경골극 견연골절의 관절경적 치료
김한철・김범
동국대학교 의과대학 정형외과학 교실
<국문초록>
목 적 : 경골극 견열골절에 대한 관절경을 이용한 수술 기법중 견인강선을 이용한 방법과 후방나사못 고정술의 치료결과를 비교하였다.
대상 및 방법 : 1997년 3월부터 1 9 9 9년 2월까지 수술적으로 치료한 제2형 및 3형의 경골극 견연골절 8 례(후방 나사못 5례, 견인강선법 3례)를 대상으로 1 6개월 추시하였다. 남녀비는 7:1 이었다.
결 과 : 골유합은 후방나사못군은 평균 6 . 5주, 견인강선군은 평균 7주, 슬관절 운동범위는 견인강선군은 전례에서 완전회복 하였으나 후방나사못군은 1례에서 관절강직으로 2차 강직제거술이 필요하였다. 전 방 불안정성은 후방나사못군에서는 1례에서 경도의 불안정성이 생겼으며 견인강선에서는 없었다. 수술 시간은 견인강선군이 평균 1 0 5분, 후방나사못이 9 8분 이었다.
결 론 : 경골극 견연골절의 관절경적 수술기법중 견인강선을 이용한 방법과 후방나사못을 이용한 방법 을 비교할 때 견인강선군이 견고한 고정이 되므로써 조기에 관절운동을 시작할수 있고 골편이 작을 경우에도 유용하게 쓰일수 있는 방법으로 보이며, 소아골절일 경우 다발적 경피고정술도 좋은 결과를 볼수 있었다.
색인 단어 : 경골극견연골절, 견인강선 고정술, 후방나사못 고정술
※통신저자 : 김한철
경북포항시동국대학교포항병원정형외과 Tel : (054) 288-2122
Fax : (054) 273-0049 E-mail : oshck@netsgo.com
* 본연구는 2 0 0 0년동국대학교전문학술지논문게재연구비지원에의해수행되었음.
* 본논문의요지는 2 0 0 0년도대한골절학회춘계학술대회에서발표되었음.
서 론
슬관절에 심한 뒤틀림이나 내반력,외반력이 가해 질 때 또는 과신전 되어질 때 전방십자인대에 의한 경골극 견연골절이 발생되며 내, 외측 측부 인대 및 연골판손상과다른 골절이동반되어일어나는경우
가 많다8 ).이런 경골극 견연골절의 치료 목적은슬관
절운동에제한이없고소아의경우성장판손상없이 견고한고정을얻는데있다고하겠다. 그러나적절한 치료가되어지지않을경우신전기능장애, 전방불안 정, 만성슬관절통증 등의 합병증이 남을 수있다고 알려져 있어 정확한 골편의 정복 및 견고한 고정이
필요하게된다1 , 5 , 7 ).
골절의전위정도에의해 Meyers 와 M c k e e v e r5 )는경 골극 골절을 분류하였는데 제 I형은 전방부만 약간 전위된 경우, 제 I I형은 전방 1/2 까지 전위되고 후방 부는 경골에부착되어있는경우, 제 I I I형은다시 A , B 로나누었는데2 , 5 , 6 )I I I A형은 골절편이 완전히분리전 위된 경우이고, IIIB형은 골절편의 회전까지 동반된 경우이다.
B e r g1 )은 I, II형의 경우 비관혈적 정복 및 슬관절을 신전위 상태에서 장하지 석고고정등의 보존적 요법 으로 만족한결과를얻었다고보고하였고 I I I형은대 부분 수술적치료를요한다고하였다. 비관혈적정복 술로만족한 정복이되지 않는 I I형과석고고정후전 위가생긴 I형의경우를 볼 때 T a k e o와 K e n j i8 )은 초기 에수술이필요하다고하였다. 과거수술은개방적관 절절개에 의한 고정술이였으나 요즘은 최소한의 피 부절개와동반된연골손상을같이치료할수있는관 절경적 수기가많이이용되고있으며 이에저자들은 몇몇 관절경적 수술수기중 견인강선과 후방 나사못 을이용한수술수기에대해임상적결과와함께보고 하고자한다.
연구대상 및 방법
1 .연구대상
저자들은1 9 9 7년 3월부터1 9 9 9년 2월까지전방십자 인대견연골절에대해관절경하정복및내고정을실 시한 8명의환자를대상으로하였다. 이를환자의성 별, 연령분포, 손상기전, 동반손상등에 대해 조사하
였으며골절의 분류는 Meyer 와 M c k e e v e r9 )의 분류법 을사용하였다.
연구대상환자중제 2형이 2례, 제3형이 6례이었다.
동반손상은 외측 반월상연골 파열이 3례, 내측 측부 인대손상1례, 외측측부인대손상1례, 비골골절이 1 례 였다. 성별은 남자가 7례, 여자가 1례였으며 나이 는 2 8세에서 4 3세로평균 3 6세였고 2 0대가 1명, 30대 가 5명, 40대가 2명이었다. 추시기간은 6개월에서 2 4 개월로 평균 1 6개월이었다. 손상원인은 교통사고 7 례로 보행자 사고 4례, 운전자 사고 2례, 오토바이사 고 1례 이고 낙상이1례였다. 수술은 5례의 환자에게 후방나사못을 시행하였고, 견인강선은3례에서시행 되었다.(Table. 1)
2. 방법
견인강선의 술기는 환자를 척추마취나 전신마취 후앙와위자세에서전외방및전내방입구에의한관 절경적수술로시행되어졌다. 관절내관류액세척으 로 혈종을 제거한 후 전외방 입구를 통한 관절경 시 야에서 경골극 골절 외의 동반손상여부를 확인하고 전내방입구를통해 motorized shaver를삽입하여골절 부위의혈종및연부조직을제거하였다. 전내측입구 에소식자를삽입하여골절편의정복을시행한후소 식자를 제거하고 슬관절면 5 c m하방의 전내측부에 2cm 길이의 종적피부절개를하여경골피질골을노 출시켜도자핀을삽입할위치를확보하였다.
전내방 입구를 통해 전방십자인대 재건술시 사용 되는 전방십자인대 경골천공도자의 끝을 삽입하여 골절편을정복시킨후 도자핀을삽입할위치에전방 십자인대 경골천공도자의 도수자관을 고정하였다.
Table 1.(1-5 : Retrograde screw fixation, 6-8 : pull-out wiring)
No Cause sex/age Combined injury union time fracture type Complication
1 TA M/38 6 wks III
2 TA F/28 Lat. meniscal injury 7 wks II Ant. instability
3 TA M/41 fibular fracture 6 wks II
4 Fall M/35 LCL injury 8 wks III Arthrofibrosis
5 TA M/43 Lat. meniscal injury 6 wks III
6 TA M/32 7 wks II
7 TA M/35 MCL injury 7 wks III
8 TA M/36 Lat. meniscal injury 8 wks III
말단에 구멍이 뚫여있는 도수자핀 2개를 간격이 8mm 이상이되도록하면서골절의정복상태룰유지 하여 전방십자인대 경골 천공도자의 도수자관을 통 하여 통과시킨 후 두 가닥으로 접은 26-gauge 강선의 양쪽 끝을 꼬아 지혈경자로 잡은 후 전외측 입구를 통해관절내로삽입하고외측도자핀말단부의구멍 에통과시킨다. 견인강선이꼬이지 않도록외측도자 핀을 수동천공기를 사용하여 좌우로 반복회전시키 면서 견인강선의 반대편 끝에 다시 강선을 걸어 두 가닥으로만든후그끝부분을꼬아서같은방법으로 내측도자핀말단부구멍을통과시킨다. 앞에서와동 일하게 내측 도자핀도 견인강선과 함께 원위방향으 로 잡아 빼낸 다음 내, 외측이중견인강선을 동일한 장력으로당겨서골절편을다시정복시킨후양측견 인강선을 매듭지어서 경골 피질골위에 고정하였다.
다음으로 슬관절의 굴곡-신전운동을 반복하여 이중 견인강선의 매듭을 더욱 조여주고 소식자를 이용하 여관절경시야에서골절의정복 및고정상태를다시 확인하였다. 전기소작기를 이용하여 지혈대를 감압 한 상태에서 지혈을 한 후 전내,외측 입구를 봉합하 였다.
후방나사못의 술기는 기본적으로는 견인강선의 방법과 같으며 골편의 분쇄가 없고 비교적 클 경우 전방십자인대 경골천공도자의 끝을 삽입하여 골절 편을정복시킨후직경 4.0mm 삽관나사못을유도강 선을통해삽입시켰다.
결 과
5례에서 후방나사못과 3례의 견인강선을 실시한 결과골유합에소요된시간은 후방나사못의경우 평 균 6 . 5주, 견인강선의 경우평균 7주였다. 관절운동의 경우는외측연골손상을동반한1례의경우후방나사 못을시행한후관절섬유화로인해관절운동의제한 을보였으며나머지 4례와 견인강선을시행한 3례의 경우는 정상관절운동범위로 회복되었다. 후방나사 못을 시행한 1례에서 경도의 전방 불안정을 보였으 나 보조기 착용 6주후 검사상 정상으로되었으며 견 인강선의경우이학적검사상불안정성은없었다. 수 술시간은 후방나사못의경우 평균 9 8분, 견인강선의 경우 1 0 5분이었다.
Lysholm Knee Score Scale은 9 0점이상의우수군이 6 례, 80점이상의 양호군이 2례로전례에서양호 이상 의결과를보였다.
증례보고
첫째증례의경우 3 5세남자로교통사고로내측측 부인대손상을동반한경골극 견연골절로관절경 검 사상 골편의 분쇄가 확인되어졌고 골절의 해부학적 정복 및견인강선에의한 견고한고정이시행되어졌 다. 술후최종추시때의이학적검사상슬관절불안정 성은없었다.(Fig 1.A,B)
Fig 1A. Type III tibial intercondylar eminence fracture Preoperatve X-rays.
Fig 1B. Pull-out wiring was achieved.
A B
둘째증례의경우여자 2 8세로역시교통사고로인 한 골반골 골절 및 외측 연골판 손상을동반하였다.
전연골판제거술을한다음후방나사못을시행하였 으며 술후 경도의 전방 불안정성이 있었다 . ( F i g 2 . A , B )
고 찰
최근경골극골절의관절경적치료로써여러수술 방법들이보고되고있다. 흡수성봉합사를이용한고 정방법은수술후삽입된금속제거를위한이차적수 술이 필요없는 장점이 있으나 M a t j a z3 )은 불안정한 고정으로인해충분한골유합및견고한고정의문제 점과슬관절운동의제한등이올수있다고하였다 .
M c l e n n a n4 )의경우경골과간골절을치료에다발성 경피적 K -강선 고정술을 이용하여 성장판손상을 최 소화하면서 만족스런 결과를 얻었다고 보고하고 있 으나 분쇄골절의 경우에는 견고한 고정이 어려우며 S e n e k i와 K a z u o7 )는 불안정한 고정 및 슬관절 운동시 K -강선에의한피부및연부조직의자극으로동통호 소가많았다고하였다.
T a k e o와 K e n j i8 )는 후방나사못을 사용하여 견고한 고정을 얻을 수 있었다고 보고하고 있으나 1 5 m m이 하의 작은 골편에는 적용하기 어렵고 전방나사못 (antegrade cortical screw fixation)은안정된 고정을얻을 수 있어나 수술기법상의 어려움과 나사제거를 위한 이차적 수술이 필요하며 소아에서의 성장판 손상에
따른성장판 조기폐쇄의위험성이있다고 보고되고 있다3 ).
저자들은 경골극 견연골절의 수술적 치료시에 관 절경 하에 경골천공도자와 삽관 나사못을 사용해서 골절편을정복고정할수있었고, 술후즉각적인슬관 절운동과 부분체중부하를허용함으로써슬관절 강 직 등의 합병증을 예방할 수 있었으며, 분쇄 골절이 나 골편이 비교적 작을 경우 전방십자 인대의 경골 부착부에 이중 견인강선을 걸어서 동일한 장력으로 당겨골절편을정복시킨후양측견인강선을매듭지 어서경골의 피질골위에고정함으로서견고한내고 정과조기재활치료가가능하였다.
1례의 Meyer 와 Mckeever 3형의소아골절은성장판 손상을피하기위해다발적경피핀고정술을시행하 였다.(Fig. 3.A,B)
결 론
저자들은 경골극 견열 골절에 대해 후방나사못과 견인강선에의한관절경적고정술을시행한결과 후 방나사못고정보다양측견인강선을 근위경골 삽입 부로당겨낸후강하게고정함으로써골편이 작거나 분쇄골절인 경우에도 정확한 정복과 견고한 내고정 을얻을수있는견인강선고정쪽이술후조기재활운 동도빠르며골유합후금속물제거시에도편리한수 술방법이라고생각한다.
한편, 소아골절일 경우 다발적 경피 핀 고정술도
Fig 2A. Type II tibial intercondylar eminence fracture combined with lateral meniscal injuries.
Fig 2B. Retrograde screw fixation was achieved with mild anterior instability remained postoperatively.
A B
술후조기에핀을제거함으로서우수한결과를얻을 수있었다.
R E F E R E N C E S
1) Ahn JH, Kim BS and Cho JH : Arthroscopic reduction and pull-out suture for the displaced fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J of Korean Knee Soc, 6-2 : 184-189, 1994
2) Baxter MP and Wiley JJ : Fractures of the tibial spine in children. An evaluation of knee stability. J . Bone Joint Surg, 70-B:228-230, 1988.
3) Berg EE : Comminuted tibial eminence anterior cruciate ligament avulsion fracture. Failure of arthroscopic treatment. A r t h r o s c o p y, 9:446-450, 1993 4) Berg EE : Pediatric tibial eminence fracture:
Arthroscopic cannulated screw fixation. Arthros copy,
11:328-331, 1995.
5) Kendall NS, Hsu SYC and Chan KM : Fracture of the tibial spine in adult and children. J. Bone Joint S u r g, 74-B:848-852, 1992.
6) Kobayashi S and Terayama K : Arthroscopic reduction and fixation of a completely displaced fracture of the intercondylar eminence of the tibia.
A r t h r o s c o p y, 10:231-235, 1994
7) Matthews DE and Geissler WB : Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures.
A r t h r o s c o p y, 10:418-423, 1994
8) McLennan JG : The role of arthroscopic surgery in the treatment of fracture of the interco ndylar eminence of the tibia. J. Bone Joint Surg, 64-B:477- 480, 1982
9) Meyer MH and Mckeever FM : Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J. Bone and Joint S u r g, 41-A:209-222, 1959
Fig 3A. 16 year old boy sustained Type III tibial intercondylar eminence fracture.
Fig 3B. Multiple percutaneous pinning was achieved.
A B
Arthroscopic Treatment of The Tibial Intercondylar Eminence Fractures
Han Chul Kim, M.D., Beom Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Dongguk University Pohang, Korea
P u r p o s e : To compare operative results between pull-out wiring and retrograde screw fixation for displaced tibial intercondylar eminence fracture.
Materials and Methods : From March 1997 to February 1999, authors carried out pull-out wiring in 3 patients and retrograde screw fixation in 5 patients who sustained typeII and typeIII displaced tibial intercondylar eminence fractures follow up for 16 months(mean).
Results ; The Union time was mean 7 wk in pull-out wiring and 6.5 wk in retrograde screw fixation. Limitation of knee motion(1 case) developed in retrograde screw fixation group and reoperated for adhesiolysis. Pull-out wiring group were all full motion recovered.
Anterior instability(1 case) developed in retrograde screw fixation group and pull-out wiring group had no instability. Operation time for retrograde screw fixation group was mean 98min and pull-out wiring group was 105 min.
C o n c l u s i o n : The outcome of pull-out wiring group were superior to retrograde screw fixation group. It can be stably fixed and allow early motion exercise. Besides, in case of small bony fragment, it is difficult for fixation with screw. And even impossible.
In child cases, the multiple percutaneous pinning can lead to good result. So authors believe that pull-out wiring is worthy for tibial intercondylar eminence fracture.
Key words : tibial intercondylar eminence fracture, pull-out wiring, retrograde screw fixation
Abstract
Address reprint requests to Han Chul Kim
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Dongguk University 640 6-1 Jook Do 2 dong, pohang 791-052, Korea
Tel : (054) 288-2122 Fax : (054) 273-0049 E-mail : oshck@netsgo.com
