간내담석의 내과적 치료
울산대학교 의과대학 내과학교실, 서울아산병원
김김명명환환,, 김김지지영영
서 론
간내담석은 서양에서는 매우 드문 질환이며 한국, 대만, 중 국, 일본 등 동아시아에 호발한다. 1-5국내의 경우, 1999년 시행된 전국 다기관 연구에서는 14.1%로 지난 20년간 큰 변화가 없다.6 그러나 일본에서는 간내담석의 비율이 점차 감소하여 최근에는 2% 미만으로 떨어졌다고 한다.7 이 질환의 원인 인자는 유전 인자, 세균 감염, 기생충 감염, 선천성 담도 기형 등이 제시되고 있다. 간내담석이 서양보다 동양에 호발하는 것을 볼 때 그 발생 기전으로 인종 차이를 예상할 수 있다. 같은 나라에서도 지역 차이를 보이는데 즉 도시보다 시골에서 호발하며 주로 경제적 사회적으로 낮은 계층에서 호발한다고 알려져 있다.7,8 간내담석의 호발연령 은 40-50대로 담낭담석에 비해 젊다. 선천성 담도 확장증 등 담도계의 선청적 기형이 있는 경우에는 20-30대에서도 간내담석이 흔하게 발생한다.8-10
간내 담석증은 간내 담도의 협착과 확장을 동반하고 치료 후에도 잦은 재발을 일으키면서 반복적인 화농성 담관염, 패 혈증, 간농양, 췌장염, 간위축, 이차성 담즙성 간경변증 그리 고 담관암 등과 같은 합병증을 유발할 수 있으므로 담석 제 거는 이러한 합병증을 예방하는 데 필수적이라 하겠다.@
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간내내담담석석의의 진진단단
간내담석의 진단은 일차적으로 복부 초음파에서 간내 담도 내 후방 음영을 동반한 고에코 병변이 보이고, 간내담관이 확장되어 있으면 진단할 수 있다. 하지만 간실질의 위축이 있거나 담도 내에 공기가 있는 경우는 초음파만으로는 불충 분한 경우가 있다. 복부 CT는 이러한 경우들에서 초음파보 다 정확하며, 간내담석의 침범 범위를 파악하여 치료 방침을 정하는 데 있어서 필수적인 검사이다. 하지만 담석의 칼슘 성분이 낮은 경우에는 국소적인 담도의 확장만 관찰되고 간 내담석을 발견할 수 없는 경우도 있으며 증강조영전 촬영 (pre-enhanced CT)이 필수적이다. 통상적인 내시경적 역 행 성 담 도 조 영 술 (endoscopic retrograde cholangiography; ERC)은 대부분의 간내담석 환자에서 간 내담관의 협착이 동반되어 있기 때문에 불충분한 검사가 되
기 쉽다. 경피경간 담도조영술(percutaneous transhepatic cholangiography; PTC)이 가장 정확한 방사선적 검사로 알 려져 있지만 침습적이고 담관이 확장되어 있지 않은 경우 합병증이 발생할 가능성이 높아서 순수한 진단 목적으로는 시행치 않으며, 비수술적인 치료 즉 담도경이나 중재적 방사 선적 기법을 염두에 둔 경우에만 담도 배액관의 삽입과 함 께 시행한다. 최근에는 간내담석의 진단 및 치료 방침 결정 에 비침습적인 자기공명 담도조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)이 유용하다는 여러 보 고가 있고 실제 임상적으로 많이 이용되고 있다.11즉 복부 초음파검사나 CT상 간내담석이 발견되면 MRCP를 시행하 여 개복 수술을 시행할지 아니면 경피경간 담도경검사를 통 한 담석제거술을 시행할지를 결정한다.
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간내내담담석석의의 내내과과적적 치치료료
간내담석은 담석 제거 후에도 워낙 재발을 잘하는 질환이며, 담석에 의하여 초래된 간내 담관 협착과 해당 영역의 간실 질 위축을 제거하는 것이 이상적인 치료이므로 수술적 절제 가 원칙이다. 간실질 위축과 함께 간내담관암이 의심되거나 담관 확장증 등 선천적 기형이 동반된 간내담석의 경우에는 적극적으로 수술을 고려해야 한다. 이는 치료 후 담석의 재 발 및 간내담관암의 합병증을 원천적으로 봉쇄한다는 의미 가 있다. 수술 기법도 외과적으로 절제할 수 있다면 담관- 장 문합술 보다는 부분 간절제술을 통한 담석뿐 아니라 염 증이나 협착이 동반된 간실질을 같이 제거하는 것이 가장 좋은 치료법이다. 최근에는 담석으로 초래된 담즙성 간경변 환자의 간이식 수술도 시도되고 있다. 하지만, 실제 임상에 서는 간 절제 수술의 적응증이 되지 않는 경우가 적지 않다.
이전에 여러 차례 간담도 수술을 받은 환자, 고령 및 전신 상
책임저자
김명환울산대학교 의과대학 내과학교, 서울아산병원 서울시 송파구 풍납동 388-1 (우138-736) Tel:02-3010-3180
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태 불량으로 수술에 큰 부담이 있는 환자, 담즙성 간경변이 초래되어 간 절제 후 남은 간의 기능 부전이 예상되는 환자 등은 처음부터 비수술적 치료를 시행한다. 또한 간내담관의 확장이 있지만 비교적 간 실질의 위축이 없거나 담석이 간 양엽에 위치한 경우 그리고 환자가 수술을 원치 않는 경우 도 내과적 치료의 적응이 된다. 일부에서는 전혀 증상이 없 으면서 간내담석의 위치도 말초 간내담관에 위치한 경우 치 료하지 않고 두고 보아도 임상경과가 나쁘지 않다는 보고가 있다.4한편 콜레스테롤 간내담석의 경우는 경우 담즙산제제 를 통한 용해요법을 시도할 수 있겠다.12
간내담석은 다발성이어서 수차례 이상의 제거술을 필요로 하는 경우가 많으며 대부분 담관 협착을 동반하고 있어 경 유 두 적 경 로 를 통 한 내 시 경 적 치 료 (endoscopic transpapillary approach)보다는 경피적 경로를 통한 치료 (percutaneous transhepatic approach)가 바람직하고 담 석 제거 성적도 우수하다.@ 과거에는 단순히 T자관을 유치 하기 위해 개복 수술을 하는 경우도 있었으나 현재는 경피 경간 담관배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage; PTBD)후 경피적 경로를 16 또는 18 French까 지 확장시킨 후 경피경간 담도경 검사법(percutaneous transhepatic cholangioscopy; PTCS)을 이용하여 담석 제 거술을 시행하고 있다. 이러한 경피적 경로를 통한 담도경 시술법은 개복 수술을 피하는 장점 이외에도 전기 수압 쇄 석술이나 레이저를 이용한 쇄석술이 가능하므로 담석 제거 율을 현저히 높일 수 있다. 사진 1은 간내담관의 협착을 동 반한 다발성 양측성 간내담석 환자에서 PTCS를 이용한 협
착 확장술 및 담석제거술을 시행하여 성공적으로 간내담석 을 제거한 증례이다(Fig. 1a, 1b). 경유두적 경로를 통한 내 시 경 적 치 료 로 는 경 구 담 도 경 검 사 법 (peroral cholangioscopy)이 활용되고 있으나, 간내담관을 일일이 찾 아 들어가기가 어려울 뿐 아니라 시술 자체가 경피적 치료 법에 비해 환자에게 힘이 들고 효율이 떨어진다.
간내담석은 담석의 제거도 중요하지만 담석의 재발 방지를 위해서는 동반된 협착의 치료도 중요하다. 따라서 담석의 제 거 후 풍선 확장술이나 스텐트 등을 이용한 협착 부위의 교 정이 요구된다. 간내담석의 치료에 있어서 일부 증례를 제외 하면, 경구적 치료법에 비해 경피적 치료법이 주로 이용되고 있어 추후 간내담석의 내과적 치료에 대해서는 경피적 담관 경 검사법에 대해 주로 기술하고자 한다.
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간내내담담석석과과 담담관관암암
경피경간 담도경 검사법에 의한 간내담석 제거 후 담관암의 발생률은 담석을 완전히 제거한 예에서는 1.5%, 잔여 담석 이 남아 있는 예에서는 5.6%를 보이며, 간내담석증 환자의 치료시에는 반드시 담관암이 같이 존재할 가능성을 고려해 야 한다고 하였다.13간내담석에 동반되는 담관암을 진단하 기 어려운 이유로는 상당수의 간내담관암이 뚜렷한 종괴를 형성하지 않고 담관만을 침윤할 수 있다는 점이다.14,15따라 서 담도조영술만으로는 담관암에 의한 담도 협착과 담석에 의한 양성 협착을 정확히 감별할 수 없는 경우가 많고, 또한 담관암의 조직 특성상 섬유 조직이 풍부하여 생검에 의한 암 진단율이 떨어진다.16잔여 담석이 남아 있는 경우뿐만 아
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Fiigg.. 11aa.. A cholangiographic image shows multiple both intrahepatic stones with severe left intrahepatic duct stricture.
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Fiigg.. 11bb.. A follow-up cholangiographic image after five sessions of stone removal by percutaenous transhepatic cholangioscopy shows clear both intrahepatic ducts.
니라 담석을 완전히 제거한 후에도 담관암의 발생 위험은 남아 있으므로, 경피경간 담도경을 이용하여 간내담석을 제 거한 경우에도 미처 진단하지 못한 담관암이 존재하거나 추 후 담관암이 발생할 가능성이 있음을 유념해야 할 것이다.
실제 경피경간 담도경 검사법에 의해 결석 제거는 성공적으 로 이루어졌으나 추적관찰 중 1년 이내에 절제 불가능한 담 관암으로 진단된 증례들의 보고도 있다.17
간내담석이 동반된 담관암의 임상적 특징에 대한 분석에 의 하면 간내담석 환자에서 담관암의 동반을 의심해야 하는 경 우는 40세 이상이며, 오랜기간 간내담석의 병력이 있는 환 자에서 체중 감소, 빈혈, 난치성 동통 등과 같은 증상이 있으 면서, 혈청 alkaline phosphatase가 증가되어 있고, 혈청 알 부민이 감소되며, 혈청 CEA가 4.2 ng/ml 이상인 경우 담관 암을 의심해야 한다고 하였다.18종양 표지자 검사는 담관암 의 진단의 보조적인 방법으로 이용된다. 혈청 CEA의 민감 도는 67%, 특이도는 83%, 정상 상한치의 2배 이상 증가된 경우의 특이도는 93%였다고 보고가 있는 반면,19혈청 CEA 의 담관암 진단의 민감도와 특이도가 낮다는 주장도 있다.16 혈청 CA19-9은 간내담석에 동반된 담관암의 진단에 유용 하며 세균성 담관염이 없는 경우 담관의 악성 협착의 진단 에 도움을 주고, 측정치가 100 U/mL 이상일 경우 담관암에 대한 민감도와 특이도가 각각 약 75%와 80%로 보고되었
다.19-21그러나 간내담석과 흔히 동반되는 담도염이나 황달
때문에 CA 19-9이 위양성을 보일 수 있으므로 주의를 요 한다.18
담관 내 병변의 진단과 치료는 담관을 직접 보지 않고는 불 완전 할 수 밖에 없으며, 경피경간 담도경 검사를 통해 29.5% 환자의 담관 내 질환을 새롭게 진단하였다는 보고가 있다.22일부 보고들은 MRCP가 간내담석과 담관 이상의 진 단에 있어 ERC나 PTC보다 더 정확한 검사 방법이라고 주 장하였고,23,24최근 담관암의 조기 진단을 위해 양전자단층 촬영술의 유용성이 대두되고 있다.25
요약하면 간내담석증의 진단 및 치료 시에는 간내담관암의 동반 가능성을 항상 염두에 두어야 하며, 간내담석 제거 후 잔류 담석 없이도 담관암이 발생할 수 있다는 점을 고려하 여야 한다. 따라서 간내담석의 완전 제거 후에도 정기적인 경과 관찰 및 방사선학적 추적검사가 필요하며, 특히 상복부 동통이 지속하거나 체중 감소, 반복적인 황달이나 간농양 등 의 소견이 나타나는 경우에는 담관암의 병발을 고려해야 한 다.
경
경피피 담담도도경경 검검사사법법을을 이이용용한한 치치료료
경피적 담관경 검사법으로는@수술시 형성한 T자관 누공을 이 용 한 수 술 후 담 도 경 검 사 (postoperative
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Fiigg.. 22.. a. A cholangioscopic image shows a large intrahepatic stone.
b. A large stone is broken into pieces by electrohydraulic lithotripsy (EHL).
c. A follow-up cholangioscopic image shows clear intrahepatic duct after stone removal.
(a)
(b)
(c)
choledochoscopy; POCS), PTBD 누공을 확장 후 시행하 는 PTCS가 있다.@ 두가지 치료 방법은 누공 형성의 방법의 차이는 있으나, 사용기구, 검사수기 등이 유사하기 때문에 누공 형성의 방법과 시술시기 등에 대해서는 구분하여 기술 하고 이후의 결석 제거법, 협착의 확장 등에 대해서는 구분 없이 기술하고자 한다.
수
수술술 후후 담담도도경경 검검사사법법 ((ppoossttooppeerraattiivvee cchhoolleeddoocchhoossccooppyy;;
P POOCCSS))
간내담석의 경우 일측성으로 간의 일엽에만 국한되어 있어 간절제술로 완전히 제거할 수 있는 경우를 제외하면 많은 환자에서 잔류 담석이 남게 된다.@그 이유로는 간내 담석환 자에서 담관 협착이 흔히 동반되고 간내담관에 담석이 꽉 차 있는 경우 수술 중에 담석의 완전 제거는 어렵고, 담도 절 개, 일부 담석의 제거, T 자관 삽입을 하는 수술을 하게 된 다. 술후 총담관 내로 담도경의 삽입을 쉽게 하고 담석 제거 시 누공의 소실이나 파열을 최소화하기 위해 복벽으로부터 총 담관까지의 누공(sinus tract) 의 거리를 가능한 한 짧고 직선으로 만들어야 하며 담도경의 삽입을 허용하기 위해서 는 시술자가 갖고 있는 담도경의 외경과 같은 크기의 굵은 T자관을 삽입하는 것이 원칙이다.@잔류 담석을 포획하는 도 중 누공의 파열 내지 소실되는 것을 방지하기 위해 견고한 누공으로 성숙되는 시기인 수술 후 4 주째 이후를 안전한 시 기로 권유하지만 간내 담석처럼 한번에 대량의 담석을 때로 는 누공보다도 큰 담석을 제거시 누공의 파열이 가능하므로 수술 후 6-8주에 시행하기도 한다.
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경피피 경경간간 담담관관경경 검검사사법법 ((ppeerrccuuttaanneeoouuss ttrraannsshheeppaattiicc cchhoollaannggiioossccooppyy;; PPTTCCSS))
최근 세경화된 담도경의 발달과 담도경 검사를 위한 누공 확장 기술의 발달로 PTCS는 여러 담도계 질환 즉 간내담석 증, 양성 담도 협착 등의 양성 담도 질환과 악성 담도 질환의 수술 전 또는 수술 후 진단 및 치료 수단으로서 이용되고 있 다. PTCS를 위해서는 먼저 누공을 확보해야 하고 이를 위 해서는 투시하에 간내담도를 천자하여 PTBD를 시행해야 한다.@ 간내담석의 위치에 따라 담도를 천자할 위치 및 방향 을 정함에 있어 천자 위치와 담석 제거율과 연관성이 있다 는 일부 보고에 따라 가능하면 병변 부위를 볼 때 담도경의 진전 방향과 담석이 위치하고 있는 담도가 일직선상이 되도 록 누공을 형성하는 것이 좋다.@저자 등은 PTBD시행 2-3 일 후 한 번에 18 Fr까지 누공을 확장시키고 있는데 환자의 상태에 따라 단계적으로 확장하기도 한다.@담석 제거는 누공 확장 후 보통10일째 되는 날부터 시행할 수 있다.
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사용용 기기구구 및및 시시술술 방방법법 1
1)) 사사용용기기구구
담도 내시경은 흔히 외경이 5.2mm이고 생검 겸자공의 내경 이 2.6mm인 담도경을 사용하며 담도 내시경 이외의 사용 기구로는 생검 겸자, 바스켓 겸자, 세정 카테터 등이 필요하 고 결석 분쇄용 쇄석기, 담관 협착 확장용 카테타, 발룬 카테 타 등이 필요하다.
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2)) 전전처처치치 및및 검검사사 수수기기
전처치로는 검사 시술 전에 pethidine 50mg과 midazolam 3 내지 5mg을 주사하고 시술 중에 심한 동통을 호소하는 경 우 추가로 진통제나 안정제를 투여한다.@시술에 의해 담관염 과 패혈증을 일으킬 수 있으므로 시술 전에 항생제를 사용 하고 있다.@시술 6시간 전부터는 금식하도록 하는데 이는 검 사도중 시야확보와 전기 수압 쇄석술을 시행하기 위해 생리 식염수를 주입하게 되는데 이 때 담관 내압이 상승하거나 담석 치료 중 동통에 의해 구토가 있을 수 있기 때문이다. 환 자를 앙와위로 눕히고 누공 부위를 베타딘으로 닦은 다음 소독 방포로 시술 시야를 격리 시킨 후 조영제 주입으로 담 관 조영을 하고 유도 철사를 먼저 삽입한 후 유치된 카테터 를 뽑고 유도 철사의 삽입 상태에서 담도경을 삽입한다.@그 이유는 누공의 손상 또는 소실로 인하여 담도경의 삽입이 곤란한 경우가 있을 수 있고 적절한 누공의 크기가 확보되 지 않은 경우에는 누공 확장 및 배액 목적으로 굵은 배액관 을 유도 철사위로 삽입하기 위함이다.@경피경간 담관경 검사 의 경우도 우선 배액관을 통해 조영제를 주입하여 담도 해 부를 파악하고 유도 철사를 배액관 속으로 삽입한 후 배액 관을 제거한다.@이후 담도경을 삽입하여 담관 내부를 관찰하 고 결석 제거를 시도한다. 결석의 유무나 담관 협착의 상태 를 정확히 알기 위해서는 담관조영술뿐 아니라 다른 영상 진단 소견을 함께 참고로 하며 간내담관 분지를 관찰해야 한다.@담도경 검사와 담관 조영상 결석이 보이지 않는 경우 도 CT나 초음파상 결석이 의심되는 경우 선택적 담관조영 술을 통해 놓친 담석이 있는지 확인 해야 한다.
담도를 관찰 할 때 1,000mL 용적의 생리식염수를 환자의 체위보다 1m 높은 위치에 매달고 이를 담도경의 생검 겸자 구에 연결하여 지속적으로 생리식염수를 주입한다.@간내담 석의 치료 중 담도 점막의 이상소견이 보이는 경우 생검 겸 자를 이용하여 조직검사를 하고 협착 부위는 확장을 시행한 다. 담도경으로 관찰 중 상부 말초담관에 결석이 의심되나 담도경의 진입이 어렵거나 담관 협착에 의해 내시경 시야가 막히는 경우 담도경의 생검 겸자구를 통해 조영제를 주입하 여 선택적 담관조영술을 얻을 필요가 있으므로 방사선 투시 조영이 가능한 장소에서 담도경 검사를 시술하는 것이 바람
담석은 대개 주입되는 생리 식염수와 함께 팽대부를 통해 십이지장으로 씻겨 내려가며 상부 간내담관에 미세 담석이 많을 경우 이들을 일일이 바스켓으로 포획하는 것은 시간 낭비이므로 역분사식 카테타를 이 부위에 위치시킨 후 강한 세척으로 쉽게 씻어 내기도 한다.@
감돈 결석의 가장 효과적인 제거 방법은 EHL을 이용하여 분쇄 후 제거하는 것이다.@담도경 치료과정은 가능한 한 1시 간은 넘지 않는 것이 좋은데, 장시간 조작을 하는 경우 담도 점막이 붓고 출혈이 되며 시야도 나빠지므로 담도 점막의 손상이 완전히 가라 앉은 후 다음 치료를 계획하는 것이 현 명하다.@저자 등은 격일 또는 그 이상의 간격으로 주 2회 내 지 주 3 회 시행하고 있다. 매회의 치료가 끝나면 다음의 담 도경 검사를 위해 누공을 확보하기 위해 총담관이나 간내담 관내에 넬라톤 듀브나 PTCS 카테타를 유치시킨다. 이때 카 테터의 삽입 깊이는 담도경으로 위치를 정한 후 그 길이를 측정하여 카테터에 표시한 후 삽입하면 된다. 간내담석의 경 우 저자 등의 경험에 의하면@평균 2-3회 심한 경우 10 회 이상의 시술을 요하기도 한다. 경우에 따라 외래에서 시술이 가능하나, 시술 후의 발열, 담관염의 위험성, 담관 협착의 확 장, 여러번 치료해야 하는 점 등 때문에 대부분 입원하여 시 술을 하고 있다.
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5)) 담담관관 협협착착의의 치치료료@@
담관 협착은 간내 담석의 30-60 %에서 동반되며, 대부분 의 경한 협착은 담도경을 밀어 넣거나 Forgarty 발룬 카테 타를 여러차례 통과시킴으로써 확장되지만, 내경 2mm 이 하의 심한 협착은 Gruntzig 혹은 Olbert 혈관 확장용 카테타 를 사용하여 협착을 확장 시킬 수 있다. 이 때 환자는 심한 통증을 호소하므로 미리 진통제를 주사하는 것이 권장된다.
협착 상부에 결석이 있는 경우 확장 후 곧바로 결석 제거를 시도하기도 하며 우선 협착부를 통과하여 지속적인 확장 및 배액 목적으로 카테타를 유치시키고 시술을 종료하기도 한 다. 풍성 확장으로 인해 담도의 파열이나 출혈이 생길 수 있 으므로 풍선의 크기 압력을 적절히 조절해야 하며, 풍선 내 로 조영제를 주입함으로써 협착부의 잘룩한 부분(waist)를 보면서 시술하면 안전하다. 풍선의 정확한 위치도 투시조영 상을 보면서 정하는 것이 안전하다. 풍선을 이용하지 않는 경우 가는@직경의 PTCS 카테타로부터 보다 굵은 직경으로 점진적인 교환 방식으로 협착 부위를 확장하기도 한다.
PTCS 카테타나 풍선 확장기를 이용하며@심한 협착인 경우 에는 재협착의 가능성을 줄이기 위하여 협착부를 통과해서 일정 기간 카테타를 유치시킨다.@ 최소 6 개월 이상 유치하 자는 보고도 있으나 협착의 정도, 환자의 순응도에 따라 조 절할 수 있다. 무협착이나 경도 협착을 가진 간내담석 환자 직하다.@
@ 3
3)) 전전기기수수압압쇄쇄석석술술((eelleeccttrroohhyyddrraauulliicc lliitthhoottrriippssyy:: EEHHLL)) 전기수압쇄석술은 액체 중에 고전압 방전시 액체가 기화하 면서 체적 팽창에 의한 충격파를 이용한 치료방법이다. 발생 장치는 액체 중에서 1,800- 2,000V 의 고전압을 순간적으 로 방전시켜, 0.6-5w2의 방전에너지를 갖는 충격파를 발 생한다. 방전에너지는 강도(intensity) I-IV의 4 단계로, 방 전 주파수는 단발 및 매초 10, 20, 40의 4단계로 되어 있으 며, 이들을 조합하여 파괴력을 조절할 수 있다. 사진 2는 EHL을 사용하여 간내담석을 쇄석하는 담도경 사진이다 (Fig. 2a,2b,2c) 저자 등은 결석의 강도, 위치에 따라 방전 강도와 주파수를 조절하는데, 결석이 크고 단단하며, 탐침 (probe)이 담관 점막에 손상을 줄 가능성이 없는 경우는 최 대 강도와 최대 빈도를 사용하기도 하며, 말초 담관분지에 감돈된 결석이나 누공에 감돈된 결석, 정확한 조준이 어려운 굴곡된 담관, 협착부 등에서는 최소 강도, 단발을 이용하여 분쇄하는 것이 안전하다. 충격파를 담관 점막에 오발하게 되 면 심한 동통과 육안적 혈담, 또한 이론적으로는 담관 파열 까지 올 수 있다고 하나 대부분 일과성의 혈담을 보인 후 회 복됨을 경험하고 있다. EHL 사용시의 주의점의 하나로 내 시경 선단부의 렌즈를 보호하기 위하여 프로브의 끝이 담도 내시경 선단부위에서 최소 1cm 이상 밖으로 나온 상태에서 충격파를 발사하도록 권장하고 있다.
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4)) 담담석석 제제거거에에 이이용용되되는는 부부속속 기기구구
담석이 보이면 담도경의 선단부와 담석과의 거리를 띄어 둔 다음 생검 겸자구 내로 바스켓 을 밀어 넣는다. 일단 바스켓 을 담석의 위치보다 더 원위로 보낸다음 바스켓을 열어 근 위부로 서서히 움직여 담석이 포획되도록 하고, 때로는 앞뒤 로 바스켓을 움직이는 동작을 반복한다. 바스켓 내에 담석이 들어오면 바스켓을 오므리지 않고 벌린 상태에서 내시경 선 단까지 당긴 후 담도경과 함께 체외로 빼어낸다. 간혹 작은 담석의 경우 바스켓을 오므림으로써 담석이 바스켓 밖으로 빠져 나가는 것을 방지할 수 있다. 만일 큰 결석이 포획되어 누공이나 협착 부위에 걸리어 저항을 받는 경우 지속적으로, 서서히 당기는 경우 담석이 부수어 지면서 나오는 경우도 있으며 이때 심한 통증이나 경미한 출혈이 생길 수 있다.@비 교적 쉽게 부수어지는 결석도 있으나 강한 결석의 경우 담 도에 손상을 줄 수 있으며 심한 동통을 야기할 수 있으므로 포획 된 결석을 풀어 준 후 EHL을 이용하여 분쇄 시킨 후 제거 한다. 때로는 부수어지거나 포획된 담석이 빠져 나오는 동안 누공에 감돈되는 경우, 담도경으로 다시 총담관으로 밀 어 넣은 후 다시 포획하여 제거할 수 있다. 3mm이하의 작은
군과 고도협착을 갖는 환자군을 나누어 재발률을 비교해 보 았을 때 이들 두군 사이에 통계적으로 유의한 차이가 있었 다.26이는 간내담석의 재발에 있어서 동반된 담도협착의 정 도가 재발의 예측 인자가 될 수 있음을 시사한다.
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6))@@잔잔류류 결결석석의의 확확인인과과 추추적적 관관찰찰
결석의 완전 제거를 판정하기 위해 선택적 담도 조영술, 담 도경을 통한 담도의 관찰 및 조영제 증강 전후의 복부 CT초 음파 검사 등을 시행한다. 고열과 오한, 우상복부 동통과 함 께 혈액 검사상 백혈구수의 증가, 간기능의 이상 소견이 동 반된 경우는 담관염의 재발을 의심하여 영상 진단법으로 결 석이나 담도 협착 유무를 확인한다.
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담도도경경을을 이이용용한한 간간내내 담담석석 치치료료의의 성성적적
간내 담석증의 수술적 치료 후 잔류담석의 빈도는 수술후 담도경을 시행하기 이전에는 48.2%-77.6%였으나 시행 이 후에는 11-16%로 감소되었다고 하며, POCS 및 PTCS에 의한 간내 담석 치료 성공률은 89.4%까지 보고된 바 있다.
저자 등의 결과도 PTCS를 이용한 간내담석 치료의 성공률 은 80%였고 PTCS에 의한 간내담석증의 치료 실패의 주요 요인은 고도의 다발성 담도 협착, 현저한 담관의 굴곡, 담즙 성 간경변 등이었다.26
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담도도경경 검검사사법법의의 합합병병증증 1
1)) 담담도도경경 준준비비과과정정의의 합합병병증증
전반적인 합병증의 빈도는 PTBD 때 12.9%, 누공확장시 12.8%, 누공성장시 6.9%였다. 합병증의 종류는 PTBD와 누공확장시는 담도염과 균혈증이 많았고, 누공성장시는 카 테터 폐색이나 이동 (migration)이 많았다. 합병증을 경중 으로 나누었을 때 80명(22.2%)에서 경한 합병증이 발생했 고, 17명 (4.7%)에서 혈액담즙증 (hemobilia), 혈복강 (hemoperitoneum), 누공 파열 (rupture of sinus tract), 담 관 손상의 중한 합병증이 발생하였으나 이로 인해 수술을 필요로 하는 경우나 합병증으로 인한 사망은 없었다.27 2
2)) 담담도도경경 시시술술과과 연연관관된된 합합병병증증
합병증의 빈도는 6.9%였다. 담도 손상이 주된 합병증 이었 고 힙병증을 경중으로 나누었을 때 43차례(5.1%)에서 경한 합병증이 발생했고, 15명(4.1%)에서 위에서 언급한 중한 합병증이 발생하였으나 수술을 필요로 하는 경우나 합병증 으로 인한 사망은 없었다. 시술과 연관된 합병증의 중요 위 험인자로는 EHL, 협착 확장술과 같은 담도내 조작이었다.27 위에 언급된 합병증 외에 식염수의 주입으로 인하여 설사,
구토, 동통 오한 등이 나타날 수 있다. 시술 전후 항생제를 투여하고, 담석의 제거시 무리한 조작을 피하며, 전기 수압 쇄석 장치의 사용을 신중히 하는 경우 합병증의 발생을 최 소화 할 수 있다.
담
담도도경경에에 의의한한 치치료료법법의의 제제한한점점
경피 담도경 검사법은 간내담석의 중요한 치료법으로 인정 되고 있으나 여러 가지 제약점 즉, 담도 협착, 예각을 이루는 담도, 기술적 제약, 담즙성 간경변증, 과거 담도계 수술 병 력, 간내 동정맥 단락, 간내담관 주위 혈관 증식, 기타 동반 질환 등에 의해 치료상 제약점을 가지고 있다.@ 특히, 담도 협착을 동반한 3차 분지 이상의 말초담도 분지에 담석이 존 재하는 경우에 완벽한 담석 제거는 불가능한 경우가 많고 간내담도 분지에 고도의 협착을 보이는 증례에서는 아직도 담석의 제거에 문제점이 남아있다.
결 론
간내담석은 서양에는 드물고 우리 나라에 흔한 병이며 일본 에서는 난치성 질환의 하나로 분류할 만큼 완치가 쉽지 않 다. 간내담석 환자 중 간절제의 대상인 경우 적극적으로 절 제술을 선택하고, 담도경 치료군의 경우에도 면밀한 검토에 의해 시술 전과 시술 후 담관암의 가능성을 반드시 고려하 고 보다 적극적이고 정확한 검사가 필요하겠다. 또한 환자 및 보호자들과 치료방법에 대해 논의할 때 경피경간 담도경 에 의한 치료시 발생할 수 있는 여러 우발증에 대한 충분한 설명이 필요할 것으로 생각한다.
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