가역적 후백질뇌병증은 두통, 착란, 발작, 시각 장애 등의 증상을 동반하고 방사선학적 검사상 후두부의 이상소견을 동반하는 질환으로 다양한 원인에 의해 발생되는 것으로 알려져 있다1). 항암 화학요법에 의하여 발생된 것으로 보이는 보고들 이 있으며1∼12) 국내 소아에서는 신증후군13)이나 복부종양5)을 가졌던 경우 등에 보고된 예가 있으 나 소아 급성 백혈병 환자에게 발생된 보고는 찾 기 어려웠다. 저자들은 11세 남아가 급성 림프모 구 백혈병으로 재관해 유도 항암치료를 하던 중
에 갑자기 발생한 고혈압과 의식변화, 시각장애, 두통, 경련에 대하여 시행한 두부 자기공명영상에 서 후두부에 신호가 증가되는 소견을 보여 가역 적 후백질뇌병증으로 진단하고 항경련제를 사용 하면서 경과 관찰 후 후유증 없이 회복되었던 1 예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환 아: 김○○, 11세, 남아
주 소: 의식소실을 동반한 3분간의 긴장성 경 련과 다음날부터 발생한 두통 및 시각장애
가족력: 특이 소견 없었다.
과거력 및 최근 병력: 출생시 특이 사항 없었고
계명대학교 의과대학 소아과학교실, 1방사선과학교실
김교일 최병규 김흥식 김준식 이희정1
A Case of Reversible Posterior Leukoencephalopathy in a Child with Acute Lymphoblastic Leukemia
Kyo Il Kim, M.D., Byung Kyu Choe, M.D., Heung Sik Kim, M.D., Jun Sik Kim, M.D. and Hee Jung Lee, M.D.
1Departments of Pediatrics and 1Radiology, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea
Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS) is a syndrome of headache, confusion, seizure, and visual disturbances with transient occipital lesions on radiological study.
There are many triggering factors and chemotherapy is one of them. Prognosis of RPLS is known to be good. As RPLS is more often recognized nowadays, there came out several reports dealing with this syndrome. However, we could not find a pediatric case with acute leukemia in Korea.
We report here a case of RPLS in an 11-year-old boy during re-induction chemotherapy for his acute lymphoblastic leukemia.
(Clin Pediatr Hematol Oncol 2007;14:78∼82)
Key Words: Reversible posterior leukoencephalopathy, Acute lymphoblastic leukemia, Child
책임저자 김흥식, 대구시 중구 동산동 194번지 계명대학교 의과대학 동산의료원 소아과, 700-712 Tel: 053-250-7516, Fax: 053-250-7783
E-mail: kimhs@dsmc.or.kr 임상소아혈액종양
제 14 권 제 1 호 2007 78
이후 특별한 문제 없었으며 경련성 질환의 과거 력도 없었다. 7개월 전 경부 림프절 종대와 발열 로 본원을 방문하여 시행한 골수검사상 급성 림 프모구 백혈병으로 진단받고 CCG 1961 프로토콜 에 의한 항암화학요법을 받았고 완전관해가 온
상태에서 강화 치료와 중간 유지 치료를 마치고 지연 강화 요법의 재관해 유도 치료로 vincristine, doxorubicin, dexamethasone, PEG-asparaginase, IT- methotrexate를 투여받고 있었다. 심한 골수 억제 로 재관해 유도 치료 14일 이후로 5일간은 항암 치료가 중단되었다. 경련을 하였던 날은 재관해 유도요법 제 23 일이었고 이날 투여되는 약제는 없었다.
신체검사: 경련이 있었던 당시 혈압은 135/97 mmHg로 평소 110/80 mmHg 정도보다 증가되어 있었고 심박수는 분당 88회, 호흡수는 분당 32회 이었으며 체온은 36.7oC이었다. 의식은 경련 후에 는 명료하였다. 경련을 한 다음날 앞이 잘 보이지 않는다고 시각장애를 호소하여 시력을 측정하고 시야검사를 하려고 하였으나 심한 두통으로 제대 로 협조가 안 되어 정확한 평가는 할 수 없었다.
검사 소견: 혈색소는 11.1 g/dL, 백혈구 1,110/μL (호중구 66%), 혈소판 20,000/μL이었으며, 혈청 칼슘 9 mg/dL, 이온화 칼슘 2.25 mg/dL, 혈당 74 mg/dL, 마그네슘 2.5 mg/dL, 암모니아 0.39μmol/L, 젖산 2.8 mg/dL, 요산 0.6 mg/dL로 모두 정상 범위 에 있었다.
방사선 소견: 두부의 자기 공명영상에서 후두부 의 회백질과 백질부위에 양측성, 비대칭성의 국소 적인 신호증가 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 1개월 후 추적관찰하여서는 이러한 소견이 모두 사라졌 다(Fig. 2).
뇌파검사 소견: 후두부에서 간질중 발작파가 관 찰되었다(Fig. 3).
치료 및 경과: 경련이 있었던 때에만 혈압이 증 가되었고, 이후에는 항고혈압제제를 사용하지 않 았음에도 혈압이 곧 정상화되었다. 경련 당시부터 항경련제로 carbamazepine을 사용하였고 이후 경 련 발작은 없었으며 항경련제는 총 4개월간 사용 하고 중단하였다. 두통과 시각장애는 점차 호전되 어 3, 4일 후에는 정상으로 돌아왔다. 이후 항암 치료를 지속하였고 현재는 유지 치료 중이다.
Fig. 1. MR examination of the brain reveals bilateral, asy- mmetrical, focal increased high signal intensity lesion in both occipital gray and subcortical white matter on FLAIR image.
Fig. 2. MR examination of the brain taken 1 month later reveals resolution of previous lesion.
고 찰
1996년, Hinchey 등1)이 두통, 착란, 발작, 시각 장애와 방사선소견의 이상을 특징으로 하는 임상 상황을 가역적 후백질뇌병증이란 용어로 처음 표 현하였으나 이것은 이전에도 고혈압성 뇌병증14), 자간증 실명15), cyclosporine 백질뇌병증16)등 조금 씩 다른 용어로 지칭되어 오고 있었다. 주로 백질 에 발생되지만 우리 환아와 같이 회백질에도 이 상 소견이 나타날 수 있기 때문에 다른 용어를 사 용하는 것이 좋겠다는 의견17)도 있으나 가역적 후 백질뇌병증이란 용어로 통일되고 있는 추세다. 고 혈압1), 임신중독증1), 면역억제치료1,13,16), 인터페론1), 항암화학요법1∼12) 등이 유발요인으로 생각되고 있고 발생기전은 불분명하여 고혈압에 의하여 대 뇌 혈관의 투과성이 증가되어 부종이 발생되는 것 때문이 아닌가 하는 의견18)이 있으나 확실히 그 기전이 증명된 바는 없다. 싸이클로스포린이나
스테로이드, 싸이클로포스파마이드 등으로 면역 억제 치료를 하고 있거나 종양성 질환에 대해 복 합항암화학요법을 받는 경우 가역적 후백질뇌병 증이 발생되는 기전에 대해서도 설명이 불충분하 다. 성인에게 더 자주 나타난다는 보고가 있는 반 면 소아에 더 자주 나타난다는 보고도 있어 성인 과 소아 모두에게 나타날 수 있는 것으로 보인
다4,17,19). 국내에서도 성인과 소아 모두에게 보고
되고 있으며, 소아에서는 복부종양5)이 있는 경 우나 신증후군으로 면역억제치료를 받는 경우13) 등에 보고된 바 있었으나 우리 환아와 같이 급성 백혈병으로 항암화학요법을 받고 있던 중에 생긴 경우는 찾을 수가 없었다. 유사한 증례로 9세 여 아에서 급성 림프모구 백혈병에 대한 관해 유도 치료 중 전신 발작을 보여 시행한 두부의 자기공 명영상에서 후두부에 이상 소견이 있었고 의식상 태의 변화를 보이다가 점차 회복되었던 예가 보 고된 적은 있었으나, 당시 혈압이 상승되었다는 언급은 없었고 두통 또는 시각장애의 여부도 분 Fig. 3. Standard EEG shows ictal EEG (arrows) which started at O2, lasting for 60 seconds.
명히 기술되지는 않았고, L-asparaginase에 의한 뇌경색으로 생각하였다20).
외국보고를 포함하여 항암화학요법을 받고 있 는 소아암 환자에게 가역적 후백질뇌병증이 발생 된 경우 원인 질환의 종류는 급성 림프모구 백혈 병6∼9), 급성 골수성 백혈병10), 비호즈킨 림프종11), 간모세포종6), 신경모세포종5,11), 갈색세포종5) 등으 로 다양하여 특정한 종양성 질환과 연관되어 있 다고 보기는 어려웠다. 이상의 문헌 보고에서 대 부분의 경우 두통, 의식변화, 발작, 시각장애, 혈 압상승 등 특징적인 임상증상과 방사선 소견의 이상을 동반하고 있었고 항고혈압제나 항경련제 등을 사용하면서 경과 관찰을 하여 대부분의 경 우 특별한 후유증 없이 호전되면서 원래 가지고 있던 병에 대한 치료를 다시 시행하였다. 급성 림 프모구 백혈병으로 치료받던 환아들에게 발생한 예들에서는 관해 유도 치료 중이었거나 종료 시 점 또는 강화 요법 시작 시기 등 치료 초기에 발 생된 경우가 많았으나 우리 환아의 경우에는 관 해 유도 치료, 강화 치료, 중간 유지 치료 후 재관 해 유도 치료를 하던 중 가역적 후백질뇌병증이 발생되어 다른 보고들보다는 발생시기가 늦었다.
하지만 가역적 후백질뇌병증의 특징적인 증상들 인 고혈압, 두통과 시각장애를 보이면서 뇌자기공 명영상에서도 특징적인 후두부의 신호 이상 소견 을 보였으며 항고혈압제를 사용하지 않고 혈압은 정상화되었고 항경련제를 사용하면서 다시 경련 이 재발되지 않았으며 이후 특별한 신경학적 후 유증을 남기지 않고 예정된 치료를 계속할 수 있 어 다른 문헌들의 경과와 비슷하였다.
가역적 후백질뇌병증에 대한 일반적인 치료는 상승된 혈압을 낮추는 조치를 하면서 경련이 생 겼을 경우항경련제를 사용하고 원인이 되는 것으 로 의심되는 약물의 투약을 중단하는 것이다. 고 혈압은 가역적 후백질뇌증에서 모두 동반되는 것 은 아니며1), 우리 환아의 경우에도 고혈압이 관찰 되기는 하였으나 일시적이었고 항고혈압제의 사 용은 필요하지 않았다. 항암제를 복합하여 사용하 는 경우 발생한 가역적 후백질뇌병증인 경우 원
인이 되는 항암제가 무엇인지는 알기가 어렵기 때문에 특정 항암제의 사용을 중단하는 결정은 쉽지 않다. 원인 약제로 L-asparaginase8), vincris- tine9), cisplatin12) 등이 지목되기도 하였으나 연관 성을 분명히 밝혔던 것으로 보기는 힘들었다. 의 심되는 약물을 다음에 다시 사용하지 않았던 경 우도 있었지만 다시 그 약물을 사용하고도 특별 한 문제가 없었다는 보고9)도 있어 가역적 후백질 뇌증의 발생이 단지 특정 약물의 부작용에 의한 것만은 아닐 가능성이 높다. 우리 환아의 경우에 도 다양한 약제들을 사용하고 있었고, 경련을 하 던 당시에는 약물사용이 없었던 시기였으므로 특 정 약물과의 연관성을 찾기는 어려웠다.
가역적 후백질뇌병증은 빨리 치료하였을 경우 특별한 후유증은 남지 않는 것이 상례인 것으로 알려져 있지만 일부 보고에서 장기간의 신경학적 후유증이 남았거나9) 임상적인 호전상황에서도 방 사선학적인 소견에서는 비가역적인 변화를 남겼 던 경우들을 보여주고 있어10)반드시 양성의 경과 를 취하는 것만은 아닐 것이라고 생각된다. 우리 환아의 경우 신경학적인 증상이 빨리 호전되었고 추적 관찰한 방사선학적인 검사에서도 모두 회복 된 것으로 밝혀져 양성의 경과를 취하였던 것으 로 판단되지만, 앞으로 계속 추적 관찰이 필요하 겠다.
급성 림프모구 백혈병은 전신적인 질환이다. 따 라서 두통이나 의식변화, 경련 등이 있을 때 중추 신경계의 침범을 가장 먼저 염두에 두어야 하겠 지만, 우리 증례와 같이 가역적 후백질뇌병증과 같은 대체적으로 양성의 경과를 취할 수 있는 상 황도 있다는 것을 주지하여 이를 잘 인지함으로 써 빨리 적절한 조치를 하면서 불필요한 검사를 하거나 과다한 치료 변경을 하는 경우를 피할 수 있을 것이다.
요약하면, 저자들은 급성 림프모구 백혈병에 대 해 지연 강화 요법으로 재관해 유도 치료를 받고 있던 11세 남아에서 갑자기 혈압이 상승하고, 두 통과 시각장애, 경련이 생기고 뇌 자기공명영상에 서 후두부에 신호증가 소견으로 가역적 후백질뇌
병증으로 진단 받은 후 항경련제를 사용하면서 다른 후유증 없이 회복된 예를 경험하였기에 보 고하는 바이다.
참 고 문 헌
1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, Wang A, et al. A reversible posterior leukoencepha- lopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334:494-500 2. Edwards MJ, Walker R, Vinnicombe S, Barlow C, MacCallum P, Foran JM. Reversible posterior leu- koencephalopathy syndrome following CHOP che- motherapy for diffuse large B-cell lymphoma. Ann Oncol 2001;12:1327-9
3. Honkaniemi J, Kahara V, Dastidar P, Latvala M, Hietaharju A, Salonen T, et al. Reversible posterior leukoencephalopathy after combination chemothera- py. Neuroradiology 2000;42:895-9
4. Tam CS, Galanos J, Seymour JF, Pitman AG, Stark RJ, Prince HM. Reversible posterior leukoencepha- lopathy syndrome complicating cytotoxic chemothe- rapy for hematologic malignancies. Am J Hematol 2004;77:72-6
5. Lee SK, Kwon SH, Kim YS. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in children: MR ima- ging findings. J Korean Radiol Soc 2001;44:249-56 6. D'Angelo P, Farruggia P, Lo Bello A, Trizzino A, Tropia S, Caselli D, et al. Reversible posterior leu- koencephalopathy syndrome: Report of 2 simultane- ous cases in children. J Pediatr Hematol Oncol 2006;28:177-81
7. Shin RK, Stern JW, Janss AJ, Hunter JV, Liu GT.
Reversible posterior leukoencephalopathy during the treatment of acute lymphoblastic leukemia. Neuro- logy 2001;56:388-91
8. Rathi B, Azad RK, Vasudha N, Hissaria P, Sawlani V, Gupta RK. L-asparaginase-induced reversible pos- terior leukoencephalopathy syndrome in a child with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Neurosurg 2002;37:203-5
9. Norman JK, Parke JT, Wilson DA, McNall-Knapp RY. Reversible posterior leukoencephalopathy synd- rome in children undergoing induction therapy for acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Blood Cancer
2005
10. Antunes NL, Small TN, George D, Boulad F, Lis E.
Posterior leukoencephalopathy syndrome may not be reversible. Pediatr Neurol 1999;20:241-3
11. Suminoe A, Matsuzaki A, Kira R, Fukunaga N, Nishio T, Hoshina T, et al. Reversible posterior leu- koencephalopathy syndrome in children with cancers.
J Pediatr Hematol Oncol 2003;25:236-9
12. Ito Y, Arahata Y, Goto Y, Hirayama M, Nagamutsu M, Yasuda T, et al. Cisplatin neurotoxicity pre- senting as reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:415-7 13. Seo JH, Shin JW, Kim JH, Yoon CS. A case of
reversible posterior leukoencephalopathy syndrome during methylprednisolone pulse and cyclophoapha- mide therapy in a child with nephrotic syndrome. J Korean Soc Pediatr Nephrol 2005;9:245-50 14. Fisher M, Maister B, Jacobs R. Hypertensive encep-
halopathy: Diffuse reversible white matter CT abnor- malities. Ann Neurol 1985;18:268-70
15. Duncan R, Hadley D, Bone I, Symonds EM, Wor- thington BS, Rubin PC. Blindness in eclampsia: CT and MR imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:899-902
16. De Klippel N, Sennesael J, Lamote J, Ebinger G, de Keyser J. Cyclosporin leukoencephalopathy induced by intravenous lipid solution. Lancet 1992;339:1114 17. Pavlakis SG, Frank Y, Chusid R. Hypertensive encephalopathy, reversible occipitoparietal encephalo- pathy, or reversible posterior leukoencephalopathy:
Three names for an old syndrome. J Child Neurol 1999;14:277-81
18. Mukherjee P, McKinstry RC. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: Evaluation with di- ffusion-tensor MR imaging. Radiology 2001;219:
756-65
19. Ozcakar ZB, Ekim M, Fitoz S, Teber S, Hizel S, Acar B, et al. Hypertension induced reversible pos- terior leukoencephalopathy syndrome: A report of two cases. Eur J Pediatr 2004;163:728-30
20. Oh JH, Cho HS, Han SW, Park CY. A case of cerebral infarction in a child with acute lympho- blastic leukemia developed during chemotherapy with E coli asparaginase. Clin Pediatr Hematol Oncol 2000;7:305-9
