3 (13.05) 3 (13.04) 5 (21.74) 3 (13.04) 3 (13.04) 9 (39.14) 6 (26.09) 4 (17.38) 11 (47.83) 2 (8.70) 5 (21.74) 10 (43.47) 5 (21.74) 3 (13.05)

강기에서는 음식덩이 형성이 4.30±2.18점에서 3.00±2.22 점으로 유의하게 향상되었다. 또한 인두기에서는 후두개 곡의 잔여물이 8.17±3.90점에서 7.83±3.71점으로, 이상 동의 잔여물이 7.65±3.80점에서 5.91±3.38점으로 유의 하게 감소하였으며 음식덩이의 인두 이동 시간이 3.13±1.69 점에서 2.78±1.88점으로 유의하게 감소된 것으로 나타났다.

 연하재활치료를 시행하기 전 식사의 양상은 2.13±2.80 단계에서 치료 후 2.91±2.92단계로 향상 되었으나 유의 한 변화는 나타나지 않았다.(Table 3)

4. 연하재활치료 전후 일반적 기능 및 증상에서의 삶의 질  EORTC QLQ C-30을 통해 일반적 기능 및 증상에서의 삶의 질을 조사한 결과 기능척도인 신체, 역할, 감정, 인 지, 사회적 기능점수와 증상척도인 피로, 구토 및 오심, 통증, 수면, 식욕, 변비, 설사, 금전적 문제 등의 점수에서 유의한 변화는 없는 것으로 나타났다.(Table 4)

5. 연하재활치료 전후 두경부암 증상에 따른 삶의 질  치료 전후 설문에 응답이 가능했던 18명을 대상으로 두경부암 증상에 따른 삶의 질을 조사한 결과 “음료를 먹 을 때, 부드러운 음식을 삼킬 때, 딱딱한 음식을 삼킬 때, 숨이 막힌적이 있는가?”라는 연하기능에 대한 항목에서 62.50±28.33점에서 52.31±30.89점으로 점수가 감소하 여 연하기능이 유의하게 향상된 것으로 나타났다. 또한

“외모의 변화로 인해 사회적 접촉에 괴로움을 느끼거나,

가족들 또는 친구들과 사회적 접촉이나 신체적 접촉을 하

는데 곤란한가?”에 대한 사회적 접촉에 대한 항목에서

(5)

Table 3. Changes in the function depending on dysphagia treatment. (M±SD)

Variable Before After Z P-value

Oral phase Lip closure Bolus formation Residue in oral cavity Oral transit time Phayngeal phase

Triggering of pharyngeal swallow Laryngeal elevation and epiglottic closure Nasal penetration

Residue in valleculae Residue in pyriform sinuses Coating on pharyngeal wall Pharyngeal transit time FDS total

ASHA NOMS

0.65±1.72 4.30±2.18 3.74±2.20 4.70±2.53 8.26±3.88 8.87±5.39 0.70±1.96 8.17±3.90 7.65±3.80 6.96±4.70 3.13±1.69 57.13±23.09

2.13±2.80

0.00±0.00 3.00±2.22 3.13±2.24 4.09±2.79 7.83±4.22 9.91±4.65 0.52±1.38 7.83±3.71 5.91±3.38 4.78±5.11 2.78±1.88 49.78±21.60

2.91±2.92

−1.732

−2.486

−1.469

−1.633

−1.000

−1.000

−0.577

−0.632

−2.332

−2.236

−1.000

−3.522

−1.219

0.083 0.009*

0.148 0.110 0.328 0.328 0.575 0.539 0.015*

0.022*

0.328 0.000*

0.162 0.222

*P<0.05

Table 4. Changes in EORTC QLQ C-30 depending on dysphagia treatment. (n=23)

Before After Z P-value

Functional scores Physical functioning Role functioning Emotional functioning Cognitive functioning Social functioning Symptom scores

Fatigue Nausea/vomiting Pain

Dyspnoea Insomnia Appetite loss Constipation Diarrhoea

Financial problems General QOL

60.86±24.47 60.14±27.86 68.11±22.70 78.26±20.37 56.52±33.61 47.34±26.21 19.56±23.38 37.68±25.73 26.08±26.50 34.78±36.89 36.23±40.09 30.43±30.00 23.18±27.40 39.13±35.75 38.49±24.22

68.11±21.36 57.97±26.04 68.47±28.08 72.46±26.87 57.97±35.84 39.61±25.03 12.31±18.26 39.13±33.18 33.33±30.15 36.23±26.42 42.03±39.20 23.18±21.16 13.04±16.63 39.13±31.22 42.86±25.18

−1.381

−0.139

−0.366 0.946

−0.722 1.855 1.985

−0.843

−1.503 0.000 0.132 1.369 1.096 0.000

−1.203

0.182 0.890 0.718 0.355 0.479 0.078 0.061 0.409 0.149 1.000 0.897 0.186 0.286 1.000 0.229

58.52±30.12점에서 43.33±32.84점으로 감소하여 사회 적 활동에 대한 삶의 질이 유의하게 향상된 것으로 나타 났다. “마지막으로 체중이 줄었습니까?”에 대한 항목에서 50.00±40.02점에서 25.93±38.87점으로 감소하여 “특별 하게 체중의 감소를 느끼지 않는다”라는 응답이 유의하게 많은 것으로 나타났다.(Table 5)

고찰

 두경부암으로 인해 수술요법을 적용하는 경우 종양뿐

만 아니라 근골격, 연골, 신경 등 종양이 발생한 부위의

주변 조직까지 충분히 제거해야 하기 때문에 수술 후 재

건을 하더라도 상부 호흡기 및 소화기계의 변형이 불가피

하다

21

. 이로 인해 구강과 인두 단계에서 연하장애가 나타

(6)

Table 5. Changes in EORTC HN-35 depending on dysphagia treatment. (n=18)

Before After Z P-value

Pain Swallowing Senses Speech Social eating Social contact Sexuality Teeth

Opening mouth Dry mouth Sticky saliva Coughing Feeling ill Painkillers

Nutritional supplements Feeding tube

Weight loss Weight gain

34.26±27.55 62.50±28.33 38.89±31.31 52.47±25.79 67.59±31.69 58.52±30.12 42.59±38.44 42.59±37.58 61.11±36.60 70.37±32.11 57.41±39.28 46.30±30.55 38.89±36.60 37.04±34.09 40.74±38.87 50.00±51.45 50.00±40.02 14.81±26.13

29.17±27.00 52.31±30.89 39.81±33.89 47.53±29.23 62.04±30.41 43.33±32.84 37.96±36.07 31.48±37.00 51.85±32.78 66.67±25.57 61.11±30.78 55.56±32.34 29.63±37.73 38.89±41.62 27.78±38.35 44.44±48.51 25.93±38.87 22.22±34.30

−1.346

−2.364

−0.367

−0.869

−1.025

−1.917

−0.463

−1.200

−1.249

−0.587

−0.462

−1.020

−0.904

−0.209

−1.140

−0.816

−2.145

−1.633

0.178 0.018*

0.713 0.385 0.305 0.055*

0.643 0.230 0.212 0.557 0.644 0.308 0.366 0.834 0.254 0.414 0.032*

0.102

*P<0.05

날 가능성이 높으며 혀 절제범위, 구강 바닥의 근육 적출 정도에 따라 연하장애 정도에 큰 차이를 나타날 수 있다.

또한 방사선 요법으로 인한 부작용은 매우 다양해 혀와 인두, 후두근의 섬유화로 연하작용에 동원되는 근골격계 의 가동범위를 제한시키며 입벌림 장애, 침샘의 파괴, 미 각의 변화가 나타날 수 있으며

22

항암치료를 적용한 경우 점막염, 피부염, 구강건조증, 감각 손실, 쉰 목소리, 체중 감소, 식욕부진, 어지러움증, 연하장애 등을 유발할 수 있 다고 하였다

23

.

 본 연구에서도 구경부암의 부위가 구강인두 9명(39.13%), 비 인두 9명(39.13%), 후두 3명(13.05%), 하인두 2명(8.69%) 으로 다양하였으며 23명 중 20명(86.95%)에서 수술적 치 료를 시행하였고 방사선치료를 병행한 경우는 23명 중 15명(65.21%)이었다. 대상자의 연하장애 양상을 보면 구 강인두, 비인두, 하인두암 환자에서 전반적으로 구강기에 서 음식을 조작하고 이동시키는 데 문제가 많은 것으로 나타났고 인두기에서는 구강인두, 비인두, 하인두, 후두암 환자 모두에서 연하의 지연과 후두기능의 이상, 삼킨 후 후두개곡과 이상동에 음식의 잔류, 인두근육 약화로 인한 코팅현상, 이두 이동시간의 지연이 있는 것으로 나타났다.

다른 연구에서는 두경부암 수술 후 부위에 따른 연하장애 의 양상에서 구강인두 절제 환자에서는 주로 구강준비기 와 구강기에서 문제가 나타나고 하인두나 성문상 후두절

제술 환자에서는 구강기의 장애보다는 인두기의 장애 및

식도기의 장애가 주된 문제라 하여

24

암 발생부위에 따른

연하장애 양상이 본 연구 결과와는 차이가 있는 것으로

나타났다. 그러나 이 결과는 이비인후과적 수술 직후 발

생하는 연하장애의 양상이 종양의 위치와 범위에 영향을

받은 것으로 보여지며 본 연구 대상자 23명 중 15명

(65.21%)은 방사선 치료를 병행한 환자들이었기 때문에

연하기능에 작용하는 신경근 및 조직들의 섬유화가 진행

된 경우가 많았던 것으로 보여진다. 또한 수술 후 방사선

치료의 시행은 수술 범위와 형태, 위치에 상관없이 구강

기와 인두기에 걸쳐 기능장애를 일으킬 수 있기 때문에

5

신경근의 섬유화는 연하관련 근육뿐 아니라 목 근육의 가

동범위를 감소시켜 일상생활에도 어려움을 주게 된다. 특

히 방사선 치료 범위에 침샘이 포함될 경우 구강건조증이

발생하여 구강기에서의 음식물 형성에 문제가 발생되어

연하장애와 씹기장애를 유발할 수 있다고 하였다

9

.

 따라서 두경부암 환자들에 대한 연하재활치료시 구강

섭취를 효율적이고 안전하게 할 수 있도록 하기 위해 자세

변경, 감각증진, 다양한 매뉴버와 식이 변경을 하는 동시에

구강, 인두, 후두에 대한 운동을 병행하여야만 하며

25

본 연

구에서도 프로토콜에 근거하여

26

연하재활치료가 시행되었

다. 연하재활 치료 후 연하장애 척도로 기능의 변화를 검사

해본 결과 구강기에서는 음식덩이 형성이 4.30±2.18에서

(7)

3.00±2.22으로 유의하게 향상되었다. 또한 인두기에서는 후두개곡의 잔여물이 8.17±3.90에서 7.83±3.71로 이상동 의 잔여물이 7.65±3.80에서 5.91±3.38로 유의하게 감소 하였으며 음식덩이의 인두 이동 시간이 3.13±1.69에서 2.78±1.88로 유의하게 감소한 것으로 나타났다. 이는 두 경부암 환자의 수술 후 연하기능의 회복에는 연하장애에 대한 빠른 진단과 증상에 따른 재활 치료가 필수적이며

21

국내 연구에서도 두경부암 수술 받은 환자 중 프로토콜에 따라 연하치료 받은 환자들과 프로토콜 없이 치료를 진행 했던 환자들을 비교한 결과 구강섭식을 시작하는 시기에 유의한 차이가 있는 것으로 보고하고 있다

26

. Cavalot 등

27

도 후두 부분절제술을 시행하기 전 연하훈련을 시킨 환자 군에서 연하 재활기간이 단축되었다고 보고하였다. 그러나 본 연구에서는 구강기의 음식덩이 형성, 인두기에서 후두 개곡과 이상동의 잔여물 감소 인두 인동시간의 감소가 있었 음에도 불구하고 임상적인 식이 섭취에서 치료 전 2.13±

2.80점에서 치료 후 2.91±2.92점으로 치료 전후 식이단계 에는 큰 변화가 없는 것으로 나타났다. 이는 유병기간이 평 균 1,173일로 주로 만성기에 해당하는 환자들이 대부분이 었고 재활치료의 효과로 기능적인 면의 향상은 있었으나 안전한 구강섭취를 할 수 있는 기능까지 향상되지 못한 것 으로 보여진다.

 두경부암 환자들은 이러한 연하장애의 문제와 더불어 호 흡하기 의사소통하기, 외모의 변화 등으로 사회적으로 생활 하기에 더 많은 어려움을 겪게 된다

28

. 또한 종양이 진행된 단계에서 진단되는 경우가 많기 때문에 5년 생존률은 40%

이하이며

29

자신의 삶에 대한 두려움과 불확실성으로 어려 움을 겪게 된다. 따라서 두경부암 환자의 기능을 향상시키 는 것도 중요하지만 건강과 관련된 삶의 질을 증가시키는 것도 목적이 된다

30

. 삶의 질과 연하기능은 방사선이나 항 암치료 후 초반에는 어느 정도 수준을 유지했다가 6개월 후 삶의 질은 치료전의 수준으로 까지 떨어지며, 연하기능 은 6개월 동안 점차적으로 기능이 감소하는 것으로 나타났 다

31

. 이는 대부분의 두경부암 환자의 경우 금식 기간, 수 술, 근섬유화로 인해 50% 이상에서 연하장애가 일어나게 되고 먹지 못하는 결과로 환자는 우울해지며 이러한 감정은 삼키는 것과 구강 섭취를 유지하는 것에 더욱 소극적으로 되어 결과적으로 연하기능의 저하가 가중된다고 하였다

32

. 이러한 연하기능의 저하는 환자의 삶의 질에 지속적으로 영 향을 미치게 되지만 반대로 연하기능이 향상되어 직접적으 로 구강으로의 영양섭취를 할 수 있게 되었을 때 환자의 육체적 기능뿐 아니라 삶의 만족도는 크게 향상된다고 하였 다

33

. 본 연구에서는 연하재활치료 후 EORTC QLQ-30을

통해 암환자의 일반적 기능 및 증상에서의 삶의 질을 조사 한 결과 기능 및 증상의 대부분의 항목에서는 삶의 질의 변화가 없는 것으로 나타났다. 그러나 치료 전후 두경부암 증상에 따른 삶의 질에서는 연하기능에 대한 항목에서 62.50±28.33점에서 52.31±30.89점으로 응답하여 연하기능 이 유의하게 향상된 것으로 나타났다. 이는 비디오 연하조 영검사의 결과와 같이 연하기능이 향상됨에 따라 삼킬 때 자신이 느끼는 기능의 향상을 만족도로 응답한 것으로 보여 진다. 또한 연하 장애로 인해 구강섭취를 하지 못하는 환자 는 여러 종류의 사회적 모임과 사람들과 소통의 원천이 되 는 식사시간에 참여하지 못하여 사회적 참여기회 기회를 잃 게 된다. 이 결과로 인해 연하장애 환자는 정신사회적 박탈 감을 경험하고

34

, 보호자와 가족 간의 관계가 나빠지게 되 어 결국 자신감을 상실하게 된다고 하였다

35

. 또한 연하장 애로 인해 자존감을 유지하거나, 안정감을 느낄 수 있는 여 가 활동 등에 악영향을 미치게 되고, 식사 시간에 자주 격리 되어 결국 일상생활에서 즐거움을 느낄 수 있는 기회가 상 실되어 삶의 질은 매우 저하된다고 하여 연하기능과 사회적 삶의 질은 매우 밀접한 관계가 있음을 나타내었다

36

. 본 연 구에서도 사회적 접촉에 대한 항목이 58.52±30.12점에서 43.33±32.84점으로 감소하여 연하기능이 향상됨에 따라 사회적 활동에 대한 삶의 질이 유의하게 향상된 것으로 나 타났다.

 따라서 두경부암 환자의 연하 장애에 대한 조기 진단과 치료는 삶의 질을 향상시키고 재활치료기간을 단축한다.

그러므로 수술 전 연하장애의 가능성 및 연하 기능유지를 위한 조기 교육을 실시하고 이후 방사선 치료가 시행되었 을 때 생길 수 있는 신경근의 섬유화와 그에 따른 연하기 능의 악화를 인식하고 지속적으로 추적 관찰하는 것이 필 요할 것으로 생각된다.

 이 연구의 제한점으로는 첫째, 연구의 대상자 수가 적 었다는 점, 둘째, 암 절제술 후 유병기간이 통제되지 않은 점, 셋째, 환자의 삶의 질을 평가할 때 사회 경제학적 요 소들을 충분히 고려하지 못한 점이 있다. 따라서 대단위 두경부암 환자를 대상으로 전향적(prospective) 종단적 (longitudinal) 연구를 통해 두경부암 환자에 대한 연하장 애의 특성 및 치료효과와 이에 따른 삶의 질 향샹에 대한 연구가 진행되어야 할 것으로 사료된다.

결론

 연하장애가 있는 두경부암 환자에게 연하 재활치료를

적용하였을 때 연하 기능의 향상이 있고 그에 따라 삶의

(8)

질도 향상된다는 것을 알 수 있다.

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수치

Table  2.  Frequency  of  dysphagia  symptoms  depending  on  diagnosis.                                                                                                    (n,  %) Variable Oropharynx  (n=9) Nasopharynx (n=9) Hyphoparynx (n=2) Larynx (n=3)
Table  3.  Changes  in  the  function  depending  on  dysphagia  treatment.                                                                                                (M±SD)
Table  5.  Changes  in  EORTC  HN-35  depending  on  dysphagia  treatment.                                                                                                (n=18)

참조

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