담낭의 소세포암 1예
국립의료원 일반외과 및 해부병리과*
곽 관 수 , 장 희 진 * , 박 성 흠 , 박 세 혁 , 최 경 우 A case of Small Cell Carcinoma of the Gallbladder
Gwan Soo kwak, M.D., Hee Jin Chang*, M.D., Seong-Heum Park, M.D., Sei Hyuk Park M.D. and Kyong Woo Choi, M.D
Department of General Surgery & Patholgy*, National Medical Center, Seoul, Korea
Abstract
Small cell carcinoma of the gallbladder is a rare neoplasm with a high malignant potential, represent- ing about 4% of all carcinomas in this organ. It predominantly develops in older women with cholelithiasis and deaths usually occur within a few months after the diagnosis. We report a case with a small cell carcinoma of the gallbladder with literature review.
A case of 74-year-old woman with fever and abdominal pain for days was temporarily diagnosed as empyema of the gallbladder and received emergency cholecystostomy. 15 days later, she underwent cholecystectomy. Pathological examination of the gallbladder revealed small cell carcinoma. Of the immunohistochemical stains for neuroendocrine and other tumor markers, this tumor was positive for cytokeratin, NSE, lysozyme, gastrin,p53 and p16 and negative for CEA, chromogranin, synaptophysin, somatostatin, serotonin and ACTH. The small cell was partially originated from the common premobial cell with bidirectional differentiation. She died of cancer cachexia 2 months after initial operation.
Key word : small cell carcinoma, neuroendocrine tumor
서 론
원발성 담낭암은 담도계암중 가장 흔히 발견되는 악성 종양이나 전체 악성 종양중 0.3내지 0.7%를 차 지하는 드문 종양이다. 담낭암의 가장 흔한 조직학 적 형태는 선암
1, 2, 3이며 그외 선-편평세포암, 미분화 암 및 소세포암등이 있다. 소세포암은 폐에서 주로 발생하지만 드물게는 식도, 위, 소장, 췌장, 타액선, 후두 및 담낭에서 발생할 수 있고, 담낭에서 발생하 는 소세포암은 73%에서 여성에서 잘 발생하며
4, 19호 발 연령은 43-83세이고 평균 연령은 63.3세이고
67%에서 진단 6개월내 사망하는 아주 급격한 임상 경과를 보이며6 58%에서 담낭 결석과 동반되어 잘 발생하며 대부분의 소세포암에 있어 진단시 이미 92%에서 간, 림파절 및 폐로 조기에 전이한다고 알 려져 있다. 위장관에서 발생하는 소세포암도 불량 한 예후를 갖는 것으로 보고된다.
6,7(Table 2)
담낭의 소세포암은 현재까지 세계적으로 약 70여
예 정도 보고되었고 국내에서도 2예 밖에 보고되
어 있지 않은 드문 암으로 최근 저자들은 선암과 동
반된 1예를 경험하였에 문헌고찰과 함께 소세포암
의 임상 병리학적 특징과 면역조직화학적 염색을 통하여 소세포암의 기원을 알아보고자 한다.
증 례
74세 여자 환자가 내원 5일전부터 심와부 불쾌감, 식욕부진 및 전신 무력감을 호소하였으며 2일전부 터 우상복부 동통, 오한 및 발열을 호소하여 응급실 을 경유하여 입원하였다. 가족력상 특이사항 없었 으며, 만성설사로 인해 3년간 간헐적으로 약물복용 한 과거력을 가지고 있었다.
이학적 소견상 내원 당시 활력징후는 정상이었으 며 급성병색을 띠고 있었으며, 복부진찰상 우상복부 에 압통 및 반발압통 소견을 보였고 종괴는 만져지 지 않았으며 간 및 비장의 촉지도 없었다. 내원 당시 말 초 혈 액 검 사 상 혈 색 소 11.1g/이 , 백 혈 구 수 28,400/mm
3, 혈소판수 25,800/mm
3였고. 전해질 검 사는 정상이었고 총 빌리루빈치 1.4인것외에는 간 기능 수치도 정상이었다. 혈청 종양 표식자는 CA19-9이 240U/dl이상으로 증가되었고 CEA는 1.8ng/ml였다. 흉부촬영 및 단순복부 촬영소견은 정상이었고 복부 초음파 및 CT 소견상 담낭은 약간 팽창되어 있었고 담낭 벽의 두께는 최대 6mm까지 두꺼워져 있었다. 간문 주위 및 췌장 후부에 다수의 임파절 확대 소견이 보였고 담낭 주위의 수액저류 소견도 관찰되었다. 담낭은 주위의 간 조직과 심한 유착 소견을 보였으며 술 후 시행한 복부 CT상 담낭
은 팽창되어 있었고 담낭 벽은 두꺼워져 있었으며 복강 내에 다수의 림파절 확대 소견을 보였고 간에 암침윤 소견도 관찰되었다.(Fig. 1)
담낭 농흉의 진단하에 응급 담낭조루술을 시행하 여 농흉성 담즙을 배액하였으며 입원 15일째 환자는 담낭절제술을 시행받았다. 담낭 장막표면은 간에 유 착되어 있었고 간의 피막 및 실질로 암침윤 소견을 보였으며 담낭 결석은 발견되지 않았다. 절제된 담 낭의 크기는 6×4×4cm이었고 내강은 2.5cm로 매 우 좁아져 있었고 담낭의 점막 면은 미란으로 인하 여 정상적인 벨벳양 주름의 형태가 완전히 소실되어 있었고 담낭 벽은 섬유화와 함께 미만성으로 두꺼워 져 있었고 가장 두꺼운 곳이 2cm였다. (Fig. 2) 현미 경 소견상 점막 상피는 대부분 미란으로 인하여 파 괴되어 있었으나 부분적으로 고등급의 국소적 이행 Table 1. Clinicopathologic charicteristics
Clinical data Results Sex Ratio(M/F) 1:2.7(Female:73%) Age(mean) 43-83(63.3) Frequency(%) 4.2-5.5%
Stone ratio(%) 58%
Gross finding Nodular tupe:75%
Location Fundus 64%
Body 8%
Neck 16%
Entire 12%
Follow up Expired within 6 months in 67%
Metastasis Metastasis of 92%
Fig. 1 Preoperative abdominal sonography &
postoperative abdominal CT.
a) Preoperative abdominal sonogram(Upper) : It shows periportal and retropancreatic
lymph node enlargement. The gallbladder is slightly distended with thickening of the wall up to 6mm and pericholecystic fluid collection.
b) Postopertive abdominal CT(Lower) : It show dilatation of the gallbladder with
3-layered thickening of the wall. There
was a suspious focus of hepatic invasion.
성 변화와 잘 분화된 선암으로 대체되었다. 점막 하 층부터 장막층까지 고형의 판상, 육주형, 코드낭 혹 은 다양한 크기의 세포소를 이루며 침윤하는 소세포 암이 관찰되었다. 국소적으로는 두가지 종양이 서 로 이행한 부위가 관찰되었다. (Fig. 3) 소세포들은 림파구보다 3-4배정도 컸으며 세포질이 거의 없었 고 난원형의 다염색체성 핵과 불규칙한 핵막을 가졌 고 핵소체는 뚜렸하지 않고 유사분열과 핵붕괴 소견 이 자주 관찰되었다. 면역조직화학검사 소견상 Cytokeratin, CEA, NSE, Chromogranin, Synaptophysin, Lysozyme, Gastrin, Somatostatin, Serotonin, 및 ACTH에 대해 면역조직화학적 검사 를 시행한 결과, CEA는 선암에서만 양성이었고 Gastrin은 소세포암에서만 양성이었으며, NSE 및 lysozyme은 선암 및 소세포암 모두에서 양성이고 Chromogranin, synaptophysin, somatostatin, sero- tonin 및 ACTH등은 두가지 종양 모두 음성소견을 보였다. (Table 1) P53, P16 및 Rb에 대한 면역조직 화학 검사도 시행하였는 데 P53은 소세포암에서 강 양성, 선암은 약양성이었고 P16에서는 두 종양에서 양성이었으며 Rb단백은 모두 음성이었다. (Fig. 4)
담낭 수술절제 1달 후 폐쇄성 황달이 발생하여 복 부 CT를 시행한 결과 담낭암 재발 및 간에 침윤소 견, 다수의 림파절 확대 소견을 보였고 폐쇄성 황달 로 인해 경피하 간담관 배액술을 시행하였으며 환자 는 진단 2개월 후 사망하였다.
Table 2. Results of Immunohistochemical stain
Previous results This cases
Small cell carcinoma Adenocarcinoma
Cytokeratin ＋ ＋/－ ＋
CEA ＋ － ＋
NSE ＋ ＋ ＋/－
Chromogranin ＋ － －
Synaptophysin ＋ － －
Lysozyme － ＋ ＋
Gastrin － ＋ －
Somatostatin － － －
Serotonin － － －
ACTH ＋ － －
Leu 7 ＋ ND ND
* ND : not done
Fig. 2 Gross photography of the resected GB &
Tophographic mapping of the GB.
a) Gross photography of the resected gallbladder( Upper)
: resected gallbladder is 6×4×4cm. on section, its lumen is markedly narrowed and the wall is thickened and fibrotic.
Maximal thickness of the wall is 2cm.
b) Tophographic mapping of the gallbladder (lower)
: Red color indicates adenocarcinoma and
black dot is small cell carcinoma.
고 찰
담낭의 소세포암은 Albores-Saavedra등에 의하면 전체 담낭암의 4.2-5.5%정도를 차지하는 데 일부에 서는 이 암종을 미분화 암에 포함시켜 진단하거나 비정형유암과 혼용하여 진단하기도 한다. WHO 담 도계 암 분류상 소세포암은 미분화암 및 유암과 분 리되어 있으며 임상적 특징 때문에 상기 두 종양과 감별되어야 한다. 즉, 소세포암은 ACTH를 분비하 는 Cushing씨 증후군과 같은 내분비 증후군을 유발 할 뿐만 아니라 유암에 비하여 예후가 나쁘고 미분 화암과는 달리 항암요법에 부분관해를 보이기 때문 이다.
담낭의 소세포암의 임상양상은 담낭염으로 인한 증상과 거의 비슷하게 나타나지만 질환의 경과, 치
료방법 및 예후에 있어서는 확연히 다른 결과를 초 래하기 때문에 조기진단하여 적절한 치료를 시행하 여야 한다. 담낭암은 임상적.방사선학적으로 담낭 주위 수액저류 혹은 농양 등을 갖는 합병증이 발생 한 담낭염 환자와의 감별이 어려울 수 있다. 그러나 복부초음파 및 CT상 종물형성, 간침윤, 림프절 확대 혹은 담관 확장 소견이 나타나는 경우에서는 우선 적으로 담낭암을 의심해 보아야 한다. 담낭의 소세 포암인 경우에는 병리학적으로 25%에서 종물을 형 성하지 않는 침윤형으로 발생하기에 방사선학적으 로 담낭염의 합병증이 발생한 경우, 양성 염증성 질 환과 더욱 감별을 요한다.
5근치적 담낭절제술이 불가능한 담낭의 소세포암 의 화학항암요법은 1984년 Harvey 등에 의하면 대 부분의 담낭암의 조직학적 유형이 선암이기에 FAM(5-FU, Adriamycin, and Mitomycin)요법과 MDF(Mitomycin, C-DDP, and 5-FU)요법이 있으며 반응율은 31-35%내외인 것으로 보고되고 있으나 완전관해는 없었다.
91991년 장 등에 의하면 폐의 소세포암의 항암요법을 원용하여 CAV(Cytoxan, Adriamycin, and Vincristine요법 및 VP16-P(VP16 and C-DDP)요법을 교대로 사용하여 좋은 반응을 얻었다고 보고된 바 있다.
10Fig. 3 Microscopic photography of resected small cell carcinoma of GB.
a) Upper Lt : Transitional area between adenocarcinoma and small cell carcinoma.
b) Upper Rt : Intramucosal adenocarcinoma and invading small cell carcinoma in mucosal layer.
c) Lower Lt : Diffuse infiltration of small cell carcinoma with solid sheet formation.
d) Lower Rt : immunohistochemical stain for
NSE of adenocarcinoma and small cell
carcinoma.
소세포암은 몇가지 병리학적 특징을 가지고 있다.
첫째, 진단시 이미 큰 종물의 형태로 나타나고 둘 째, 광범위한 괴사를 보이며 셋째, 상피하 성장 을 하는 특징을 가지고 있다. 그리고 50%정도에 서는 선암, 6%에서 편평세포암과 동반되어 발생 하나 대부분은 상피나 점막내 국한되어 나타나 고 전체 종양성분중 극히 일부에 지나지 않는다.
담낭을 비롯한 대부분의 각 장기에서 발생하는 소세포암에서는 내분비성 분화를 보일 수 있는 데 본 암은 특징적인 조직학적 소견과 함께 면역 조직학적 염색이나 전자현미경적 검색상 신경내 분비성 분화를 증명함으로써 진단을 내릴 수 있 다. 전자현미경상에서 신경내분비성 과립이 존 재하거나 면역조직화학 검사소견상 2개 이상의 상 피 및 신 경 내 분 비 표 식 자 , 즉 N S E ,
C h r o m o g r a n i n , S y n p a t o p h y s i n 및 Neurofilament등이 양성반응을 나타나는 경우 에서 증명되어 진다.
15, 16Albores-Saavedra에 의 하면 담낭의 소세포암에 대한 면역조직화학 검 사상 NSE, Chromogranin, Synaptophysin, CEA, Cytokeratin, ACTH 및 Leu 7에서 양성 소 견을 보일 수 있다고 보고되어 지는 데 본 증례 에 서 는 C y t o k e r a t i n , N S E , L y s o z y m e , 및 G a s t r i n , 에 서 양 성 소 견 을 보 였 고 C E A , Chromogranin, Synaptophysin, Somatostatin, Serotonin 및 CEA에 대해서는 음성이었다.
또한 P53, P16 및 Rb단백에 대한 면역조직화학 검 사상 P53과 P16은 소세포암에서 양성소견이었고 Rb단백에 대해서는 음성이었다. 이런 결과는 폐소 세포암의 결과와 일치함을 알 수 있다. 담낭의 소세 포암은 부분적으로 폐소세포암과 동일한 유전적 변 화에 의해 발생할 수 있음을 암시한다.
담낭은 전장에서 유래하고 태아 시기에 전장과 중 장의 교차점에 위치하며 정상담낭의 경부에 많은 장크롬친화성 세포들을 가지고 있으며 화생선을 갖 는 선 혹은 상피도 또한 장크롬친화성 세포를 함유 할 수 있으나 담낭의 소세포암의 기원은 이런 장크 롬 친화성 세포보다는 상피세포와 신경내분비세포 로 양방향 분화하는 원시 내배엽성 세포에서 기원 한다는 설에 가장 유력하게 받아 들여지고 있고 본 증례에서는 선암 성분과 소세포암 섬분에서 P53, P16 및 Rb를 비롯한 각종 면역조직화학 염색상 일 치되는 결과를 얻었고 일부에서 두가지 성분이 서 로 이행하는 부위가 관찰된 것으로 보아 같은 세포 로부터 기원했다는 설을 뒷받침 해주고 있다.
결 론
저자들은 급성 우상복부 동통 및 발열을 호소로 내원한 74세 여자에서 담낭의 소세포암 1예를 수술 치험 하였기에 면역조직화학 소견 및 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
참 고 문 헌
