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경추증을 가진 환자에서 발생한 척수손상에 대한 추궁판성형술

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급성 경추 신경 손상환자 중 약 12.3%에서 47%까지 골절을 발견할 수 없다고 보고되고 있다13,15,17). 이런 골절 없이 발생한 척수손상 환자는 대부분은 퇴행성 혹은 발달 성 경추증(cervical spondylosis)을 가지고 있어서, 국

소적인 압박으로 인해 척수손상이나 혈행손상이 가중되 어 사지마비 등의 신경손상에 더 취약하다.

골절이나 경추 탈구 등 불안정성이 발생하지 않고, 퇴 행성 혹은 선천성 경추증이 선행되어 발생한 척수손상에

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목 적: 외상 이전에 증상이 없던 경추증을 가진 환자에서 발생한 척수손상에 대한 치료로 추궁판성형술을 시행한 결과에 대해 보고하고자 한다.

대상 및 방법: 기왕증으로 경추증을 가졌던 예에서 경추부 수상 후 골절이나 불안정성 없이 발생한 척수손상 환자 9명에 대하여 추궁판성형술(modified Itoh’s method)을 시행하였다. 수술 전후의 임상적 평가는 ASIA (American Spinal Injury Association) 운동점수를, 방사선학적 평가는 추체 척주관비를 사용하였다.

결 과: 수술을 시행한 환자에서 운동점수는 58.67 (26-92)점에서 90.11 (66-100)점으로 호전되었고, 78.78 (58-100)%의 회 복률을 보였다. 평균 추체 척주관비도 0.58에서 수술 직후 0.93으로 호전되었고, 마지막 추시상 0.93으로 수술 직후와 차 이가 없었다. 수술 전 심한 작열통을 호소하던 4명은 수술 직후 증상이 곧바로 회복되었다.

결 론: 척수손상 환자에서 시행한 추궁판성형술은 합병증이 적고 신경학적 회복이 빠르며, 양호한 방사선학적 결과를 얻 을 수 있어 권장할 만한 수술적 치료법으로 생각된다.

색인 단어: 경추증, 척수손상, 추궁판성형술

Purpose:To evaluate the results in patients with a spinal cord injury in pre-existing cervical spondylosis.

Materials and Methods:This study was conducted in 9 patients with cervical spondylosis with spinal cord injury to evaluate the role of the laminoplasty (modified Itoh s method). The preoperative and final follow-up radiographic and clinical results based on the Pavlov ratio & motor function score were compared.

Results:The preoperative motor function score 58.67 (26-92) increased to 90.11 (66-100) of the final score.

The recovery rate was 78.78 (58-100%). The initial Pavlov ratio increased from 0.58 to 0.93 at the immediate post-operation and the final ratio was 0.93. Four patients who complained of causalgia were improved immediately after surgery.

Conclusion:The laminoplasty is a good method for improving the neurological deficits and maintaining the extent of spinal canal widening.

Key Words:Cervical spondylosis, Spinal cord injury, Laminoplasty

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Gyeong-Sang National University, Jinju, Korea

Soon-Taek Jeong, M.D., Jin-Su Kim, M.D., Se-Hyun Cho, M.D., and Hyung-Bin Park, M.D.

The Laminoplasty for Acute Cervical Spinal Cord Injury in Cervical Spondylosis

667

경추증을 가진 환자에서 발생한 척수손상에 대한 추궁판성형술

정순택ㆍ김진수ㆍ조세현ㆍ박형빈

경상대학교 의과대학 정형외과학교실

667 667 통신저자 : 정 순 택

경남 진주시 칠암동 90

경상대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 055-750-8101∙FAX: 055-754-0477 E-mail: ssurgeon@nongae.gsnu.ac.kr

*본 논문은 2004년도 경상대학교병원 임상연구비 지원에 의해 이루어졌으며, 추계 학술대회에서 구연된 내용임.

Address reprint requests to Soon-Taek Jeong, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Gyeong-Sang National University, 90 Chilam-dong, Jinju 660-702, Korea

Tel: +82.55-750-8101, Fax: +82.55-754-0477 E-mail: ssurgeon@nongae.gsnu.ac.kr

(2)

은 추궁판절제술 후의 흔한 합병증인 경추의 불안정성, 골극 형성, 신경 손상 위험성 증가 등을 최소화할 수 있 는 우수한 방법14)으로 현재 많이 사용되고 있다. 본 연구 는 경추증 환자가 수상 후 골절이나 탈구 없이 발생한 척 수 손상에 대하여 추궁판성형술을 시행하고, 신경학적 회복 및 방사선학적 결과를 분석하고자 한다.

에서 심각한 뇌손상이 없으며, 수상 이전 경추의 후만 변 형이나 척수병증 또는 경추증의 기왕증상은 없었다. 또한 Pavlov ratio가 0.8 이하였으며, 3분절 이상의 선천성 혹은 발달성 경추관 협착증을 가지고 있었다. 연령은 평 균 58.7 (45-71)세였으며, 남자 8명, 여자 1명이었다.

수상 후 8시간 이내에 본원에 도착한 환자 7명에서는 즉 시 고용량의 스테로이드 용법을 사용하였다. 외상 원인은

Initial MFS UMS LMS PR

Case Sex Age TR C F/U injury

type

1 M 68 FD 28 28 0 0.55 46 28 18 25 0.83 66 32 34 58 0.85 16 complete

2 M 47 TA + 26 6 20 0.57 26 6 20 0 1 80 40 40 73 1 22 combined

3 M 66 TA 80 40 40 0.54 80 40 40 0 0.8 100 50 50 100 0.8 19 combined

4 M 59 SD 60 20 40 0.63 66 26 40 15 0.78 83 33 50 58 0.8 36 anterior

5 M 45 SD 54 32 22 0.55 98 48 50 95 1 100 50 50 100 1 24 central

6 M 64 TA 43 33 10 0.56 55 40 15 21 0.8 100 50 50 100 0.91 16 central

7 M 45 DT + 74 24 50 0.5 82 32 50 31 0.9 90 40 50 40 0.9 12 central

8 M 71 FD + 71 24 47 0.63 89 39 50 42 1.04 92 42 50 58 1.06 17 central

9 F 63 FD + 92 42 50 0.69 92 42 50 0 1.2 100 50 50 100 1.02 15 central

Average 58.7 58.67 27.67 31.0 0.58 70.44 33.44 37.0 25.4 0.93 90.11 43.0 47.1178.78 0.93 19.7 Intermediate post op

MFS UMS LMS R PR

Final F/U MFS UMS LMS R PR Table 1.Details of patient’s profiles

TR, cause of trauma; C, causalgia; MFS, total motor function score; UMS, upper motor function score; LMS, lower motor function score; PR, Pavlov ratio;

UR, upper motor recovery rate; LR, lower motor recovery rate; R, motor recovery rate.

A B C

Fig. 1.A spinal cord injury without radiographic evidence of trauma (case 6). (A) The disc space of C4-5 and C5-6 were narrowed.

The Pavlov ratio was 0.63. (B) T2WI sagittal MRI show multiple level herniations and a narrowing of the cervical canal. The cord sig- nal was increased at the C4-5 level, which revealed cord injury. (C) T2WI axial MRI at C4-5 showed severe cervical spinal stenosis but no bony abnormality.

(3)

교통사고 3명, 낙상 3명, 미끄러져 다친 경우 2명, 직접 가격에 의한 외상 1명이었다. 동반 손상은 1예에서 양측 경골골절이, 1예는 우측 장골익 골절이 있었다.

2. 방법

수상 후 가능한 빠른 시기에 변형된 Itoh 방법9) (lami- noplasty by modified Itoh’s method)으로 추궁판성 형술을 시행하였고, 자가 극돌기를 이용하여 3, 5, 7번 경추 추궁판의 개방측으로 H-빔 형태로 이식골을 삽입 하였다(Fig. 2). 수술 전 모든 예에서 자기공명영상을 촬 영하여 경추증의 상태와 추체골절이나 연부조직의 손상 이 없음을 확인하였고, 척수의 상태를 관찰하였다. 연령, 증상, 수술까지의 기간을 측정하였고, 방사선학적으로는

수술 전후 및 최종추시에서 측면사진을 촬영하여 추체 척추관비(Pavlov ratio)를 측정 비교하였다. 수술 전후 의 신경학적 평가는 ASIA (American Spinal Injury Association)의 운동점수를 사용하여 상지 및 하지 5개 주요 근육의 힘(0-5점)을 6단계로 측정, 합산하여 100점 만점으로 하였다. 신경학적 평가는 운동 점수를 각각 수 상 직후, 수술 후 1주, 최종 추시에서 측정하여 그 결과를 비교하였다. 회복률은(b-a)/(100-a)×100 (a: 수술 전 운동점수, b: 최종추시 운동점수)의 식을 사용하여 질적 분석을 하였다.

결 과

수상 후부터 병원까지 도착 시간은 평균 4.7시간이었 으며, 수술까지의 기간은 수상 후 평균 4.6일(19시간-16 일)이었다. 척수압박이 있는 분절은 평균 4 (3-5)분절이 었다. 자기 공명영상에서 척수 내 신호강도의 증가를 보 인 환자는 8명이었다(Fig. 1B). 척추손상의 정도와 분류 는 완전마비가 1명이었고, 불완전 마비 8명 중 중심성 척수 증후군이 5명, 전방 척수 증후군이 1명, 복합형이 2 명이었다. 총 운동점수는 수술 전 26-92 (평균 58.67)점 이었고, 수술 후 1주에는 운동점수가 26-98 (평균 70.44) 점, 회복률이 0-95 (평균 25.4)%였으며, 최종추시에 운동점수는 66-100 (평균 90.11)점으로 호전되었으며, 회복률은 58-100 (평균 78.78)%이었다. 상지 운동점수 는 수술 전 6-42 (평균 27.66)점, 수술 후 1주에는 운동 점수가 6-48 (평균 33.44)점, 회복률이 0-89 (평균 35.57)%이었고, 최종추시상 운동점수는 32-50 (평균

A B

Fig. 2.The laminoplasty with an auto-spinous bone graft at 3, 5, 7 open side of the laminae. (A) Gross photograph. (B) CT scan showed that the spinal canal was widened. The open side was well maintained by a bone graft.

Fig. 3.The radiographic findings of case 9. The Pavlov ratio cal- culated by b/a. (A) Preoperative cervical spine lateral view; Pavlov ratio: 0.50. (B) Final follow-up X-ray; Pavlov ratio: 0.90.

A B

a b a b

(4)

서 수술 직후 0.78-1.20 (평균 0.93), 최종추시상 0.80- 1.06 (평균 0.93)이었다(Table 1, Fig. 3). 평균추시 기 간은 19.7 (12-36)개월이었다. 4명의 환자에서 수술 전 심한 작열통(causalgia)을 양측 상 하지에 호소하였으나, 수술 후 곧바로 작열통이 사라졌다. 합병증은 2예에서 천골부로 욕창이 발생하였고, 제3 경추 우측의 후방관절 돌기골절이 있었던 1예에서 경추 3, 4번간 척추후만증이 발생하였으나 양호한 신경학적 회복을 나타내었다. 전례 에서 신경학적 증상이 악화되거나 다른 합병증은 없었다.

고 찰

성인에서 외상 후 경추의 골절이나 불안정성을 동반하 지 않으며, 신경마비가 발생한 환자를 Spinal Cord In- jury Without Radiographic Evidence of Trauma (SCIWORET)이라고 부른다21). SCIWORET은 주로 경 추증이나, 척추관 협착증, 강직성 척추염, 추간판 탈출증 등의 병변을 가진 사람들에게서 발생하여, 특히 경추증을 가진 사람에서 가장 흔히 접할 수 있다. Chen 등2)은 급 성 외상성 중심성 척수 병변은 외상에 의한 기계적인 파 열뿐 아니라, 골극(spondylotic bar)에 의한 척수 압박 으로 발생한 이차성 허혈에 의한 것이라 하였고, 양호한 결과를 얻기 위하여, 이런 선행하는 척추증의 요소를 제 거하여 주는 것이 타당하다고 하였다. 이들은 13명의 수 술적인 치료와 21명의 비수술적인 치료를 시행한 환자를 비교하여, 수상 후 1, 6개월 경과 관찰하여 수술군에서 빠른 회복을 보인다고 하였다. 그러나 전방 감압술을 시 행한 8예 중 4예에서 비교적 많은 합병증(목쉼, 연하곤란, 신경증상 악화, 혈종)을 보고하였다. 본 연구에서는 외상 후 본원에 도착한 환자에 대하여 가능한 빨리 척수의 부 종을 감압하기 위해 후방 도달법을 이용한 추궁판성형술 을 시행하였다. 증례가 많지 않아 통계학적인 비교는 어 렵지만 외상 후 발생한 척수의 부종에 대한 즉각적인 추궁 판성형술에 의한 감압은 척추관 협착으로 심해진 신경의 허혈을 최소화할 수 있을 것으로 생각되며, 압박의 인자

비교하여 전자는 47.8±37.1%, 후자는 88.2±31.2%로 다분절 협착그룹의 결과가 불량함을 보고하였다. 그러나, 이 연구는 전방감압술, 후방감압술, 추궁판성형술 등을 무작위로 시행한 모든 환자의 결과 보고였다. Warters 등22)은 외상 후 경추골절 없이 발생한 완전 척수마비와 불완전 척수마비에서 비수술적 치료 후 비교한 연구에서 ASIA 운동점수 회복률은 전자에서 16%, 후자에서 46%

로 보고하였다. 또한 수술적, 비수술적, 완전 혹은 불완 전 척수마비를 모두 포함한 SCIWORET 환자의 회복률 은 34.4%로 보고하였다. 본 연구에서 척추관 협착의 감 압을 위해 추궁판성형술을 시행한 후 마지막 추시관찰에 서는 ASIA 운동점수가 평균 90.11점, 회복률은 78.78%

로 위 결과에 비해 우수한 결과를 보였다. 하지의 회복률 이 상지보다 우수한 것으로 보이며, 상지의 재활이 필요 할 것으로 사료된다.

경추증성 척수증의 치료로 추궁판성형술이 다분절에 발생한 신경압박의 치료로 사용되는 대표적인 방법으로 보고되고 있으며, 그 우수성도 알려져 있다. 또한 추궁 판절제술 등에서 발생하는 합병증도 적게 보고되고 있다

7,8,11,12,18). 추궁판성형술의 보고된 합병증으로 창상이개,

경칩의 골절로 인한 신경근 증상, 재닫힘, 경부 후방 및 견갑부 등의 축성통증, 일시적인 제5경추 신경근 마비 등 이 발생될 수 있으나1)외상의 이력이 있음에도 불구하고, 본 연구에서는 이러한 합병증이 없었다. 1예에서 경추 만 곡의 후만증이 발생하였으나 신경학적 증상이나 회복의 차이는 없었다.

Dominic5)은 SCIWORET 환자 41예에서 비수술적 치료 후 불완전마비에서의 신경회복이 없는 경우가 18.7%

로, 사망률은 5.9%로 보고하였다. 수술적 치료를 시행한 본 연구에서는 신경회복이 없거나, 사망한 환자는 없었다.

하지의 완전마비를 보인 1예의 환자에서도 하지의 운동 점수가 68%의 증가를 보였다.

경추증성 척수증의 증상 발현에서 수술까지의 기간이 오래될수록 예후가 나쁘며, 척추관의 전후경 및 척수 내

(5)

경과 척수증과의 관계에 있어 척추관 협착증이 심할수록 중한 척수증 증상과 병리를 나타낸다고 알려져 있다. 또 한 척수 압박정도와 더불어 동적인 압박 등이 복합적으로 증상 유발에 기여한다고 알려져 있다3). Kadanka 등10)도 초기 혹은 중기의 경추증성 척수증에서도 수술적인 치료 가 우수함을 보고하였다. 경추증성 척수증의 신경학적 회복의 원인은 신경원이 재생하고 미세혈류공급이 호전 되었을 것6)으로 추정하였다. 따라서 질병의 조기 발견 후 조기 수술이 중요하고, 이 원칙은 SCIWORET 환자에게 도 적용하여 조기수술을 시행하는 것이 중요할 것으로 사료된다. 본 연구에서는 자기공명영상 촬영상 89%에서 척수 내 신호증가를 보여 예후가 좋지 않을 것으로 생각 하였지만19)이때 척수손상 후 발생하는 척수의 부종 등에 의한 압박효과 및 혈행장애를 감압함으로 빠른 회복을 얻 을 수 있었다. Pavlov 등16)은 추체 척추관비가 0.8 이하 인 경우에 경추증성 척수증의 이환 가능성이 증가한다고 보고하였다. 본 연구에서 나타난 추체 척추관비는 0.58±

0.11로 정상치 이하의 결과는 보였고, 이후 경추증성 척 수증의 증상발현이 생길 가능성이 클 것으로 사료되었으 며, 수술 후 추체 척추관비를 평균 0.93으로 증가시켜줌 으로 경추증성 척수증의 이환 가능성을 줄여주었다.

수술한 그룹에서 빠른 회복으로 재활 및 병원 입원일 수가 통계학적으로 의미 있게 감소한다고 보고되나2), 본 연구에서는 환자들은 고령이고, 순응도가 떨어져 빠른 퇴원을 요구할 수 없었다. 입원 일수와 재활일수가 줄어 드는 것을 비교할 수는 없었다.

결 론

외상 후 발생한 척수신경 손상환자에 있어서, 다분절 경추증이 있었던 환자에서 발생한 척수손상의 치료로서 추궁판성형술을 조기에 시행함으로 신경 마비의 진행을 막고, 높은 회복률을 기대할 수 있었다. 특히 상하지의 작 열통이 있을 경우에는 수술 후 곧바로 회복되었다. SCI- WORET환자에서 추궁판성형술은 경추부의 척수압박을 안전하고 효과적으로 감압할 수 있고, 수술 후 척수손상 의 회복 등 임상 결과뿐만 아니라 방사선학적 결과도 양호 하여 합병증이 적은 권장할 만한 치료법으로 사료된다.

참고문헌

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수치

Fig. 1. A spinal cord injury without radiographic evidence of trauma (case 6). (A) The disc space of C4-5 and C5-6 were narrowed.
Fig. 2. The laminoplasty with an auto-spinous bone graft at 3, 5, 7 open side of the laminae

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