2015.5.19.

2015.5.19.

부산대학교 한의학전문대학원 김 기 왕

難

2015.5.19.

부산대학교 한의학전문대학원 김 기 왕

定

예1 예2 예3

현상 “숲에서 나는 잘랐다”

는 문장의 발화

산불로 이어진 비고 의적 담뱃불 투척

옆구리의 통증, 월경 불순, 침울한 감정, 쉽게 화를 내는 경향, 명치를 누를 때의 질 식감 및 현맥弦脈의 동 시 출현

규정 타동사의 목적어 결여 과실범죄 간기울결증

범주적 명칭 문법 오류 범죄 증

정의

문장 생성에서 나타나 는, 통사적 구조의 잘못 된 구성

범죄 구성요건에 해 당하며 위법성, 책임 성이 인정되는, 인간 의 행위

질병의 한 단계에 대 한 병리의 개괄

정의가 지시

하는 것 현상(문장 구성) 현상(행위) 규정(“간기울결”)

2015.5.19.

부산대학교 한의학전문대학원 김 기 왕

方

1986,『중의허증변증참고표준

』

1984, 중국 위생부 과제 “중의증후규범

” 연구

1987, 조금탁

『중의증후감별진단학

』 1989, 냉방남

『중의증후변치궤범

』

1990, 등철도

『중의증후규범

』 1993, 구양기

『중병결합용약식

』

1994, 국가중의약관리국『중의병증진단료효표준

』(국가 표준)

1997, 『중의임상진료술어·증후부분』(국가 표준)

2001, 진국림

,『중의간장변증표준규범화연구

』

1995, 반의

『폐기허증정량진단적탐토

』

1986 중의허증변증참고표준

비허증: ① 대변당박 ② 식후복창, 희안 ③ 면색위황 ④ 식욕감퇴

⑤ 소수, 무력 이상의 증후 중 3항 이상을 갖추어야 함

기허증: ① 신피핍력 ② 소기 또는 나언 ③ 자한 ④ 설질담반 또는 치흔 ⑤ 허맥(유맥, 약맥 등 포함) 이상의 증후 중 3항 이상을 갖추 어야 함

상기 2증의 진단 기준을 모두 만족할 경우 비기허증으로 진단

1987 “中藥治療脾虛證的臨床硏究指導原則”(위생부)

서술법 敍述法

증과 관련된 사진四診 정보만을 나열함

예) 복부수술후피로증후군의 음허증: 조열^潮熱, 도한^盜汗, 권홍^顴紅, 오심번열五心煩熱, 구조^口燥, 인건^咽乾, 설홍^舌紅, 소태^少苔.

어떠한 증후를 갖추어야 해당 증의 진단이 성립되는지 규정 예) 중증 간염의 습열옹성증^{濕熱壅盛證}: 주증^主症 중 ①항과(and) {② 항 또는(or) ③}을 가지고 있으며(and) 차증^次症 중 2개 이상의 증상 을 갖고 있다.

선택요건 제시법 主次症法

변증 항목에 대해 점수를 부여하여 환자로부터 확인된 증후의 점 수를 합한 값이 일정한 값을 넘을 경우 해당 증으로 진단

예) 간양상항증: 6항의 변증 항목 중 4항(각 항목은 1~4점)을 갖추 거나 간신음허의 증상 ①, ②항을 가지고 있되 전체의 점수를 합산 한 값이 10점을 넘을 경우 이 증으로 진단한다.

점수법 計分法

1971년 한국표준질병사인분류·한의편 (1판) 이른바 “KCDO”

1994년 한국표준질병사인분류·한의편 (2판)

→ 국민건강보험 청구코드로 활용되고 있음

1995~1997년 한의진단명과 진단 요건의 표준화 연구 (한의학연구원)

→ 연구, 교육에 활용되고 있음. 임상 현장 적용은 미흡한 편.

2006년 한국표준변증분류 (한의사협회) → 한의사 반대로 시행 무산!

2009년 한국표준질병사인분류 한양방통합판. 이른바 “KCD 5판”

→ 중대한 문제점(변증, 변병 병렬기록 불가) 있으나, 시행됨.

2011년 한국표준질병사인분류 6판(“KCD 6판”) 시행

U코드 영역 I

한의변증명

U코드 영역 II

현대의학 질병명(신종질병등)

U코드 영역 III

한의질병명

기존 분류 체계 2009년 고시안

한국표준질병사인분류 KCD

4판

한국표준질병사인분류 KCD

5판

한국표준질병사인분류·한의편 KCDO

2판

(한의질병명 위주, 변증명 혼재)

현대의학의 병명으 로 해석 가능한 한의 진단명은 KCD 진단 명으로 대체

현대의학의 병명으 로 해석 가능한 한의 진단명은 KCD 진단 명으로 대체

현대의학의 병명과 직접 연결이 곤란한 한의 진단명은 별도 의 코드 부여

현대의학의 병명과 직접 연결이 곤란한 한의 진단명은 별도 의 코드 부여

증명 기입

(U코드 I영역) 증명 기입

(U코드 I영역)

양방 병명 기입 (KCD 일반 코드 영역)

양방 병명 기입 (KCD 일반 코드 영역)

환자

환자 변증시치를 할 것인가

변병시치를 할 것인가 변증시치를 할 것인가 변병시치를 할 것인가

변증시치 변증시치

변병시치 변병시치

한방 병명 기입 (U코드 III영역) 한방 병명 기입 (U코드 III영역)

2015.5.19.

부산대학교 한의학전문대학원 김 기 왕

簡

변증 표준화안(한국한의학연구원, 1995)의 간혈허증

주증 : 眩暈, 視物昏花, 夜盲, 肢體麻木, 筋脈拘攣, 面色淡白少華.

차증 : 脇肋綿綿作痛, 筋惕肉瞤, 爪甲枯脆, 口脣指甲淡白, 耳鳴, 月經量少而 色淡.

설맥 : 舌質淡, 脈細.

① 반드시 혈허 증상이 나타나야 한다

② 힘줄[筋], 눈, 충맥(衝脈)의 영양 장애 표현이 있어야 한다

眩暈, 麻木, 爪甲枯脆, 面色淡白, 口脣指甲淡白, 舌質淡, 脈細.

筋脈拘攣, 筋惕肉瞤.

夜盲, 視物昏花.

月經量少而色淡.

筋 目 衝脈 진 단 요 건

문제점: 이런 증상들을 모두 갖추고 있는 증례는 흔하지 않다 (소수의 증상만 갖춘 예가 많음)

따라서 ‘혈허증’이라고 진단될 수 있는 증례는 별로 없게 된다

적어도 하나의 병성 지표를 가지고 있어야 한다

1

적어도 하나의 병위 지표를 가지고 있어야 한다

(병위 확정이 필요한 변증을 할 경우. 예 ☞ 장부변증)

2

3 (수집된 증후 조합이) 현대 변증학 체계의 여타 증들과 구별 가능해야 한다

적어도 두 개 이상의 증상·소견이 존재해야 한다

4

예1 : 脈細, 舌質淡白, 夜盲. → 간혈허증 진단 가능

예2 : 筋脈拘攣, 麻木. → 간혈허증 진단 불가능 (간풍과의 관계 고려)

표준안에 의한 ‘간혈허’

진단 증례

완화된 기준에 의 한 ‘간혈허’ 진 단 증례

= ‘병위가 간, 병성이 혈허임을 부인할 근거 가 없는 증례’

2015.5.19.

부산대학교 한의학전문대학원 김 기 왕

方

논치

과정 없는 변증만으로는 임상적용에 많은 제약을 가진다.

§ 증-방의 관계는 1:1이 아님

§

현대 한의학의 증 證 수는 1500여종, 학교에서 교육되는 것은 150 종 정도, 학생들이 숙지하는 증은 80종 가량 ☞ 한의학의 처방 수는 10만여 종

§

1:1 연결이 성립될 수 없음

§ 특히 외감병 변증이 아닌 내상잡병 변증체계에서는 이러 한 일대다 관계가 뚜렷

§ 논치에 대한 학습이 필요

§

팔강변증, 기혈진액변증, 병사변증, 장부변증은 계 통적인 상하위 층차 관계를 구성

§

처방의 계통적 구조는 변증 체계의 경면상鏡面像 이 아니다.

§ 병성 수준에서는 상호 정합적으로 대응

§ 병위에 대해서는 정합적 대응이 되지 않음

§

침구 처방에서는 침구 효과의 쌍향성雙向性으로

인해 병성 수준에서도 정합적 대응이 되지 못 함

증을 결정한 후 처방을 선택할 때 고려 사항

§

병위

§

주소증

^對症

§ 각 증상의 강도에 대한 고려 :

심한 증상이 동반되었을 경

§ 환자의

소화력에 대한 고려

§ 남녀노소 및 환자의 체질에 대한 고려

§ 약량의 선택

일본 메디컬유콘사 “변증론치 버전7”의 처방 선택

지원 화면

2015.5.19.

부산대학교 한의학전문대학원 김 기 왕

方

변증이 되지 않는 증례가 상당수 존재한다

§ 증상의 수가 너무 적은 경우(흔히 주소증 하나만을 가지 고 내원)

§ 어떻게 할 것인가?

§

증상-증 관계의 추이를 활용(확률적 예측)

§

타각소견을 최대한 활용

§

전병전방

(=변병시치)

§

미관변증적

접근

§

병인에 대한 고려

§

체질적 접근

타각소견으로 변증 가능?

대증시치 과소 증상 증례

변증론치

체질과의 관련이 큰가?

변병론치

변질론치 변인론치

설·맥 등 전통적 방법으로

변증 가능?

미관변증

고려할 만한 유발원인이

존재?

변병이 가능한가?

변병론치로 문제를 해결할 수 있는가?

확인된 증상과 특정 증이 높은 상관

관계를 갖는가?

* 다른 과정에서도 필요하나, 특히 변병론치에서 많이 고려됨

*

아니오 아니오 아니오 아니오

아니오

아니오

아니오 예

예 예

예 예 예

예

2015.5.19.

부산대학교 한의학전문대학원 김 기 왕

病

질병 기음양허 분형 증례의 증상 추천 처방 부정맥 심계, 단기, 도한, 불면, 건망, 구갈, 구건,

사지미냉四肢微冷. 당삼, 맥문동, 오미자 난산 피로, 무력, 천, 면적, 자한[汗多如淋],구건,

구조[脣燥], 구갈[口渴引飮] 생맥음(한약제제)

패혈증

면색창백, 신피, 핍력, 나언, 두통, 납매, 구건[口乾欲飮], 심번, 불면, 도한, 추휵, 두 훈

인삼, 맥문동, 오미자, 태자삼, 산약, 단삼, 지골피, 한련초, 여정자, 상기생, 생지황, 황기, 청호, 백미

쇼크(회복 기)

폐목정와閉目靜臥, 소기, 나언, 소수, 피부 건조, 자랭, 저혈압

인삼, 천문동, 맥문동, 오미자, 생지황

심장성 효 천

호흡곤란, 심계, 권태, 나언, 자한, 구조, 인건, 폐의 레일음, 폐울혈 징후

기허중: 인삼, 맥문동,오미자, 황기

음허중: 인삼, 맥문동, 오미자, 사삼, 생지황

자료: 梁茂新, 『中醫證硏究的困惑與對策』

단기

피로, 무력, 호흡곤란 [喘], 자한[汗多如淋]

면색창백, 신피, 핍력, 라언

눈 감고 가만히 있으려 함[閉目靜臥], 소기, 라 언

호흡곤란, 권태, 라언, 자한

기허 요소 음허 요소 기타1 기타2

구갈, 구건 도한, 불면

사진의 가 벼운 냉감 [四肢微冷]

심계, 건망

구갈[口渴引飮], 구건, 구조[脣燥], 면적面赤

자한[汗多 如淋]

부정맥

난산

구건[口乾欲飮], 심번,

불면, 도한 두훈, 추휵 두통, 납매

패혈증

쇼크

(회복기) 소수, 피부건조 지냉肢冷,

저혈압

구조, 인건

심계, 폐의 레일음, 폐 울혈 징후 심장성

천식

단기

기허 요소의 이동

부정맥

난산

패혈증

쇼크

(회복기)

심장성 천식

소기 천喘 라언 신피 핍력 자한 면백面白

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

×

√

2015.5.19.

부산대학교 한의학전문대학원 김 기 왕

分

현대의학적 임상병리 검사, 방사선 진단 결과 등을 변증에 활용하려 는 연구

* 미시 변증의 의의

1. 기전의 규명에 도움

2. 개별 증의 내포와 외연을 풍부하게 함 (예: 혈어증 미시 변증 연구) 기초

이론 연구

한의 진단

1. 무증상 증례의 변증에 유용한 단서를 제공

2. 변증이 곤란한 비전형적 증상 조합, 복잡한 증상 조합에 대해 변증 의 길잡이 역할을 함

치료

1) 무증상 증례에서 좋은 효과를 나타냄

2) 거시변증(종래의 변증) 결과에 따른 처방보다 미관변증 결과에 따 른 처방이 우수한 경우가 있음

동물모형 제작의 방법

해당 증에 관계된 병인병기적 지식을 원용 예) 간기울결증 – 정서 자극을 이용

1

2

미시 변증의 성과를 이용하기도.

현대 한의학 연구의 고민

☞ ‘기전 연구’를 할 것인가? 무엇을 얻을 수 있을까?

☞ ‘환원’ 이후에도 가치 있는 학문으로 남을 수 있을까?

: 지속적으로 새로운 발견과 발명을 추동할 수 있는 지식체계가

될 수 있을 것인가?

2015.5.19.

부산대학교 한의학전문대학원 김 기 왕

對

투여 후

불면不眠

설질자암

舌質紫暗

현맥

弦脈

오심惡心

설담반舌淡胖

0.179 7.800

3.487

4.554

0.300

효과 없음

효과 없음 유효!

유효!

유효!

실질 치료효과 (교차비)

해울탕에 의해

동시 조절되 는 증상의 조 합

해울탕(解鬱湯) 투여

경험적 기원과 비경험적 기원이 혼재된 종래의 방증(方證: 해당 처방에 의해 조절되는 증상의 집합)에 대해, 해당 처방에 실제로 반응하는 증후 조합을 구하려는 연구

종래의 “해울탕증” 새로운 “해울탕증”

예: 해울탕증의 연구

참고: 반응자 프로파일링

2015.5.19.

부산대학교 한의학전문대학원 김 기 왕

叢

증상의 자연군집 ☞ 존재한다

1

2

• 2001년에 미국 국립보건원National Institute of Health, NIH에서 주최한 암환자 증상관리 학회State of the Science Conference on Symptom Management in Cancer에서 비롯: 암환자가 흔히 통증, 우울, 피로를 동시에 경험함에도 불구하고 이에 대한 연 구들은 모두 단일 증상에 초점이 맞춰져 있다는 문제가 제기됨

• 증상 클러스터의 정의: “질병과 관련하여, 서로 연관성 을 가지고, 동시에 나타나는, 2개 이상의 증상” Dodd, M. J., Miaskowski, C., & Paul, S. M. (2001). Symptom clusters and their effect on the functional status of patients with cancer. Oncology Nursing Forum, 28, 465–470.

• 나타날 수 있는 증상들을 미리 예견하여 초기에 적절한 관리를 할 수 있다.

• 단일 증상 각각의 치료로 인한 다약제 사용을 줄일 수 있다.

예: 수면장애, 피로, 우울과 같은 암환자의 주요 증상들은 코티졸, 멜라토 닌, 세로토닌 등의 생리적 지표와 관련이 있는 것으로 나타나 사이토카인 과 관 련 된 신 경 면 역 학 적 기 전 (cytokine-based neuroimmunologic mechanism)을 공유하는 것으로 밝혀짐(Liuet al., 2009; Payne, Piper, Rabinowitz, & Zimmerman, 2006)

전나미, 권지연, 노기옥, 김상희. 부인암 여성의 증상 클러스터. 임상간호연구 2008; 14(1):61-70

• 증:

• 한의학 이론에 의해 파악된 증상 조합(도그 마를 내포).

• 질병에 대해 독립적

• 증상 클러스터

• 생의학이론에 반하지 않지만 경험적 접근을 우선함.

• 질병의존적

비만

복부

식욕 비만 숨참

갈증

기침

매핵기 가래

소화 양호

식사량 음수량

흉통 소화

불량

다몽

경계 정충 흉민

우울 수면 수면질

스트 장애 레스

활동량 상복

통증 속쓰림

구역 구토

두통 트림

가스참 하복통증

난청 이명

發汗 發熱

高血 壓

高血 糖 脂質

異常

肥胖

痛

疲勞

虛弱

食慾↑

飮水 納食

腹部 肥滿

消化↑ 消化 不良

胃痛

惡心 嘔吐

장은수, 상한금궤의학회 협력 연구 사례 (2014~2015)