1전북과학대학교 안경광학과, 정읍 580-712
2전남대학교 대학원 의공학협동과정, 광주 500-757
3동강대학교 안경광학과, 광주 500-714
투고일(2014년 11월 13일), 수정일(2014년 11월 24일), 게재확정일(2014년 11월 28일)
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목적: 본 연구에서는 강제vergence 주시시차곡선에서 기울기가 가파르고 증상이 있는 사람들을 대상으로 광학적 교정과 시기능훈련이 곡선 type별로 변화가 있는지를 알아보고자 하였다. 방법: 91명의 대상자에 대해 wesson fixation disparity card로 강제vergence 주시시차곡선을 그려 그 중 유형별로 기울기가 가파르고 증상이 있는 대상자 30명을 선택하여 그에 맞는 프로그램에 따라 5주 동안 시기능훈련을 실시하였다. 결과: type I, II, III, IV 중 증상 을 호소하는 30명에 대해 5주 동안 실시한 시기능훈련 전과 후에 대한 기울기의 변화에는 유의한 변화(p=0.013)가 있었으며, 양안시검사값 및 자각적인 증상 또한 현저히 호전되었다. 결론: 시기능훈련은 주시시차곡선의 변화에 영 향을 주며 증상 또한 완화하는데 효과가 있었다. 주시시차 곡선은 대상자에 대한 많은 정보를 담고 있으며, 또한 처 방의 가이드라인으로 제시될 수 있다.
주제어:주시시차, 일부융합제거사위, 기울기, 주시시차곡선, 시기능훈련
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서 론
주시시차곡선에서 y축 교차점(주시시차)은 양안시 상태 에서 시축이 약간 어긋난 상태를 말하는데, 양안주시 물체 의 상이 정확하게 대응점에 놓이지 않더라도 panum의 융 합권 이내에 있으면 망막상은 하나로 보인다. 주시시차는 panum의 융합권의 크기에 따라 좌우되고 렌즈나 프리즘 이 가입되고 눈이 양안 주시 상태를 유지할 때, 시축의 어긋 난 상태는 증가한다. 강제vergence 주시시차 그래프를 사용 하여 쉽게 결정할 수 있는 경사도는 3 ∆ BO 및 3 ∆ BI 사 이의 강제vergence 상태에서 주시시차가 변화하는 정도를 계산하여 평가할 수 있는데 가파른 경향을 보인다면 시기능 훈련으로 완만하게 한다. 피검자가 평평한 주시시차 곡선을 가질 때는, 대칭중심(곡선에서 평평한 부분의 중간 점)을 y 축 쪽으로 이동시키는 프리즘 처방을 한다.[1] 이러한 시기능 훈련이나 프리즘처럼 교정방법을 통해서 효율성을 극대화 시키고, 눈의 기능성장애로 인해서 생길 수 있는 학습부진, 주의집중문제, 발달장애, 두통, 어지러움, 빈약한 스포츠 활 동 등의 문제를 해결하고 자신감을 심어줄 수 있다.[2]
시치료의 범위는 안경사의 범위에서는 렌즈, 프리즘, 차 폐 및 시기능훈련 분야가 있는데, 시기능훈련은 사위교정
을 위한 orthoptics, 약시 교정을 위한 pleoptics, 시지각훈 련인 visual perception therapy로 나뉜다. orthoptics는 안경 교정과 함께 사위, 조절, 안구운동문제 등을 교정할 수 있 는 다양하고 넓은 처방 범위를 가지고 있으므로 눈에 대 한 불편함을 가진 대상자들에게 적용하는데 아주 효과적 이며, 성공적인 사례가 많이 보고되고 있다.[3] 시기능훈련 은 수세기동안 치료법으로 쓰였고, 20세기에는 ophthal- mologist와 orthoptist에 의해 일반적인 시기능이상의 처방으 로 쓰였었는데, 그 후 optometrist에 의해 치료가 주로 이루 어졌고, 주로 시활동 특히 근업 시 느끼는 불편감에 대해 처 방되었다. 그리고 다양한 구조적 징후를 제거하거나 시력증 진, 운동선수들의 경기력 향상 등을 위해 실시되었다. 최근 에는 ophthalmologist와 orthoptist에 의해 제한된 범위 내에서 이루어지고 있으며, 폭주력을 향상시키는데 가장 효과적이 라고 알려져 있으며 Table 1에 나타내었다.[4,5]
시기능훈련 중 적녹안경과 적녹의 원으로 시차를 만들 어 폭주력과 개산력을 증가시키는 anaglyph는 조절평면은 40 cm 앞에 두기 때문에 조절은 유지한 채로 폭주에만 영 향을 주게 되는 원리이다(Fig. 1).[1,6]
본 연구에서는 강제vergence 주시시차곡선에서 기울기 가 가파르고 증상이 있는 사람들을 대상으로 광학적 교정
*Corresponding author: Hyunju Park, TEL: +82-62-520-2283, E-mail: [email protected]
과 시기능훈련이 각각 유형별로 변화가 있는지를 알아보 고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
대상자는 안질환이나 수술 경험이 없고, 사시, 약시, 얼 굴이 기형이 아니며 교정시력이 1.0 이상인 19~36세의 남
녀 91명으로 하였다. 이들 중 주시시차곡선의 기울기가 가 파르거나 증상이 있는 사람 30명을 선택하여 광학적 교정 을 한 후 시기능훈련을 5주 동안 실시하였다.
2. 양안시검사 순서 및 방법
먼저 포롭터로 시력검사를 마치고, 양안시검사를 실시 하여 기록하였으며, 완전교정상태의 안경착용 후 주시시 차를 측정하는 순서로 실시하였다. 그리고 양안시검사값 에 따라 그래프를 그린 후, sheard와 percival 방법에 의해 처 방 값을 산출하였다. Sheard=(2P-R)/3에 따라 계산하였고, percival=(L-2S)/3에 의해 계산하였다(P: 사위량, R: 여력, L:
높은 쪽 여력, S: 낮은 쪽 여력, 부호 없이 대입하고 -로 나 올 때는 처방이 필요 없음). 이 때 구면 가입도 처방은 조절 성폭주를 이용하는 방법으로 D=(AC/A)/∆로 계산하였는데 이 때 ∆은 처방 프리즘량으로, 구한 구면값에 외사위에는 (−)를, 내사위일 경우는 (+)를 처방했다. 시기능훈련을 위해 증가시켜야 할 개산력이나 폭주력은 sheard는 여력이 사위 의 2배 이상 될 때까지, percival은 작은 여력이 큰 여력의 절반 이상 될 때까지를 목표 값으로 결정하였다.
주시시차검사에서 얻어진 값에 의해 그래프를 그리고 유형별로 분류하고, 유형별로 기울기, x-intercept(일부융합 제거사위), y-intercept(주시시차)를 기록하였다. 이때 주시 시차 곡선의 기울기는 검사 시 프리즘을 2 ∆ step씩 증가 시켰으므로 3 ∆ BI과 3 ∆ BO 대신 4 ∆ BI과 4 ∆ BO으 로 얻은 결과 값으로 구하였는데, 4 ∆ BO에서 얻은 주시 시차에서 4 ∆ BI으로 얻은 주시시차를 뺀 후 8 ∆으로 나 누어 계산하여 그 값을 얻었다.
3. Type 유형에 따른 시기능훈련 기기[1,6]
1) Type I에 사용된 시기능훈련 기기
적은 양의 BO, BI 프리즘에도 가파른 주시시차변화를 보이는 경우에 해당되며 동시에 증상도 있는 사람을 대상 으로 하였다. 시기능훈련은 BO, BI vergence 증가를 목적 으로 하였다(Fig. 2).
기구의 모양을 60o로 꺾어 “W”자를 만들어 끝에 코를 향 하게 하고 mirror를 보며 끼워 넣은 stereogram 한 쌍이 하 나로 융합된 상이 되도록 노력한다. 40 ∆BI, 50 ∆BO까지 눈금이 표시되어 있는데, 천천히 panel을 좁히거나 넓히면 서서 이미지를 하나의 그림으로 융합해 유지하여 선명한 양안단일시를 유지하면 BO, BI vergence 요구량이 증가하 여 개산, 폭주vergence를 증가시킨다.
2) Type II에 사용된 시기능훈련 기기
Aperture rule의 끝에 코를 대고 왼쪽 눈을 감고 오른쪽 Table 1. Classification of Vision Training[4]
A. Binocular 1. Pleoptics
(for certain cases of functional amblyopia) a. Abnormal fixation
b. Effects of suppression on visual activity) 2. Orthoptics
a. Heterotropia b. Heterophoria
3. Visual skills efficiency training a. Poor pursuit or saccadic eye movement b. Accomodation infacility
c. Vergence inefficiencies d. Others, e.g., poor stereosis B. Non-Binocular
1. Visual perceptual training a. Poor laterality and directionality b. Poor figure-ground perception c. Others, e.g., poor vision closure 2. Visual perceptual integrative training a. Visual-auditory mismatching
b. Visual-tactile/kinesthetic mismatching
Fig. 1. Principle of Anaglyph: Small In (Divergence) & Large Out (Convergence) (SILO). That is fixed accommodation and changed vergence.[1]
눈으로 하나의 타겟을 보거나, 오른쪽 눈을 감고 하나의 타겟을 보아 한눈에 하나씩, 양안에 각각 시표가 한 개씩 보이지 않으면 머리 위치를 약간 움직여 보이도록 해본다.
꼭대기 점과 바닥의 점을 보면 하나로 융합된 그림이 보 이는데, 선명 단일시가 증가한다. 융합되지 않으면, “A”를 구멍에 삽입하고 pointer에서 플립카드를 보는 것으로 융 합을 쉽게 할 수 있는데, 방법을 터득하면 포인터 없이 융 합해서 볼 수 있다. 하나로 융합되어 선명하게 보이면, 가 능한 빨리 융합을 하면서 더 난이도 높은 뒤쪽 플립 카드 들을 실시해본다. AP-3에서 AP-7을 보면 +측으로 정렬하 게 된다. 왼쪽 편으로 두 개의 잔상이 3D처럼 보일 것이 고, 더 멀어져야 원이 중앙으로 들어온다. AP-7을 넘지 않 도록 한다. 목표는 AP-7까지 선명하게 융합을 하는 것이 고, 이렇게 반복하면 BI vergence가 증가된다(Fig. 3).
프리즘 고글은 프리즘의 기저가 BI이 되도록 한다. 근거 리 작업을 오래할 때 프리즘 고글을 쓰고 작업을 한다. 처 음에 복시가 나타나더라도 개산하려고 노력하면 단일시가 되므로 폭주하려고 노력한다. 처음에는 양안 합이 8 ∆ 고 글을, 다음 단계는 16 ∆을 쓴다(Fig. 4).
Stereo ring은 입체시를 이용하는 훈련 방법으로 융합력 이 꽤 필요하므로 어느 정도 훈련이 진행된 사람에 대해 행하는 것이 보다 효과적이다. 이 방법은 중심와를 자극하 는 것도 가능하므로 vergence을 강화하는 시기능훈련의 최종단계이다. 도형 중앙에 가림판을 만들어 양안으로 융 합하면 하나로 보인다. 무리하지 않게 융합하는 거리에서
부터 시작하여 천천히 가까이 하는 것이 좋다. 한 손에 카 드를 들고 다른 손에 두개의 원 사이에 펜의 뾰족한 끝이 위치하도록 든다. 그림을 좌우 바꿔서 보면 가운데 원이 나와 보이게 된다(Fig. 5).
3) Type III에 사용된 시기능훈련 기기
BO vergence 증가 목적으로 사용되는데, 외사위와 exo fixation disparity 교정 시기능훈련은 다음과 같다.
1&2에 single aperture를 놓고, 플립 팜플렛을 “0”에 놓 고, AP-1이라고 표시된 카드를 보여준다. Aperture rule 의 끝에 코를 대고, 왼쪽 눈을 감고 오른쪽 눈으로 하나의 타 겟이 보이는지 확인한 후, 오른쪽 눈을 감고 왼쪽 눈으로 타겟을 바라본다. 양안으로 2개의 타겟이 하나의 타겟으 로 융합 되도록 보며, 공모양과 십자선을 하나로 만들어 유지시킨다. 1번째 카드의 이미지가 하나로 융합되고 선 명히 보이게 되면, 융합상태를 유지하다가 잠깐 다른 곳을 보고 다시 융합상태를 얻도록 한다. 이것이 된다면 더 높 은 카드로 넘어가면서 다른 대상도 융합될 수 있도록 노 력한다. 적당한 크기의 aperture card와 적당한 aperture card를 위한 손잡이를 셋팅하고 이 훈련을 따른다. Flip card AP-3에서 AP-7을 보면 +측으로 정렬하게 된다. 왼쪽 편으로 두 개의 잔상이 3D처럼 보이는데, 더 멀어져야 원 이 중앙 안으로 들어온다. 이렇게 반복하면 BO vergence 가 증가된다(Fig. 6).
Anaglyph는 폭주력 향상을 위해서 red/green 안경은 오 른쪽에 빨간색이 가도록 한다. 훈련기구를 보통의 책 읽는 거리에 들고(40 cm) 원이 겹쳐져 보일 수 있도록 빨간 삼 각형을 ‘0’의 위치에 놓는다. 녹색렌즈를 통해 보이는 빨 간 타겟을 바라보고 빨간 렌즈를 통해 보이는 녹색 타겟 을 바라본다. 이제 첫 번째로 빨간색 2개와 녹색 2개로 보 Fig. 2. Mirror Streoscope.
Fig. 3. Double Aperture Rule.
Fig. 4. Prism Goggle (BI).
Fig. 5. Stereo Ring.
이는 4개의 원을 바라보고 그 다음 가운데 있는 박스의 X-O를 보고 다음엔 글씨 FUSION/FOCUS를 마지막으로 떠다니는 듯한 또는 입체적으로 보이는 원을 보게 된다.
빨간 렌즈는 녹색원이 보이는 상태이므로 폭주를 증가시 키기 위해서는 녹색원이 바라보는 위치에서 왼쪽으로 가 도록 하고, 빨간 원이 오른쪽으로 가게 한다. 입체감을 느 끼는지 알아보기 위해 “원이 튀어나와 보일 텐데 한번 손 가락으로 잡아보세요”라고 말하면 허공에서 손으로 집는 시늉을 하게 된다. 입체감이 없어지면 융합이 깨진 상태이 므로 융합이 깨지려고 할 때 눈을 깜박이지 말고 더 노력 해서 보라고 한다. 이 때 약간 줄여서 융합할 여유를 주면 더 오래 융합할 수 있기 때문에 융합을 유지하려 노력해 야 한다. 융합이 깨지면 0부터 다시 시작하는데, 한 번에 5~10분 정도 실시한다(Fig. 7).
Pencil push-up은 끝이 뾰족한 펜을 준비하여, 팔 길이만 큼 멀리 가져간 후, 눈 쪽으로 서서히 가까이 한다. 펜 끝 이 흐려지려고 할 때 속도를 줄여가면서 눈에 더욱 힘을 주고 펜 끝을 선명하게 보려고 노력한다. 더 이상 선명하 게 볼 수 없을 때까지 펜을 흐려지는 지점에 놓은 채로 더 가까이 하지는 않고 선명하게 보려고 노력하며 펜 끝을 본다. 이때는 눈 깜박임도 삼가야 하는데, 이유는 융합에 방해가 되기 때문이다. 복시가 나타나거나 흐려져서 볼 수 없으면 약간 더 멀리한 후 다시 반복한다(Fig. 8).
Brock string의 한 쪽 끝은 눈높이에 맞춰 코에 갖다 대 고 brock string의 첫 번째 구슬은 코에서 30 cm 정도 두 고, 두 번째 구슬은 60 cm, 세 번째 구슬은 90 cm에 위치 시킨다. 끈의 끝을 보면 v모양으로 끈의 끝부분에서 보여 져야 한다. 멀리 있는 구슬(3번째 구슬)에 초점을 맞추고 바라보면 두 개의 줄에 의해서 만들어진 x자가 3번째 구 슬에서 교차되어져 보여야 한다. “1번” 하면 멀리 있는 구
슬을, “2번” 하면, 가운데를, “3번” 하면 제일 가까운 곳 구슬을 보도록 한다. 그렇게 하면서 제일 가까운데 있는 구슬을 점점 가까이 이동시켜 폭주점프를 하면서 폭주훈 련이 되도록 유도한다. 가장 가까운 구슬이 흐려 보이면 구슬을 조금 멀리 하여 훈련하다가 더 가까이 당기면서 실시한다. 약 20번 정도 실시하고 하루에 여러 번 실시한 다(Fig. 9).
프리즘 고글은 프리즘의 기저가 BO이 되도록 한다. 근 거리 작업을 오래할 때 프리즘 고글을 쓰고 작업을 한다.
처음에 복시가 나타나더라도 개산하려고 노력하면 단일시 가 되므로 폭주하려고 노력한다. 처음에는 양안 합 8 ∆ 고 글을, 적응되면 양안 합이 16 ∆을 쓴다(Fig. 10).
4) Type IV 시기능훈련 기기
조절용이성(accommodative facility)을 증가시키기 위해 벽에 원거리 시표를 눈높이에 위치시키고, hart chart를 팔 길이 정도 거리에 들고 몸 쪽을 향해 천천히 움직이면서 본다. 타겟이 매우 흐리게 되어 잘 안보일 때까지 눈 가까 이 움직인다. 이 때 먼 거리 차트를 보는데, 빠르게 문자 Fig. 6. Single Aperture Rule.
Fig. 7. Anaglyph.
Fig. 8. Pencil push-up.
Fig. 9. Brock String.
Fig. 10. Prism Goggle (BO).
를 선명하게 보려고 노력한다. 원거리 차트가 다시 완전히 선명해 졌을 때, 근거리 카드로 팔 길이에서 다시 시작하 고 전처럼 되풀이한다. 매번 더 가깝고, 더 빠르게 원거리 카드가 선명해지도록 시도한다(Fig. 11).
조절용이성을 증가시키기 위해 사용되는 flipper는 원거 리와 근거리를 볼 때 모두 선명하게 보도록 처음에는 한 눈을 차폐하고 단안에 대해 글자가 완전히 선명해질 때 뒤집는 방법으로 (+)와 (−)를 반복하여 본다. 처음 시작하 는 (+)와 (−) 렌즈의 도수는 대상자가 읽기 어려워하므로 본인의 음성상대조절력과 양성상대조절력보다 약간 낮은 도수에서 시작한다. 글자가 음영 없이 완전히 선명해질 때 뒤집는다. 단안으로 20 cpm 실시하고 나면 반대 눈에 대 해 단안 조절용이성 훈련을 실시한다. 단안으로 20 cpm씩 끝나면 양안에 대해 20 cpm 실시한다. flipper의 렌즈는 2.00 D에서 마치는데, 최대 2.50 D를 넘지 않도록 한다 (Fig. 12).
4. 통계처리
측정된 검사결과는 IBM SPSS Statistics(version 19.0)를 사용하여 통계처리를 하였으며 t-검정을 실시하여 p-value 가 p<0.05일 때를 유의하다고 하였다.
결과 및 고찰
1. 대상자 91명의 분포
완전융합제거사위 검출은 근거리에서 포롭터를 이용하 여 von Graefe법으로 실시했는데, 91명의 평균과 표준편 차는 −6.10±3.10 ∆로 평균 6.10 ∆ EXO를 보였다. 이는 대상자 중 외사위가 많았다는 것을 의미하는데 Fig. 2처럼
type III이 41명으로 외방주시시차가 가장 많았고, type I이 35명, type IV가 12명, type II가 3명으로 나타났다(Fig. 13).
2. 가파른 기울기와 증상이 있는 대상자 30명의 변화 증상이 있는 대상자 30명에 대한 시기능훈련 전ㆍ후의 기울기 변화를 보기 위한 t-검정 결과 훈련 전에 비해 후 에 기울기가 유의하게 감소하여(p=0.013) 다소 완만해졌 음을 알 수 있었다(p<0.05)(Table 2).
또한 전체 대상자 중 외사위는 3.62±2.11 ∆이 유의하게 감소하였고(p<0.05), 시기능훈련에 의해 근거리 실성상대 폭주력이 8.72±4.32 ∆ 유의한 증가를 보였다. 또한 상대 적으로 근거리 허성상대폭주력은 5.32±3.21 ∆ 유의한 감 소를 보였다. 근거리 조절래그는 양안 0.56±0.34 D 감소 했으나 유의하지는 않았다. AC/A는 0.52±0.23 ∆/D 높아 졌으나 유의하지 않았다. 실성상대조절력은 1.25±0.56 D 감 소했으나 유의하지는 않았고, 허성상대조절력도 0.82±0.67 D 증가했으나 유의하지는 않았다. 단안조절력은 우안 3.01
±1.21 D, 좌안 2.98±1.32 D 유의한 증가를 보였다.
증상을 호소하는 사람에 대해 주시시차 곡선의 변화와 그래프의 변화를 보고자 실시한 광학적 교정 후 시기능훈 련 과정에서 대상자들은 5주 동안 다음과 같은 변화를 공 통적으로 느꼈다고 하였다. 스스로 기록한 시기능훈련 일 지에 따르면 대부분 1주차는 시기능훈련 실시에 따라 메 스꺼움, 두통, 안통 나타났으나, 효과가 빠른 외사위는 BO vergence 증가가 바로 나타나기 시작했다고 하였다. 2 주차는 약간 메스꺼움, 두통, 안통이 감소하였고, eso Fig. 11. Hart Chart.
Fig. 12. Flipper.
Fig. 13. Distribution of fixation disparity curve types at near.
Table 2. Slope changes before and after vision training (N=30) Mean ('/∆) SD ('/∆)
Slope (before) 4.4543 1.40710
Slope (after) 3.9337 1.36380
t p-value
Before - after 2.640 .013
phoria는 BI vergence 증가가 나타나기 시작했으며, 조절 력도 증가되기 시작했다. 또한 흐림과 복시가 감소되었다 고 하였다. 3주차는 메스꺼움, 두통, 안통을 거의 느끼지 않았으며, 시기능훈련의 효과가 안정적으로 나타나기 시 작해 약간 정상치보다 높아지도록 시기능훈련량도 늘려 처방하였다. 복시, 흐림, 불편감 등은 거의 없어졌다고 하 였다. 또한 개산력, 폭주력이 정상화 되니, 사위도 거의 정 상 값에 가까워졌다. 또한 조절력도 많이 향상되었다. 4주 차에는 시기능훈련을 실시하기 전에 비해 대부분의 증상 이 없어졌다. 이 때 체크해야 할 부분은 아직 자각증상이 많이 남아 있을 경우, 훈련을 게을리 했거나, 프리즘 처방 (사위)이나 근용안경(조절부족)이 필요하다고 판단되지만 성급한 결론을 내리지 않고 경과를 지켜봐야 한다. 외사 위에서 BO vergence은 많이 향상되어, 외사위는 현저하 게 줄었고, 대신 BI vergence이 줄어들어 거의 정상값이 되었다. Eso phoria는 아직 남아 있지만 자각증상은 거의 안 느낄 정도가 되고, BO vergence이 줄어들고 BI vergence이 증가되었다. 조절력은 정상 값에 가까워져서 근업이 편해졌으며, 조절과다, 안구운동이나 조절용이성은 거의 정상 값으로 회복되었다. 5주차에는 피검사자가 훈 련을 수행하기 어렵거나 효과가 없을 경우 프리즘 처방 (사위)이나 근용안경(조절부족)을 처방하고, 내사위와 vertical phoria 등은 남아 있을 수 있으나 예비량을 남겨두 기 위해 유지를 위한 시기능훈련을 실시하였다.
그리고 시기능훈련 대상자들에게 공통적인 점은 시기능 검 사값의 변화가 없더라도 시기능훈련을 실시하면 자각적 증 상이 먼저 사라지기 시작한다는 점이다. 내사위일 경우 높은 폭주력은 줄고, 낮은 개산력은 증가하며, 외사위의 경우는 반 대로 낮은 폭주력은 늘고, 높은 개산력은 줄어서 운동성융합 량의 균형이 맞아서 사위가 줄어들게 됨을 알 수 있다.
3. 각 주시시차 유형별 시기능훈련 전ㆍ후 변화
주시시차곡선에서 값을 찾아낼 수 있는 I, II, III 유형의 시기능훈련 전ㆍ후 변화를 보면 Table 3과 같다.
사위량은 외사위가 높았으나 −2.24±1.02 ∆로 유의하 게(p=.030) 감소하였고, x-절편은 −3.23±5.10 ∆에서
−1.82±3.21 ∆로 감소하여 양의 축으로 이동하였음을 알 수 있고, y-절편도 −4.98±4.32'에서 −3.14±3.21'로 이동 하여 양의 축으로 이동하였음을 알 수 있었으나 유의하지 는 않았다. 전체적으로는 제 1형의 모양에 가깝게 변화되 었음을 예측할 수 있었다.
1) Type I의 경우 시기능훈련 전ㆍ후 변화값
Type I은 30명 중 가파른 기울기를 가지고 있는 11명에 대상으로 하였는데 실시 전과 후 다음과 같은 변화를 보
였다.
Type I은 y-절편은 0이고 x-절편은 양의 축으로 이동하 여 양쪽 균형을 맞춰가는 곡선의 형태를 취하게 되었다.
각 주시시차곡선 유형별로 시기능훈련 전ㆍ후 변화를 보 면 Table 4와 같다. 완전융합제거사위량은 −2.11±2.44 ∆ 에서 −1.01±1.52 ∆으로 감소했으나 유의한 변화를 보이 지 않았고, x-절편은 −1.22±6.44'에서 −1.01±3.21'로 감 소하고, y-절편은 0 ∆에서 0.14±0.01 ∆로 양의 축으로 이 동하였음을 알 수 있었으나 유의하지는 않았다. 기울기도
−1.51±1.42'/∆에서 −1.14±1.02로 유의하게(p=0.021) 감 소하였다.
Type I의 경우 시기능훈련 전ㆍ후 변화 사례 김OO(여, 22)
근거리 작업 시 편두통이 심하고 오심 증상이 함께 나 타나며 특히, 버스를 탈 때 멀미 증상을 자주 느끼는 편이 다. 독서 시 줄을 자주 놓치며, 같은 줄을 여러 번 읽는 경 우가 많고 집중하기가 힘들다. 계단을 오르고 내릴 때 헛 딛는 경우가 많고, 어려서부터 자주 넘어졌던 기억이 있다.
검사 값으로 판단해볼 때 실성과 허성 모두 융합여력이 감소되어있고, 조절력이 다소 감소되어 있어 그래프분석 법으로 보아도 그래프의 폭이 좁고 낮은 형태를 보였다.
그런데 주시시차 검사에서는 I형을 보이지만 기울기가 매우 가파르게 나타냈다. 증상을 호소하므로 시기능훈련 을 실시하여 그래프의 융합여력을 증가시키게 되면 BI과 BO으로 vergence의 폭이 넓어져 조절력을 향상시키고, 완 Table 3. Means & SD for Phoria/X-intercept, Y-intercept, and slope of fixation disparity before& after Vision Training (type I, II, III)
Parameters Means±SD
p-value
Before After
Dissociated Phoria −4.10±2.82 ∆ −2.24±1.02 ∆ .030 X-intercept −3.23±5.10 ∆ −1.82±3.21 ∆ - Y-intercept −4.98±4.32' −3.14±3.21' -
Table 4. Means & SDs for Phoria/X-intercept, Y-intercept, and Slope of Fixation Disparity Before & After Vision Training (type I, N=11)
Parameters Means±SD
p-value
Before After
Dissociated Phoria −2.11±2.44 ∆ −1.01±1.52 ∆ - X-intercept −1.22±6.44 ∆ −1.01±3.21 ∆ -
Y-intercept 0 0.14±0.01' -
Slope −1.51±1.42'/∆ −1.14±1.02'/∆ .021
만한 기울기가 되도록 치료 목표를 세웠다(Table 5, Fig.
14, Fig. 15).
2) Type II의 경우 시기능훈련 전ㆍ후의 변화값
Type II의 경우는 사례가 적어 1명에 대해 실시하여 시 기능훈련 전 후의 변화값을 유의하게 나타내지 않았다.
Type II의 경우 시기능훈련 전ㆍ후 변화 사례 김OO(남, 25세)
구안경을 착용하고 원거리 주시 시 불편감이 많아서 자 주 벗고 생활했으며, 주로 오후에 피곤함을 많이 느끼곤 했다. 그래프분석법과 검사값을 볼 때 내사위를 나타내고 내방주시시차를 보였다. 또한 사위와 주시시차 때문에 vergence의 균형이 맞지 않아 조절력은 정상인 반면, 개산 력보다 폭주력이 월등히 높게 검출 되었다. 단안 조절용이
성이 오른쪽 눈 6 cpm, 왼쪽 눈 2 cpm으로 매우 낮았는데 조절력은 정상이므로 조절의 문제라기보다는 vergence에 방향을 맞춰 vergence의 치료를 시행했다. ±2.00 D flipper로는 선명하게 보는 시간이 너무 오래 걸려 ±1.00 D flipper로 시기능훈련을 시작하였다. 시기능훈련을 5분 실시할 때는 횟수 증가가 적었으나, 30분 이상씩 훈련을 할수록 횟수가 증가 하였다. ±1.00 D flipper로 30회 이상 이 가능해졌을 때 ±2.00 D flipper로 교환하여 진행하였 다. 그리고 중간에 지루함을 피하기 위해 다른 훈련도 삽 입하였다. flipper를 교환할 때마다 안통과 두통, 어지러움 증이 심했다. 그리고 anaglyph를 병행하여 개산력을 증가 시키는데 노력하였다. 시간이 지나면서 그 증상들이 빨리 감소하는 것이 느껴졌다. 또한 동시에 내사위를 보정할 개 산력을 증가시키기 위해 좌우 양안에 각각 8 ∆씩 기저 방 향을 코 쪽에 둔 즉, 16 ∆BI의 prism goggle을 약 2주간 착용하도록 하였다(Table 6, Fig. 16, Fig. 17).
구안경을 오래 착용했을 시에 위화감이 들어서 자주 벗 던 버릇과 오후가 되어 피곤함을 느꼈던 증상들이 많이 줄어들었다. 개산력 증가 훈련으로 비록 내사위가 보정 되 었다 하더라도 입체시나 융합력 등의 부족으로 양안시에 어려움이 있을 수 있으므로 계속적으로 시기능훈련을 진
Near Lateral Phoria Ortho Ortho
Gradient AC/A ratio 2 ∆/D 2 ∆/D Monocular/Binocular
Accommodative Lag
R:+0.25 D/L:+0.50 D (+1.25 D)
R:+0.25 D/L:+0.50 D (+1.25 D) Near BI Vergence 10 / 14 / 11 ∆ 11 / 20 / 11 ∆ Near BO Vergence 12 / 14 / 10 ∆ 18 / 22 / 10 ∆
NRA ＋1.50 D ＋1.50 D
PRA －2.00 D －3.00 D
Push-up OD : 6.5 D / OS : 6.5 D
OD : 10 D / OS : 10 D
Fig. 14. Graphs before and after vision training (type I).
Fig. 15. Fixation disparity curves before and after vision training (type I).
행하였다. 정해진 일정을 다 마친 후, 머리의 무거움과 뒷 목의 뻐근함, 편두통 증상, 계단을 오르거나 내릴 때 자주 발을 헛딛곤 하던 것이 완화되었다. 근거리 작업 시 집중 하는데 시간이 오래 걸리고, 가끔 흐림 나타나던 증상 또 한 완화 되는 것을 느꼈다.
3) Type III의 시기능훈련 전ㆍ후의 변화
Type III은 18명이고, 높은 외사위를 보였는데 완전융합 제거사위는 −7.41±4.53 ∆에서 −2.56±8.43 ∆로 유의하게 (p=.012) 감소하였고, x-절편은 −4.32±4.55'에서 −3.24±
3.10'로(p=.011), y-절편은 −2.80±3.47 ∆에서 −1.84±1.35
∆로(p=.002), 기울기는 −3.15±4.42'/∆에서 −1.98±5.11'/
∆(p=.021)로 유의한 감소를 보였다(Table 7).
Type III의 경우 시기능훈련 전ㆍ후 변화 사례 최OO(남, 27세)
원거리(17 ∆)와 근거리(35 ∆)에서 많은 양의 외편위가 있으며, 원ㆍ근거리 폭주여력 부족하고, 근거리는 폭주력 및 개산력 검사 시 흐린점과 분리점이 나타나지 않았다.
폭주력의 회복점은 −20 ∆으로 나타나 복시가 나타날 경우 다시 융합하는데 큰 어려움이 있었을 것이라는 것을 알 수 있었다. 이러한 경우 복시를 피하기 위해 억제가 나타 날 수도 있었으나 억제검사(worth-4-dot) 결과는 정상으로, 입체시검사에서도 80''(stereo fly test N.6)를 보여 외편위 로 인한 문제가 다소 크게 부각되지는 않았으며, 부등시가 Table 6. The test value before and after vision training (type II)
Test Before After
Distance Lateral Phoria Ortho Ortho Distance BI Vergence × / 7 / 4 ∆ × / 7 / 4 ∆ Distance BO Vergence 11 / 22 / 11 ∆ 10/ 22 / 11 ∆ Near Lateral Phoria 2 ∆ESO Ortho Gradient AC/A ratio 2 ∆/D 2 ∆/D Monocular/Binocular
Accommodative Lag
R:+0.25 D/L:+0.50 D (+1.25 D)
R:+0.25 D/L:+0.50 D (+1.25 D) Near BI Vergence 14 / 19 / 13 ∆ 14 / 19 / 13 ∆ Near BO Vergence 24 / 28 /12 ∆ 19 / 22 / 10 ∆
NRA ＋2.50 D ＋2.00 D
PRA －1.50 D －2.50 D
Push-up OD : 10 D / OS : 10 D
OD : 15 D / OS : 15 D
Fig. 16. Graph before and after vision training (type II).
Fig. 17. Fixation disparity curve before and after vision training (type III).
Table 7. Means & SD for Phoria/X-intercept, Y-intercept, and slope of fixation disparity after vision training (type III, N=18)
Parameters Means±SD
p-value
Before After
Dissociated Phoria −7.41±4.53 ∆ −2.56±8.43 ∆ 0.12 X-intercept −4.32±4.55 ∆ −3.24±3.10 ∆ .011 Y-intercept −2.80±3.47' −1.84±1.35' .002 Slope −3.15±4.42'/∆ −1.98±5.11'/∆ .021
있었다. 수평주시시차 검사에서 type 3으로 전형적인 외방 주시시차(9 ')를 보였고, 외방주시시차가 0이 되기 위한 구 면 가입도는 (−)3.00 D가 필요함을 검사 결과로 알 수 있 었다. 여러 검사결과와 자각증상 등으로 볼 때 간헐성 외 사시로 판단되었다(Fig. 18, Table 8, Fig. 19, Fig. 20).
기존 결과 값과 비교하면 원거리 폭주력이 증가하였고, 근거리에서는 측정이 불가했던 폭주력과 개산력 모두가 측정되었고 폭주력은 크게 증가하였다. 시기능훈련 후에 도 원ㆍ근거리에서 많은 양의 외편위(13 ∆, 32 ∆)와 원ㆍ 근거리의 폭주력 부족의 문제가 아직 남아 있었다. 입체시 는 향상되어 50''가 되었으며, 조절용이성검사, 버전스용이 성검사, 억제검사는 정상을 보였다.
이 경우 상당히 높은 외사위를 보이므로 구면렌즈로도 처 방 값을 결정할 수 있는데, 0.50~1.00 D 단계의 플러스 도수 로 측정된 값은 y축의 왼쪽에, 마이너스 도수로 측정된 값은 오른쪽에 각각 기록하였다. (+)2.00~(−)3.00 D 범위나 피검 자에게 허용되는 한계 이내에서 먼저 플러스 도수로 측정하 고 다음에 마이너스 도수로 측정했는데, 이 경우 (−)3.00 D 의 가입도에서 주시시차가 0이 되었다. 구면 가입도로 처방 을 할 경우라면 최대조절력을 먼저 검사하여 (−)3.00 D의 높
은 가입도가 원ㆍ근거리 시력을 감소시키고 불편감을 일으 키지 않는지 이차적으로 살펴봐야 한다.
Fig. 18. Addition power by horizontal fixation disparity (type III).
Distance BI Vergence 18/22/14 X/14/12 Distance BO
Vergence 4/10/-10 4/11/2
Near Lateral Phoria 35 ∆EXO 32 ∆EXO Gradient AC/A ratio 4 ∆/D 4 ∆/D Monocular/Binocular
Accommodative Lag
R:+0.25 D/L:+0.25 D (+0.50 D)
R:+1.25 D/L:+1.25 D (+1.00 D)
Near BI Vergence X/X/22 24/32/30
Near BO Vergence X/X/-20 6/8/4
NRA ＋2.25 D ＋2.25 D
PRA －3.50 D －3.25 D
Push-up OD : 10 D OS : 10 D OU : 12 D
OD : 10 D OS : 10 D OU : 12 D
Fig. 19. Graphs before and after vision training (type III).
Fig. 20. Fixation disparity curve before and after vision training (type III).
4) Type IV의 시기능훈련 전ㆍ후의 변화
이 경우는 기울기를 구하기 어려운 곡선의 형태를 보이 므로 사례연구만 실시하였다. 이 경우는 조절유지 부족 등 과 융합버전스이상 등이 같이 있는 경우가 많았다.
Type IV의 경우 시기능훈련 전ㆍ후 변화 사례 정OO(여, 36세)
근거리 작업 시 매우 피로하며, 간혹 물체가 겹쳐 보였 다. 쉽게 두통이 일어났고, 독서 시 집중이 잘 되지 않으 며, 책을 볼 때 줄 찾기가 힘들 때가 많고, 근업을 계속할 때에는 눈 떨림 증상이 일어나곤 했다.
그래프분석법에 따라 보면 외사위가 높으며 동시에 조 절력도 매우 낮아 수평주시시차곡선의 유형은 type IV에 가까워 보이는데, 0 ∆ 근처에서 불안정한 큰 폭의 변화를 보이며, 이러한 양상은 주로 조절에 문제가 있는 경우에 보이는 곡선이다. 실제로 증상과 징후에서 모두 조절부족 을 보였는데, 원인을 제거하면 곡선의 양상도 변화할 것으 로 보였다. 부족한 조절시스템을 도와주는데 가장 효과적 인 최소 가입도 +0.75 D 처방 후 조절력 증가와 함께 폭 주력을 증가시키는 방향으로 계획을 세우고 시기능훈련을 실시하였다(Table 9, Fig. 21, Fig. 22).
Hart chart를 이용한 훈련에서 조절근점이 24 cm에서 8 cm로 줄어들었다. 근거리 주시 시 복시 현상과 당김, 어지 럼증이 확연히 줄고, 근업이 예전보다 수월해졌다. 폭주력 증가 훈련, 그리고 단안용이성 훈련에 의해 15 ∆ 외사위 는 1 ∆ 외사위로, 단안 조절용이성은 우안이 4 cpm에서 19 cpm으로, 좌안 6 cpm에서 19 cpm으로 증가 되었다.
조절부족은 조절을 증가시키는데 어려움을 갖는 상태를 이르는데, 피검자의 나이에 대해 hofstetter 공식에 따라 구 한 15-0.25×age 보다 단안최대조절력이 2.00 D 이상 낮을 때 조절부족이라 한다. 정의에 의하면 노안은 조절부족과 는 다른 특성임을 인식해야 한다. 노안은 조절력이 근거리
Table 9. The test value before and after vision training (type IV)
Test Before After
Refraction
OD:S-0.75 C-0.50, AX90 OS:S-1.00
OD:S-0.25 C-0.25, AX90 OS:S-0.50 Distance Lateral Phoria 3 ∆EXO 3 ∆EXO
Distance BI Vergence X/12/3 X/13/5
Distance BO Vergence 16/17/8 12/17/13 Near Lateral Phoria 15 ∆EXO 1 ∆EXO
Gradient AC/A ratio 2 3
Monocular/Binocular Accommodative Lag
+2.50/ +2.50 +1.00
+1.25/ +1.50 +0.50
Near BI Vergence 24/30/9 18/30/19
Near BO Vergence 13/21/8 19/21/13
NRA +2.50 D +2.00 D
PRA −1.50 D −3.50 D
Push-up OD: 24 cm /
OS: 24 cm
OD: 8 cm / OS: 8 cm Monocular
Accommodative Facility
OD: 4 cpm OS: 6 cpm
OD: 19 cpm OS: 19 cpm
Fig. 21. Graphs before and after vision training (type IV).
Fig. 22. Horizontal fixation disparity curve before and after vision training (type IV).
곡선이 가파른 피검자는 흔히 시기능 치료로 처치될 수 있는데, 시기능훈련으로 곡선이 평평해지지 않으면, vergence adaptation의 발달이 저항을 받는 것으로 볼 수 있으며, 이 경우 일부융합제거사위(주시시차를 0으로 감 소시키는 프리즘)를 기초로 프리즘을 처방할 수 있다.
치료의 비교연구 예를 보면 Daum(1983)은 양안시이상 과 조절에 문제가 있던 환자의 치료 시 대상군을 나누어 플러스 렌즈 처방과 함께 시기능훈련을 하거나, 시기능훈 련만, 또는 플러스 렌즈 처방만 한 경우를 각각 비교한 결 과, 대부분의 경우(90%)에서 증상이 완화되었는데, 치료 기간도 평균 3.7주 동안의 치료기간 후 약 53%가 자각적 증상과 타각적 검사 값 모두 해결되었다고 하였다.
Scheiman(2005) 등은 폭주부족 치료방법의 효과를 비교 할 목적으로 12주 동안 9~18세 47명을 대상으로 시기능훈 련을 실시한 군, pencil push-up training을 실시한 군, 그리 고 실제는 훈련을 실시하지 않은 위약 실험 군 등 3개 군 을 비교한 결과 시기능훈련을 실시한 군에서만 통계적으 로 유의한 개선을 보여, 폭주근점은 13.7 cm에서 4.5 cm로 짧아지고, 폭주력은 12.5 ∆에서 31.8 ∆로 현저히 증가되었 다고 하였다. 그래서 체계적인 시기능훈련이 폭주부족 치 료에 효과가 있음을 증명하였다.[7] 그러나 Gallaway (2005) 등의 연구에서는 pencil push-up training도 폭주부 족 치료에 많은 효과가 있었음을 증명하기도 하였고, 치료 의 예후는 폭주근점, 양성융합성 vergence, 사위량 등으로 판단하였다.[8]
Sheedy 등은 주시시차 검사와 관련된 변수가 일부 피검 사자에서 증상과 연관된다는 점을 임상연구를 통해 입증 하였고,[9] Wick 등은 프리즘 처방을 위하여 주시시차 측 정값을 이용하려면 주시시차곡선의 기울기, 곡선유형과 일부융합제거 사위도를 고려할 필요가 있다고 하였고 이 러한 연구를 기초로 한 프리즘 처방이나 시기능훈련이 증 상을 감소시키거나 제거시킨다고 보고하였다.[10]
본 연구에서는 주시시차를 기준으로 4가지 type로 분류 하여 특징을 파악하고 시기능훈련 치료계획을 세웠는데, 4 가지 type 모두에서 가파르게 나타났던 곡선은 BI과 BO 방 향의 융합범위가 증가하였고, type 4같은 불규칙 곡선의 경 우에도 조절치료에 중점을 둔 결과 현저한 변화를 보여 시 기능훈련이 모든 type에 효과가 있음을 보여주었다. 주시시 차 곡선은 대상자에 대한 많은 정보를 담고 있으며, 또한
을 준다.
2. 기울기가 −1'/∆이상이거나, 증상이 있는 사람을 대상 으로 실시한 시기능훈련은 유의한 변화(p=0.013)가 있다.
3. 광학적 교정을 병행한 시기능훈련은 모든 주시시차 type의 증상 완화와 기울기를 완만하게 감소시키는데 효 과가 있다.
4. 강제버전스 주시시차곡선은 시기능훈련에 의해 곡선 의 좌표에서 음에서 양의 값으로 이동하거나 변곡점의 중 심이 (0,0)으로 이동하는 경향을 보였다.
5. 여러 형태의 주시시차곡선은 대체로 1형의 곡선의 형 태로 가깝게 변화되었다.
6. 주시시차검사 값은 양안시이상의 분석에 대체 검사로 활용되거나 처방에 유용한 정보로 사용될 수 있다.
REFERENCES
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[9] Sheedy JE, Saladin JJ. Association of symptoms with measures of oculomotor deficiencies. Am J Optom Phys- iol Opt. 1978;55(10):670-676.
[10] Wick B. Horizontal deviations. In: Amos J, ed. Diagnosis and management in vision care. Boston: Butterworth-Hei- nemann, 1987;474-476.
The Change After Visual Training of Forced Vergence Fixation Disparity Curve
Sun-Mi Choi1,2, Ki-Young Lee2, and Hyun-Ju Park3,
*
1Dept. of Optometry, Jeonbuk Science College, Jeongeup
2Interdisciplinary Program of Biomedical Engineering, Chonnam National University, Kwangju
3Dept. of Ophthalmic Optics, Dongkang College, Kwangju
(Received November 13, 2014: Revised November 24, 2014: Accepted November 28, 2014)
Purpose: This research was designed to figure out if there are changes based on types of vergence fixation disparity curve after optical correction and vision training to for people with steep slope of forced vergence fixation disparity curve and symptoms. Methods: For 30 subjects out of 91 subjects, who have steep slopes of fixation disparity curve examined with Wesson Fixation Disparity Card and symptoms about steep slope of fixation disparity curve, proper vision training was offered for 5 weeks. Results: After Vision training for 30 people with the symptoms of type I, II, III, IV for 5 weeks, slope of fixation disparity curve was significantly changed (p=0.013), and the results of binocular vision test and subjective symptoms were also significantly improved. Conclusions: Vision training can not only affect the change of fixation disparity curve, but also relieve the symptoms. Fixation disparity curve has lots of visual function information of the subject and can be suggested as a guideline for prescribing.
Key wards: Fixation disparity, Associated phoria, Slope of fixation disparity curve, Type of fixation disparity curve, Vision training
