대한수부외과 학회지 제3권 2호 Vo l. 3 , No 2 , Nove mbe r 1998 .
관절경을 이용한 완관절 질환의 진단 및 치료
인하대학교 의과대학 정형외과학교실
이관희・김성대・고석면
=A b s trac t =
A rt h ro s c opi c D i ag n o s i s an d T re atm e n t o f W ri s t D i s orde rs
Kw an Hee Lee, M.D., Sun g Dae Kim , M.D., S eok Myun Ko, M.D.
D ep artm ent of Orthop ed ic S urg ery , Colleg e of M edicine, I nha Un ivers ity, I ncheon, K orea
Total 24 cases of wrist arthroscopies were done to evaluate the necessities of this procedure for the diagnosis and treatment of wrist disorders during the period from June, 1996 to February, 1998. The patient s were operated with their permission after a certain period of conservative treatment and the explanation of the procedure. After traction of wrist with chinese finger trap, 2.7 mm arthroscopy was inserted through conventional entry portal. The final diagnosis of the patient s were as follows: 9 degenerative arthritises, 9 triangular fibrocartilage(TFCC) tears, 3 distal radius fractures, 2 perilunar dislocations and 1 normal finding. Diagnostic accuracy for problem wrist was about 95%. Arthroscopic resection and currettage were done for the treatment of the diseases according to the pathology of the patients. Green and O'Brien scale was used for the evaluation of functional recovery. Most of the patients with TFCC tear were satisfactory with partial resection of the teared fibrocartilage and unexpected high rate of pain free wrist was observed in degenerative arthritis patients immediately after the arthrocopic currettage. We draw to the conclusion that the wrist arthroscopy is useful for the diagnosis and the treatment of problem wrist patient s and even for degenerative arthritis patients.
Key Words : Wrist Disorders, Arthroscopic Treatment
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※ 통신저자 : 이 관 희
인천광역시 중구 신흥동 3가, 7- 206 인하대학교 의과대학 부속병원 정형외과학교실
* 이 논문은 1998년도 인하대학교 교내연구비보조로 이루어졌음.
서 론
관절경을 이용환 정형외과 질환의 치료는 눈부 신 발전을 거듭해 왔다. 슬관절 및 견관절의 경우 에는 많은 연구 결과가 발표되어 치료법의 원칙 이 상세하게 알려져 있다. 비교적 최근에 시도된 완관절경 치료술도 미국 정형외과 학회에서는 여 러번 발표된 바2 , 4 , 6 , 9 ) 있다. 현재 활발하게 완관 절경을 치료에 응용하고 있는 Whiple9 - 11)은 완관 절 질환의 정확한 진단 목적 이외에도, 삼각섬유 연골 손상의 봉합술 뿐아니라 주상골의 골절의 내고정에 이르기 까지 많은 완관절 질환에 관절 경 치료술을 응용하고 있다. 그러나, 국내에서는 적은 수의 임상 결과가 발표되어 그 적응증 및 수 술 방법에 대한 보고가 부족한 실정이었다. 본 인 하대학교 부속병원 정형외과에서는 1996년 개원 시 부터 현재에 이르기 까지 완관절경을 진단 및 치료에 사용하기 위하여 노력하여 왔다. 저자들 은 외래에 빈번히 방문하는 완관절 질환 환자에 서 진단 및 치료 방편으로서의 완관절경의 유용 성을 확인하고자, 수술 후 6개월 이상의 추시가 가능하였던 24례의 관절경 치료술 시행환자를 관 찰하여 보고하는 바이다.
연구 대상 및 방법 1. 환자의 선택 및 평가
인하대 부속병원이 개원한 1996년 6월 부터 1998년 2월 사이에 완관절경 치료를 받은 28명의 환자 중 6개월 이상 추시가 가능하였던 24례의 환자를 대상으로 하였다. 이들 중 5례는 원위 요 골 골절과 월상골 탈구등 급성 손상 환자였다.
20명의 환자가 남자였으며, 4명이 여자였다. 만성 적 완관절 동통의 환자에서는 4주 정도의 보존적 요법에도 증상 호전이 없는 경우에, 수술 방법과 수술의 효과에 대한 설명을 한 후 시행하였다. 거 의 모든 환자에서 수술한 이유는 계속되는 동통 이었으며, 2례는 교통사고 후의 계속된 동통으로
정확한 진단을 위하여 시행하였다.
수술 후 수술 효과의 판정은 Green과 O Brien
의 방법1, 5 )을 이용하였다. 모든 환자에서 관절의
운동 범위의 제한은 발견되지 않았으므로, 동통 점수와 직업의 복구 여부에 따른 판정 점수를 합 하여 50점 만점으로 계산하였다(Table 1). 평균 추시 기간은 1년 2개월이 었으며, 예후 판정은 수 술전과 수술 후 6개월의 점수를 비교하였다.
2. 수술 방법
환자의 마취는 대부분의 환자에서 액와 마취를 시행하였다. 앙와위 상태에서 수지 견인기 (chinese finger trap)를 사용하여 약 7- 8 파운드 의 힘으로 환자의 완관절을 신연하였다. 슬관절 경의 경우와 같이 관절강내로 약 10- 20 ml의 등 장액을 주입한 후 관절경을 삽입하였다. 삽입점 (entry portal) 부위의 피부를 수직으로 절개한 후 인대 손상을 줄이기 위하여 상하 방향으로 연부 조직을 절개한 후 관절경을 삽입하였다. 삽입점 은 대부분의 경우 3-4, 4-5번과 6R을 이용하였다 (Fig. 1). 관절경은 2.7 mm 직경의 것을 사용하여
Fig . 1. Entry portals of wrist arthroscopy. Most of the patient s were diagnosed and treated with both 3- 4 and 5- 6 portals.
Occasionally, 6R portal was used additionally. Chinese finger trip was used for the traction of wrist joint in all patient s.
Fig . 2A - D . Arthroscopic findings of TFCC tear.
(A) TFCC was teared at the periphery and the distal ulna, which can not be observed without tear, was visible. (B) The teared TFCC was resected with punching and debridement. (C, D) After resection and debridement , the distal ulna was observed.
Postoperatively, patient ' s wrist was not painful.
삽입점에 삽입하고, 다른 삽입점에서 음압에 연 결된 주사기를 통하여 관류 시켰다. 표면 절제기 (debrider )를 사용하는 경우에는 이곳에 음압을 연결하여 사용하였다. 3- 4 삽입점의 경우 관절경 을 움직여 요골 부위 및 척골 부위 모두를 관찰할 수 있었으며, 관절경을 원위부로 움직여 월상골 과 유두골 사이의 관절 까지 관찰할 수 있었다.
수술 상에 관찰되는 소견을 사진으로 현상하였 다. 시술이 끝난 후 등장액을 관류시켜 관절내부 의 이물질을 제거하고, 관절낭 속에 남아 있는 등 장액을 제거하기 위하여 노력한 후 봉합하였다.
모든 환자가 수술 후 불편이 없는 것으로 확인되 어 당일 수술(day surgery)의 대상이 되는 것으 로 생각하였다.
결 과
1. 삼각 섬유연골 손상의 진단과 치료 삼각 섬유연골 손상의 진단은 비교적 정확하게 진단할 수 있었다. 즉, 진단이 어려웠던 완관절 동통 환자의 95%에서 완관절경을 이용하여 정확 한 진단을 내릴 수 있었다. 이는 교통사고 후에 흔히 발생하는 만성적 완관절 동통의 환자의 진 단을 위하여 필수의 시술이라는 저자들의 가정을 뒷바침한다고 생각된다. 특징적인 손상의 경우에
는 삼각 섬유연골이 파열된 후 요골의 원위부가 관절경으로 보이는 경우(Fig. 2-A)로 진단의 어 려움이 없었다. 이러한 경우에는 파열 섬유연골 을 절제하였으며(Fig. 2-B), 봉합술을 시행하지 않았다. 절제한 후(Fig. 2- C), 표면 절제술 (debridement )을 시행하여 절제면의 표면을 평탄 T able 1. Clinical evaluating scoring by Green and O'Brien.
Pain (25 points) 25 - no pain
20 - cold weather symptoms 15 - mild, no effect on activity 10 - moderate, affects activity
5 - severe
Occupation (25 points) 25 - same as before operation
20 - same as before operation but with limitations 15 - able to work but unemployed
10 - change to light work
0 - unable to work because of pain
하게 하였다(Fig. 2- D). 대부분의 경우 삼각연골 부착 부위3 )에 손상을 보이고 있었으나, Palmer7 ) 에 의한 삼각연골의 파열 양상의 구분은 관절경 상 정확히 구분하기 어려웠다. 전체적으로 Green 과 O Brien의 기능적 평가상 수술 전 24점에서, 수술 후 6개월에 39점으로 증가하여 수술의 효과 가 비교적 만족한 것으로 생각되었다. 저자들은 보상 심리 작용이 없는 젊은 환자의 경우에는 술 후 결과가 만족한 것으로 판단하였으나 보상심리 가 있거나, 퇴행성 관절염을 동반한 삼각연골의 파열의 경우에는 결과가 만족스럽지 못한 것으로 생각하였다. 수술한 모든 환자에서 특별한 합병 증은 관찰되지 않았다.
2. 퇴행성 관절염 환자의 진단과 치료 퇴행성 관절염으로 수술한 환자들의 평균연령 은 50.4세 였다. 거의 모든 환자에서 충혈된 활액 막을 관찰할 수 있었으며(Fig. 3- A), 절제기를 이 용하여 이를 절제하였다(Fig. 3- B). 절제한 후에 는 관절 연골을 관찰할 수 있었으며(Fig. 3- C), 손상된 연골 밑에서 정상적으로는 보이지 않아야 할 골조직을 관찰할 수 있었다(Fig. 4). 손상된 연 골 및 골조직의 표면을 표면 절제술을 시행한 후 많은 환자에서 이전보다 편안하여 만족하는 것을 관찰하였다. 수술 후 6개월의 평균 점수도 술전 21점에서 35점으로 비교적 높은 것으로 관찰되었 다. 이에 저자들은 퇴행성 관절염 환자에서도 관 절경을 이용한 소파술이 일정기간 동안에는 동통 을 줄여주는 효과는 있는 것으로 판단하였다.
3. 기타 질환
기타 완관절경을 진단 및 치료의 목적으로 사 용한 예들은, 원위 요골 골절과 월상골의 탈구 환 자에서 였다. 원위 요골 골절의 경우 관절경과 가 깝기 때문에 처음에는 골절 내부를 관찰하게 되 었다(Fig 4-A). 관절경을 약간 잡아당기면, 관절
면을 관찰할 수 있었으며(Fig. 4-B), 외부에서 골 절 부위를 압박하여 완전한 정복을 얻을 수 있었 다(Fig. 4- C). 그러나, K 강선으로 고정 후에는 정복면을 완전하게 유지하기 어려웠다(Fig.
4- D). 그럼에도 불구하고 원위 요골의 관절내 골 절의 경우, 골절부위의 연골손상 정도의 관찰 및 정확한 관절면의 정복이 가능하다는 점에서 그 이용가치는 인정된다고 생각하였다.
월상골 탈구의 경우 관절 내부의 손상 정도를 파악하는데 도움이되었다(Fig. 5). 관절 표면절제 술을 시행하여 파괴된 연골과 인대를 제거한 후 (Fig. 5- A,B), 월상골- 주상골간의 관절을 정복하 고(Fig. 4- C), K강선으로 고정하였다. 정복 후 관 절면의 부조화는 관찰할 수 없었으며(Fig. 4- D), 수술 후 4주에 K강선을 제거하였다. 제거한 환자 는 결과에 만족하였으나, 수술 후 6개월에 후방 굴곡 불안정성을 보이고 있었다.
Fig . 3A - D . Arthroscopic findings of degenera- tive arthritis. (A) Congested sy- novium was always observed in degenerative arthritis patients. (B) Debridement was done to get rid of the hypertrophied synoviums. (C) After debridement , the joint surface was observed. (D) Sometimes, yel- low subchondral bone was ob- served. Copious irrigation was done in every patients with degenerative arthritis.
고 찰
완관절경을 이용한 진단 및 치료는 1980년대 후반부터 시도되어 보고되고 있다2 , 4 , 6 , 8 , 9 )
. 이때 부터 미국 정형외과 학회에서는 그 시술방법 및 적응증에 대하여 발표되어 왔고, 저자들도 새로 운 방법을 완관절 질환의 진단과 치료에 응용하 기 위하여 노력하여 왔다. 시술 방법이 크게 어려 운 것은 아니지만, 1991년 전공의 선생님들과 손 을 잡아당기며 어떻게든 완관절 내부를 관찰하려 던 과거를 생각하고, 적은 진보이나마 현재까지 의 경험을 정리할 이유가 있다고 생각하였다.
과거의 방법으로 진단이 어려웠던 환자들의 정 확한 진단을 위한 완관절경의 효과는 만족하다고
판단된다. 특별히, 교통사고의 후유증 및 병역과 관련된 환자에서 환자의 관절 내부의 상태를 사 진으로 보여줌으로써, 환자의 정확한 진단이 가 능한 점이 매우 유용하다고 생각되었다. 이는 때 로 야기될 수 있는 법률상의 문제에서 환자 뿐 아 니라 의사를 보호하는데 유용한 도구가 된다고 판단하였다. 삼각연골 파열의 경우, 진단을 위하 여 MRI를 시행하여도 정확한 진단이 어려운 경 우가 많았지만, 관절경을 이용할 경우 파열 부위 를 육안으로 관찰할 수 있어서 진단에 필수의 도 구로 까지 인정된다고 생각하였다. 또한, 요골 원 위부 골절의 정확한 진단이 가능하여 향후의 예 후, 골절 치료 후의 연골 손상 정도, 내고정술의 필요와 방법에 대한 유용한 정보를 제공한다고 판단되었다. 퇴행성 관절염의 경우에도 관절 연 골의 파괴 정도를 비교적 명확하게 알 수 있어서 환자의 예후를 보다 상세하게 설명할 수 있다는 점에서 유용하다고 생각하였다.
Fig . 4A - D . Arthroscopic findings of distal radius intraarticular fractures. (A) The fracture gap was very close to the entry portal. (B) After drawing the scope, the fracture gap was visible with cartilage damage. (C) By pressing the fracture fragment s, the fracture gap was anatomically reduced. (D) But after fixation of fracture fragments with K wires, the gap was partially opened again. We think the internal fixation device for maintaining the reduced fragments is more important for the treatment of distal radius fractures.
Fig . 5A - D . Arthroscopic findings of traumatic dislocation of lunate. (A,B) The scapholunate ligament was debrided and the gap was visible between scaphoid and lunate. (C) The lunate was reduced by elevation and K wire was inserted.
(D) The gap between scaphoid and lunate was disappeared after K wire insertion.
수술 방법은 이전에 발표된 방법들을 그대로 사용하였다. 다만 완관절 견인을 위한 특별히 제 작된 기구는 사용치 않고, 중국식 수지 견인을 시 행하였다. 기계의 불충분 때문에 때로 요측면 및 척측면 말단의 손상여부를 관찰하는데 어려움이 예상되었으나, 예상과는 달리 저자들에게는 큰 불편으로 생각되지 않았다. 다만 무균조작 이라 는 점에서, 필요에 따라 중국식 수지 견인기 전체 를 소독하여 사용하기도 하였다. 대게 6-7 파운 드 정도의 힘으로 견인하여 슬관절 내부를 관찰 할 수 있어서 그 이상의 지나친 견인은 불필요하 다고 판단된다. 관절경은 2.7 mm의 것을 사용하 였으나 최근의 몇 환자는 슬관절경을 사용하여 관찰한 경험이 있어, 적은 직경의 관절경이 필수 적인 것은 아니라고 생각하였다. 진단 및 치료를 위한 보조 기구들은 슬관절경 환자의 진단과 치 료에 사용되는 기구들과 모양은 같으나 크기가 적은 것들을 사용하였다. 그러나 Whipple 등10 , 11) 이 최근에 보고한 삼각연골의 봉합은 시행하지 않아서, 봉합을 위한 기구의 필요성은 추후 판단 되야 할것으로 사료된다. 표면 절제기는 삼각연 골의 파열 제거 후 및 퇴행성 관절염의 경우에 유 용하게 사용되었다. 특별히 퇴행성 관절염의 경 우에는 관절 활액막의 제거에 유용하여, 이들을 제거하고 관절내부를 관찰할 수 밖에 없는 경우 에 꼭 필요한 도구라고 생각하였다. 관절경 내부 의 관찰은 2-3개의 삽입구를 통하여 가능하여 관 찰 범위를 넓히기 위하여 추가의 삽입구가 필요 치 않다고 생각하였다. 또한, 많은 삽입구로 인하 여 불필요한 인대의 손상등이 발생할 수 있기 때 문에 가능하면 삽입구의 수를 줄이려고 노력하였 다. 이를 위하여 배수를 위하여는 18 guage의 바 늘을 사용하였고, 기구와 보조기구의 삽입구를 바꾸어 조작을 시도하는 경우도 있었다.
입원 기간은 보통 수술 전날에 입원하여 수술 을 시행하고 그 다음날 퇴원하는 2박 3일이었다.
그러나, 수술시에 충분한 관절강 내부 활액을 제 거한 경우에 부종 및 구획증후군을 관찰한 경우 가 없어서 필요에 따라 당일 수술의 적용도 가능
하리라고 판단하였다. 수술 후에는 압박 붕대를 이용하여 2-3일 간 압박한 후 간편하게 일회용 반창고 등을 이용하여 치료하였으며, 수술 2주에 봉합사를 제거하였다.
예후의 판단은 Green과 O Brien의 방법을 사 용하였는 바, 퇴행성 관절염의 경우 시술 직후에 는 대체로 만족하는 것으로 판단되었다. 수술 후 6개월의 판정에서 비교적 높은 점수로 판단된 것 은 고무적 이었다. 이는 관절염 환자에서도 한시 적으로 완관절경 소파술이 치료에 적응이 된다는 사실을 보여준다. 그러나, 관절 연골 손상의 정도 가 심한 환자에서는 불만족인 경우도 있어서 관 절 연골의 손상 정도와 예후와의 관계를 알아보 는 것이 향후 중요 치료 방법의 결정을 위하여 중 요한 관찰 사항이라고 판단된다. 마찬가지로 삼 각연골의 파열의 치료 예후 판정도 중요하다고 생각되었다. 현재까지는 원위 요- 척골 관절의 연 구에 관하여 가장 많이 알려진 Palmer의 분류7 )로 삼각연골의 파열을 구분하는 할 수 밖에 없으나, 그의 분류가 사체에서 기인하여 만들어진 분류이 기 때문에 관절경 소견과 일치하지 않는 점이 있 다고 판단되었다. 즉, 삼각연골 파열의 관찰점이 관절 내부의 상측이고 때로는 상측 파열이 불완 전하여 하부의 파열여부를 알 수 없기 때문이었 다. 관절경의 소견과 예후의 관계를 밝힐 수 있는 새로운 분류가 필요하다고 생각된다.
이상의 결과에서 완관절경은 완관절 질환의 진 단에 필수적이며, 치료에 필수 또는 보조적 수단 이 된다고 판단된다. 특별히 삼각연골 파열 환자 의 진단과 치료에 필수적이며, 퇴행성 관절염 및 완관절 손상 환자에 보조적 치료법으로 향후 발 전 가능성이 큰 것으로 사료된다. 향후 예후 판단 을 위한 새로운 분류 방법의 고안과 더불어 새로 운 치료법의 개발로 연결되기를 기대해 본다.
요약 및 결론
저자들은 진단과 치료에 어려움이 있던 완관절 질환의 환자에서 관절경을 이용한 진단과 치료를
시도한 결과, 삼각연골 파열, 원위 요골 관절내 골절과 주상골-월상골 탈구 뿐아니라 퇴행성 관 절염에도 일정 기간의 치료 효과가 있는 것을 확 인하였다. 따라서 완관절경은 완관절 질환의 진 단과 치료에 향후 사용 범위가 넓어 질 것으로 생 각하여, 저자들의 수술 방법의 요약과 함께 보고 하는 바이다.
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