고관절 동통(Hip Pain)
윤 택 림
전남대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
고관절 동통은 고관절 자체의 질환으로 오는 경우 와 골격계를 침범하는 전신질환의 일부로 고관절에 동통을 유발하는 경우, 고관절 주위에서 고관절쪽으 로의 방사통으로 나타나는 경우, 고관절 주위의 연 부조직의 이상에 의하여 고관절부위에 동통이 나타 나는 경우등 매우 다양하게 나타날 수 있다. 고관절 동통을 잘 이해하고 정확한 진단 및 치료를 하기 위 해서는 다양한 고관절 질환의 특성을 이해하고 이에 알맞는 진찰이나 검사등이 필요하다. 고관절통을 유 발할수 있는 다양한 병변들에 대한 병력청취에 있어 서의 주의점, 진찰 방법, 각 질환에서의 동통의 특징 및 진단의 요점등에 대해 기술하고자 한다.
병력 청취
1) 환자의 나이는 병의 호발 연령군이 다르기 때 문에 병력 청취에서 중요한 단서를 제공할수 있다.
예를 들어 소아의 대퇴 골두 무혈성괴사는 주로 4 ~ 8세에 흔히 나타나며, 성인의 대퇴 골두 무혈성 괴사는 3 0대에서 5 0대에 걸쳐 남자에서 더 호발하 며, 고령의 여자에서는 골다공증에 의한 대퇴골 경 부 골절이 발생할 가능성이 높다. 나이가 어릴때보 다 나이가 더듦에 따라 관절 운동 범위의 감소가 일
어난다. 그래서 소아인 경우는 관절운동 범위가 넓 은 것이 정상이며 성인인 경우는 관절운동 범위가 더 좁아진다.
2) 예전의 수술 및 투약의 과거력이 중요한 단서 를 제공할 수 있다. 특히 전신 질환의 유무 및 알코 올, 스테로이드, NSAID 투약은 무혈성 괴사 및 소 아의 발달성 고관절 이형성등을 의심할 수 있다1 1 ).
3) 직업력 및 취미 생활, 특히 외상의 유무는 반 드시 확인하여야 한다. 축구, 럭비, 마라톤 선수등은 퇴행성 고관절 질환의 빈도가 높다(Fig. 1)1 1 ).
4) 동통의 위치, 정도, 기간, 동반된 증상, 악화 인자, 완화 인자, 방사통의 유무등이 진단에 중요한 정보를 제공한다. 실제 고관절부 동통은 주로 서혜 부 동통으로 나타나며, 때로는 슬관절부로 방사되며 대퇴부, 둔부, 슬관절부 하방의 동통은 요추부 또는 둔부나, 대퇴부 근육의 병변일 가능성이 많다1 1 ). 고 관절부 동통이 둔부 및 대퇴부 내측에서 주로 나타 나면 제4 요추 신경근의 이상을 의심하여 척추의 병 변을 생각해볼수 있다. 고관절부의 동통은 천장골, 요추의 방사통으로도 나타날 수 있음을 명심하여 요 추 및 천장골을 꼭 검사하여야 하며, 고관절부 각각 을 검사하여 반대편과 비교하여야 정상인의 각 개인 의 오차를 비교 할 수 있다1 2 ). 대퇴 및 서혜부 탈장 도 서혜부의 동통을 유발 할 수 있으며 위장관계의 질환, 신장계 질환도 감별하여야 한다. 증상의 악화 유무를 조사하면, 관절내의 현재 상태 및 병리를 이
※ 통신저자 : 윤 택 림
광주시 동구 학동 8번지
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해할 수 있다.
5) 동통이 심해지는 자세 및 위치를 알아보는 것 이 중요하다. 예를 들면 천장골 동통시는 침대에서 자세를 바꾸거나, 침대에서 일어날 때, 병변측 다리 로 디딜 때 심해지며, 전자부 점액낭염은 내전이 증 가하는 자세에서 심해진다.
자세관찰
골반의 불균형은 하지부동 및 근 구축, 척추 측만 증등에서 발생하며, 항상 척추의 병변유무를 확인 하여야 한다. 또한 하지 부동은 척추 측만증이나 요 추부의 전만 증가시에도 나타날 수 있다. 고관절 낭 은 고관절이 굴곡, 외전 및 외회전시 가장 많은 양을
함유 할수 있어, 활액막염이나 삼출액이 동반시 환 자는 이자세를 유지한다1 1 ). 외상후의 하지의 위치에 따라 병의 형태가 다를수 있는데 하지가 외전 및 외 측으로 회전시 전방 고관절 탈구를, 하지 단축 및 내 전시는 후방 고관절 탈구를 의심할 수 있다.
검사(Examination)
1) 체온 및 활력 증후(vital sign)를 확인한다.
고열과 동반된 고관절부 동통의 환자는 고관절염, 요근 농양, 전립선염, 비뇨기계 감염, 골반염 질환등 을 의심하여야 한다.
2) 고관절 운동 범위를 체크한다.
환자의 근력에 의해 움직이는 능동적 운동범위를 측정한다. 굴곡은 슬 근 긴장을 방지하기 위해 슬관 절 굴곡시 측정하며, 신전은 복와위에서 측정하거나 앙와위에서 반대측 정상 고관절을 최고로 굴곡시킨 후, 이를 환자의 양손을 사용하여 배에 밀착시켜 요 추부의 전만 소실후 측정한다. 또한 검사자가 외부 에서 힘을 가하여 움직이는 수동적 운동범위도 측정 한다.
3) 이학적 테스트 방법
a. P a t r i c k’s test (Faber or Figure-Four test): 검사에 양성시, 고관절부의 병변이나 장 요근의 경련, 또는 천장골의 병변시 나타난다.
b. T r e n d e l e n b u r g’s test: 고관절의 안정성 및 외전근의 골반 안정성 능력을 검사하는 방법으 로 환측 하지로 섰을 때 반대편 골반이 밑으로 침강되고 상체를 이환된 쪽으로 기울이면 중둔 근(gluteus medius)이 약화되거나 고관절 지 렛대(hip lever)에 이상이 발생하였음을 나타 내는 소견이다.
4) 고관절부 감각 신경 지배 영역을 숙지하는 것 이 요추부 신경질환과의 감별진단에 매우 중요하다 (Fig. 2).
5) 혈액 검사로 진단이 가능한 질환에서는 혈액검 사가 매우 유용하다.
a. 대퇴골두 무혈성 괴사: 대부분에서 특이 소견을 보이지 않는다. 원인 질환이 의심되는 경우 그 에 해당하는 검사를 시행해야 한다. coagula- bility 또는 hypofibrinolysis 등의 검사를 알 Fig. 1. 고관절 주위의 연관통
아보기 위해서는 plasminogen activator inhibitor, tissue plasminogen activator activity, lipoprotein(a), protein S and C, Resistance to activated protein(RAPC), Normalized RAPC, Mutant factor V Leiden gene, Antiphopholipid antibody, Ig G, Ig M, and Ig A, Homocysteine, plasma total cholesterol (Triglyceride, HDL, cholesterol, LDL cholesterol)등의 측 정으로 도움이 될수 있다.
b. 강직성 척추염: HLA-B27 양성이 90% 이상 에서 보이며, HLA-B27 검사는 진단에 필수 적인 요인은 아니지만, 질환의 초기에 진단의 단서가 될 수 있다.
C. 그 외 감염성 질환인 경우 백혈구수의 증가, 적혈구 침강 속도, C-반응성 단백 증가 소견이
있을 수 있다.
6) 영상 검사
a. X-ray: 방사선 촬영은 고관절 이미지 진단에 있어서 가장 기본적인 검사이다. 일반적으로 전후면 사진과 측면 사진을 찍는데 전후면 사 진을 찍을 경우 양하지를 약 1 0 ~ 1 5정도 내회 전해서 찍는 것이 대퇴골 근위부를 잘 관찰하 는데 도움이 된다. Cross table lateral view 는 비구의 전염각을 아는데 도움이 되고 F r o g leg lateral view는 대퇴골상부의 측면상을 관 찰하는데 용이하다. 대퇴골두 무혈성 괴사인 경우 골두의 측면상을 잘 관찰하기 위해서는 고관절을 90 굴곡한 상태에서 4 5도 외전한 상 태에서 전후면 사진을 찍으면 대퇴골두의 측면 상이 잘 나타난다. 비구 이형성증이 있어서 비 구의 전면을 잘 관찰하기 위해서는 False pro- Fig. 2. 고관절부 감각 신경 지배 영역
file view를 찍는 것이 도움이 된다.
a. 비구부에 병변이 있는 경우 전후면을 보다 정 확히 알기 위해 Internal oblique view와 External oblique view촬영이 도움이 된다.
b. C T촬영: 고관절부의 골격구조를 3차원적으로 관찰하고자 할 때는 매우 중요한 검사이다. 고 관절부의 종양, 비구 이형성증에서의 비구 발 육정도, 고관절 전염각의 변화등을 관찰하는데 매우 유용한 검사이다.
c. M R I검사: 최근 고관절부의 병변이 있는 경우 매우 유용하게 이용되는 검사로 병변이 애매한 경우 s e n s i t i v i t y와 s p e c i f i c i t y가 높기 때문에 고관절 질환에 빼놓을 수 없는 좋은 검사이다.
특히 대퇴골두 무혈성 괴사의 조기 진단에 매 우 유용하게 사용된다.
d. 골주사: 골주사 검사는 역시 무혈성 괴사증의 조기 진단에 많이 이용되지만 false negative 나 false positive가 많아 조기 진단적 가치는 M R I보다 낮다. 그러나 무혈성 괴사에 대한 골 이식등 수술후 혈류 공급의 변화를 보기 위해 서는 매우 유용한 방법이며 이때는 M R I검사보 다 더 유용하게 쓰이고 검사비도 적게 들기 때 문에 추천할만한 검사이다.
각 질환 동통의 특징 및 진단의 요점
1) 대퇴골두 무혈성 괴사: 대퇴골두가 순환장애로 인하여 괴사에 빠짐으로 해서 일어나는 질병으로, 특징적인 임상 소견은 없으나 서혜부, 둔부, 대퇴부 및 슬부의 동통과 하지단축, 파행, 특히 외전 및 내 회전의 제한, Patrick 검사의 양성 소견을 보인다.
혈액 검사는 대부분에서 특이 소견을 보이지 않으 며, 원인 질환이 의심되는 경우 그에 해당하는 검사 를 시행해야하며, 단순 방사선 촬영은 초기는 변화 를 알수 없고, 후기에는 관절 간격이 협소해지고 비 구골의 연골하 경화, 골극 형성, 골 낭종의 형성을
보인다1 4 ).
2 )고관절 퇴행성 관절염:
일반적인 관절염의 초기에 나타나는 증상으로는 경도의 동통이 가장 흔하다. 동통의 원인은 활액막 이나 관절막의 염증 또는 구축에 의해서 올수 있고
연골하골의 골수내의 압력 또는 미세 골절 등에 의 해서도 올수 있으며 골극에 의한 골막 신경 분지의 자극, 구축된 인대의 스트레칭, 근육 경련등에 의해 올수 있다. 동통은 춥거나 습기가 많은 날씨에 의해 악화되기도 한다. 또한, 환자는 운동시 쉽게 피로감 을 호소하고, 관절에 운동 장애나 경도의 종창 및 관 절 주위의 압통을 호소하기도 한다. 관절 연골의 소 실과 변성에 의해 관절 면이 불규칙해지면, 운동시 마찰음( c r e p i t a t i o n )이 느껴질 수도 있다. 또 유리 체가 발생한 경우에는, 관절 운동의 장애가 현저할 수도 있다.
임상적 경과는, 일반적으로 서서히 진행되고 있으 며, 간혹 어느 정도 좋아졌다가 다시 나빠지는 간헐 적인 경과를 취하기도 한다. 골관절염의 초기에는 하루나 이틀 정도 지속되는 통증이 간헐적으로 나타 나는데, 이 경우 통증의 시작이 장거리 보행 등 육체 적 과로와 자주 연관된다. 통증은 춥고 습기가 많은 날씨에 심해지는데, 대퇴 전방 및 내측을 따라 슬관 절 내측부까지 뻗칠 수 있다. 병이 진행됨에 따라 통 증의 발현 간격이 줄어들고, 주위 근육의 경축 ( s p a s m )에 의한 굴곡, 내전, 내회전 변형과 관절 운동 제한이 늦지만 속발성은 일단 증상이 시작되면 급속히 악화되는 것이 보통이다.
원발성 퇴행성 관절염의 빈도는 극히 낮으나 발달 성 고관절 이형성증, 선천성 혹은 발달성 내반고, 대 퇴골두 골단 분리증, 화농성 혹은 결핵성 고관절염, Legg-Calve-Perthes 병, 대퇴골두 무혈성 괴사.
외상성 변형등에 의한 속발성 퇴행성 고관절염은 비 교적 흔하며 동통은 초기에 하루나 이틀 정도 지속 되며 장거리 보행, 춥고 습기가 많은 날씨에 심해지 고 대퇴 전방 및 내측을 따라 슬관절 내측부까지 통 증을 호소한다. 단순 방사선 촬영상 관절 간격이 좁 아지고 연골하 경화, 골극 형성, 골 낭종 형성등의 소견을 보인다.
퇴행성 관절염의 추정 진단은, 환자의 자세한 병 력을 분석하고, 이학적 및 방사선 소견에서 보이는 관절의 여러 가지 변화를 종합함으로써 가능하다.
골관절염의 방사선적인 특징적인 소견은 관절 연골 간격의 감소(joint space narrowing), 연골하골 (subchondral bone)의 경화(subchondral sclero- sis), 관절 주변에 골극 형성(osteophyte forma-
tion), 관절의 변형(joint deformity) 등이 발생할 수 있다. 그러나 나이가 많은 사람은 모두 어느 정도 의 퇴행성 변화를 가지고 있으므로, 다른 모든 질환 을 제외시킴으로서, 그 진단의 추정이 가능해질 뿐 이다. 확진은 다른 질환을 제외한 다음, 관절경이나 수술 등을 통해 퇴행성 변화를 직접 확인함으로서 가능해진다(Fig. 3).
3) 고관절 주위 점액낭염
a. 전자부 점액낭염(Trochanteric bursitis): 대 전자부와 대둔근 사이의 점액낭의 문제로 대전 자부 주위의 불명확한 동통, 활동후 또는 고관 절 외전과 외회전 상태에서 심한 동통을 호소 한다. 내복약이 초기 치료로 선호되며 2 : 1 (xylocaine: triamcinolone)을 압통 부위에 주사후 수일 후 통증이 소실된다1 2 ).
b. 좌둔 점액낭염(Ischiogluteal bursitis): 좌골 조면과 대둔근 사이의 점액낭염으로 좌골조면 근처의 동통이나 대퇴로 내려오는 방사통을 호 소하며 앉아서 일하는 직업(미싱공, 재단사)에 많다.
4) 대둔근 섬유화증: 반복된 근육내 주사등 유발 인자가 있는 사람에서 장경대(iliotibial band)의 후 연, 대둔근의 종지건(tendinous insertion)의 전연 등이 두꺼워진 것을 말하며 고관절의 운동시 탄발음 을 촉지하거나 고관절의 굴곡 제한과 내전 제한이 특징이다. 쭈그려 앉을 때 양측 무릎을 근접시키는 것이 불가능하며 발뒤꿈치를 들어야 가능하다. 이환 된 고관절을 위로 하고 측와위를 하였을 때 고관절 이 내전되지 않아 양 슬관절이 벌어지게 된다.
5) 발음성 고관절(snapping hip)
: 고관절의 굴곡 내전 또는 내회전 시에 탄발음이 발생하는 상태이며, 관절 외형은 근막으로 두꺼워진 장경대나 대둔근이 전자부를 지날 때 발생한다. 또 한 장요근 건이 pectineal eminance 위를 지날때 나 대퇴 골두를 지나면서 발생할 수 있다. 관절내형 은 관절내의 병변(골연골종증, 유리체, 아탈구)으로 소리를 유발하는 경우가 있다. 동통이 없는 경우 특 별한 치료는 필요치 않는다.
6) 강직성 척추염: 혈청 음성 척추 관절염의 대표 적인 질환으로 천장 관절염과 척추염을 특징으로 하 는 만성 염증성 질환으로 병리학적으로 건이 골에
부착하는 부위의 섬유의 병변에 의해 발생하며, HLA-B27 항체와 밀접한 관계가 있다. 가장 흔한 증상은 요추부 동통으로 3개월 이상 지속되며 아침 에 뻣뻣한 강직이 동반되며 운동 후 호전된다. 관절 침범은 대개 비대칭적이고 고관절이나 견관절의 큰 관절을 침범한다. 방사선 소견상 가장 흔한 소견은 천장 관절염 소견으로 대개 양측성이다6 ).
7) 패혈성 관절염: 신장 장애, 당뇨, 면역저하 및 약물 과다 복용자, 스테로이드, 항암제 투여자등에 서 발생가능하며 동통과 고열 및, 관절 운동의 장애 가 발생한다. 방사선학적 검사에서 초기에는 대개 정상이지만, 삼출액에 의해 이차적으로 관절 간격의 증가가 나타난다7 ).
8) 이상근 증후군(Piriformis syndrome): 좌골 신경이 이상근 하방에서 압박시 나타나는 증후군으 로, 굴곡 및 내회전이 필요한 운동시 동통이 발생하 며, 이상근 부위의 압통이 발생한다. 대퇴부의 외전 및 외회전시 저항하는 P a c e’s sign이 나타나며, M R I상 이상근 주위의 좌골 신경의 염증을 보인다1 1 ).
9) 슬근 증후군(Hamstring syndrome): 슬근이 이완시 동통이 발생하며 좌골 조면 ( i s c h i a l t u b e r o s i t y )의 압통 및 신전시 저항을 보인다. 원인 으로는 반건양근(Semitendinosis muscle)과 대퇴 이두근(Biceps femoris muscle)사이의 좌골 신경 의 포착이 의심되고 있다1 1 ).
10) 관절순 파열: 서혜부에 동통을 동반한 마찰음 ( c l i c k )을 보이며, 특히 운동선수가 고관절의 굴곡, 외회전, 강력한 슬관절 신전을 유발하는 외상시 발 생가능하며 McCarthy sign(양측 고관절을 굴곡후, 병변측 고관절을 신전 & 외회전, 신전 & 내회전시 동통을 동반한 마찰음이 발생)이 나타난다. 계속적
Fig. 3. 고관절 통증 유발 원인들 Synovium --- inflammation Subchondral bone ---- Microfractures, Medullary hypertension
Osteophyte --- Stretching of periosteal nerve endings Ligaments --- Stretching
Capsule --- Inflammation, distention Muscle --- Spasm
인 동통이 지속시 진단 및 치료 목적으로 고관절 관 절경을 시행한다8 ).
11) 종양: 소아의 근골격계 종양은 전신 증상을 대 개 동반하지 않으며, 종물의 발견, 근 위축, 신경학 적 변화등의 신체 검사를 시행하여야 하며 단순 방사 선 촬영이 진단적으로 유용할 수 있으나 골주사, CT, MRI 등의 검사도 유용하다. 유골 골종은 1 0대 나 젊은 남자에서 호발하며 대퇴골 근위부가 가장 흔 한 호발 부위이다. 동통은 밤에 악화되며 아스피린 투여로 소실되는 것이 특징이다. 방사선 소견상 골 경화의 중심부에는 투명한 원형의 핵이 있으며 골 모 세포종등과 감별을 요한다. 섬유성 골 이형성증은 해 면골이 섬유성 조직으로 대치되어 나타나는 조직으로 단발성으로 대퇴골에 가장 호발하며 사춘기 조발증, 피부의 담갈색 색소 침착을 보일수 있다1 5 ).
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