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통신저자：강 창 남
133-792, 서울시 성동구 행당동 17 한양대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-2290-8485, FAX: 02-2299-3774 E-mail: [email protected] 접수일: 2009년 5월 12일
수정일: (1차) 2009년 7월 8일, (2차) 2009년 9월 17일 게재허가일: 2009년 10월 7일
Comparison of the Results of Resurfacing Versus Non Resurfacing the Patella after Total Knee
Arthroplasties in the Same Patient
Choong-Hyeok Choi, M.D., Seung-Wook Baek, M.D.1 and Chang-Nam Kang, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Hanyang University College of Medicine, Seoul,
1Guri Hospital, Hanyang University College of Medicine, Guri, Korea
Purpose: The purpose of this study was to compare the clinical results between patellar resurfacing and patellar retention during total knee arthroplasties (TKA) in both sides of the knee from one patient.
Materials and Methods: A prospective randomized study was performed for 18 patients, who underwent only unilateral patellar resurfacing without any consideration for the condition of the patella cartilage, among the patients who had osteoarthritis and who underwent bilateral TKA from February 2004 to February 2008.
The clinical results were compared using the American Knee Society clinical rating system, Feller’s patellar score and the Kujala scoring system.
Results: The mean of the knee score and the function score were 94.3 and 73.7 postoperatively in the resurfaced patellar side and these values were 91.4 and 73.6, respectively, in the unresurfaced patella side (p=0.07, p=1.00). The Feller’s patella scores were 26.5 and 25.3 for each side (p=0.219). The Kujala scores were 71.7 and 69.9, respectively (p=0.086). There was no statistically significant difference between both sides of the knee for all the parameters.
Conclusion: There were no statistically significant differences between the resurfaced and non-resurfaced knees with comparing them according to the American Knee Society clinical rating system and the patellar evaluation systems. However, further studies are needed to observe whether these results are maintained in the long-term.
Key Words: Patella, Total knee arthroplasty, Resurfacing patella, Non-resurfacing patella
서 론
슬관절 전치환술의 시술 초기에는 슬개골 치환물 디자 인의 문제점이나 수술 술기상의 문제점으로 인해 슬개골
삽입물의 마모, 슬개골 골절, 슬개인대 파열, 대퇴슬개 부 정정렬, 슬관절 전방부 동통 등 여러가지 후유증들이 발생
하였으나2,16), 이에 대한 개선이 이루어지면서 좋은 결과를
보이고 있어, 일부 저자들은 슬개골 치환이 통증의 경감, 환자의 만족도에서 더 좋은 결과를 보고하고 있다5,9,14,21,23). 그러나 다른 저자들은 합병증이나 술 후 결과에서 차이가 없다고 보고하고 있어1,4,10) 슬개골 전치환술시 슬개골 치 환 여부는 아직 논란의 여지가 있다.
한편, 지금까지의 슬개골 치환과 보존을 비교한 연구들 에서는 대부분의 평가가 슬관절에 전반적인 기능, 운동범 위, 동통 등에만 많은 비중을 차지하여 슬개골에 대해 특 이적인 평가가 부족하였고, 또한, 슬개골을 치환한 환자군
Table 1. Feller’s Patellar Score
Content Score
Anterior knee pain
None 15
Mild 10
Moderate 5
Severe 0
Quadriceps strengthen
Good 5
Fair 3
Poor 1
Ability to rise from chair
Able with ease (no arm) 5 Able with ease (with arm) 3
Able with difficulty 1
Unable 0
Stair-climbing
1 foot/stair, no support 5 1 foot/stair, with support 4 2 feet/stair, no support 3 2 feet/stair, with supprot 2
Total score 30
과 보존한 환자군을 비교하는 것은 통증에 대한 개인적인 차이가 있어 이로 인한 제한점이 있을 수 있다.
이에 본 연구에서는 한 환자에서 양측 슬관절 전치환술 을 시행 후 슬개골에 특이적인 평가법을 사용하여 슬개골 치환한 쪽과 보존한 쪽의 임상적 결과를 비교 분석해 보 고자 하였다.
대상 및 방법
2004년 2월부터 2008년 2월까지 본원에서 양쪽 슬관절 에 대해 슬관절 전치환술을 시행한 골관절염 환자 중, 슬 개골 연골 상태와 무관하게 무작위 선정에 의해 일측 슬 개골은 치환하고 반대측은 치환하지 않은 18명의 결과를 비교 분석하였다. 수술 당시 평균 연령은 67.7 (60∼78) 세였고, 전례가 여자였다. 추시 기간은 평균 29.5 (12∼60) 개월이었으며, 사용한 인공 삽입물은 Scorpio (StrykerⓇ, NewJersey, USA)가 4예, Genesis II (Smith & nephewⓇ, Memphis, USA)가 7예였고, Nexgen LPS (ZimmerⓇ, Warsaw, USA)가 7예였다.
수술은 양측 슬관절에서 관절염 진행 정도에 관계없이 통증이 심한 쪽을 먼저 시행하였고, 일인 술자에 의해 시 행되었으며, 전례에서 내측 슬개 주위 접근법(medial par- apatella approach)을 이용하였고, 후방십자인대 대치형 인공 삽입물을 사용하였다. 슬개골 치환술은 슬개골 연골 상태와 무관하게 한 환자에서는 첫 번째 수술시에, 다른 환자에서는 두 번째 수술시에 시행하는 방법으로 무작위 배정을 하였다. 경골과 대퇴골 대치 삽입물 그리고 poly- ethylene 슬개골 대치 삽입물 모두는 골시멘트를 사용하 여 고정하였다. 슬개골 궤도에 영향을 줄 수 있는 요인을 최소화하기 위하여 대퇴골 삽입물은 대퇴과간축(transepi- condylar axis)과 전후축(AP axis)을 기준으로 위치시켰으 며 경골 삽입물은 경골 결절 내측 1/3부와 후방십자인대 중앙점을 연결한 선을 기준으로 위치시켰다. 슬개골 치환 술을 실시한 경우에는 슬개골 삽입물을 절제 전 슬개골 관절면의 중심점과 정중선 위치를 표시하여 이를 재현하 는 위치로 고정하였고 슬개골 삽입물이 장착된 전체 두께 는 절제 전 두께를 회복하는 것을 원칙으로 하였다. 슬개 골을 치환하지 않은 쪽에서는 슬개골 연골에 대하여는 변 연 절제술이나 다공성 천공술등의 조작은 시행하지 않았 으나 술 후 슬개골 주변의 동통을 예방하기 위하여 수술
시 슬개골 주위의 활액막 및 골극은 제거하였으며, 감각신 경의 둔화를 목적으로 전기 소작기를 이용하여 슬개골 주 변부를 소작하였다.
일인 시술자가 지혈대 압력 제거 전과 후에 no thumb technique를 시행하여 30, 60, 90o 슬관절 굴곡 위에서 슬 개골의 경사(tilt)나 아탈구(subluxation)가 있으면 부정 궤도로 간주하였으며 두 경우 모두에서 슬개골의 부정궤 도를 보인 예에 대하여 관절막 단일 봉합을 시행한 후 슬 개골 궤도를 재평가하였다. 재평가 후에도 부정궤도를 보 이는 경우에 한해서 외측 슬개지대 이완술을 시행하였다.
술 2일째부터 지속적 수동 운동기기를 이용하여 슬관절 운동을 시행하였으며, 수술 후 90o 이상의 관절 운동과 하 지 직거상 운동이 가능하면 부분적 체중 부하를 허용하였 고, 점진적으로 완전 체중 부하를 허용하였다.
임상적 평가는 최종 추시 상의 슬관절의 운동 범위, American Knee Society clinical rating score10), 전방 슬부 동통, 대퇴사두근의 근력, 의자에서 일어나는 능력 및 계단 오르는 능력을 평가하는 Feller 슬개골 점수8)(Table 1)와 재 발성 탈구 및 아탈구, 동통, 활동제한 등 환자의 주관적 판 단에 근거한 Kujala 평가법13)(Table 2)을 이용하여 평가하
Table 2. Kujala Scoring System
Variable Score Variable Score
Limp
None 5
Slite or periodical 3
Constant 0
Support
Full support without pain 5
Painful 3
Weight bearing impossible 0
Walking
Unlimited 5
More than 2 Km 3
1-2 Km 2
Unable 0
Stairs
No difficulty 10
Slight pain when descending 8 Pain both when descending and ascending 5
Unable 0
Squatting
No difficulty 10
Repeated squatting painful 4
Painful each time 3
Possible with partial weight bearing 2 Running
No difficulty 10
Pain after more than 2 Km 8
Slight pain from start 6
Severe pain 3
Unable 0
Jumping
No difficulty 10
Slight difficulty 7
Constant pain 2
Unable 0
Prolonged sitting with the knees flexed
No difficulty 10
Pain after exercise 8
Constant pain 6
Pain forces to extend knees temporarily 4
Unable 0
Pain
None 10
Slight and occasional 8
Interferes with sleep 6
Occasionally severe 3
Constant and severe 0
Swelling
None 10
After severe exertion 8
After daily activities 6
Every evening 4
Constant 0
Abnormal painful kneecap movement (subluxations)
None 10
Occasionally in sports activities 6 Occasionally in daily activities 4 At least one documented dislocations 2 More than two dislocations 0 Atrophy of thigh
None 5
Slight 3
Severe 0
Flexion defiency
None 5
Slight 3
Severe 0
Total score: 95-100, excellent; 80-94, good; 60-79, fair; 0-60, poor.
Table 3. Result of Knee Society Score, Feller’s Patellar Score and Kujala Score (Average)
Resurfacing Non- p-value resurfacing
Knee Society Score
Knee score 94.3 91.4 0.074
Functional score 73.2 73.6 1.00 Feller’s patellar score 26.8 25.7 0.219
Kujala score 71.8 70.0 0.086
Femorotibial shaft angle 5.3° 5.7° 0.262 였다. 통계 방법으로는 Wilcoxon signed rank test를 사용
하였으며 유의수준 0.05 (p-value＜0.05)로 검정하였다.
결 과
1. American Knee Society clinical rating score 슬개골을 치환한 쪽의 knee score는 술 후 평균 94.3 (범위: 87∼100)이었고, function score는 평균 73.7 (범 위: 50∼100)이었으며, 슬개골을 치환하지 않은 쪽의 knee
score는 술 후 평균 91.4 (범위: 76∼100)이었고, function score는 평균 73.6 (범위: 50∼100)으로 양측 간의 의미있 는 차이가 관찰되지 않았다(Table 3, p=0.074, p=1.00).
2. 관절 운동 범위
최종 추시 상에 슬개골 치환군에서의 슬관절 운동 범위 는 평균 127o (100o∼140o)로 치환하지 않은 쪽의 평균 130o (110o∼140o)와 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (p=0.427).
3. Feller 슬개골 점수
Feller 슬개골 점수는 슬개골을 치환한 쪽은 술 후 평균 26.5 (범위: 16∼30)점이었고, 치환하지 않은 쪽은 술 후 평균 25.3 (범위: 19∼30)점으로 두 군 간에 의미있는 차 이가 관찰되지 않았다(Table 3, p=0.219).
전방 슬관절 통증은 술 후 7명에서 호소하였는데 2명은 슬개골을 치환한 쪽에서, 3명은 슬개골을 보존한 쪽에서 통증을 호소하였으며, 2명은 양쪽 모두에서 통증을 호소 하였다. 그러나 모두 통증의 정도가 경미하여 부가적 치료 를 필요로 한 경우는 없었다. 슬개골을 치환한 쪽은 11예, 보존한 쪽은 10예에서 두 손의 보조 없이 의자에서 일어 날 수 있었고, 의자에서 일어날 때 어려움을 겪거나 불가 능한 경우는 없었으며 양측간에 차이를 보이지 않았다. 계 단을 오르는 능력에 있어서는 치환한 쪽은 7예, 보존한 쪽 은 6예에서 보조 없이 한발씩 번갈아가며 계단을 오를 수 있었으며, 각각 5예에서 보조하에 양발로 번갈아가며 계 단을 오를 수 있었다.
4. Kujala 평가법
슬개골을 치환한 쪽의 Kujala 평가법의 결과는 술 후 평균 71.7 (범위: 62∼86)이었고, 보존한 쪽에서는 술 후 평균 69.9 (범위: 60∼86)으로, 양측간에 의미있는 차이가 관찰되지 않았다(Table 3, p=0.086).
5. 방사선학적 평가
방사선학적 검사상 단순 슬관절 전후 촬영시 슬개골을 치환한 쪽은 술 전 내반 6.6o (3o∼11o)에서 술 후 외반 5.3o (4o∼8o)의 변화를 보였고, 보존한 쪽에서는 술 전 내 반 6.6o (3o∼9o)에서 술 후 외반 5.7o (4o∼8o)를 보였으 며, 양측간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.262).
6. 합병증
슬개골을 치환한 쪽과 보존한 쪽 모두에서 슬개골 골절 이나 아탈구 등의 합병증은 관찰되지 않았으며. 동통이나 대퇴-슬개 문제로 인해 부가적 수술이나 재치환술을 시행 한 예는 없었다.
고 찰
슬관절 전치환술에 있어서 슬개골 치환의 필요성에 대 한 아직 논란이 있지만 보편적으로는 슬개골을 치환하는 경향이 있으며7,20), 모든 경우에 슬개골 치환을 주장하는 저자들도 있지만 이로 인한 골절, 슬개골 아탈구-탈구, 무 균성 해리 및 슬개골 괴사증 등이 보고되면서 슬개골 보 존 여부에 대해 관심이 점차 증가되고 있으며15,17), 일부 저자들은 류마토이드 관절염, 수술 전 전방 슬관절 동통이 심한 환자, 슬개골 아탈구-탈구, 노인, 사회적 활동이 적은 환자, 슬개골 관절면에 심각한 퇴행성 변화가 있는 경우에 는 선택적으로 슬개골을 치환하는 것을 주장하기도 한다22). Picetti 등19)은 슬개골을 보존한 슬관절 전치환술 환자 에 대한 후향적 조사에서 수술 후 29%에서 전방 슬부 동 통이 관찰되었다고 보고하였으며, Kajino 등11)은 술 후 평 균 2.7년 추시에서 양측 관절의 통증이나 기능, 관절 운동, 근력 등에 있어서 차이는 없었으나, 6년 후 추시 관찰에서 는 슬개골 보존한 군에서 서 있거나, 계단을 오르내릴 때 통증이 증가되고, 슬개-대퇴 관절면의 압통 소견이 관찰된 다고 하였다. 또한 Pakos 등18)은 meta-analysis에서 슬개 골 치환한 군이 재수술의 위험성이나 전방 슬부 동통이 감소하였다고 보고하였다.
그러나 Bourne 등3)은 양측 슬관절 전치환술을 무작위 로 일측은 슬개골 치환술을, 반대측은 슬개골 보존술을 시 행한 100명의 환자를 통한 연구에서 보존한 군에서 동통 을 덜 호소하며, 슬관절의 굴곡 능력이 증가한다고 보고 하였고, Woo 등24)도 슬관절 치환 여부가 임상적, 방사선 학적 결과에 영향을 미치지 않았다고 보고한 바 있다.
Feller 등8)은 슬개골 치환술 후 이와 연관된 합병증은 없 었지만, 추시 결과에 있어 큰 차이를 보이지 않으며, 치환 에 따른 이점이 없어 슬개골이 심하게 변형되어 있지 않 다면 치환할 필요가 없다고 하였다. Chung 등6)은 슬개골 을 치환하지 않은 28예의 평균 30개월 추시시 양호한 결
과를 보고하면서 대퇴 삽입물의 종류에 따른 접촉면의 형 태에 따라 슬개골의 재형성의 변화를 보고한 바 있으며, Keblish 등12)도 슬개골을 보존할 경우 슬개골의 관절면은 대퇴 삽입물의 입체 구조, 즉, 대퇴 활차에 대해 점진적으 로 적응해 간다는“Stress contouring”이론을 주장하며 슬개골 보존의 장점으로 보고한 바 있다.
저자들은 지금까지의 연구들이 슬개골 치환여부에 의해 영향을 미치는 평가 항목이 매우 적다는 문제점이 있어 슬 개골 치환 여부로 인한 결과에 차이가 없을 것으로 생각하 여 슬개골에 특이한 증상과 기능을 평가할 수 있는 방법을 사용하였다. 또한, 전방 슬부 동통은 주관적이어서 개개인 에 따라 정도의 차이가 있음으로 슬개골 치환술을 시행한 환자들과 치환하지 않은 환자들을 비교하는 것도 문제점이 있다고 판단하여 동일한 인공 삽입물로 양측 슬관절 전치 환술을 시행하고 일측은 슬개골을 치환하고 반대측은 치환 하지 않은 환자들을 대상으로 결과를 비교 분석하였다. 본 연구의 결과상 슬개골을 치환한 쪽과 치환하지 않은 쪽간 에 슬관절 운동 범위 및 American Knee Society clinical rating score에 의한 임상적 결과에 차이가 없었으며, 비교 적 슬개골의 증상과 기능을 평가할 수 있는 Feller 슬개골 점수8) 및 Kujala 평가법13)을 이용하여 전방 슬관절 동통, 대퇴사두근의 근력, 의자에서 일어나는 능력과 계단을 오 르는 능력 등으로 평가하였는 바 역시 슬개골을 치환한 쪽 과 보존한 쪽간에 유의한 차이를 보이지 않았다.
본 연구는 한 환자에서 양측 슬관절 전치환술을 시행하 면서 슬개골의 관절 연골 상태와 술전 슬개골의 아탈구 유무에 관계없이 무작위로 일측은 슬개골 치환술을 시행 하고 반대측은 시행하지 않은 경우의 결과를 슬개골의 증 상과 기능을 평가할 수 있는 평가법으로 추시한 결과이나, 18명의 적은 환자에 대한 평가이며 최장 추시 기간이 5년 에 불과하다는 것이 제한점이며 이러한 결과가 장기 추시 시에도 지속되는지에 대하여 추시가 필요하리라 사료된다.
또한 추시 기간이 최소 1년 이상에서 최장 5년으로 다양 한 시점에 따른 결과가 영향을 받을 수 있는 제한점이 있 으나 기간은 1∼5년이란 비교적 단기간 추시로 간주됨으 로 결과에 대한 영향은 적을 것으로 사료된다.
결 론
슬관절 전치환술시 동일 환자에서 슬개골 치환 여부에
따른 결과 비교에서 슬관절 전치환술의 임상 결과 판정법 과 슬개골 평가 판정법인 Feller 슬개골 점수와 Kujala scoring system에 의한 비교 평가상에서도 차이가 없는 것 으로 판정되나 이러한 결과가 장기간 추시에도 지속되는 지는 추시 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
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슬관절 전치환술시 동일 환자에서 슬개골 치환여부에 따른 결과 비교
한양대학교 의과대학 정형외과학교실, 1한양대학교 의과대학 구리병원 정형외과학교실
최충혁ㆍ백승욱1ㆍ강창남
목적: 동일 환자의 양측 슬관절 전치환술시 슬개골 치환 여부에 따른 결과를 비교해 보고자 하였다.
대상 및 방법: 2004년 2월부터 2008년 2월까지 골관절염으로 양쪽 슬관절에 대해 슬관절 전치환술을 시행한 환자 중, 슬개골 연골 상태에 대한 고려 없이 무작위 선정에 의해 일측 슬개골은 치환하고 반대측 은 치환하지 않은 18명을 대상으로 양측 슬관절 각각의 American Knee Society clinical rating score, 슬관 절 운동 범위, Feller 슬개골 점수 및 Kujala 평가점수 결과를 비교 평가하였다.
결과: 슬개골을 치환한 쪽의 Knee score는 술 후 평균 94.3점, function score는 평균 73.7점이었고, 치환하 지 않은 쪽은 각각 91.4점, 73.6점이었다(p=0.07, p=1.00). Feller 슬개골 점수는 치환한 쪽은 평균 26.5점, 치환하지 않은 쪽은 25.3점이었고(p=0.219), Kujala 평가점수는 치환한 쪽은 평균 71.7점, 치환하지 않은 쪽은 69.9점으로(p=0.086) 모든 평가에 있어 양측간에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
결론: 슬관절 전치환술시 슬개골 치환 유무는 슬관절 전치환술의 임상 결과 판정법과 슬개골 평가 판정법 에 의한 비교 시에도 차이가 없는 것으로 판정되나 이러한 결과가 장기 간의 추시에도 지속되는지는 추시 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
색인 단어: 슬개골, 슬관절 전치환술, 슬개골 치환술, 슬개골 보존술
