서 론
유방암의 치료에 있어서 Fisher 등과 Veronesi 등이 보존 적 유방절제술과 변형근치적 유방절제술 간에 전체생존율 과 무병생존율에 유의한 차이가 없음을 보고한(1,2) 이후로 근래에는 보존적 유방 절제술이 활발히 시행되고 있다. 외 과적 유방암 치료의 또 다른 축인 액와림프절 곽청술에 있 어서 액와림프절의 전이 여부가 유방암 환자의 가장 강력 한 예후 인자 중 하나이기에 유방암 환자 수술 시 동시에 시행되는 액와림프절 곽청술은 당연한 것으로 받아들여져 왔다. 그러나 Giuliano 등이 유방암에 대한 감시림프절 생검 의 적용을 처음 보고한 이래 액와림프절 곽청술을 대체할 수 있는 방법으로 제시하였고,(3) 국내에서는 처음으로 양 등이 165예의 감시림프절 생검을 시행한 결과를 보고하였 다.(4) 감시림프절 생검의 적용에 있어 초기에는 그 안전성 과 탐지율에 대한 의문이 제기되어 왔으나 여러 연구에 의 해 유방암에 있어 감시림프절 생검의 안전성이 확인되고 있다. Veronesi 등은 2003년 무작위 전향적인 연구에서 감시 림프절과 액와림프절 곽청술을 비교하여 감시림프절 생검 의 감수성과 특이성이 각각 91.2%와 100%이며, 감시림프절 생검의 림프절 상태에 대한 정확성이 96.9%라고 보고하였 다.(5) 감시림프절 생검의 전이는 과거 유방조직 검사의 방 법, 종양의 다발성, 수술 전 항암화학요법 및 고령, 비만 등 의 임상양상에 영향을 받지 않으며(6-8) 또한 감시림프절
유방암 환자 500예에서의 감시림프절 생검에 대한 고찰
서울대학교 보라매병원 외과, 1고려대학 의과대학 외과학교실, 2성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 외과학교실
김영철·우상욱1·황기태·남석진2·양정현2
Analysis of Sentinel Lymph Node Biopsy in 500 Cases with Breast Cancer
Young Cheol Kim, M.D., Sang-Uk Woo, M.D.1, Ki-Tae Hwang, M.D., Seok-Jin Nam, M.D.2 and Jung-Hyun Yang, M.D.2
Purpose: Sentinel lymph node biopsy has emerged as a new standard method of treatment in small-sized breast cancer and has allowed the elimination of unnecessary axillary lymph node dissection in patients with negative axillary lymph nodes metastasis. In sentinel lymph node biopsy, pathologic analysis can be scrutinized and accurate stage-diagnosis can be made with the methods of serial sectioning and immunohistochemical staining on routine basis. In this study, we tried to evaluate the accuracy of sentinel lymph node biopsy.
Methods: We evaluated 500 cases of sentinel lymph node biopsy operated at Samsung Medical Center between October 1995 and February 2004. Cases were categorized in 2 groups: cases operated during the period of learning curve (October 1995∼December 1999) and the period of clinical application (January 2000∼February 2004).
Results: Overall failure rate and false negative rate of sentinel node biopsy were 9% and 14.7% respectively. The failure rate of the period of learning curve and the period of clinical application were 15.3% and 5.6% respectively (P
＜0.01). In sentinel lymph node detection, combined blue dye and radioisotope method was superior to blue dye or radioisotope method. About 40% of lymph node metastases were found in patients with tumors more than 2 cm in size.
Clinical findings including previous biopsy, multiple tumor, neo- adjuvant chemotherapy, obesity and old age were not absolute contraindications for sentinel node biopsy.
Conclusion: Sentinel lymph node biopsy can be an accurate and reliable method to examine the status of axillary nodes
책임저자：양정현, 서울시 강남구 일원동 50
ꂕ 135-710, 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 외과 Tel: 02-3410-3463, Fax: 02-3410-0040
E-mail: jhyang@smc.samsung.co.kr
접수일：2006년 10월 9일, 게재승인일：2007년 1월 19일
in a small breast cancer. (J Korean Surg Soc 2007;72:
263-269)
Key Words: Breast cancer, Sentinel lymph node, Axillary lymph node, Lymph node metastasis 중심 단어: 유방암, 감시림프절, 액와림프절, 림프절
전이
Department of Surgery, Boramae Hospital, Seoul National University,1Korea University College of Medicine, 2Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University College of Medicine, Seoul, Korea
263
생검군이 액와림프절 곽청술군보다 술 후 낮은 합병증을 보여, 작은 유방암에 있어 감시림프절 생검이 액와림프절 상태를 파악하는 데 정확하고 안전한 방법이라고 주장하고 있다.(5) 현재 감시림프절 생검은 전 세계의 유방 외과의에 의해 폭 넓게 적용 중이나 아직 다기관의 대규모 무작위 전향적 연구가 진행 중이며, 이 연구의 결과에 의해 감시림 프절 생검이 임상적 증거에 기초한 의학적 당위성을 갖출 수 있을 것이라고 생각된다. 이에 본 연구는 유방암 환자 500예에서 감시림프절 생검을 시행한 자료를 분석하여 감 시림프절 생검의 효율성에 대해 알아보고자 하였다.
방 법
1) 대상 선정
대상 환자는 1995년 9월부터 2004년 2월까지 삼성서울병 원 외과에서 유방암으로 진단 받고 수술을 시행한 2,761명 중 감시림프절 생검을 시행한 500예를 대상으로 하였다. 감 시림프절 생검을 시행한 모든 대상 환자에 대해 액와림프 절 곽청술을 시행하였던 1995년 9월부터 1999년 12월까지 를 학습곡선시기(period of learning curve)로, 감시림프절 생 검만 시행하고 추가적인 액와림프절 곽청술을 시행하지 않 았던 2000년 이후를 임상적용시기(period of clinical applica- tion)로 분류하였으며, 각각의 시기에 대해 177명, 323명의 환자가 대상이 되었다. 감시림프절 생검을 시행한 경우는 대부분 종양의 크기가 2 cm 이하를 대상으로 하였으나, 학 습곡선시기의 후반에는 5 cm까지의 종양에 대해서도 시행 하였다. 임상적으로 액와부의 림프절이 촉지되는 경우, 임 신한 경우, 수유 중인 경우는 감시림프절 생검의 대상에서 제외하였다. 윤리위원회에서 인정한 임상 실험에 대한 정 보를 모든 환자에게 제공하여 이에 동의한 환자를 대상으 로 하였다. 의무기록을 통해 임상 양상, 감시림프절 탐지방 법 및 염색방법, 병리조직학적 특징 등을 후향적으로 분석 하였다.
2) 감시림프절 생검 방법
감시림프절 생검 시 청색소 단독법은 3∼10 ml의 1%
isosulfan blue 용액을 유륜주위의 피하 또는 종양 상부의 피 하 및 종양 주위의 유방실질에 주입하고, 약 5분 경과 후 액와부를 절개하여 염색된 림프의 흐름을 따라 감시림프절 을 찾았다. 청색소와 동위원소 병합법은 수술시행 2∼4시 간 전에 동위원소(1 mCi/ml의 technetium-99m-antimony sulphide colloid 또는 0.5 mCi/ml의 technetium-99m-Tin colloid)를 유륜의 피하에 주입하고 2시간이 경과한 후에 림 프신티그램(Tronix, MoundTM, Twinburg, Ohio, USA)으로 정 면과 정사위 두 장을 촬영하여 감시림프절의 위치와 액와 부 이외의 동위 원소의 섭취 여부를 확인하였다. 환자를 수 술실에서 마취한 후 동의원소 탐지자(Neoprobe 1500, Neo-
probe Corp. Dubin, Ohio 또는 Nevigator 2000, Tyco, Norwalk, Connecticut)를 이용하여, 배경보다 10배 이상의 방사능 수 치를 보이는 감시림프절의 위치를 확인한 후 피부에 표시 하였다. 3∼10 ml의 1% isosulfan blue 용액을 유륜주위의 피 하 또는 종양 상부의 피하 및 종양 주위 유방실질에 주입하 고, 약 5분 경과 후 액와부를 절개하여 isosulfan blue에 의해 염색된 림프의 흐름을 따라 감시림프절을 찾고 동위원소 탐지자를 이용하여 확인하였다. 감시림프절 생검을 시행한 후에 동위원소 탐지자를 이용하여 방사선 동위원소의 잔여 활동성이 있는지 확인하였다. 감시림프절을 발견하지 못한 경우에는 액와림프절 곽청술을 시행하였다.
3) 감시림프절의 병리조직학적 판독
수술 중 동결 절편은 감시림프절을 3등분하여 Hemato- xylin and Eosin (H&E) 염색법으로 병리조직 슬라이드를 제 작하여 판독하였으나, 최종 병리조직 검사에서는 미세 전 이의 확인을 위하여 20개 이상의 연속절편에 대한 H&E 염 색과 면역조직화학염색을 시행하였다. 수술 중 동결 절편 에서 암 전이가 확인된 경우에는 액와림프절 곽청술을 시 행하였다. 수술 중 동결 절편에서는 암 전이가 발견되지 않 는 경우에 대해서는, 최종 병리조직 검사상 감시림프절에 서 isolated tumor cell이 발견된 경우에는 액와림프절 곽청 술을 시행하지 않았으나, 미세전이 이상의 림프절 전이가 발견된 경우에는 액와림프절 곽청술을 시행하였다.
4) 통계적 분석
통계학적 유의성은 Chi-square 방법과 Student T 방법을 이용하여 P＜0.05인 경우를 유의한 것으로 하였으며, SPSS for Window ver. 11.0을 사용하여 분석하였다.
결 과
1) 환자의 임상적 특징
전체 500예의 환자의 평균 연령은 46.9 (17∼78)세였으며 모두 여성이었다. 액와림프절 곽청술을 시행한 294예 중 186예에서는 변형 근치적 유방절제술을, 나머지 108예에서 는 보존적 유방절제술을 시행하였다. 감시림프절 생검만 시행한 206예 중 31예에서 변형 근치적 유방절제술을 시행 하였으며 175예에서 보존적 유방절제술을 시행하였다(Fig.
1). 연도별 감시림프절 생검의 성공률은 Fig. 2에 표시하였다.
2) 감시림프절 탐지방법에 따른 감시림프절 생검의 결과 청색소 단독법 및 동위원소 단독법, 두 방법을 병합한 병 합법은 각각 198예, 15예, 287예였으며, 각각의 방법에서 감 시림프절 탐지 실패는 34예(17.2%), 1예(6.7%), 10예(3.5%) 로 병합법에서 가장 낮은 탐지실패율을 보였으며 이 차이 는 통계적으로 유의하였다(P＜0.01). 동결절편검사에서의
위음성은 각각 16예(8.1%), 1예(6.7%), 16예(5.6%)였으며 그 차이에 통계적인 유의성은 없었다(P=0.474). 림프신티그램 을 시행한 258예 중 림프신티그램에서 감시림프절이 보이 지 않은 경우와 보였던 경우는 각각 36예와 222예였으며, 이 중에서 감시림프절 생검에 실패한 경우는 각각 2예 (5.6%)와 6예(2.7%)로 통계적인 유의성은 찾을 수 없었다 (P=0.309). 림프신티그램에서 내유림프절이 보인 경우는 25 예(9.7%)였고, 이 중 1예에서는 액와부에 감시림프절은 보 이지 않고 내유림프절에서만 동위원소의 섭취를 보였다 (Table 1).
3) 탐지 성공률과 동결절편의 위음성률
학습곡선시기와 임상적용시기에서 감시림프절 탐지를 실패한 경우는 각각 27예(15.3%)와 18예(5.6%)로 유의한 차 이를 보였으며(P＜0.01), 동결절편의 위음성은 18예(10.2%) 와 24예(7.4%)로 두 기간에서의 통계적인 유의성은 없었다.
위음성을 보인 42예 중 감시림프절에는 전이가 없으나 비
감시림프절에만 전이가 있던 도약전이가 23예였으며, 동결 절편에서는 전이가 발견되지 않았으나 최종 조직검사에서 발견된 경우가 19예였다. 최종적으로 병리검사 결과 위음 성률은 학습기에는 18.1%, 임상적용시기에는 9.6%였다.
4) 병리조직학적 특징
조직학적 분류를 보면 침윤성유관암종 368예(73.6%), 유 관상피내암종 88예(17.6%), 침윤성소엽암종 12예(2.4%), 소 엽상피내암종 1예(0.2%), 점액성암종 16예(3.2%), 관상암종 3예(0.6%), 수질성암종 9예(1.8%), 악성엽상종양 1예(0.2%), 아포크린암종 2예(0.4%)였다. 상피내암 89예 중 2예에서 감 시림프절 전이가 있었고 미세침윤암은 17예 중 1예에서 감 시림프절에 암전이가 있었다.
5) 종양의 크기와 병기
침윤성 암의 평균 크기는 2.2±1.4 cm였으며 Extensive Intraductal Component (EIC)를 제외한 침윤성 병소의 크기 는 1.9±1.4 cm였다. 학습곡선 시기에는 침윤성 암의 크기 와 EIC를 제외한 침윤성 병변의 크기가 각각 2.8±1.6 cm와 2.5±1.6 cm였으나, 임상적용 시기에는 각각 1.9±1.0 cm와 Fig. 1. Proportion of breast conserving surgery and modified
radical mastectomy according to the type of axillary node dissection.
Fig. 2. Annual success rate of sentinel lymph node biopsy.
Fig. 3. Frequency of sentinel lymph node metastasis according to T stage.
Table 1. Failure rate and false negativity in relation to detection methods in sentinel lymph node biopsy during breast cancer surgery
Detection methods Failure (%) False negative (%) Blue dye (n=198) 34 (17.2) 16 (8.1) Radioisotope (n=15) 1 (6.7) 1 (6.7) Combination (n=287) 10 (3.5) 16 (5.6) Failure (%) = (failure number/total number)×100; False negative (%) = (false negative number/true positive+false negative number)
×100.
1.6±0.9 cm로 이 시기에는 감시림프절 생검이 주로 T1 병 변에서 시행되었음을 알 수 있었다.
상피내암의 평균 크기는 2.2±1.4 cm였다. 침윤성 암의 종양 크기에 따른 감시림프절로의 암 전이는 Tmic 17예 중 1예(5.9%), T1a 25예 중 3예(12.0%), T1b 60예 중 8예(13.3%), T1c 146예 중 32예(21.9%), T2 124예 중 49예(39.5%)예, T3 9예 중 7예(77.8%)로 종양의 크기가 2 cm를 넘으면서 감시 림프절로의 암전이가 급격히 증가함을 보이며, 이는 통계 적인 유의성을 보였다(P＜0.01)(Fig. 3).
6) 감시림프절 생검의 결과
감시림프절 생검으로 얻은 림프절 개수는 평균 1.9개였 고, 감시림프절 생검 시 감시림프절만 얻어져 비감시림프 절의 상태를 알 수 없었던 예와 감시림프절의 탐지에 실패 한 45예를 제외한 376예에서 감시림프절과 비감시림프절 모두 암전이 음성을 보인 경우가 254예(67.6%), 감시림프절 단독전이를 보인 경우가 42예(11.2%), 비감시림프절 단독전 이를 보인 경우가 18예(4.8%), 감시림프절과 비감시림프절 모두 암 전이를 보인 경우가 62예(16.4%)였다(Table 2). 감시 림프절 생검으로 암 전이가 발견되어 액와림프절 곽청술을 동시에 시행한 후 감시림프절 단독전이로 확인된 경우는 학습곡선기와 임상 적용시기에서 각각 48예 중 12예 (35.4%)와 44예 중 27예(61.4%)였으며 전체적으로는 92예 중 39예(42.4%)였다.
7) 감시림프절의 미세전이
연속절편에 대한 H&E 염색과 면역조직화학염색(IHC)은
각각 153예와 173예에서 시행되었으며, 두 가지 모두 시행 된 경우는 135예였다. 두 방법을 모두 사용한 135예 중에서 동결절편상에서는 종양 전이를 찾을 수 없었으나 두 방법 모두에서 암전이 양성인 경우는 7예(5.2%)였으며, 연속절편 에 대한 H&E 염색에서만 양성인 경우가 2예였으며 면역조 직화학염색에서만 양성인 경우가 2예였다. 최종 병리조직 검사에서 연속 절편에 대한 H&E 염색과 면역조직화학염색 상 음성이었던 12예의 감시림프절을 reverse transcriptase chain reaction (RT-PCR)에 의해 MUC mRNA와 keratin 19 mRNA를 증폭한 결과 6예에서 암전이 양성을 보였다.
8) 감시림프절 생검과 환자 병력
(1) 과거의 조직검사: 수술 전 절제 또는 절개생검을 시행 한 93예 중 10예는 맘모톰 생검(Mammotome biopsy)을 시행 하였으며, 나머지 407예는 미세침흡인세포검사나 중심부 침생검을 시행하였다. 두 군에서 감시림프절 탐지실패는 8 예(8.6%)와 37예(9.1%)로 유의한 차이를 찾을 수 없었다 (P=0.596).
(2) 다발성 종양: 병리조직검사상 48예에서 2개 이상의 병변이 확인되었으며, 이 중 26예에서는 감시림프절 생검 후 액와림프절 곽청술을 시행하였다. 다발성 종양 환자군 에서 감시림프절 탐지에 실패한 경우는 2예(7.7%)로 1개의 종양을 가진 환자군과 유의한 차이는 없었으며, 위음성은 1예(3.8%)로 역시 유의한 차이를 찾을 수 없었다.
(3) 수술 전 항암 요법: 수술 전 항암요법을 시행한 10명 에서 감시림프절 생검 후 액와림프절 곽청술을 시행하였으 며, 1예(10%)에서 감시림프절 탐지에 실패하였고, 2예(20%) Table 2. The prediction of NSN status resulted from SN status and validation of SN
Period of learning curve Period of clinical application Total period
(1995. 9∼1999. 12) (2000. 1∼2004. 2) (1995. 9∼2004. 2)
SN(+) NSN(-) 15 (9.0) 27 (12.9) 42 (11.2)
SN(-) NSN(-) 97 (58.1) 157 (75.1) 254 (67.6)
SN(-) NSN(+) 13 (7.8) 5 (2.4) 18 (4.8)
SN(+) NSN(+) 42 (25.1) 20 (9.6) 62 (16.4)
True positive 57 (40.1) 47 (22.5) 104 (27.7)
True negative 97 (58.1) 157 (75.1) 254 (67.6)
False negative 13 (7.8) 5 (2.4) 18 (4.8)
Total 167 (100) 209 (100) 376 (100)
Accuracy 92.2 97.6 95.2
Sensitivity 83.8 90.4 85.2
Specificity 100 100 100
Negative predictive value 86.6 85.3 85.8
False negative rate 18.1 9.6 14.7
SN = sentinel lymph node; NSN = non-sentinel lymph node. Exception; 124 cases were failed in sentinel lymph node biopsy or were unknown status of none sentinel lymph node.
에서 동결절편 검사상 위음성을 보였다.
(4) 고연령과 비만: 청색소와 동위원소 병합법을 시행한 환자 중에서 림프신티그램 결과가 있는 경우는 모두 238예 이었으며, 이 중 205예(86.1%)에서 림프신티그램에서 감시 림프절이 보였으며, 33예(13.9%)에서는 보이지 않았다. 연 령을 50세 미만과 이상으로 분류하여 림프신티그램의 탐지 에 성공한 경우와 실패한 경우를 비교할 때, 50세 미만은 탐지 실패와 성공한 경우가 각각 16예(10.2%)예와 141예 (89.8%)예였으며, 50세 이상에서는 탐지 실패와 성공한 경 우가 각각 17예(20.9%)와 64예(79.1%)로 두 군 간에 통계적 으로 유의한 차이가 있었다(P=0.029). 림프신티그램 탐지에 실패한 군과 성공한 군에서 50세 미만과 50세 이상의 신체 실량지수(body mass index, BMI)의 평균은 각각 24.4와 23.0 및 26.5와 24.6으로 림프신티그램 탐지에 실패한 50세 이상 군에서 신체질량지수가 유의하게 높았다(P=0.05).
9) 추적관찰결과
액와림프절 곽청술을 시행한 군의 중앙 추적기간은 48.4 (0.4∼106.5)개월이고 수술 후 동측 유방에 재발된 경우와 반대측 유방에 재발된 경우가 각각 4예와 6예였으며, 국소 재발이 3예였다. 액와림프절 재발과 상쇄골 림프절의 재발 은 각각 2예였고 15예에서는 원격전이가 발생하였다. 감시 림프절 생검만 시행한 군의 중앙 추적기간은 12.4 (0.4∼
52.5)개월이었으며 동측 유방에 재발된 경우와 반대측 유방 에 재발된 경우가 각각 5예와 2예였으며, 액와림프절 재발 및 원격전이는 관찰되지 않았다. 현재까지 재발한 경우는 모두 학습곡선시기에 수술을 시행 받은 경우였으며, 임상 적용시기에 수술 받은 경우에서는 재발의 예가 관찰되지 않았다.
고 찰
악성 종양에 있어 원발병소의 근치적 치료와 함께 잠재 적인 종양 세포의 전이 가능성이 있는 림프절절제의 범위 에 대한 논란이 있어 왔으나, 전이를 가진 림프절의 치료적 인 목적과 함께 환자의 예후를 예측할 수 있는 병기의 결정 함에 있어 림프절 절제의 필요성에 대하여서는 논란의 여 지가 없다. 유방암에 있어서 Halstead는 종양 전이가 원발병 소, 림프절 및 전신 전이의 순차적인 경로를 통하여 진행한 다고 하였으며, 따라서 광범위한 원발병소의 제거와 함께 근치적인 림프절의 절제가 생존율의 향상에 기여할 것이라 고 주장하였다.(9) 이러한 수술적 개념은 내유림프절을 포 함하는 더욱 광범위한 수술을 시행하는 확대근치적유방절 제술로 발전하였으나 술 후 많은 합병증을 남겨 제한된 절 제로도 비슷한 치료 효과를 낼 수 있는 수술법이 개발되었 는데 이것이 변형근치적 유방절제술로서 술 후 기능적으로 유익하며 생존율에서도 유의한 차이가 없는 수술법이
다.(10) Fisher와 Fisher는 원발종양에서 림프계로의 단계적 인 전이에 의문을 제시하며, 유방암은 전신질환으로 보아 야 하기 때문에 발생 시부터 전이 가능성이 있음을 제안하 였다.(11) 이러한 주장에 의하면 액와림프절 곽청술에 의한 생존율의 향상은 매우 적고, 수술에 따른 합병증은 간과할 수 없는 정도로서 저림감 75∼78%, 근력 저하 16∼27% 그 리고 림프부종 등에 의한 팔의 부종은 10∼30%로 보고되고 있다.(12) 이에 대한 대책으로 Giuliano 등이 유방암에서의 감시림프절 생검의 가능성을 제시한 이후로 그 정확성과 안전성에 대해 다양한 연구가 진행되었다. 감시림프절 탐 지방법에 있어 Giuliano 등이 청색소법으로 66%의 탐지율 와 12%의 위음성률을 보고한 이후로 Krag 등은 동위원소를 사용한 방법으로 82%의 탐지율과 0%의 위음성률을 보고하 였으며, Cox 등은 두 방법을 병합한 방법으로 94%의 탐지 율과 1%의 위음성률을 보고하였다.(13-15) Borgstein 등은 병합법에 림프신티그램을 추가하여 100%의 탐지율과 0%
의 위음성률을 보고하여 탐지의 정확성과 함께 액와부 이 외의 병변에 대한 탐지도 가능하다고 보고하였다.(16) 적절 한 학습곡선시기에 대한 보고는 많지 않으나 Clarke 등이 40예 이후에 감시림프절 생검 성공률이 90% 이상이며 위음 성률은 5% 이하로 보고한 바 있으며, 본 연구에서는 약 5년 간의 기간을 학습곡선시기로 간주하였다.(17) 본 연구에서 청색소 단독법, 동위원소 단독법 및 병합법을 비교하였을 때 탐지 성공률은 각각 82.8%, 92.9% 및 96.4%로 병합법에 서 가장 높았으며 통계적으로도 유의하였으나 위음성률에 서는 유의한 차이가 없었다. 감시림프절에는 전이가 없으 나 비감시림프절에서 종양의 전이가 발견된 경우는 학습곡 선시기에 148예 중 13예(8.8%)였으며, 임상적용시기에는 207예 중 8예(3.9%)로 유의한 감소를 보였다(P＜0.01). 병리 학적 분류에 따른 감시림프절 생검에 있어 침윤성소엽암종 은 전체 유방암 중 약 10∼14%를 차지하나, 그 특성상 다발 성이고 양측성인 경우가 많다.(18) 또한 림프절에 단독 세 포 전이하는 경우가 많고, 림프조직과 침윤성소엽암 조직 의 구별이 어려워 동결절편과 면역조직화학염색에서도 전 이세포의 탐지에 어려움이 있다. 본 연구에서도 침윤성소 엽암종은 12예(2.4%)에 불과하였으며, 그 중 10예에서 액와 림프절 곽청술을 시행하여, 1예의 위음성을 발견할 수 있었 다. 침윤성유관암종은 370예 중 119예(32.2%)에서 감시림프 절 전이 소견을 보였으나, 점액성암종 16예 중 1예(6.3%), 수질성암종 9예 중 1예(11.1%)에서는 전이된 림프절을 발 견할 수 없었다. Silverstein 등은 종양의 크기에 따른 림프절 전이 빈도가 관상피내암종, T1a (1.1∼0.5 mm), T1b (5.1∼
10.0 mm) 및 T1c (10.1∼20 mm)에서 각각 0.8%, 5%, 16%로 보고하였고, T2, T3 및 T4는 47%, 68%, 86%로 보고하였 다.(19) 본 연구에서도 유사한 결과를 보여 T2 병변 이상에 서 감시림프절로의 전이 비율이 급격히 증가함을 보이고 있다. 감시림프절 생검의 결과에서 감시림프절로의 단독전
이는 25∼70%로 보고되고 있는데,(20,21) 본 연구에서도 감 시림프절 생검에서 감시림프절에 전이가 발견되어 액와림 프절 곽청술을 시행하여 감시림프절로의 단독 전이가 확인 되었던 경우가 42.4%였다. 감시림프절 생검의 병리진단에 정확성을 위하여 연속절편에 대한 H&E 염색법 또는 면역 조직화학염색법이 이용되며 면역조직화학염색법은 감시림 프절 음성이었던 환자에서 미세전이를 발견하여 약 8∼
40%의 추가적인 전이를 찾아낼 수 있으나 이러한 병기 상 승의 임상적 의미는 명확하지 않다.(22,23) 본 연구에서도 135예 중 11예(8.2%)에서 연속절편에 대한 H&E 염색과 면 역조직화학염색으로 추가적인 전이를 발견하였으며, 그 중 2예에서는 면역조직화학염색에서만 발견된 0.2 mm 이하의 전이로 액와림프절곽청술을 시행하지 않았다. Reverse transcriptase chain reaction (RT-PCR)에 의한 미세전이의 판 정은 매우 민감한 방법으로 민감도는 95.6%로 높으나 특이 도는 66.3%로 낮게 보고되며 그 임상적 의의는 아직 명확하 지 않다.(24) 본 연구에서도 MUC1 mRNA RT-PCR이 더욱 예민한 방법임을 확인할 수 있었으나, 임상적 의의를 결정 하기 위해서는 장기적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
감시림프절 생검의 적용에 있어 엄격한 기준과 정확성에 대한 우려로 논란이 있어 왔다. 수술 전 시행한 병소의 절개 또는 절제 조직 생검은 액와림프의 흐름을 붕괴시켜 정확 한 감시림프절 생검에 방해가 되는 것으로 생각되어 왔으 나, Haigh 등은 생검의 방법이나 절제된 조직의 양에 상관 없이 감시림프절 생검에 성공하여, 감시림프절 생검 성공 률은 81%이고 위음성률은 3.2%로 보고하였다.(6) 하나 이 상의 병변을 가진 경우에는 각각의 림프 배액에 의해 서로 다른 감시림프절을 가질 것이라는 추측으로 다발성 병변에 서 감시림프절 생검은 금기사항으로 생각되었다. 그러나 청색소의 주입위치에 상관없이 유륜하 또는 종양 주위에 주입하여도 유방의 림프액은 대부분 유륜하 림프 망상조직 으로 집결 후 액와림프절로 배액되는 것으로 보고되고 있 다.(25) 종양의 위치가 서로 달라도 대부분 같은 림프 배액 을 따른다는 결과에 따라, 다발성 병변에서 감시림프절 생 검을 시행하여 Schrenk 등은 100%의 감시림프절 생검의 성 공을 보고하였으며, Kumar 등은 multifocality과 multicen- tricity에 상관없이 병합법을 사용했을 때 감시림프절 성공 률과 정확도를 93.5%와 100%로 보고하였다.(7) 본 연구에 서도 다발성 종양 환자군에서 감시림프절 탐지성공률과 위 음성률은 92.3%와 3.8%로 유사한 결과를 보였다. 국소진행 성 유방암에 있어 술 전 항암치료를 시행한 경우 감시림프 절 탐지성공률은 약 85%, 위음성률은 0∼38%로 보고되고 있다.(7,26,27) 본 연구에서는 대상이 적어 결론을 내리기 어 려우나 술 전 항암화학요법 환자에서 90%의 감시림프절 탐 지 성공률과 20%의 위음성률을 보였다. 비만과 고연령층이 감시림프절 생검의 부적응증으로 분류된 이유는 노령층에 서 유방 내에 지방조직의 증가로 림프액의 흐름이 감소되
기 때문이며, 비만인 경우는 액와림프절이 많은 지방조직 으로 둘러싸여 림프액이 림프절에 도달하는 것이 감소되기 때문이라고 설명하고 있다.(28) 본 연구에서는 림프신티그 램의 탐지에 있어서는 고연령군에서 비만인 경우 감시림프 절 탐지에 유의한 차이가 있었으나, 림프절 생검의 결과에 는 영향을 미치지 않았다. 본 연구의 중앙 추적 관찰 기간은 48.4 (0.4∼106.5)개월이었으며, 임상적용기의 중앙 추적 관 찰기간은 12.4 (0.4∼52.5)개월이었다. 이 기간 중 국소 지역 재발은 16예(3.2%)였으며, 임상적용기의 추적 관찰 기간에 는 액와림프절의 재발은 없었다. 액와림프절 재발에 있어 Veronesi 등과 Badgwell 등은 각각 46개월과 32개월의 중앙 추적관찰 기간 동안 액와림프절 재발은 없었다고 보고하였 다.(5,29)
결 론
삼성서울병원 외과에서 9년간 유방암 환자의 감시림프 절 생검 500예를 분석한 결과 감시림프절 생검에 있어 학습 곡선기와 임상적용기에 있어 뚜렷한 탐지성공률의 차이를 보였다. 감시림프절 탐지의 방법으로는 병합법이 가장 우 수한 결과를 보였다. 종양의 크기는 림프절전이의 중요한 결정 요소로 2 cm 이상에서는 약 40%의 감시림프절 전이를 보였다. 과거의 조직검사, 다발성 종양, 수술 전 항암요법 및 고연령과 비만은 감시림프절 생검의 절대적 금기사항이 아니며, 이에 대하여서는 보다 심화된 연구가 필요하다고 생각된다. 감시림프절의 임상적용은 국내외적으로 폭넓게 시행되고 있으나 외과의의 숙련도가 감시림프절의 정확성 과 신뢰성에 있어 가장 중요한 요소라고 생각되며 미세전 이의 임상적 의의에 대해서는 좀 더 장기적인 추적관찰이 필요하다.
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