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통신저자：최 충 혁
133-792, 서울시 성동구 행당동 17 한양대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-2290-8485, FAX: 02-2299-3774 E-mail: [email protected]
슬관절 전치환술에서 외측 슬개지대 이완술의 시행 기준
- 관절막 단일봉합 기준에 의한 -
한양대학교 의과대학 정형외과학교실
김종헌ㆍ최충혁ㆍ구민회ㆍ최완선
A Study on the Criteria for Lateral Retinacular Release in Total Knee Arthroplasty
- The No Thumb Technique with One Stitch Method -
Jong-Heon Kim, M.D., Choong-Hyeok Choi, M.D., Min-Hoi Koo, M.D. and Wan-Sun Choi, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea
Purpose: This study was performed to determine new criteria for performing lateral retinacular release (LRR) without having a detrimental effect on patellar tracking.
Materials and Methods: For 17 patients who underwent bilateral TKAs, LRR was not performed at one side (A) due to improvement of patellar tracking after deflation of tourniquet although maltracking existed with the inflation of tourniquet. At the other side (B), LRR was not performed either because patellar tracking improved with one stich method although maltracking existed regardless of tourniquet status. We measured the lateral patellar tilt angle (LPTA) of each side inthose 17 patients after 1 year after TKAs and compared them. We also surveyed the incidence of LRR in 225 primary TKAs with the staged method of patellar tracking evaluation during the same period.
Results: The average LPTA was 3.4o at side (A) and 4.6° at side (B) respectively. There was no significant difference in LPTA between side (A) and side (B) (p=0.337). From the survey for incidence of LRR in 225 primary TKAs during the same period, LRR was not required in 19% of patients showing good patellar tracking with inflation of tourniquet, 58% of patients showing improved patellar tracking after deflation of tourniquet and 21% of patients showing improved patellar tracking by one stitch method regardless of tourniquet status. Consequently, only 2% of patients required LRR in primary TKA.
Conclusion: One stitch method under the deflation of tourniquet in evaluating process of patellar tracking during primary TKAs is supposed to be very effective and to reduce the incidence of LRR to only 2% without influencing the LPTA.
Key Words: Lateral patellar tilt angle, Tourniquet, One stitch on capsule, Lateral retinacular release
서 론
슬관절 전치환술 후에 적절한 슬개골 궤도를 유지하는 것은 술 후 슬관절의 정상적인 기능을 회복하는 데에 있 어 매우 중요한 요소이다. 따라서, 슬관절 전치환술 시 슬
술 후 슬개골의 부정궤도가 예상되는 경우에는 외측슬개 지대 이완술을 시행하여 슬개골 궤도를 개선할 수 있다19). 하지만 외측 슬개지대 이완술은 비교적 간단한 술기임에 도 불구하고 슬개골의 무혈성 괴사20)나 조기 슬개골 골절 과 같은 합병증을 유발하기도 한다18). 따라서 가능한 한 슬개지대 이완술의 빈도를 줄이는 것이 좋으며 이를 위해 Choi 등4,5)은 no thumb technique을 지혈대 압력을 제거 한 후에 시행하면 이완술의 빈도를 줄이면서도 적절한 슬 개골의 궤도를 얻을 수 있음을 앞서 보고한 바 있다. 이에 저자들은 본 연구를 통해 슬개지대 이완술의 빈도를 더 낮출 수 있는 방법으로 관절막 단일 봉합 후에 슬개골 궤 도를 재평가하는 술식을 제시하며 그 적절성을 술후 외측 슬개골 경사각을 측정하여 평가하였다.
대상 및 방법
2004년 4월부터 2007년 6월까지 본원에서 일인 술자에 의해 시행된 슬관절 전치환술 중, 양측 슬관절 전치환술을 시행한 경우로 일측은 지혈대 압력하에서 슬개골의 부정 궤도를 보였으나 지혈대 압력을 제거한 후에 양호한 슬개 골 궤도를 보여 외측 슬개지대 이완술을 시행하지 않았고 반대측은 지혈대 압력 제거 전과 후에 모두 슬개골 부정 궤도를 보였지만 관절막 단일 봉합 후에는 적절한 슬개골 궤도를 보여 슬개지대 이완술을 시행하지 않았던 17명을 대상으로 하였다. 17명 모두 여자였으며 평균 연령은 68.0 세(49∼78)였고, 슬관절 전치환술을 필요로 하게된 원인 질환으로는 퇴행성 관절염이 15명, 류마티스 관절염이 2 명이었다.
사용된 인공 슬관절 치환물로는 전 예에서 후방십자인 대 대치형으로 Scorpio (Osteonics, New Jersey, USA)를 사용한 경우가 9명, Nexgen-LPS (Zimmer, Warsaw, USA) 4명, Genesis-II (Smith & Nephew, Memphis, USA) 4명이었다.
지혈대를 장착하고 하지의 정맥혈을 고무 붕대로 압박 시킨 후, 슬관절을 신전시킨 상태에서 260∼280 mmHg의 압력을 가한 뒤, 모든 예에서 정중 절개를 통한 내측 슬개 골 주위 절개 접근법을 사용하였다. 슬개골 궤도에 영향을
부와 후방십자인대 중앙점을 연결한 선을 기준으로 위치 시켰다. 슬개골 치환술 여부는 술 중 일인 시술자의 판단 에 의해 결정하였으며 슬개골 치환술을 실시한 경우에는 슬개골 삽입물을 절제 전 슬개골 관절면의 중심점과 정중 선 위치를 표시하여 이를 재현하는 위치로 고정하였고 슬 개골 삽입물이 장착된 전체 두께는 절제 전 두께를 회복 하는 것을 원칙으로 하였다.
일인 시술자가 지혈대 압력 제거 전과 후에 no thumb technique19)를 시행하여 30, 60, 90도 슬관절 굴곡위에서 슬개골의 경사(tilt)나 아탈구(subluxation)가 있으면 부정 궤도로 간주하였으며 두 경우 모두에서 슬개골의 부정궤 도를 보인 예에 대하여 관절막 단일 봉합을 시행한 후 슬 개골 궤도를 재평가 하였다. 재평가 후에도 부정궤도를 보 이는 경우에 한해서 외측 슬개지대 이완술을 시행하였다.
이와 같이 단계적으로 슬개골 궤도를 평가할 경우 다음과 같은 네 가지 경우가 발생되었다. 첫 번째로 지혈대 작동 하에 no thumb technique상에서 적절한 슬개골 궤도를 보여 이완술을 시행하지 않은 경우이고, 두 번째는 지혈대 작동 상태에서는 부정 궤도를 보였으나 지혈대 압력을 제 거한 후에는 no thumb technique상 적절한 궤도를 보여 이완술의 적응증이 되지 않은 경우이며, 세 번째는 지혈대 작동 전과 후 모두에서 no thumb technique상 부정궤도 를 보여 관절막 단일 봉합하에 재평가하여 적절한 슬개골 궤도를 보인 경우이다. 이 경우 역시 이완술의 대상이 되 지 않았다. 네 번째는 모든 단계에서 슬개골의 부정궤도를 보여 이완술을 시행한 경우이다.
방사선학적 평가는 슬관절 전치환술 후 최소 1년 이후 에 촬영한 슬관절부 축면(merchant view) 사진상에서 외 측 슬개골 경사각(lateral patellar tilt angle)12)을 측정하 여 비교 분석하였으며(Fig. 1), paired t-test를 이용하여 검정하였다.
결 과
술 후 1년의 슬관절 축면 방사선 사진상 외측 슬개골 경사각은, 지혈대 압력을 제거한 후에 슬개골의 궤도가 개 선되어 이완술의 적응이 되지 않은 경우에 평균 3.4±3.7o
Table 1. Patellar Tracking Patterns of Various Implant Types
Implants GG* TG† TTG‡ TTTR§ Total
Genesis-II 7 38 16 1 62
Scorpio 24 52 26 4 106
Nexgen-LPS 13 34 9 0 56
PFC-RPF 0 1 0 0 1
Total 44 125 51 5 225
*GG: tourniquet-on technique/tourniquet-off technique:
Good/Good, †TG: tourniquet-on technique/tourniquet-off technique: Tilt/Good, ‡TTG: tourniquet-on technique/
tourniquet-off technique/one stitch method: Tilt/Tilt/Good,
§TTTR: lateral retincular release due to maltracking in one stitch method
Fig. 1. Radiologic measurement of lateral patellar tilt angle (LPTA). (A) Patellar resurfa- cing case, (B) Patellar non- resurfacing case.
(평균±표준편차)였으며 지혈대 압력을 제거한 상태에서 no thumb technique상 부정궤도를 보여 관절막 단일 봉 합한 후 슬개골 궤도가 개선되어 이완술을 시행하지 않은 경우에 평균 4.6±5.0o로 양측 간에 통계적으로 유의한 차 이를 보이지 않았다(p=0.337).
같은 기간에 시행한 슬관절 전치환술 225예(Scorpio 106예, Nexgen 56예, Genesis-II 62예, PFC-RPF 1예)에 대해 단계적인 슬개골 궤도 평가 결과, 슬개골 궤도는 모 두 네 가지 경우로 구분되었는데, 지혈대 작동하에 no thumb technique 음성으로 이완술이 필요하지 않았던 경 우는 44예(19%), 지혈대 작동하에서는 부정궤도를 보였 으나 지혈대의 압력을 제거한 후에 슬개골 궤도의 개선을 보여 이완술이 필요하지 않았던 경우가 125예(58%), 두 경우 모두에서 부정궤도를 보였으나 관절막 단일봉합 후 슬개골 궤도의 개선을 보여 이완술을 시행하지 않은 경우 가 51예(21%)였다. 모든 단계에서 부정궤도를 보여 결과 적으로 외측슬개지대 이완술을 시행한 경우는 5예(2%)였
으며, 인공 치환물의 종류에 따른 구분은 Table 1과 같았 다.
고 찰
슬관절 전치환술 후 발생하는 많은 합병증들이 슬개-대 퇴 관절과 관련이 있다3). 슬개골 부정궤도 또한 이런 합병 증 중의 하나이며 이는 수술 후 관절 운동 범위의 제한, 슬관절 전방 동통 및 슬개골 대치물의 부적절한 마모 등 을 야기할 수 있다9,14,17). 슬개골의 부정궤도는 대퇴골과 경골 대치물의 크기와 위치, 그리고 슬개골 대치물의 두께 및 위치가 부적절할 경우에 발생할 수 있으며 이런 문제 가 없이도 슬개지대 및 대퇴사두건의 긴장력 불균형이 생 긴 경우에 초래될 수 있다10,13,16). 슬관절 주위 연부조직의 긴장력 불균형으로 인해 슬개골의 부정궤도가 발생한 경 우는 외측 슬개지대 이완술만으로 슬개골 궤도를 개선시 킬 수 있다. 그러나 이 술식은 비교적 간단한 술기임에도 불구하고 수술 후 부종과 동통, 슬개골의 혈류저하로 인한 골괴사, 수술창 치유 지연 및 연부조직 결손부에 의한 문 제점 등을 야기할 수 있다6,8,15,20). 따라서 가능한 이완술의 빈도를 낮추는 노력이 필요하며 이를 위해서는 무엇보다도 술 중 슬개골 궤도의 적절성을 정확하게 판단하여야 한다.
No thumb technique은 슬관절 전차환술 중 슬개골 궤 도의 적절성을 평가하는 술식으로 널리 통용되고 있지만 지혈대 압력의 유무에 따라 평가 결과가 다르고4,5), towel clip technique 등을 이용한 다른 술식에 비해 위양성이 많은 것으로 보고되고 있다1,11). Choi 등4,5)은 지혈대 압력 을 제거한 후에 no thumb technique으로 슬개골 궤도를 평가함으로써 외측슬개지대 이완술의 빈도를 낮추면서도 슬관절 전치환술 시행 후 적절한 슬개골 궤도를 얻을 수 있다고 보고한 바 있다. 이에 저자들은 지혈대 압력을 제
는 방법이 외측슬개지대 이완술의 빈도를 더욱 낮추면서 도 적절한 슬개골 궤도를 얻을 수 있다고 가정하였고, 추 시 방사선학적 분석을 통해 이의 적절성을 평가하였으며 슬관절 전치환술 이후에 슬개골의 궤도를 방사선학적으로 평가하는 방법으로는 컴퓨터 단층 촬영과 단순 방사선 사 진 등이 이용될 수 있는데21) 저자들은 비교적 재현성 (reproducibility)이 높은 것으로 알려진 축면 단순 방사선 사진상의 외측 슬개골 경사각을 측정하여 평가하였다2,7). 앞에서 술 후 1년 추시 슬관절 축면 방사선 검사상, 지 혈대 압력 제거하에서 no thumb technique 양성을 보였 으나 관절막 단일 봉합술식으로 슬개골 궤도를 재평가하 여 적절한 슬개골 궤도를 보여 슬개지대 이완술을 시행하 지 않았던 경우와 지혈대 압력 제거하 no thumb techni- que 음성으로 슬개지대 이완술이 필요하지 않았던 경우의 외측 슬개골 경사각이 통계적으로 차이를 보이지 않는 것 은, 지혈대 압력 제거하에서 no thumb technique 양성을 보였더라도 관절막 단일봉합 후 슬개골 궤도를 재평가하 여 외측슬개지대 이완술의 대상을 결정하게 될 경우, 슬관 절 전치환술 시행 후 적절한 슬개골 궤도를 얻을 수 있었 으면서도 약 21% 정도의 불필요한 외측슬개지대 이완술 의 시행 빈도를 줄일 수 있음을 의미한다. 따라서 지혈대 압력 제거하 관절막 단일 봉합을 이용한 슬개골 궤도 판 정법은 외측슬개지대 이완술의 빈도를 줄이면서도 방사선 학적으로 검증된 적절한 슬개골의 궤도를 얻을 수 있는 효과적인 기준으로 생각된다.
그러나 모든 대상군에서 지혈대 압력 제거하 관절막 단 일 봉합 검정만이 단독으로 시행된 경우는 없었기 때문에 no thumb technique를 대체할 수 있는 단독 술기로의 효 용성은 증명할 수 없었으며, 지혈대 압력 제거하 no thumb technique 음성인 군에 대해서는 단일 봉합 후 슬 개골 궤도를 재평가하지 않았으므로 단일봉합 검정의 위 양성 정도를 확인할 수 없었던 것이 본 연구 제한점으로 생각된다. 또한 슬개골 치환술의 여부가 슬개골 궤도 및 경사각에 영향을 줄 수 있을 것으로 여겨지나 이에 대한 분석이 이뤄지지 않은 점도 한계점으로 생각된다.
슬관절 전치환술 시행 중 단계적인 슬개골 궤도 판정 시, 지혈대 압력 제거하에서 no thumb technique 양성인 경우라 하더라도 관절막 단일 봉합 검정을 이용한 슬개골 궤도 재평가 과정을 통하여 외측슬개지대 이완술의 빈도 를 2% 정도로 줄이면서도 슬관절 진치환술 후 방사선학 적으로 검증된 적절한 슬개골 궤도를 얻을 수 있을 것으 로 생각한다.
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목적: 슬개골의 적정궤도를 유지하면서도 외측 슬개지대 이완술의 빈도를 낮출 수 있는 이완술 시행 기준을 제시하고자 하였다.
대상 및 방법: 양측 슬관절 전치환술을 시행한 환자 중, 일측은 지혈대 압력하에서 슬개골이 부정궤적을 보였으나 지혈대 압력 제거하에서 양호한 슬개골 궤적을 보여 이완술을 시행하지 않았고, 반대측은 지혈 대 압력하 및 압력 제거하 모두에서 슬개골이 부정궤적을 보였으나 지혈대 압력 제거하 관절막에 단일 봉합 후 슬개골 궤적이 개선되어 이완술을 시행하지 않았던 17명 환자의 술 후 1년째 슬개골 축면 방사선 사진상의 외측 슬개골 경사각을 계측하여 비교하였다. 또한 같은 기간 내에 일차 슬관절 전치환술이 시행된 환자에서 단계적 기준에 의한 외측 슬개지대 이완술의 빈도를 산출하여 비교하였다.
결과: 술 후 1년의 축면 방사선 사진상 외측 슬개골 경사각은 지혈대 압력 제거하에서 슬개골 궤적이 개선된 경우는 평균 3.4±3.7o (평균±표준편차)였으며, 단일 봉합 후 슬개골 궤적이 개선됨을 확인한 경우는 평균 4.6±5.0o로 차이를 보이지 않았다(p=0.337). 같은 기간 동안 시행된 225예의 일차 슬관절 전치환술에 대한 분석결과, 외측 슬개지대 이완술이 필요하지 않았던 경우는 1) 지혈대 압력하 및 제거하 에서 모두 양호한 슬개골 궤적을 보였던 19%, 2) 지혈대 압력하에서는 슬개골 부정궤적을 보였으나 압력 제거하에서 슬개골 궤적이 개선된 58%, 3) 지혈대 압력하 및 제거하에서 모두 슬개골 부정궤적을 보였으 나 지혈대 압력 제거하 관절막 단일 봉합 후 슬개골 궤적이 개선된 21%였다. 결과적으로, 지혈대 압력 제거하 관절막 단일 봉합 후의 기준에 의거하여 외측 슬개지대 이완술이 필요한 경우는 단지 2%였다.
결론: 슬관절 전치환술 시 지혈대 압력을 제거한 후 관절막 단일 봉합한 상태에서 슬개골 궤적을 평가하 여 외측 슬개지대 이완술 시행의 필요 여부를 결정하는 것이 술 후 슬개골 적정궤적을 유지하면서도 슬개지대 이완술 시행 빈도를 2% 정도로 낮출 수 있는 효과적인 기준으로 판단된다.
색인 단어: 외측 슬개골 경사각, 지혈대, 관절막 단일 봉합, 외측 슬개지대 이완술
