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Role of Intraoperative Angiography in the Surgical Treatment of Cerebral Aneurysms

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(1)

뇌동맥류의 수술 중 뇌혈관 조영술의 역할

인제대학교 의과대학 부산백병원 신경외과학교실

심 재 홍

= Abstract =

Role of Intraoperative Angiography in the Surgical Treatment of Cerebral Aneurysms

Jae Hong Sim, M.D.

Department of Neurosurgery, College of Medicine, Inje University, Paik Hospital, Pusan, Korea

bjective:In the cerebral aneurysm surgery, the goal is complete circulatory exclusion of the aneurysm without compromise of normal vessels. In an operating room, an operator should confirm the completeness and precision of the surgical result, before closing the wound. Object of this study was to determine which cases require intraoperative angiography.

Methods:We reported our experience with 48 intraoperative angiographic studies performed during the surgical treatment of cerebral aneurysm of these 48 cases. There were 5 giant(10.4%), 15 globular(1.5-2.5cm)(31.25%) and 28 saccular(58.3%) aneurysm.

We recorded the incidence of unexpected findings, such as residual aneurysms, major vessel occlusions.

Using Fischer’s exact test, we assessed whether unexpected angiographic findings showed any correlation with aneurysm site, size and clinical findings.

Results:In 5 cases(10.4%), we detected unexpected angiographic findings which resulted in clip adjustment. By means of clip adjustment, an operator could restore the flow of two major arterial occlusion(4.2%) and also obliterate three persistent filling aneurysms(6.3%).

Globular aneurysm was the only factor to predict unexpected angiographic findings(p<0.05). The subgroup of globular and giant aneurysm has a high risk of occlusion of the parent artery and its branches and/or residual aneurysm.

There were two minor complications related to this procedure.

Conclusion:Intraoperative assessment makes it possible to recognize and correct the technical defect. Particularly in globular aneurysm, we were able to prevent both the chance for another operation and the risk of postoperative complications.

KEY WORDS:Cerebral aneurysm・Intraoperative angiography・Residual aneurysm・Arterial occlusion・Clip adju- stment.

서 론

수술중 뇌혈관 조영술은 1960년대부터 뇌혈관기형 및 뇌 동맥류 등의 뇌혈관질환에서 사용하기 시작하여5)13) 현재 미 국 등 선진국에서는 보편적으로 사용하고 있으나, 우리나라 에서는 일부병원에서만 사용되고 있다. 최근에는 수술중 뇌 혈관조영술은 대동맥류 또는 거대뇌동맥류의 근위부 조절을

위한 일시적인 풍선(temporary balloon)이나 흡인감압(suc- tion decompression)을 위한 중재성 기술(interventional te- chniques)로도 이용되고 있다4).

수술중 뇌혈관 조영술은 수술시야에서 뇌동맥류 결찰후에 상처를 봉합하기 전에 잔여동맥류나 주요동맥의 협착 또는 폐색 등의 수술수기상의 결함을 발견하고, 즉각적인 클립의 재조정(clip adjustment)을 시행하여 잔여동맥류에서 재출 혈 또는 주위혈관의 협착 및 폐색에 따른 사망 또는 의식장

OOOO

(2)

애, 실어증과 반신운동마비 등의 신경학적 장애를 최소화하 여 성공적인 뇌동맥류 수술이 되게 하는데 있다7-10)12).

본 교실에서는 1997년 4월부터 1998년 8월까지 뇌동맥류 수술을 시행후, 수술실에서 C-arm을 이용하여 수술중 뇌혈 관 조영술을 시행하였던 48례를 대상으로, 뇌혈관 조영술후 뇌동맥류의 재결찰을 시행하였던 군에서, 뇌동맥류 부위 및 크 기 등에 대해 그 결과를 문헌고찰과 함께 고찰하였다.

대상 및 방법

1. 대 상

1997년 3월부터 1998년 8월까지 본 교실에서 뇌동맥류 파열로 수술적 요법을 받은 227례중, 수술전 혈관조영술에 서 동맥류가 크고, 동맥류의 경부가 넓은 경우, 그리고 동맥 류 주위에 복잡한 혈관구조물등으로 수술시 어려움이 예상 되는 경우, 수술중 뇌혈관 조영술을 시행하였던 48례를 대 상으로 성별, 나이, 수술전 임상상태, 동맥류 파열후 수술시 기, 수술중 동맥류 파열의 빈도, 수술결과, 동맥류 위치, 동맥 류 크기 그리고 수술시 수술중 혈관촬영으로 잔여동맥류또 는 혈관폐쇄 등으로 동맥류클립의 재조정이 요하였던 5례에 대해 임상적 분석을 시행하였다. 수술결과는 퇴원시 또는 최 근에 임상상태를 기준으로 우수(excellent), 양호(good), 불 량(poor), 사망(death)의 4가지로 구분하였고, 우수(exce- llent)는 아무런 신경학적 후유증 없이 회복되어 수술전 직 장으로 복귀할 수 있는 상태. 양호(good)는 경도의 신경학적 증상은 잔존하나 일상생활에는 지장없고 부분 취업가능한상태, 불량(poor)은 반신운동마비, 언어장애 또는 정신장애 등으로 일상생활에서 타인의 도움을 받아야 하는 상태로 구분하였으 며, 뇌동맥류의 크기는 동맥류의 최대직경이 10mm 이하인 경우 낭상(saccular), 11~25mm 사이를 구형(globular), 25 mm 이상인 경우를 거대(giant)로 구분하였다.

2. 방 법

수술실에서 뇌동맥류결찰 수술이 끝나면, 수술시야를 멸 균한 천으로 덮은후, 수술방에서 대퇴동맥에 10 French 동 맥 초(Sheath)를 삽입하여, 뇌혈관 조영술을 시행하였고, 수술환자는 방사선 투과성 두부고정기(Mayfield radiolu- cent headholder)로 머리를 고정한 상태에서 이동이 가능 한 C-arm 영상기를 이용하여, 뇌혈관 조영술을 시행하였 다. C-arm 영상기에는 영상 intensifier, video monitor기, digital image processor, 기록기구(OEC Diasonics Series 9400 mobile C-arm)등으로 구성되며, 촬영한 뇌혈관 조 영술영상은 수술 비데오에 첨가하였다. 수술중 혈관조영술

은 신경방사선과 전문의가 주관하여 시행하였으며, 술중 혈 관조영술 소견은 수술자와 신경방사선과 전문의의 판단으로 잔여 뇌동맥류 및 주위 혈관 협착 또는 폐색여부를 판정하 여 필요에 따라 동맥류클립의 재조정을 시도하였다. 잔여동 맥류 또는 주위혈관의 폐색 또는 협착등으로 뇌동맥류의 재 결찰을 시도 하였던 5례에서는 뇌동맥류 결찰후 수술중 뇌 혈관 조영술의 회수는 3회가 1례 2회가 4례로 수술중 혈관 촬영에서 수술의 적격여부를 완전히 확인한 후, 초(sheath) 를 제거한후 대퇴동맥을 조심스럽게 압박하면서 수술상처를 봉합하였다.

뇌혈관 조영술을 시행할 때 조영제는 iohexol(Nycomed) 를 사용하였고, 통상 조영제의 사용량은 매회 10ml이내였 고, 반복하여 뇌혈관 조영술시에도 총량이 30ml를 초과하 지 않도록 하였다. 그리고 본교실에서는 수술후 혈관 조영 술은 술중 혈관 조영술과의 정확도의 비교와 술중 혈관 조 영술을 시행하지 않았던 환자에서 수술의 적격 여부를 확인 하기 위해 필요시 시행하였으나, 75세이상의 고령 또는 환 자가 거부하였거나 수술후 폐혈증 등의 내과적 합병증으로 환자상태가 불량한 경우는 시행하지 않았다.

결 과

1. 술중 혈관조영술에 대한 임상분석

48례에 대한 임상분석은 남자 20명 여자 28명으로 여자 에서 다소 많았고, 연령은 35세에서 72세까지 다양하였으 나 평균연령은 51.6세 였다. 수술전 임상상태는 Hunt and Hess 분류에 따라 분류하였고, grade 2가 19례로 가장 많 고, 다음 grade 3가 17례 등의 순이었다. 동맥류파열후 수 술시기는 3일이내 수술 시행한 경우가 28례로써 과반수 이 상을 차지하였고 다음은 2주이내 수술한 경우 18례 등이었 고, 수술시 동맥류의 조기파열은 5례였다. 우수(excellent) 27례(56.3%), 양호(good) 13례(27.1%), 불량(poor) 3례 (6.3%), 사망(death) 5례(10.1%)였다. 동기간에 전체수술 시행한 227례의 성별, 나이, 수술전 임상상태, 동맥류 파열 후 수술시기, 수술중 동맥류 파열의 빈도, 수술결과에 유의 한 차이는 없었다(Table 1).

동맥류 수술중 혈관촬영을 시행한 48례의 동맥류 발생부 위는 전교통동맥이 28례로 가장 많았고, 다음 뇌기저동맥 및 상소뇌동맥등의 후두개와 동맥류 5례, 중대뇌동맥 4례, 후교통동맥 3례, 원위전대뇌동맥 3례등의 순이었다. 이수술 중 혈관 촬영을 전교통동맥과 후두개와에 상대적으로 많이 시행하였고, 내경동맥 또는 중대뇌동맥에서는 상대적으로 적게 시행하였다. 이중 수술중 혈관촬영으로 동맥류 클립

(3)

재조정을 시행한 경우는 전교통동맥 동맥류 3례, 내경동맥 동맥류와 중대뇌동맥동맥류에 각 1례였으나, 전교통동맥류 에 대한 통계학적 유의성은 없었다.

수술중 뇌혈관촬영을 시행한 동맥류 환자 48명중 51개의 뇌동맥류가 확인되었고, 이중 동맥류의 크기는 낭상(sacc- cular)이 28례로 가장 많았고, 구형(globular)이 15례, 거 대(giant)가 5례 순이었다. 전체 227례의 동맥류에서 수술 중 혈관조영술을 시행한 48례에 대한 동맥류 크기에 대한 비율은 낭상(saccular) 동맥류가 14.7%, 구형(globular)이 48.3%, 거대(giant)가 100%로써 동맥류의 크기가 크면 상 대적으로 수술중 혈관촬영의 빈도가 높았다(p<0.05)(Ta- ble 2).

2. 클립재조정을 요하던 뇌동맥류

클립재조정을 요하던 뇌동맥류의 잔여동맥류가 3례, 혈관 폐색이 2례로 모두 5례에서 재조정을 시행하였으며, 이들의

Table 3. Location of aneurysm and reposition of clip

Location Total operation case Intraoperative angio No. Reposition of clip No.

Anterior communicating artery 75 28 3

Distal anterior cerebral artery 9 3

Internal carotid artery

Posterior communicating artery 46 3 1

Anterior choroidal artery 3 1

Ophthalmic artery 1 1

Internal carotid artery bifurcation 8 1

Middle cerebral artery 65 4 1

Posterior circulation 13 5

Basilar or superior cerebellar artery 12 5 Posterior inferior cerebellar artery 1 0

Multiple 7 2

Total 227 48 5

Table 4. Summary of cases in which intraoperative angiography altered surgical procedure

Age Sex Clinical grade Aneurysm Unexpected finding Corrective Action and Outcome 53 F Anterior communicating artery Aneurysm filling Clip adjusted, aneurysm obliterated, intact 43 M Posterior communicating artery Occluded posterior

communicating artery

Clip adjusted, posterior communicating artery patency restored, infarction, mild disability 51 F Anterior communicating artery Aneurysm filling Clip adjusted, aneurysm obliterated, intact 54 F Anterior communicating artery Occluded contralateral

A2

Clip adjusted, contralateral A2 patency restored, intact

57 F Middle cerebral artery Small residual aneurysm Second clip added, aneurysm obliterated, intact

Table 1. Clinical summary of cerebral aneurysm surgery Group

Feature Intraoperative angiography n=48(100%)

No intraoperative angiography n=179(100%) Age(mean) 51.6 years 52.8 years Sex 20male, 28female 83male, 96female Preop clinical grade*

unruptured 0(0%) 5( 2.8%)

1 1( 2.0%) 18(10.0%)

2 19(39.6%) 54(30.2%)

3 17(35.4%) 58(32.4%)

4 11(22.9%) 29(16.2%)

5 0(0%) 15( 8.4%)

Day of surgery after SAH

1-3 28(58.3%) 114(63.7%)

4-14 18(37.5%) 47(26.2%)

>14 2( 4.2%) 18(10%)

Intraoperative

rupture 5(10.5%) 13( 7.3%)

Outcome Excellent 27(56.3%) 96(53.6%)

Good 13(27.1%) 52(29.1%)

Poor 3( 6.3%) 19(10.6%)

Death 5(10.1%) 12( 6.7%)

*Hunt & Hess Classification

Table 2. Size of aneurysm and reposition of clip Size Total operation

case

Intraoperative angio No.

Reposition of clip No.

Saccular 191 28 1

Globular 31 15 4

Giant 5 5

Total 227 48 5

(4)

위치는 전교통동맥이 3례, 중대뇌동맥 및 후교통동맥의 각 각 1례 순이었다(Table 3). 전교통동맥류 1례에서는 2차례 에 걸쳐 재조정을 시행하였고 혈관폐색은 전교통동맥류, 후 교통동맥류에서 각각 1례였다(Table 4). 잔여동맥류로 인 해 클립의 재조정이 요하였던 3례로 그 첫째 경우는 동맥류 낭의 방향이 전상부로 향한 구형(globular) 크기의 전교통 동맥류에서 잔여동맥류를 수술중 혈관조영술을 통해 확인하 고 재조정을 시행하였고(Fig. 1), 둘째 경우는 동맥류낭의 방향이 전상부로 향한 구형(globular) 크기의 전교통동맥류 에서 잔여동맥류를 2차례에 걸쳐 수술중 혈관조영술을 통 해 잔여 동맥류를 확인하고 2차에 걸쳐 클립의 재조정을 시 행하였고(Fig. 2), 셋째 경우는 구형(globular) 크기의 중대 뇌동맥 분지부의 동맥류에서 동맥류 경부가 넓고 주위혈관 의 동맥경화등으로 동맥류 클립을 시행하였으나 수술중 혈 관촬영에서 잔여동맥류를 확인하고 클립의 재조정을 시행하 였다. 혈관 폐쇄로 인해 클립의 재조정이 요하였던 2례는 낭상(saccular) 크기의 후교통 동맥동맥류에서 동맥류의 경 부가 넓어 내경동맥과 후교통동맥에 걸쳐 있었던 경우 수술 중 뇌혈관촬영상 후교통동맥의 폐쇄를 확인하고 클립의 재 조정을 시행한 경우와(Fig. 3), 동맥류낭이 전상방으로향한 구형(globular) 크기의 전교통동맥동맥류에서 수술중 혈관

조영술에서 반대측의 전대뇌동맥이 폐쇄된 것을 확인하고 클립의 재조정한 경우였다. 동맥류 크기에 따른 클립 재조 정은 구형(globular)에서 통계학적 유의성을 보여주었다(p

<0.05). 그리고 동맥류낭의 방향이 후상방으로 위치한 전교 통동맥동맥류에서 동맥류주위의 혈관의 확인이 다소어려워 수술시간이 다소 지연된 경우, 술중 혈관조영술로 전교통동 맥 주위혈관의 국소 혈관 연축을 확인하고 즉시 수술시야에 서 파파베린을 도포하였다. 중대뇌동맥의 분지부에서 발생 한 거대동맥류의 경우, 술중 혈관조영술시 완전결찰은 되었 으나 중대뇌동맥의 연축을 확인하고 삽인된 카테타를 통해 파파베린을 주입하였다(Fig. 4). 안와동맥 주위에 발생한 내 경동맥의 대동맥류에서 수술중 혈관조영술로써 근위부 혈관 의 일시적 풍선폐색을 시행한 후 뇌동맥류를 결찰시행하고 동맥류결찰후 잔여동맥류와 주위혈관의 혈관 폐색 여부를 확인하였다(Fig. 5).

고 찰

수술중 뇌혈관 조영술은 1960년대 뇌혈관기형 환자에서 수술중 잔여병소의 확인목적으로 처음으로 시도하였고 그이 후 혈관조영술의 기술적인 문제와 컴퓨터 감산 혈관 촬영술

Fig. 1. Angiograms obtained in case requiring clip adjustment.

A:Preoperative angiogram obtained in a 53 year old woman who presented with deterioration of mentality caused by ruptured anterior communicating artery an- eurysm. B:First intraoperative angiogram obtained after clip placement showing a small residual aneurysm.

C:Second Intraoperative angiogram obtained after clip reposition showing complete obliteration of the aneurysm.

A A A A

BB

BB CCCC

(5)

Fig. 2. Angiograms obtained in case requiring clip adjustment. A:Preoperative angiogram obtained in a 51-year old women who presented with headache and deterioration of mentality caused by ruptured anterior communicating artery aneurysm. B:First intraoperative angiogram obtained after clip placement showing residual aneurysm. C:Second intraoperative angiogram obtained after clip reposition showing residual aneurysm. D:Third intraoperation angiogram obtained after clip reposition showing complete obliteration of the aneurysm.

Fig. 3. Angiograms obtained in case requiring clip reposition. A:Preoperative angiogram obtained in a 43-year old man who presented with severe headache caused by ruptured posterior communicating artery aneurysm. B:Intraoperative an- giogram obtained after clip placement showing occlusion of the aneurysm with occlusion of the posterior comm- unicating artery.

A A A

A BBBB

C CC

C DDDD

B BB B A

A A A

(6)

(digital subtraction angiography) 등의 각종 새로운 장비 의 발달 그리고 인체 부작용이 적은 새로운 조영제외 개발 등으로 보편화되기 시작하여 최근에는 뇌동맥류, 뇌혈관기

형, 내경동맥 등의 혈전제거술, 경정맥 해면정맥동루, 혈과 우회로 수술(bypass graft) 그리고 혈관내수술 등의 뇌혈 관질환에서 주로 이용한다3)14). 뇌동맥류 수술의 목적은 잔

Fig. 4. Angiograms showing unexpected unfavorable case. A:Pre-operative MR angiogram obtained in a 32 years old man who presented with stuporous mentality caused by ruptured left middle cerebral artery, giant aneurysm. B:Intraop- erative angiogram obtained after clip placement showing complete obliteration of the aneurysm and severe vas- ospasm. And then papaverin was injected but this patient died for progressive vasospasm.

Fig. 5. A:Preoperative right caroid angiogram of a patient with a large ophthalmic artery aneurysm(A-P view). B:Lateral iew of preoperative right carotid angiogram. C:temporal balloon occlusion of internal carotid artery for proximal control of the internal carotid artery. D:Intraoperative angiography shows complete obliteration of the aneurysm.

A A A

A BBBB

A A A

A BB BB

DDD D CCC

C

(7)

여동맥류와 주위혈관의 협착 또는 손상없이 뇌동맥류 경부 를 이상적으로 결찰하여 재출혈을 예방하고 이차적인 신경 학적 후유증을 최소화하는 것이다. 그러나 Probst 및 Sam- son등은 뇌동맥류 파열로 인한 뇌출혈후 수술결과는 약 10

~15%에서 사망 또는 수술후 심한 신경학적 후유증을 동 반하며 이들중 상당부분은 수술시 잔여 동맥류로 인한 재출 혈 또는 주위혈관의 폐색 또는 협착에 기인된다18-20).

Feuerberg등은 뇌동맥류 수술후 뇌혈관 조영술 검사상, 잔 여동맥류(residual aneurysm)의 빈도는 4~18%, 주위혈관 의 협착 또는 폐색의 빈도는 4~24%로 보고되고 있고12)13)21) 잔여 뇌동맥류에서 매년 출혈을 일으킬 빈도는 0.5~1% 정 도이며, 주요혈관 폐색(occlusion)시 뇌졸중이 발생될 가능 성은 시간이 경과함에 따라 증가 한다고 한다10).

뇌동맥류에서 수술중 뇌혈관 조영술은 수술을 마치기전에 잔여동맥류 또는 주위혈관협착등과 같은 수술의 결함 등을 즉시 확인하여 필요시 같은 수술시야에서 클립을 재조정하 여 재수술의 기회를 줄이고 수술후유증을 감소시키는데 있 다. 그리고 수술후 뇌혈관 조영술에서 같은 부위에서 예기

치 않은 뇌동맥류가 발견되어 재수술을 시행하는 경우가 있 는데, 이런경우 수술중 뇌혈관조영술이 유용하게 이용될 수 도 있다9).

1974년부터 1996년까지 뇌동맥류 수술중 뇌혈관 조영술에 대한 Alexander등의 보고에 의하면 수술중 뇌혈관촬영으로 동맥류클립의 재조정이 필요하였던 경우는 6~26%였고 이들 중 대부분은 잔여동맥류와 주위혈관의 폐색 이였으나 드물게 는 수술전 혈관조영술 확인되지 않았던 뇌동맥류주위에서 또 다른 작은크기의 뇌동맥류가 발견되는 경우도 있었다. Alex- ander 및 Barrow등은 수술후혈관촬영을 시행하여 수술중 혈 관 촬영소견과 비교하였으며 수술중 그리고 수술후 뇌혈관촬 영 소견의 일치율은 94%이상으로 비교적 수술중 혈관촬영의 정확도가 높다고 보고하였다(Table 5)1)4-7)11)15)16)

.

Alexander등1)은 동맥류클립후 주위혈관 폐색의 가능성 이 높은 경우로는 거대 뇌동맥류, 뇌동맥류를 침전자(needle aspiration) 하였거나 뇌기저동맥첨단부(basilar apex) 뇌 동맥류를 보고하였다. 특히 상하 뇌하수체동맥 뇌동맥류와 기저동맥 뇌동맥류는 해면상정맥동을 포함한 뇌기저부의 수

Fig. 6. Left carotid angiographic finding. A & B:Preoperative angiography was revealed that one large aneurysm(at bifurcation of MCA) and two small aneurysms(anterior choroidal a. and posterior communicating artery). C & D:

Intraoperative angiography shows complete obliteration of the aneurysms.

B B B B A

A A A

D D D D C

C C C

(8)

술시야가 좁은 관계로 작은 천공혈관에 손상을 주고, 수술 중 뇌동맥류 파열 및 모혈관의 협착, 원위혈관 폐색을 일으 키기 쉬워, 수술중 뇌혈관 조영술을 요한다고 주장하였다.

Martin등15)은 동맥류크기가 1cm 이상의 구형(global) 동맥류 내지는 거대동맥류, 다발성 뇌동맥류, 뇌기저동맥 첨 단부 동맥류, 전교통동맥, 중대뇌동맥분지 부위 뇌동맥류 같 이 인접한 분지혈관들이 복잡한 경우 수술중 뇌혈관 조영술 을 주장하였다.

Payner등17)은 내경동맥에서 발생한 작은 뇌동맥류는 수 술중 신뢰성이 있는 소견을 보여, 수술중 뇌혈관조영술 실 시를 주장하였다.

수술중 뇌혈관조영술의 합병증으로는 대동맥박리, 뇌색전 증, 하퇴동맥폐색, 족부 색전증 및 서혜부혈종등이 있고 합 병증의 빈도는 문헌상 1~2%로 보고하였다. 수술중 뇌혈관 조영술 또 다른 문제점으로 Alexander등1)은 가음성율을 5%로 보고하였으며, 그리고 수술중 뇌혈관 조영술로는 동맥 류 클립후에 주위의 작은크기의 천공 혈관의 협착 또는 폐쇄 등의 혈관상태에 대해서는 자세히 알 수 없는 경우가 있고, 시술에 약 30분에서 50분 정도가 소요되므로, 수술전 뇌혈 관 조영술과 환자의 상태에 따라 수술중 뇌혈관 조영술의 적 응증을 정하는 것이 바람직하다.

본 연구에서는 뇌동맥류 수술중 혈관조영술을 시행한 48 례중 잔여동맥류로 인해 클립의 재조정이 요하였던 경우는 3례(6.3%)였고 혈관 폐쇄로 인해 클립의 재조정이 요하였 던 경우는 2례(4.2%)로 모두 5례(10.4%)에서 클립의 재 조정을 시행하였다. 그외 소견으로는 동맥류낭의 방향이 후 상방으로 위치한 전교통 동맥동맥류에서 동맥류주위의 혈관 의 확인이 다소어려워 수술시간이 다소지연된 경우 술중 혈 관조영술로 전교통동맥 주위혈관의 국소 혈관 연축을 확인 하고 수술시야에서 파파베린을 도포하였다. 중대뇌동맥의 분 지부에서 발생한 거대동맥류의 경우 술중 혈관조영술시 완전 결찰은 되었으나 중대뇌동맥의 연축을 확인하고 삽인된 카테 타를 통해 동맥류 주위에서 동맥내 파파베린을 주입하였다 (Fig. 4), 안와동맥 주위에 발생한 내경동맥의 거대동맥류에 서 수술중 혈관조영술로써 근위부 혈관의 일시적 풍선폐색을 시행한 후 뇌동맥류를 결찰 시행하고 동맥류 결찰후 잔여동 맥류와 주위혈관의 혈관 폐색 여부를 확인하였다(Fig. 5).

이상으로 본교실에서는 수술중 혈관조영술은 전교통동맥 류와 추골기저동맥 동맥류에서 빈번히 시행하였고, 상대적 으로 내경동맥과 중대뇌동맥 동맥류에서는 수술시 주위혈관 의 확인과 수술접근이 비교적 용이한 경우 수술중 혈관조영 술의 시행빈도가 적었으며, 수술중 수술자의 판단에 따라

Table 5. Summary of Results of Previous Series of Intraoperative Angiography for Aneurysm Surgery Series(Ref. No.) Total Cases Cases in Which Angiogram

Altered Surgery

Complications of Angiography

Comparison to Postoperative Angiography Grossart and Turner,

1974(11)

38 19(26%)-2 residual aneurysms, 8 unexpected arterial occlusions

None 34 postoperative angiograms(89%)- 2(6%) showed

Unexpected residual aneurysm Cummins et al.,

1974(6)

21 4(19%)-arterial occlusions None Not stated Bauer, 1984(5) 33 7(21%)-residual aneurysms,

5 arterial occlusions

None Not stated

Martin et al., 1990(15)

57

aneurysms in 51 patients

5(9%)-1 missed aneurysm, 3 arterial occlusions, 1 residual aneurysms

3%-cerebral embolus, foot embolus femoral artery occlusion

22 postoperative angiograms(39%)- 2(4%) showed residual aneurysm not seen on intraoperative angiogram McKenzie et al.,

1993(16)

75

aneurysms in 48 patients

12(16% of aneurysms, 25% of cases), all suboptimally clipped aneurysms were>10mm in diamerter

Not stated Not stated

Barrow, 1994(4) 102 aneurysmsm

10)10%)-mostly incomplete clippings, some major arterial occlusions

1%-aortic dissection possibly related to intraoperative angiogram

32 postoperative angiograms (31%)- (1%) showed residual aneurysm not seen on intraoperative angiogram Derdeyn et al.,

1995(7)

66

aneurysms in 63 patients

12(18%) showed significant findings, altered therapy in 5(8%)-2 arterial occlusiongs, 3 additional aneurysms

1(2%)-cerebral infarction

25 postoperative angiograms(38%)- 2(3%) showed residual anerysms, one that was expected

Alexander et al., 1996(1)

107 aneurysms in 92 patients

12% showed unexpected residual or persistent filling of the aneurysms

2-Cerebral infarction

Our case 1998 51

aneurysms in 48 patients

5(10.4%) showed unexpected major arterial occlusion or persistent filling of aneurysms

None 33 postoperative angiogram(69%)

(9)

필요시 항상 수술중 혈관조영술을 시행하였다. 적응증으로 는 동맥류의 크기가 1cm 이상인 경우, 동맥류 위치가 전교 통동맥 동맥류에서 동맥류의 낭이 상부 또는 후상부에 위치 한 경우, 반대측 전대뇌동맥의 확인과 주위 천공동맥의 확 인이 어려운 경우, 동맥류의 경부가 넓고 또는 또다른 동맥 류가 수술시야에서 보여 동맥류 수술후 주위혈관의 협착 또 는 폐쇄를 일으킬 가능성이 높은 경우이다. 이런경우 수술 시간이 약 30분 내지 1시간 정도 지연되더라도 수술중 뇌 혈관조영술을 시행하여, 천공동맥 또는 주위 혈관 폐쇄 또 는 협착 그리고 잔여동맥류의 확인으로 필요시 동맥류 클립 을 재조정을 시행하였고, 이렇게 함으로 수술후 유병율 및 사망율을 감소시켜 전체적인 수술 결과를 호전시킬 수 있을 것으로 생각된다.

결 론

수술중 뇌혈관 조영술은 전교통동맥류 및 후교통동맥류에 서 발생한 구상(globular) 동맥류 환자에서 잔존뇌동맥류의 발견 및 뇌혈관 협소등을 예방하는데 유용하다고 생각하며, 그 시술로 인한 합병증인 잔여동맥류 및 혈관폐색등의 낮은 발생율을 낮추어 뇌동맥류 수술에서 좋은 결과를 거둘수 있 을 것으로 사료된다.

논문접수일:1999년 4월 16일

심사완료일:1999년 6월 16일

책임저자:심 재 홍

614-735 부산광역시 부산진구 개금동 633-165 인제대학교 의과대학 부산백병원 신경외과학교실 전화:051) 890-6144, 전송:051) 898-4244 E-mail:paikns@thrunet.com

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수치

Table 4. Summary of cases in which intraoperative angiography altered surgical procedure
Fig. 1. Angiograms obtained in case requiring clip adjustment.
Fig. 2. Angiograms obtained in case requiring clip adjustment. A:Preoperative angiogram obtained in a 51-year old women  who presented with headache and deterioration of mentality caused by ruptured anterior communicating artery aneurysm
Fig. 5. A:Preoperative right caroid angiogram of a patient with a large ophthalmic artery aneurysm(A-P view)
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참조

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