1220
The Usefulness of Ureteral Stenting for Acute Ureteral Obstruction in Pregnancy
Sung Dae Kim, Luck Hee Sung, Choong Hee Noh
From the Department of Urology, Sanggye Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, Seoul, Korea
Purpose: An acute ureteral obstruction during pregnancy presents both diagnostic and therapeutic challenges. When conservative therapy fails, temporary measures, such as ureteral stenting, are often chosen as a first- line intervention, which postpones definitive management until delivery.
The usefulness of ureteral stenting was evaluated as an emerging strategy for the symptoms of an acute ureteral obstruction during pregnancy.
Materials and Methods: Between 1996 and 2005, a retrospective analysis was performed on 53 pregnant patients with an acute ureteral obstruction.
Eighteen of the patients were treated by ureteral stenting, as they failed to improve with conservative management. They were followed up until the removal of the ureteral stent.
Results: Seventeen patients (95%) experienced significant pain relief within at least 2 days, but one patient (5%) did not. On ultrasound, 16 patients (88%) had resolution of hydronephrosis. Twelve patients (66%) continued to have problems with post-therapeutically irritative voiding symptoms, but 11 (61%) experienced relief of symptoms within 10 days. One patient (5%) had the ureteral stent removed due to the continuous complaint of irritative voiding symptoms. After delivery, all patients were taken intra- venous pyelography (IVP). Fourteen patients showed normal findings, but 4 were diagnosed with a ureteral stone. Three patients were treated by extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for a stone in the upper and lower urinary tract. One patient, with a mid ureteral stone, was treated by ureteroscopic lithotripsy.
Conclusions: Ureteral stents were usually placed without any major problems, and well tolerated, with only minor and short post-therapeutic discomfort. We concluded that ureteral stenting is a simple, safe and effective first-line therapeutic option in case of symptomatic and acute ureteral obstruction during pregnancy. (Korean J Urol 2006;47:1220-1224)
Key Words: Pregnancy, Ureteral obstruction, Stents
대한비뇨기과학회지 제 47 권 제 11 호 2006
인제대학교 상계백병원 비뇨기과
김성대․성락희․노충희
접수일자：2006년 6월 5일 채택일자：2006년 7월 6일
교신저자: 성락희
상계백병원 비뇨기과
서울시 노원구 상계 7동 761-1
｝139-707 TEL: 02-950-1139 FAX: 02-939-6133 E-mail: uroman1@
yahoo. com
서 론
임신 중에 발생하는 상부요관의 확장은 대부분 생리학적 인 요인에 의한 것으로 알려져 있으며, 일반적으로 동통이 나 신 손상을 유발하지 않는다. 이러한 상부요관의 확장은 임신 중기 이후 약 90% 이상에서 나타나며, 주로 우측에서 호발하는 것으로 알려져 있다.1,2 상부요관 확장의 원인으로 는 태반의 위치, 모체의 골반 크기, 자궁 내 태아의 체중 및
확장된 난소정맥이 직접 요관을 압박함으로써 발생하는 해 부학적 요인, 프로제스테론, 에스트라디올 등과 같은 호르 몬 작용 및 요관 결석, 종괴 등과 같은 내인적 요인에 의해 서도 발생하는 것으로 알려져 있다.1,3 그 어떤 원인에서든 지 급성으로 요관폐색이 발생하는 경우에는 심한 동통, 혈 뇨 및 패혈증을 동반한 신 감염을 일으킬 수 있고, 때로는 신 기능을 저하시키며, 조기 분만을 조장할 수 있으므로 적 절한 치료가 필요하다.
저자들은 증상을 호소하는 급성요관폐색을 보이는 53명
None Mild Moderate Severe
No. patient
Level of hydronephrosis 0
2 4 6 8 10 12 14
Before After
Follow-up ultrasonography with ureteral stenting during pregnancy
Fig. 1.Ultrasonic follow-up on ureteral stenting during pregnancy (n=18).
의 임산부 중 보존적치료에도 호전되지 않고 증상이 지속 되는 18명에게 요관부목삽입술을 시행하였으며, 정기적으 로 추적관찰을 시행하여 임신 중 일차적 치료로서 요관부 목삽입술의 유용성에 대해 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1996년 9월부터 2005년 12월까지 급성요관폐색을 보인 임산부 53명 중 보존적치료에 호전되지 않는 18명을 대상 으로 하였다. 모든 환자에게 자세한 병력조사와 요검사, 요 배양검사, 신장초음파, 태아에 대한 평가를 시행하였다. 신 장초음파는 신장의 크기, 수신증의 정도, 급성통증을 유발 하는 원인을 관찰하고자 하였다. 치료로는 보존적치료를 우선 시행하였으며, 적절하게 측면와위를 취하면서 진통제 및 항생제를 사용하였고, 복부초음파로 수신증의 정도를 추적관찰하였다. 보존적 치료가 실패했다고 판단한 기준은 발열 등 감염의 문제가 계속 해결이 안 되거나, 신 기능의 저하가 나타날 때, 도플러 신 초음파상 요관 내 요류가 명확 하게 보이지 않거나 도저히 참을 수 없는 통증이 계속될 때로 정의하였다.4 보존적 치료가 실패하였다고 판단한 환 자에서 국소마취하에 앙와위 자세를 취하고 요관경 (Olym- pusⓇ, Germany, 9.5Fr)을 삽입한 후, 요관구를 확인하고 유 도철선을 이용하여 요관부목 (polyurethane Double-J stent, CookⓇ, USA, 4.7Fr, 22-26cm)을 삽입하였다. 요관 부목의 선 택은 단순요로촬영에서 요관의 길이를 측정한 후 이에 맞 는 크기를 선택하였다. 요관부목이 정위치에 있는지 유무 를 초음파로 확인하였으며, 수신증의 정도 및 증상의 유무 를 주기적으로 추적관찰하였다. 분만 후 모든 환자에서 배 설성신우조영술을 시행하였고, 외래에서 방광경하에 요관 부목을 제거하였다.
결 과
내원 환자의 연령 분포는 23세에서 38세까지였으며, 평 균 연령은 27세 (23-33)였다. 14명이 초산이었고, 3명이 두 번째, 1명이 세 번째 임신이었다. 제태시기는 초기가 2명이 었고, 중기가 5명, 말기가 11명이었으며, 평균 제태기간은 25주 (8-32)였다. 과거력에서 3명의 임산부가 요로결석으로 치료받은 병력이 있었다. 신체검사에서 늑골척추각 압통 외에는 특이 소견이 없었다. 12명이 우측 측복부통, 4명이 좌측 측복부통, 2명은 양쪽 모두 통증이 있었으나 좌측보다 는 우측이 심하다고 호소하였다. 검사실 소견에서 5명의 환 자에서 농뇨가 관찰되었고, 3명은 요배양검사에서 E. coli가 배양되어 항생제 치료를 하였다. 세균뇨로 항생제 치료를
받은 3명은 이후 추적 관찰한 요검사 및 요배양검사에서 특이소견이 나타나지 않았다. 복부초음파에서 수신증의 정 도를 살펴 보면 경도가 2명, 중등도가 11명, 중증도가 5명이 었으나, 급성폐색의 원인을 뚜렷하게 발견할 수 없었다. 수 술 시간은 평균 22분 (16-35)이었으며, 술 중 요관 점막 손상 이나 요관 파열 등의 합병증은 없었다. 술 후 초음파에서 18명 중 16명 (88%)에서 수신증의 정도가 감소하는 것을 확 인할 수 있었으며, 구체적으로 중증도는 한 명도 없었으며 중등도가 2명, 경도가 3명, 수신증이 없어진 경우가 13명이 었다 (Fig. 1). 이중에서 17명 (95%)은 통증이 완화되었으나, 1명 (5%)은 지속되었다. 요관부목삽입술 후 12명 (66%)에서 배뇨통, 급박뇨, 빈뇨 등의 방광자극증상 및 혈뇨가 나타났 으나, 11명 (61%)은 보존적요법으로 10일 이내에 증상이 호 전되었다. 보존적요법에도 불구하고 1명에서 증상이 호전 되지 않아 요관부목을 제거하였으며, 제거 후 측복부통 등 의 요관폐색으로 인한 증상이 다시 나타나지 않아 추적관 찰하였다. 양측 수신증을 보인 2명은 더 심한 통증을 호소 한 우측에만 요관부목을 삽입하였다. 산모와 태아의 건강 상태는 술 후 산부인과의사에 의해 평가받았으며, 특이 소 견은 없었다. 제태 초기였던 2명의 임산부는 출산시기와 차 이가 많이 나서 후기에 요관부목을 교체하였고, 나머지는 시행하지 않았다. 18명의 임산부 중 1명을 제외한 모든 임 산부들은 제태기간 37주 이후 정상분만하였고, 1명은 34주 에 조기분만하였는데 요관부목삽입술 시행 6주가 지난 후 조기 양막 파열로 인한 경우로 요관부목삽입술과의 관련성 이 적었다. 요관부목삽입술을 시행한 18명 모두가 분만 후 배설성신우조영술을 시행하였다. 배설성요로조영술에서 14명은 정상으로 판단되어 요관부목을 외래에서 제거하였
Table 1. Demographics and results in 18 women who underwent ureteral stenting during pregnancy
Radiologic finding Final outcome
Pt. Age Gestation Past Ureteral HD‡
Parity Site Degree of Stone
No. (year) (week)† history complication after stenting Urologic Obstetric*
HD‡ confirmed
1 23 Primipara 12 Rt. Moderate － － Dysuria Decrease Stent removal postpartum 38/40 SVD 2 24 Primipara 8 Rt. Mild － － － Decrease Stent removal postpartum 38/40 SVD
Upper ureter No interval ESWL and stent
3 24 Primipara 24 Lt. Moderate － Dysuria 41/40 SVD
stone: 6mm change removal postpartum
4 26 Primipara 30 Bilat. Moderate － － Hematuria Decrease Stent removal postpartum 40/40 SVD
Renal Stent removal
5 27 Primipara 18 Rt. Severe － Frequency Decrease 39/40 CS
stone postpartum
6 30 Multipara 30 Rt. Moderate － － － Decrease Stent removal postpartum 41/40 SVD
Upper ureter Renal ESWL and stent
7 26 Primipara 25 Rt. Severe Frequency Decrease 38/40 SVD
stone: 4mm stone removal postpartum
8 30 Primipara 24 Rt. Moderate － － － Decrease Stent removal postpartum 38/40 CS
Lower ureter Ureter ESWL and stent
9 27 Primipara 26 Lt. Moderate Hematuria Decrease 40/40 SVD
stone: 4mm stone removal postpartum
10 31 Multipara 29 Lt. Moderate － － Dysuria Decrease Stent removal postpartum 37/40 SVD 11 30 Primipara 24 Rt. Moderate － － Dysuria Decrease Stent removal postpartum 47/40 CS 12 26 Primipara 27 Rt. Severe － － Frequency Decrease Stent removal postpartum 38/40 CS
No interval Stent removal at POD #1
13 25 Primipara 27 Rt. Moderate － － Dysuria 39/40 SVD
change d/t dysuria
14 31 Multipara 30 Bilat. Moderate － － Dysuria Decrease Stent removal postpartum 38/40 SVD 15 28 Primipara 21 Rt. Moderate － － Dysuria Decrease Stent removal postpartum 41/40 CS 16 27 Primipara 32 Rt. Severe － － Hematuria Decrease Stent removal postpartum 42/40 CS 17 26 Primipara 28 Rt. Mild － － － Decrease Stent removal postpartum 34/40 CS§
Mid ureter URS postpartum+stent 38/40 SVD
18 33 Multipara 31 Lt. Severe － Dysuria Decrease
stone: 5mm removal 3 day after URS
*: numbers are weeks gestation on delivery, †: numbers are weeks gestation when underwent ureteral stenting, ‡HD: hydronephrosis, CS: cesarean section, SVD: spontaneous vaginal delivery, URS: ureteroscopic removal of stone, ESWL: extracorporeal shock wave lithotripsy, §: premature rupture of membrane 6 weeks after ureteral stenting
고, 결석으로 진단된 4명 중 3명은 체외충격파쇄석술을 1회 시행하여 결석이 제거된 것을 단순요로촬영으로 확인 후 요관부목을 외래에서 제거하였으며, 중부요관결석이 있는 1명에서는 요관경하배석술을 시행하였고, 이후 외래에서 요관부목을 제거하였다 (Table 1).
고 찰
임신 중에 발생하는 상부요관의 확장은 정상적인 현상으 로 임산부의 약 90%에서 나타난다.1,2 이러한 요관의 변화는 해부학적으로는 태반의 위치, 자궁 내의 태아의 체중, 모체 의 골반 크기 및 확장된 난소정맥이 직접 요관을 압박함으 로써 발생하며, 평활근 이완을 일으키는 프로제스테론, 에 스트라디올 등과 같은 호르몬 작용, 요관 결석, 종괴 등과
같은 내인적 요인에 의해서도 발생하는 것으로 알려져 있 다. 신장초음파를 이용하여 최고신배길이 (maximum caly- ceal diameter)를 측정한 단계적 체계 (grading system)에 따르 면, 임신 중 90% 이상에서 경도의 요관 확장이 우측에서 발생하고,5,6 이는 확장된 자궁이 우측으로 편향되어 있기 때문이다. 임신 중 요로결석의 발생 빈도는 1,500명당 약 1 명 정도지만 임신 동안 복부 통증으로 병원을 방문하는 가 장 빈번한 원인 중 하나로 알려져 있으며, 산모 및 태아에게 심각한 위험을 초래하는 경우도 있다. 심지어 임신 중 요관 폐색으로 인해 확장된 신장이 자발적으로 파열된 증례도 보고되고 있다.7 저자들에게 내원한 환자로는 발생 빈도를 알기는 어렵지만 53명 중 4명 (7.5%)에서 결석으로 진단되 었다. 또한 과거력상 결석으로 진단받은 3명 모두 체외충격 파쇄석술을 받은 경험이 있어 시술과 급성 요관 폐색 발생
에 어느 정도 관련성을 찾을 수 있다. 임신 중에 결석 형성 에 영향을 미치는 대사변화로는 고요산뇨증, 고칼슘뇨증, 결석 형성억제제의 변화, 요 정체, 탈수 및 요로감염 등이 있다. 임신 중 해부학적인 요인 및 대사변화가 있음에도 불 구하고 결석이 발생하는 빈도는 임신이 아닌 경우와 차이 가 없고, 결석과 관련된 합병증의 발생 빈도 또한 차이가 없는 것으로 알려져 있다.8
임신 중 결석으로 인한 통증은 주로 제태시기 중기와 말 기에 정상적인 요관 확장이 요 정체의 원인이 될 때 발생한 다. 임신 중 해부학적 및 생리적 변화로 발생하는 수신증에 대한 진단 및 치료는 복통, 측복통, 혈뇨, 요로감염, 방광자 극증상, 고열, 조기 진통 및 전자간증 등 나타나는 증상의 정도에 따라 여러 형태로 다양하게 시행되어 왔다. 임신 중 복부 통증에 대한 감별 진단으로는 신우신염, 결석 등과 같 은 비뇨기계 질환, 외과적 복통 및 임신과 관련된 산과 질환 을 감별하여야 한다. 진단 및 치료는 임신하지 않은 경우와 유사하고, 대부분의 경우 신장 초음파를 시행하여 진단 겸 치료의 정보를 얻을 수 있다. 임신 중 통증의 원인이 결석일 경우에는 약 60% 이상에서 보존적 치료만으로도 자연적으 로 결석이 배출되는 것으로 알려져 있다.
임신 중에 발생하는 측복부 동통, 혈뇨 등의 증상이 보존 적 치료에 반응하지 않고 계속되는 경우에는 신속한 검사 및 치료를 시행하여 임신과 연관된 신 감염, 신 기능저하 및 패혈증 등이 발생하지 않도록 하여야 한다. 특히 다태임 신, 양수과다임신, 단일신일 경우에 발생한 요관폐색 그리 고 양측 요관폐색이 신부전을 초래한 경우도 보고되고 있 기 때문에 신속하게 요관폐색을 확인하는 검사 및 치료가 반드시 필요하다.9,10
검사로는 혈액 및 요검사, 초음파검사, 배설성요로조영 술, 복부골반전산화단층촬영 및 자기공명요로조영술 (mag- netic resonance urography) 등을 시행하여 요관폐색의 원인 을 확진한다.11 그러나, 방사선검사를 시행할 경우에는 태아 가 방사선에 노출되어 사망 혹은 기형 및 암 발생의 가능성 이 있으므로 촬영하는 필름수를 제한하거나 방사선 차단복 등을 이용하여 태아에게 최소한의 방사선에 노출되도록 세 심한 주의가 필요하다.12 치료로는 자세 변경 및 진통제, 항 생제 등의 약물요법을 이용한 보존적치료를 우선 시행하게 되는데 이러한 방법으로 증상이 호전되지 않는 경우 Het- tenbach 등13은 베타차단제를 투여하면 효과가 있다고 주장 하였으나, 아직까지 널리 이용되지는 않고 있다.양측 요관 폐색으로 발생한 신부전의 경우는 임신 중 태아에게 나쁜 영향을 줄 수 있으므로 조기 유도분만, 투석, 요관부목삽입 술, 경피적신루설치술 등을 빠른 시간 내 시행하여야 한다.
증상을 일으키는 급성요관폐색의 치료는 아직 확실히 정립
되어 있지는 않지만, 대부분에서는 태아의 제태기간과 연 관지어 치료를 시행하고 있다. 태아가 생존할 수 있을 정도 로 충분히 성숙했다고 판단되는 경우에는 유도분만을 선택 할 수 있으며, 만약 태아가 충분히 성숙하지 못한 경우에는 일차적으로 적절하게 측면와위를 취하면서 약물요법을 시 행하게 되는데, 증상이 호전되지 않을 경우에는 수술적 치 료를 시행하게 된다.
현재까지 시행되고 있는 치료법으로는 경피적신루설치 술, 요관부목삽입술, 및 요관경하배석술 등이 이용되고 있 다. 요관경하배석술은 최근 더 작은 요관경과 연성요관경 의 개발과 함께 과거에 주로 사용하던 요관 점막 손상이나 요관 천공의 위험도가 높은 전기수압파쇄석기 (electro- hydraulic) 외에 기압파 (Lithoclast), 초음파 (ultrasonic) 및 레 이저쇄석기 (holmium:YAG) 등14 다양한 체내쇄석기의 개발 및 술기의 발달, 임신 시 요관의 정상적인 확장 등으로 요관 경하배석술의 효능이 더욱 증가하여 임신 중 요로결석으로 인한 급성요관폐색이 있는 경우에 이용이 증가되고 있다.
그러나 체내쇄석기가 태아에게 미치는 영향에 대하여 아직 정립된 바가 없고, 요관점막 손상이나 천공의 가능성이 있 으며, 임신 시 급성요관패색의 원인이 결석인 경우가 0.05- 0.5%로 미미하기 때문에 일차적치료법으로 시행하기에는 무리가 따른다.
경피적 신루설치술은 국소마취하에 쉽게 시행할 수 있 고, 초음파를 이용하므로 임신 중 방사선투여를 피하거나 최소화할 수 있으며, 통증 및 폐색을 즉시 완화시키는 장점 이 있으나, 초음파 유도하에 시행하므로 중등도의 수신증 이 있어야 하고, 이물질에 의한 신루의 막힘이 빈번하여 자 주 교환이 필요하고, 신루를 통하여 세균의 감염이 발생할 수 있고, 일상생활을 유지하며 활동하기에 불편하다는 것 이 단점으로 지적되고 있다.15 일부에서는 경피적 신루설치 술을 여전히 선호하고 있지만,16 최근에는 요관부목을 이용 하여 치료하는 방법이 흔히 사용되며 여러 문헌이 발표되 고 있다.17,18
최근 요관부목삽입술이 널리 이용되고 있는데, 안정하고, 간편하며, 국소마취하에 가능하다. 요관부목삽입술로 인한 합병증으로 빈뇨, 야간뇨, 혈뇨 등의 방광자극증상, 하복부 통, 부목주위 가피형성 등이 있을 수 있으며,19,20 방광요관 역류로 인해 상행성 신우신염이 발생할 수 있다. 그러나, 대 부분의 합병증은 보존적 요법으로 해결이 가능하고, 임산 부의 경우 요관부목을 삽입하지 않을 경우, 통증으로 인한 조절이 쉽지 않고, 입원을 반복할 가능성이 높기 때문에 요 관부목삽입술을 시행하여 급성요관폐색을 제거해 주는 것 이 옳다. 저자들은 보존적요법으로 치료되지 않는 18명의 환자에서 요관부목삽입술을 시행하였는데, 12명이 방광자
극증상 및 혈뇨를 호소하였으나, 한 명을 제외하고는 보존 적요법으로 해결되었고, 부목주위 가피형성 또한 없었다.
임신 중 보존적요법으로 해결되지 않는 수신증 및 측복부 통을 호소하는 환자에서 일차적 치료로서 요관부목삽입술 은 간단하고, 안전하며, 일상생활에 불편함이 없을 뿐만 아 니라 효과적이다.
결 론
보존적치료로 증상이 호전되지 않는 급성요관폐색을 보 인 임산부에서 요관부목삽입술은 국소마취하에 가능하고, 매우 간편하면서도 시행 중 특별한 부작용이 발생하지 않 았으며, 시행 후 증상이 단기간 내에 호전되었다. 요관부목 삽입술 후 중대한 합병증은 발생하지 않았고, 빈뇨, 급박뇨, 배뇨통 등과 같은 방광자극 증상 및 혈뇨는 단기간 내에 보존적 요법으로 간단히 해결되었다. 이에 저자들은 임신 중 발생한 급성요관폐색에 대한 치료법으로 보존적치료에 도 반응하지 않고 증상이 지속되는 경우, 일차적 치료로서 요관부목삽입술은 시술이 간단하면서도 안전하고 증상을 완화시키는 데에 효과적인 방법이라고 판단된다.
REFERENCES
1. Gorton E, Whitfield HN. Renal calculi in pregnancy. Br J Urol 1997;80(Suppl 1):4-9
2. Swanson SK, Heilman RL, Eversman WG. Urinary tract stone in pregnancy. Surg Clin North Am 1995;75:123-42
3. Clayton JD, Roberts JA. The effect of progesterone on ureteral physiology in a primate model. J Urol 1972;107:945-8 4. Fainaru O, Almog B, Gamzu R, Lessing JB, Kupferminc M.
The management of symptomatic hydronephrosis in preg- nancy. BJOG 2002;109:1385-7
5. Schulman A, Herlinger H. Urinary tract dilation in pregnancy.
Br J Radiol 1975;48:638-45
6. Cietak KA, Newton JR. Serial qualitative maternal nephro- sonography in pregnancy. Br J Radiol 1985;58:399-404
7. Hwang SS, Park YH, Lee CB, Jung YJ. Spontaneous rupture of hydronephrotic kidney during pregnacy: value of serial sonography. J Clin Ultrasound 2000;28:358-60
8. Jarrard DJ, Gerber GS, Lyon ES. Management of acute ureteral obstruction in pregnancy utilizing ultrasound-guided placement of ureteral stents. J Urol 1993;42:263-8
9. Webb JA. Ultrasonography and Doppler studies in the diag- nosis of renal obstruction. BJU Int 2000;86(Suppl 1):25-32 10. Shokeir AA, Mahran MR, Abdulmaaboud M. Renal colic in
pregnant women: role of renal resistive index. Urology 2000;
55:344-7
11. Birchard KR, Brown MA, Hyslop WB, Filat Z, Semelka RC.
MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients.
AJR Am J Roentgenol 2005;184:452-8
12. Tschada R, Mickisch G, Rassweiler J, Knebel L, Alken P.
Success and failure with double J ureteral stent. Analysis of 107 cases. J Urol (Paris) 1991;97:93-7
13. Hettenbach A, Tschada R, Hiltmann WD, Zimmermann T. The effect of beta-stimulation and beta-1-blockade on the motility of the upper urinary tract. Z Geburtshilfe Perinatol 1988;192:
273-7
14. Akpinar H, Tufek I, Alici B, Kural AR. Ureteroscopic and holmium laser lithotripsy in pregnancy: stent must be used postoperatively. J Endourol 2006;20:107-10
15. Khoo L, Anson K, Patel U. Success and shot-term compli- cation rates of percutaneous nephrostomy during pregnancy. J Vasc Inter Radiol 2004;15:1469-73
16. Kavoussi LR, Albala DM, Basler JW, Apte S, Clayman RV.
Percutaneous management of urolithiasis during pregnacy. J Urol 1992;148:1069-71
17. John H, Vondruska K, Sulser T, Lauper U, Huch A, Hauri D. Ureteral stent placement in hydronephrosis during preg- nancy. Urologe A 1999;38:486-9
18. Knudsen BE, Beiko DT, Denstedt JD. Stenting after uretero- scopy: pros and cons. Urol Clin North Am 2004;31:173-80 19. Spirnak JP, Resnick MI. Stone formation as a complication of
indwelling ureteral stents: a report of 5 cases. J Urol 1985;
134:349-51
20. Duvdevani M, Chew BH, Denstedt JD. Minimizing symptoms in patients with ureteric stents. Curr Opin Urol 2006;16:77-82
