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Inflammatory Bowel Disease 환자에 있어서 유가공식품 섭취

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1 . 서 론

소화기 계통의 점막에 만성적 염증 또는 궤양을 유발하는 원인불명의 질환인 in fla mma t ory b owel di sea s e (I BD)는 유아기부터 70세까지 넓게 분포 되어 발생하고 있으며, 아직 근본적인 치료법이 설 정되어 있지 않은 채 지속적인 증가율을 나타내고 있다. 질환의 특성상 악화, 완화 등을 반복하여 일

어나며 장기간 지속 될 경우에는 수술을 필요로 하 며, 삶의 질과 사회생활을 지속하는데 있어 큰 장애 를 일으킨다.

만성 IBD는 u lcer a t ive coli t i s (U C)와 Cr oh n ' s di s ea se (CD)의 질환으로 나눌 수 있다.

일본에서는 U C인 경우 1996년 시점에서 약 4만 6 천명이며, 유병율은 10만명 당 36 .9명으로 년간 4 ,000여명이 발병되고 있다. 발병률의 남녀차이는

Inflammat or y Bowel Disease 환자에 있어서 유가공식품 섭취

임병우・조여원 경희대학교 동서의학대학원

In fla m m a t or y bowel disea se (IBD )환자의 유가공품 내성에 대한 병력과 의사나 영양학자로부터 받은 지침은 IBD환자들의 관리에 있어서 중요한 주안점이 된다. 대부분 의 환자들이 불편 없이 매일 우유를 마실 수 있지만 부가적인 고찰에서는 개인적 요소 와 크게 관련이 있는 특정요소가 있다는 것이다. 유가공품에 민감한 IBD 환자들의 진단 으로 lact ose의 내성과 흡수 장애, long- ch ain 지방산, 우유에 대한 알러지, 유가공품 에 대한 심리적인 요소와 부정적인 인식 등이 있다. 유당 흡수장애의 발생빈도는 결장이 나 ulcer at ive colit is (U C)를 포함하는 Cr oh n disea se (CD)환자에서보다 소장의 CD환자에서 더 높다. 유당 흡수장애의 후천적인 발생빈도는 유전적 요소에 기인하는 인종적 요인에 의해 주로 결정된다. 게다가 소장의 CD에서 유당 흡수장애는 lact a se효 소보다도 세균성 이상증식이나 소장에서 통과하는 시간(sm all bowel t r an sit t ime)과 같은 요소에 의해 결정된다. 의사들이 IBD환자에게 내리는 지침에 있어서의 의견은 매 우 다양하며, 진단이 내려지면 유가공품을 회피하라는 극단적인 충고가 있는 반면에 IBD의 조절에 있어서 유가공품의 섭취를 줄이라는 제안을 내리는 경우도 있다. IBD환 자들은 대중적인 식이요법 책의 저자들이나 의사들로부터 임의적인 제안과 환자들의 부 정적 인식 때문에 우유 불내증이나 유당 흡수장애의 발병 율의 근거가 거의 없는데도 필요이상으로 유가공품을 피한다. 따라서, 충분한 과학적・임상적 정보의 축적은 IBD환 자들에게 유가공품의 섭취에 대한 지침을 설정하는 데에 유용하다.

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없으며 발생연령은 남성은 20- 24세, 여성은 2 5- 29 세가 가장 많이 발병한다. CD인 경우에는 1984년 약 2 ,000명이었지만, 19 94년 10 ,00 0명을 넘어 2 000년에는 20 ,000명으로 크게 증가하고 있다 (그 림 1) . CD는 원래 아시아인에게는 보기 드문 질환 이지만 영국에 이주한 아시아 이민자 들의 2세대와

3세대에서는 상당히 발생빈도가 높다. 또한, 이스

라엘에서 생활하고 있는 유태인보다 미국에서 생활 하고 있는 유태인이 CD의 발병률이 현저히 높다는

연구결과가 보고된 바 있다. 이러한 결과로부터,

IBD의 발생은 식생활과 생활환경으로 인하여 크게 좌우된다고 추정할 수 있다.

특정 식품이나 어떤 식품 군이 IBD의 악화와 연 관될 수 있을까? 우유, 땅콩, 감귤류, 밀, 계란, 생 선, h aricot bean , 그리고 심지어 salicyla t e가 풍부 한 식품(salicyla t e를 함유하는 약물을 포함하여) 들 일반적으로 r ein t r oduct i on , r ech allen ge , d ou ble- bli n d ch allege에서 증상을 유발하는 것이 많은 연구에 의해 확인되었다. ( 1~10 ) 192 5년에는

식품감수성자료(food sen sit ivit ies da t a )의 공통 적인 특징은 유가공품이 어떤 식품보다도 가장 높다 는 것이다. 역사적인 측면에서 우유 알러지에 대한 개념은 음식이나 식 습관이 IBD병인론과 연관되는 것으로 20세기 초반에 소개되었다(2- 4 , 11 , 12 ) . 초기에 제안된 우유 알러지의 개념은 객관적인 면역 학적 실험에 바탕을 둔 것이 아니었으며, 19 60년대 에 유당에 대한 불내증과 흡수장애를 포함하는 이론 ( 10 , 13- 15) , 그리고 90년대에는 유가공품의 다른 성분(10 )과 long- ch ain 지방산(16 ) 의 불내증 이론 으로 점차적으로 확산되어 왔다. 우유 단백질에 대한 알러지는 소수의 IBD환자들에서 우유 불내증이나 유 가공품에 대한 과민성으로 발생한다. 이것은 엄격히 조절된 제거식 (elimin a t ion diet s ) (8 , 9 )과 en zym e- link ed im mu n osor ben t 분석기술(19 )을 포함한 객관적인 실험(17 , 18)을 근거로 한 임상적 증거에 바탕을 두고있다. 이러한 과학적 방법을 이 용하여 CD와 U C 환자에서 우유단백질의 특이 항 체의 i sot ype을 동정한 시도는 젓소 우유단백질에 대한 혈청의 항체 측정에 기본을 두었다(20) . 이와 같은 연구결과로부터 모유수유의 부족과 우유 불내 증의 발생 증가가 IBD발병에 위험요소라는 것이 입 증되었다(17 , 2 1- 2 3) .

IBD환자에서 유가공품에 대한 발병율은 대략 10- 2 0 % ( 10 , 1 1, 24 )의 범위이다. 질병의 활성과 관 계하는 유가공품의 부작용은 단 한번의 섭취 직후보 다 유가공품의 반복 섭취 한 후에 발병한다( 11) . 반세기동안 새로이 진단을 받은 IBD환자는 유가공 품 섭취를 피할 것을 자연스럽게 수용해 왔지만, 오 늘날 임상의사들에게 받아 온 충고는 매우 다양하 다. 또한, 다른 영양학자들은 유가공품 섭취가 IBD 환자와 아무런 관련성이 없는 것으로 무시되어지거 나 배제되었다. IBD 환자가 유가공품 섭취를 피하 는 것은 식사의 영양적 타당성과 관련된 아주 복잡 한 문제임은 명백하다.

- -- cr oh n ' s di s ea se (CD) - -- ul cer a t ive colit i s (U C)

그림 1 . 일본에 있어서의 Cr oh n ' s disea se (CD) 와 Ulcer a t ive colit is (U C) 환자수의 추이

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2 . La c t o s e의 흡수장애

Kr et ch m er가 지적했듯이(2 5) , la ct a se 결핍에 대한 인식과 유전적인 관점은 1960년대의 일이었지 만, la ct ose의 흡수장애에 대한 본격적인 실험과 여 러 인종에 따른 각기 다른 발생 빈도에 대한 연구가 시작된 것은 60년대 말이었다(26 ) .

인종적 차이에 근거하여 la ct ose 흡수장애의 위험 성에 따라 사람들을 세 가지 요소로 나눌 수 있다.

1) 높은 발생 빈도 (90 %이상) (2 7) : 아시아인과 미국 토착민, 2 ) 보통 발생 빈도(60- 70 %) : 미국흑 인, 아랍인, 유대인, 라틴 아메리카 계와 남부 유럽 인(이탈리아인과 그리스인) 3) 낮은 발생 빈도 ( 10- 15 %) : 북부와 서부 유럽인과 비슷한 계통의 미국인이다.

위의 3가지 분류에서는, 자유로이 50 g의 la ct ose 섭취(0 .9 5리터나 1리터의 우유 양에 들어있는 양과 비슷함)에 기초를 둔 실험이었음으로 la ct ose 흡수 장애의 유전적인 형태에 적용할 수 있지만, 어떠한

생체 내의 소화기 장애와는 연관할 수 없다.

La ct ose 흡수장애의 다른 형태는 IBD와 위장염과 관련이 있다는 것과 복강 내 질병과 같이 많은 영양 소의 흡수장애와 관계가 있다는 두가지 형태가 있다 (28 ) . 이런 la ct ose 흡수장애에 대한 형태는 장내 감염의 경우와 같이 일시적이며, 혼동을 피하기 위 해 la ct ose 흡수불량에 대한 어휘는 Sa avedra와 P er m a n의 연구결과에 따른 유당 불내증에 대해 선 정된 것을 따른다(29 ) . 유당 불내증은 la ct ose 흡수 장애와 소화되지 않은 la ct ose의 세균성 대사의 조 합으로 일어난다는 것을 임상적인 결과를 통하여 설 명하고 있다. La ct ose 섭취후의 불내증과 같은 징후 를 보이는 사람의 실제적 수치의 평가에서는 6 %부 터 90 %까지(15 , 2 6 , 2 7 , 30 , 3 1)로 다양하게 보 고되었다.

2 . 1 . Ulc e r a t iv e c o lit is 에 있어서 La c t o s e 흡수장애

U C에서 유당 흡수장애로 인한 유병율 증가에 대 한 최초의 보고는 유당 흡수장애와 인종적인 차이의 관련성으로는 규명되지 않았다(10 ) . 심각한 U C의 경우를 제외하고 la ct a se에서 역으로 감소하는 것과 관계가 있었고(14 , 32 ) , U C에서 유당 흡수장애의 발생빈도는 정상적인 사람들과 다른 점이 없었다.

(소화기 병리학적의 증거는 없음) (33)

2 .2 . Cr oh n Dis ea s e에 있어서의 la ct a s e 흡수장애

CD인 경우 실마리를 찾을 수 있는 흥미로운 시나 리오가 나타났다. 질환이 없는 정상소장에서 la ct a se 효소의 감소에 대한 연구결과가 없다는 것이 사실임 에도 불구하고, CD환자에서는 인종적 차이와는 관계 없이 유당 흡수장애의 발생빈도가 증가된다는 것이다.

유태인을 대상으로 한 pironid등의 연구(3 1)에서 3 7명의 CD환자와 6 7명의 건강한 피험자를 대상으 로 la ct ose의 투여 량을 증가한 후 (12 .5g , 2 5g과 50g)유당 흡수장애의 발병 율을 비교하였다. 2 5g의 l a ct os e섭취후 CD환자 70 %와 정상인 30 %가 유 당 흡수장애로 나타났다. 또한, 유당 흡수장애에 대 한 br ea t h - h yd rogen t est 기준이 해부회장 말단 의 절제술을 받았던 CD환자에서 낮은 la ct ose 섭 취율이 낮았다.

Mi sh k i n의 연구(33)에서는 2 5g의 유당 섭취가 다양하게 퇴보되는 CD가 위치한 장소와 종류, 유당 흡수장애의 인종적 차이, 다양한 수술에 따른 유당 흡수장애 모델로 사용되어진 후, br ea t h - h yd rogen 시험에 기초를 두고 있다. 유당 흡수장애의 인종적 차이는 병 위치에 따른 유당 흡수장애와 상호관계가 있다. (pr oximal small bowel (100 %) > t er min al ileu m (6 8 . 1%) > t er min al il eu m/ col on (54 .9 %)

>colon (4 3 .5 %) CD에서 유당 흡수장애의 발생빈 도(4 3 .5 %)는 완전히 인종적인 문제로 결정된다고

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사료되며, 부가적인 연구는 이 결론을 확인하는데 필 요하다. 유당 흡수장애의 발병이 CD환자의 특정 그 룹에서 높음에도 불구하고 유당 섭취량은 IBD의 악 화와 관련되는 것이 드물고(3 3) 이 환자들의 대부 분은 심각한 불편함 없이 유제품 소비를 할수 있었 다. 유당을 감소시킨 우유와 la ct a se 효소를 가공한 성분의 상업적 이용은 증상을 완화시키기 위한 환자 들에게 요구되어진다. Br ea t h - h ydr ogen에 양성반 응을 보인 CD의 대부분의 경우 과대증식의 지표가 되는 것도 가능하다. (10 , 33 , 34 ) 환자들에 있어서 유당 흡수장애의 지표인 b rea t h - h ydr ogen 반응에 대한 분석, 즉, b r ea t h h ydr ogen≥20 p pm 이상 에 있어서는 소장통과시간 (small bowel t r a n sit t i m e) 에 관한 정보를 나타내는 결과이다. La ct ose 가 대사되어 장내의 박테리아와 반응한 시간을 측정 함으로서 얻어지는 br ea t h - h yd r ogen≥10pp m의 수치를 유지함으로써 임의적으로 확인되었다.

이들 두 가지 측면의 연구에서는, 유당 흡수장애 양성반응을 보인 CD환자가 brea t h - h ydr ogen t est 에서 양성인 U C환자에서 관찰되는 것보다 소장통과 시간이 더 짧다는 것을 확인하였다 (33 , 34 ) . 이 같 은 현상을 좀더 연구하기 위해 세균성 이상증식(35) 을 간접적인 glu cose (50g) b rea t h t est in g을 IBD환자들에게 실행한 연구도 있다. CD인 유당 흡 수장애 환자 중 br ea t h - h ydr ogen t e st에 반응은 생체 내 장기 질병(36 )에 의해 포함되지 않는 소장 에서 발생되는 흡수력 개선을 증명하는 관점에서는 흥미로우며, 항생물질요법과 물리적 치료법은 어떤

CD환자들에게 유용할 수 있다(3 7) .

3 . IBD치료에 있어서 La c t o s e와 유가공품

U C환자의 20 % 이상에서 milk - fr ee diet 가 치 료에 유효한 것으로 나타났다(24 ) . 증상이 완화 된 U C환자의 반응에 대한 확립 된 자료는 아직 없다.

그러나,CD환자는 유가공품의 제거에 대해 민감하 며, la ct ose- fr ee elemen t al diet는 (1) , 급성단계

(38 , 39)에 있는 CD환자의 치료에 유효하다. 비록 몇몇 연구자들은 elemen t a l diet가 소장의 CD에 서(4 0 ) 더 좋은 결과를 나타냈지만, 다른 연구자들 은 실제로 이용될 수 있다는 결론(38- 4 1)을 유도하

지는 못했다. CD환자는 유가공품을 회피하는

el emen t al diet 에 의해 30 %이상 가벼운 증상이 나 타났다고 확인되었으며(5- 7 ) , 다른 연구에서는 이 중 맹검 법으로 조절 된 음식 섭취의 사용으로 확률 은 10 %미만(8 ,9 )이였다. 대조적으로 Ca mb ridge gr ou p (5- 7)의 결과에서는 식사로 유도된 CD의 가 벼운 증상의 유지는 의학적 치료(8 , 9 )보다 더 좋 지 않게 나타났으며, food sen sit ivit y를 인지하거 나 그렇지 않은 환자들 사이에서 별다른 차이가 없 었다. 또 다른 elimin a t ion diet에 공통된 문제는 약 30 %의 높은 탈락 율이다(5- 9 ) . 제거식과 유가 공품의 섭취에 관한 권고는 밀접하게 괸련 되어 있 다. Milk - fr ee diet s , gl u t en - fr ee diet , su ga r- fr ee diet 의 방법과는 대조적으로 많은 의사 들에 의해 주장이 계속되고 있으며(1- 4 , 8 , 10 ) 일

반적으로 알려진 식사요법 책(4 2- 4 6 )과

P ea r son (9 )의 논문에서는 food sen sit ivi t y가 CD 환자의 소수에서 발생한다 할지라도, 제거식의 일상 적인 사용은 옳지 않다고 결론지었다. 그리고, Non- l a ct ose 과민성 CD환자에게 diet sen si t ivit y 의 특별한 경우도 Gin sbu r g와 Alber t (4 7 )에 의해 보고되었다.

결론적으로 유가공품에 대한 food sen sitivity는 CD환자와 밀접한 관계를 가지고 있으며, U C환자에 서도 약간의 관련성은 있다. 부가적으로 일반적인 영 양 적인 권고를 바탕으로 의사들은 제거식으로 부터 유효한 food sen sit ivit y를 가진 환자를 위한 주의 가 필요하며 특히 그들의 종래의 치료법에 효과가 없을 때에도 주의가 필요하다. 의사들과 영양학자들 은 유가공품이 장염 증상의 원인이 되든 안되든 간 에 그리고 연구조사로 증명이 되든 안되든 간에 환 자들이 그것을 결정할 수 있도록 적당한 정보와 지 침을 제공해야 한다.

La ct os e b r ea t h - h ydr ogen t e st 는 IBD환자들

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에게 제공될 것이며, 특히 β- gala ct osida se제조 전 에 유가공품의 la ct ose함량을 줄이도록 권한다. 이 런 n oninva sive t est에 의해 제공된 정보는 IBD 환자의 영양학적 관리를 위해 필수적이다. 벌써, 안 전하게 상품화되어 있는 la ct a se 효소는 비교적 비 싸고 그들의 사용은 기록된 증상적 la ct ose 흡수장 애에 따라 개인적 제한이 있을 것이다.

Sua r ez의 연구는 위장 병리의 병력이 없는 la ct ose 흡수장애는 어떠한 효소의 보충 없이 하루에 우유 한 컵을 소비할 수 있다고 보고했다(4 8 ) . 사실 식 사로 주어진 우유 한 컵은 표준적인 음식 소비에 관 해서는 대부분 다른 연구 영역으로부터 벗어난다.

Liqu id bolu s (4 9 )에 대한 소장 통과 시간 보다 s olid m ea l에 대한 통과 시간이 더 느리며, 이러한 통과시간은 la ct ose ch allen ge의 소화 향상과 관련 성이 있다(50 ) .

우유섭취 중단을 지시한 Elimination 혹은 exclu sion diet 는 치료한 의사와 영양학자에 의해 수행되었고, 두 권의 식사요법 책들(5 1, 52 )은 la ct ose흡수장애 를 가진 환자를 위해 도움이 되었다. 유가공품은 칼 슘과 다른 영양소원으로 중요하며, 유가공품의 섭취 를 줄이기에 타당한 이유라면 다른 대체 원으로부터 칼슘과 우유 영양소를 얻도록 해야 할 것이다.

IBD N u t r it i on Revi ew 공개토론에서 일반적으로 캐나다인의 IBD환자가 선호하는 음식을 정하기 위 해 예비실험결과 유가공품의 일상적 회피는 특히 CD를 가진 환자에게서 일반적으로 나타나고 있다.

유가공품의 회피방법은 질환이 재발하거나 심각할 경우 증가하며, U C환자들은 CD환자의 유가공품의 회피 정도가 같거나 초과할 때 그리고 재발하는 동 안을 제외하고는 유가공품을 회피하는 경향은 적다.

이러한 연구 결과는 IBD환자에 있어서 유당과 유가 공품의 회피정도가 광범위하다는 Bern st ein (53)의 결론과 일치하며, 그들은 la ct ose와 유가공품 과민 성에 대한 인식부족이다. 이러한 연구는 특히 그들의 상태가 재발하는 동안의 IBD환자에 의해 섭취한 식 사의 영양소가 적절한가에 대한 문제를 거론한다.

IBD협회에 참석한 100명 이상의 의사들과 영양학

자들은 그들의 IBD환자들 중 4 0 %가 유가공품을 회피한다고 보고했다. E st er n P en n sylva nia에서 등록된 환자로부터 130명의 IBD 환자들의 ch a rt 조사에서는 IBD치료에 대해 영양적 자문을 받은 환 자는 7 .7 %로 보고되었다(54 ) . 여러 임상병원에서 는 IBD의 식사관리를 확실히 취급하고 있지 않으 며, 이것은 아마도 종래의 의학 치료가 확대된 약물 의 대체 형태(4 5 , 4 6 )만을 주장하거나, 영양학적으 로 부적당하고 위험한 잠재성을 지닌 식사의 증가가 기여하고 있다고 생각한다. 따라서, 과학적이고 임 상적 정보에 대한 연구결과의 축적은 IBD환자들에 게 식사 지침을 설정하는데 매우 유효하다고 할 수 있다.

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수치

그림 1 . 일본에 있어서의 Cr oh n ' s disea se (CD) 와 Ulcer a t ive colit is (U C) 환자수의 추이

참조

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