Clinical Pediatric Hematology-Oncology Volume 20ㆍNumber 1ㆍApril 2013 CASE REPORT
59
중증 재생불량빈혈 환자에서 폐렴막대균에 의해 발병한 괴저성농창 1예
이민경1ㆍ유선영1ㆍ황평한1,2
전북대학교 의과대학 1소아과학교실, 2임상의학연구소
Ecthyma Gangrenosum Caused by Klebsiella Pneumoniae in Immunocompromised Patient Associated with Severe Aplastic Anemia
Min Kyung Lee, R.N.1, Sun Young Yoo, M.D1. and Pyoung Han Hwang, M.D.1,2
1Department of Pediatrics, 2Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea
Ecthyma gangrenosum (EG) is a skin infection that is classically associated with Pseudo- monas aeruginosa septicemia in immunocompromised patients with severe neutropenia.
Other bacterial, viral, and fungal pathogens also have been implicated in EG. EG is rare condition with characteristic clinical appearance of red macule that progresses to a cen- tral area presenting a necrotic black or gray-black eschar with surrounding erythema.
The skin lesions usually occur in the gluteal and perineal regions or extremities and widespread over the body. Although the usual outcome is poor, early recognition and appropriate systemic antibiotic treatment can lead to successful outcome. Therefore, we describe a case of EG associated with Klebsiella pneimoniae in a 15-year-old patient with severe aplastic anemia and review the literature.
pISSN 2233-5250 / eISSN 2233-4580 Clin Pediatr Hematol Oncol 2013;20:59∼61
Received on January 11, 2013 Revised on April 2, 2013 Accepted on April 18, 2013
Corresponding author:
Pyoung Han Hwang
Department of Pediatrics, Chonbuk National University Medical School, 20, Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 561-712, Korea
Tel: +82-63-250-1472 Fax: +82-63-250-1464 E-mail: hwaph@jbnu.ac.kr
Key Words: Ecthyma gangrenosum, Klebsiella pneumoniae, Aplastic anemia
서 론
괴저성농창(ecthyma gangrenosum)은 면역이 저하된 환자 또는 화상환자에서 가장 흔하게 나타나는 피부 병변으로 일반 적으로 패혈증 또는 드물게 원발성 피부병변으로 나타나는 질 환으로 생명을 위협하는 패혈성 감염증과 연관되어 높은 치사 율을 가지고 있다[1,2].
이 병변은 둔근(gluteal)과 회음부(perineal) 또는 사지말단 에서 주로 나타나지만 신체 어느 곳에서나 발생할 수 있다 [1,3-5]. 대부분의 괴저성농창은 Pseudomonas aeruginosa (녹 농균)에 의해서 발생하지만 다른 어떤 균주에 의해서도 발생
할 수 있다[6].
폐렴막대균(Klebsiella pneumoniae)는 그람음성 혐기성 막 대균으로 구강, 피부, 소장에서 정상적으로 발견되는 상재균 이다. 폐렴막대균은 인간에서 다양한 부위에서 감염을 일으 켜, 간농양, 요로감염, 폐렴, 내안구염, 복막염 등을 일으키며 균혈증을 잘 일으키고 전이성 병변을 잘 동반하는 특징이 있 다[6,7].
이제까지 발표된 대부분의 괴저성농창의 증례는 녹농균에 의한 병변이었으며 그 외 소아에서 발생한 폐렴막대균에 의한 괴저성농창은 보고된 바 없었다. 저자들은 15세 중증 재생불 량빈혈 남자 환아에서 폐렴막대균에 의한 괴저성농창 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.
Min Kyung Lee, et al
60 Vol. 20, No. 1, April 2013
Fig. 1. On the second day of hospitalization, the characteristic clinical appearance of multiple, tender, erythematous and bruising macules (A). The lesions progressed over the next two days to a central area presenting a necrotic black or gray-black eschar with surrounding erythema halo (B, C).
증 례
15세 남자 환아가 발열을 주소로 외래 경유하여 내원하였 다. 환아는 2007년 재생불량빈혈을 진단받았으나 골수공여자 가 없어 보존적 치료를 시행 중이었고 외래 내원 시 백혈구 590/μL (호중구수 160/μL), 혈색소 6.4g/dL, 혈소판 2,000/uL 로 범혈구 감소증을 보이고 있었으며, 내원 3일전부터 발열이 있었고, 내원 당시 체온은 40oC이었다. 내원 당시 경험적 항생 제로 ceftriaxone과 amikacin을 사용하였으며 수혈과 과립구 콜로니자극인자(G-CSF)치료를 병행하였다.
내원 이틀 후 발생한 양하지에 동맥의 주행을 따라 다수의 따갑고 중심에 자색을 띤 홍반성의 융기된 병변이 발생하였 다. 이에 환자의 전신상태와 임상검사의 전혈구 수치에 의거하 여 사용하던 항생제중 먼저 amikacin을 중단하고, meropenem 으로 변경하였으며 이틀 후 ceftriaxone 투여도중단하여 mer- openem만 단독 투여하였다. 입원 당시 시행한 혈액배양검사 에서 폐렴막대균이 동정되어 피부 병변에서 얻어진 액체에서 도 배양검사를 시행하였다. 환아의 피부 배양검사에서도 폐렴 막대균이 동정되었고, 항생제 감수성 검사에서 meropenem에 감수성이 있는 것으로 확인되었다. 일주일 동안 meropenem 을 단독 투여하였으나 환아의 전신상태의 호전이 없고 피부 병변이 여러 곳으로 퍼지고, 더욱이 가려움을 동반한 피부 발 진이 동반되어, 피부배양검사 결과에서 감수성을 보인 다른 약제인 levofloxacin으로 변경하였다. 항생제 교체 4일 후 괴 저성농창의 진행경과 중 보이는 수포와 홍반이 호전되기 시작 하였으며 더 이상 새로운 병변은 발생하지 않았다. 또한 다시 시행한 혈액배양검사에서도 더 이상 폐렴막대균은 동정되지 않았다. 입원 16일째 피부병변들은 딱지가 형성되었고 전신 상태가 양호하여 퇴원하였다.
고 찰
폐렴막대균은 혐기성 그람음성 막대균으로 구강과 장에 사 는 정상균 무리의 일종이다. 폐렴막대균에 의한 감염은 주로 입원환자, 면역이 결핍된 환자나 당뇨 등의 전신질환과 연관 되어 발생된다. 폐렴막대균은 인간에서 다양한 부위에서 감염 을 유발하고 균혈증을 잘 일으켜, 특히 간농양 같은 화농성 전이 병변을 잘 동반하는 특징이 있다[7].
괴저성농창은 균이 직접 병변부에 침입하여 발생하거나 패 혈증에 의해 이차적으로 발생하는 괴사성 궤양으로 홍반이나 자색반으로 시작하여 경색 병변으로 발전하고 그 위에 출혈성 물집이 생긴다. 물집은 빨리 터져 중심부에 검은 괴사 딱지가 있는 괴저성 궤양으로 변하고 단발병변이나 다발성인 경우도 있다. 괴저 주변부는 압통을 동반한 홍반 등에 염증소견을 보 인다. 괴저성농창은 주로 사타구니, 엉덩이, 겨드랑이, 다리에 발생하며, 정상인에서는 극히 드물며 대부분의 경우 만성적인 기저질환이 존재할 때 즉 대부분 백혈병, 무과립구증, 재생불 량성빈혈, 저감마글로불린혈증 등 면역이 억제된 혈액장애 환 자에서 발생하고, 그 외 중화상, 말기 암환자, HIV감염자, 항 암제, 면역억제제, 스테로이드 투여나 방사선 요법 후 숙주저 항력이 약화된 환자 그리고, 기타 만성질환에서 발생한다 [3,7,8].
본 증례에서 환아는 처음에는 양하지에 동맥의 주행을 따 라 다발성의 따갑고 중심에 자색을 띤 홍반성의 융기된 병변 이 발생하였다가 병변의 개수가 늘어나면서 중심이 어두운 자 색을 띄면서 수포를 동반한 융기된 소결절으로 변화하였으며 (Fig. 1), 이후 항생제 치료가 병행되면서 발적과 수포는 호전 되다가 수포가 천공되고 피부가 착색되었으며 새로운 병변은 발생하지 않았다.
Ecthyma Gangrenosum in Severe Aplastic Anemia
Clin Pediatr Hematol Oncol 61
Fig. 2. Aspirated fluid from skin lesion inoculated blood agar culture plate showing colonies of Klebsiella Pneumoniae.
내원 당시 시행한 혈액배양검사에서 폐렴막대균이 동정되 었고 수포가 천공된 후 병변 부위에서 채취한 액체의 배양검 사상 동일한 균이 동정되었다(Fig. 2). 항생제 감수성에 의해 선택한 항생제 치료 후 시행한 혈액배양검사에서 폐렴막대균 은 더 이상 동정되지 않았다.
괴저성농창의 발병기전은 잘 알려지지 않았으나 이중 두 가지 기전이 유력시 되고 있다. 첫번째 기전은 병변부에 직접 균이 침입하는 것이며 다른 기전은 패혈증에 의해 이차적으로 발생하는 괴저성농창으로[8,9] 본 증례의 환아는 혈액배양에 서 폐렴막대균이 배양된 후 피부병변이 발생한 것으로 보아 패혈증에 의한 이차감염으로 사료된다.
조직병리학적으로 괴저성농창은 림프구, 중성구, 조직구에 의한 복합적인 염증세포의 침윤으로 인한 출혈과 피부경색을 동반은 상피 괴사로 특징지어진다[1]. 일반적으로 복합적인 염 증세포의 침윤과 혈관 증식이 진피에서 보여지며 가끔 피하조 직을 침범한다. 혈관염과 혈전증이 존재하는 경우가 많다[8].
조기진단과 효과적인 치료는 괴저성농창의 치료에 필수적 이며, 적절한 진단은 생검이나 혈액배양검사에 의해서 이루어 진다[10]. 폐렴막대균에 대한 치료로 조기에 전신적 항생제 요 법이 요구되며 효과적인 치료제로는 ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanate, ceftazidime, cefepime, levofloxacin, norfloxacin, gaitfloxacin, moxi- floxacin, meropenem 등이 사용된다[4,11]. 본 증례에서는 meropenem을 단독 투여하였으나 폐렴막대균만 배양된 것이 라면, 녹농균에 대한 처치를 굳이 하지 않아도 되므로 mer-
openem이 아닌 ertapenem을 최종 항생제로 선택하는 것도 적절한 항생제 선택으로 사료됩니다.
본 증례에서는 환자가 재생 불량성 빈혈으로 인한 범혈구 감소증으로 인해 면역이 억제된 상태였으나 기존의 증례들과 다르게 녹농균에 의한 감염이 아닌 폐렴막대균에 의해 발병한 괴저성농창으로 이에 대한 치료 역시 폐렴막대균에 대한 항생 제인 meropenem, levofloxacin 등을 사용하여 성공적으로 증 상이 호전되었다.
저자들은 면역이 결핍된 중증 재생불량빈혈 환아에서 폐렴 막대균에 의한 패혈증으로 유발된 괴저성농창의 증례를 경험 하였기에 보고하는 바이다.
참 고 문 헌
1. James WD, Berger TG, Elston DM, eds. Andrews’ diseases of the skin: clinical dermatology. 10th ed. Philadelphia, PA:
Saunders Elsevier, 2006:271-2.
2. Lim JE, Lim CH, Lee JW, et al. Long-term clinical outcome in children with very severe aplastic anemia. Korean J Pediatr Hematol Oncol 2008;15:92-100.
3. Secord E, Mills C, Shah B, Tunnessen WW Jr. Picture of the month. Ecthyma gangrenosum secondary to Pseudomonas aeruginosa. Am J Dis Child 1993;147:795-6.
4. Pandit AM, Siddaramappa B, Choudhary SV, Manjunathswa- my BS. Ecthyma gangrenosum in a new born child. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2003;69:52-3.
5. Almeida JF, Sztajnbok J, Troster EJ, Vaz FA. Pseudomonas aeruginosa septic shock associated with ecthyma gangreno- sum in an infant with agammaglobulinemia. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2002;44:167-9.
6. Greene SL, Su WP, Muller SA. Ecthyma gangrenosum: report of clinical, histopathologic, and bacteriologic aspects of eight cases. J Am Acad Dermatol 1984;11:781-7.
7. Seo JG, Park JC, Ahn HD, et al. Klebsiella pneumoniae mul- ti-organ infection not accompanied by liver abscess: report of 2 cases. Infect Chemother 2008;40:346-9.
8. Song WK, Kim YC, Park HJ, Cinn YW. Ecthyma gangrenosum without bacteraemia in a leukaemic patient. Clin Exp Dermatol 2001;26:395-7.
9. Reich HL, Williams Fadeyi D, Naik NS, Honig PJ, Yan AC.
Nonpseudomonal ecthyma gangrenosum. Am Acad Dermatol 2004;50(5 Suppl):S114-7.
10. Gilbert DN, Moellering RC Jr, Eliopoulos GM, eds. The san- ford guide to antimicrobial therapy 2012. Sperryville, VA:
Antimicrobial Therapy Inc., 2012.
11. Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, et al. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of pro- duction of extended-spectrum beta-lactamases. Clin Infect 2004;39:31-7.
