Case Report
원고 접수일 2012년 4월 25일, 원고 수정일 2012년 5월 3일, 게재 확정일 2012년 5월 4일
책임저자 박영욱
(210-702) 강릉시 죽헌길 7, 강릉원주대학교 치과대학 구강악안면외과학교실 Tel: 033-640-3102, Fax: 033-640-3103, E-mail: ywpark@gwnu.ac.kr
RECEIVED April 25, 2012, REVISED May 3, 2012, ACCEPTED May 4, 2012
Correspondence to Young-Wook Park
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Gangneung-Wonju National University
7, Jukheon-gil, Gangneung 210-702, Korea
Tel: 82-33-640-3102, Fax: 82-33-640-3103, E-mail: ywpark@gwnu.ac.kr
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완전 구순열에서 확장 Mohler법의 적용
박영욱
강릉원주대학교 치과대학 구강악안면외과학교실
Abstract
Repair of Complete Cleft Lip Using Extended Mohler Repair
Young-Wook Park
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Gangneung-Wonju National University
In the repair of unilateral complete cleft lip, the most popular method is the rotation-advancement by Millard. Despite advantages of Millard repair, a few pitfalls exist. Above all, some of the scars, at the height of the cleft side philtral ridge, cross the Langer's line. Further, in the repair of complete cleft lip, small triangular lateral lip flap is often added in the base of an advancement flap to level the Cupid's bow. Moreover, preservation of the advancement flap has some negative effects on a primary nasal repair. As a result, the shape of philtrum is somewhat unnatural. Therefore, I applied the extended Mohler repair in the six cases of complete wide cleft lip to get a more esthetic scar. As a result, more natural, straight philtral ridge was obtained, without adding small triangular flap in the base of the advancement flap.
Key words: Unilateral complete cleft lip, Extended Mohler repair
서 론
구순열 수복에 관한 다양한 수술법들이 보고되었지만 현재 세계적으로 가장 많이 사용되는 방법은 1955년 Millard가 발표한 회전전진(rotation-advancement)법이다. 회전전진법은 무엇보 다도 술자가 수술의 기본 원리에 충실하면서도 수술 술기상의 각 세부사항에 대해서는 다양한 변화가 가능하다는 장점 때문에 많은 외과의사들이 선택하고 있는 만큼 원래의 Millard법은 Millard 본인과 Mohler를 포함한 많은 외과의사들에 의하여 끊임
없이 변화되어 왔다[1].
편측성 완전 구순열의 경우 정상측의 인중부위는 변형이 없으
나 이환측 내측 적순부의 큐피드 궁(Cupid's bow)의 정점은
상순의 수직고경이 부족한 관계로 파열 변연부(cleft margin)를
따라 상방으로 회전되어 있다. 또한 이환측 내, 외측 적순부의
결체조직과 근육조직은 저조한 세포 분화도를 보이기에[2] 조직의
용적 자체가 부족하다. 게다가 술 전 관리가 이루어지지 않은
경우에는 상악분절(maxillary segment)이 전방으로 돌출되는
변형이 더해져 부족한 조직으로 수복하기에 종종 어려움을 겪는
Fig. 1. (A) Alveolar gap of patient 3,
(B) surgical markings of patient 1, (C) surgical markings of patient 4, (D) surgical markings of patient 5.Table 1. Patients' information
No. Age(months) Sex Diagnosis Alveolar gap (mm)
Vertical difference
(mm)
1 10 Male UCLP 15 3.1
2 7 Male UCLP 19 4.3
3 18 Female UCLP 24 4.1
4 6 Male UCLP 16 2.9
5 8 Male UCLP 17 3.8
6 5 Female UCLP 18 4.0
UCLP, unilateral complete lip and palate.
다. 즉 이환측 조직의 수직고경이 부족한 편측성 완전 구순열에서 Millard법을 적용할 경우 큐피드 궁의 모양을 맞추기 위해서 이환 측 내측 상순부(medial lip element)의 하방 회전량은 back-cut 절개선을 통해 확보하고, 외측 상순부(lateral lip element)의 전진피판(advancement flap)의 기저부에 소형 삼각피판 (triangular lateral lip flap)을 추가하게 된다[3]. 이 경우 전형적 인 Millard의 C 피판(C-flap)이 콧구멍 바닥(nostril floor)을 형 성하기 위하여 반대측으로 당겨지므로 입술의 상부 1/3에서 인중 능(philtral ridge)이 정상측처럼 보이지 않는다는 문제점에 더하 여 하부에서도 인중능선이 불규칙적으로 보이는 단점을 보인다.
이와 같은 문제점을 해결하고자 저자는 편측성 완전 구순열의 변형 상태에서 정상측의 인중 길이만큼의 거울상(mirror image) 을 이환측 내측 상순부와 외측 상순부에 적용하는 원리를 기본으 로 작도된 Mohler법을[4] 수술을 위한 피부 작도에 적용하고자 하였다. 저자는 술 전 관리가 이루어지지 않아 파열부가 넓고, 이환측 조직의 변형이 심한 편측성 완전 구순구개열 환자에 대한 구순열 수복 시 확장된 Mohler법을 적용하였다. 그 결과 외측 상순부의 하방에 추가적인 삼각피판 없이 심미적으로 우수한 결과 를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.
증례보고
대상이 된 환자는 총 6명으로(Table 1) 2011년 10월부터 12월 까지 강릉원주대학교 치과병원과 베트남 하노이의 국립구강병원, 그리고 빈둥성의 빈둥병원에서 동일한 술자에 의하여 수술이 이루 어졌다. 6예 모두 술 전 관리가 이루어지지 않았고, 시기적으로도 구순열 수술의 적정 시점을 경과한 경우로 상악분절에서의 틈새
거리(cleft gap)가 평균 18.2 mm였으며(Fig. 1A) 이환측 내측 적순부의 큐피드 궁 정점과 외측 적순부에서의 가상의 큐피드 궁 정점을 기준으로 한 수직고경의 차이는 평균 3.7 mm였다.
전신마취하에 수술을 위한 작도는 Fig. 1B∼1D와 같이 하였
다. 즉 큐피드 궁 형성을 위한 기준점은 통법에 의하고, 정상측의
인중융기(philtral column)의 모양을 따른 길이만큼의 거울상을
참고로 하여 회전 절개를 위한 끝점을 비주쪽으로 연장하고, 이
점으로부터 정상측 인중능까지 back-cut을 넣는다. 이 때 회전
절개는 거의 직선으로 가하여 결과적으로 C 피판은 직삼각형의
모양을 이룬다(Fig. 2B). 전진피판의 수평 절개선은 반흔의 양을
줄이기 위하여 이환측 콧구멍의 외측으로 연장되지 않도록 하거나
증례(patient 2)에 따라서는 수평 절개선을 주지 않았다. 이환측
외측 적순부가 부족한 것을 고려하여 dry vermilion 부위에 삼각
피판을 설계하였으며, 모든 증례에서 전진피판의 하부에 소형
삼각피판이나 white roll 피판은 만들지 않았다. 외측 전정 절개
(lateral vestibular incision)는 전진피판의 이동량과 파열부의
전정부 형성을 위한 외측 구강점막의 이동량을 고려하여 비익-이
Fig. 2. Surgical procedures of patient
3, (A) unilateral cleft deformity, (B) surgical incisions, (C) seperation of the deformed nasal septum from maxilla, (D) L flap, (E) M flap for mucosal lining of rotation flap, (F) formation of the vestibule, (G) union of the orbicularis oris muscle, (H) skin sutures.상구 경계(alar-piriform junction)를 기준으로 파열부의 크기가 클수록 후방으로 연장하였고, 골막상부로 하안와신경까지 광범위 한 박리를 시행하였다.
절개선을 통하여 정상측과 이환측 구륜근을 적정량 박리하고, 18개월 된 환자 3에 있어서는 C 피판을 들어 올리면서 앞코가시 (anterior nasal spine)로부터 비중격연골을 분리하여 이환측으 로 미끌어트렸다. 이환측과 정상측의 비익연골을 박리하되 이환 측에 있어서는 이상구 절개(pyriform aperture incision)를 통하 여 코 안쪽으로부터 접근하여 하측방 연골(lower lateral carti- lage)을 상측방 연골(upper lateral cartilage)로부터, 또한 이상 구(pyriform aperture)로부터 완전히 분리하였다. Nasal dome
부위 역시 피부조직으로부터 박리하였다.
비정상적인 입술조직 절제 후 L 피판(lateral flap)은 코 안쪽
외측의 이상구(pyriform aperture) 결손 부위를 보충해 주었고,
M 피판(medial flap)은 회전피판의 점막 쪽을 연장하는 데 이용
하였다(Fig. 2D, 2E). L 피판과 중격 피판(septal flap)을 이용하
여 비강저를 형성하고, 점막피판으로 파열부의 구강전정부를 형
성하여 주었다(Fig. 2F). 4-O polydioxanone (PDS)을 이용하
여 구륜근을 연결하면서 상부의 근육다발은 정상측 비익연골의
내측 다리(medial crus) 하방과 골막부위에 봉합하였다. C 피판
은 필요시 잉여분을 절제하고, 비주가 연장됨과 동시에 내측 다리
(medial crus)가 비첨(nasal tip) 쪽으로 올라 붙도록 코 쪽으로
Fig. 3. Pre-operative and post-operative photographs of each patient.
Fig. 4. (A) Illustrations of surgical
markings of the medial and lateral lip segments showing extension of me- dial lip marking up on the columella.(B) Illustrations showing post-oper- ative scar line.
거상하여 봉합하였다. 큐피드 궁을 형성하여 주고 적순부의 삼각 피판 역시 필요시 모양을 다듬어 봉합하였다. 피부봉합 완성 후 콧구멍의 모양을 맞추어 주기 위하여 이환측 콧구멍 상내측의 잉여조직을 절제하고(Fig. 2H) 이 부위를 통하여 이환측과 정상 측의 내측 다리(medial crus) 상부를 4-O PDS로 모아 주어 코 재건을 완성하였다(Fig. 3).
고 찰
본 증례의 환자들은 평균연령 9개월로 악정형 치료라든지 구순 접합술과 같은 술 전 치료가 이루어지지 않아 파열부가 비교적 크고, 관련 비변형증 등이 심화된 상태에서 수술이 이루어졌다.
따라서 증례보고에 상세 기술한 바와 같이 구륜근에 대한 기능적 봉합을 이루기 위하여 일반적인 구순열 수술시기보다 성장이 진행
된 환자들에 있어서는 각 수술요소들에 있어 비교적 광범위한 박리를 시도하였으며, 절제되는 조직의 양도 최소화하였다. 증례 에 따라서는 코재건(primary nasal repair)을 위하여 다양한 방법 들이 동원되었으나 6예 모두에서 피부 피판의 작도와 절개에 있어 서는 일관되게 Mohler법의 원리를 적용하였다.
Millard법은 초기에 큐피드 궁을 맞추기 위한 설계에서 점차로
코재건을 동시에 수행하기 위한 설계로 발전되었다. 그럼에도
불구하고 이환측의 인중능 반흔이 정상측 콧구멍 바닥에까지 닿아
보이거나 전진피판을 위한 절개선이 길고, 심미적으로도 Langer
선(Langer's line)을 침범하는 정도가 과도한 심미적 단점이 지적
되어 왔다[5]. Mohler는 회전 절개선을 보다 직선으로 가하여
Millard법의 심미적 문제점을 보완하고, C 피판은 하방으로 회전
된 부위의 공간을 막아주는 데 이용하였다[6]. 그러나 원래의
Millard법은 C 피판을 좁게 설계하고, back-cut은 인중 중앙부에
서 더 이상 정상측으로 넘어가지 않아 불완전 구순열에 적합한 방법으로 여겨졌다. 저자가 구사한 방법은 Cutting이 Mohler법 을 변형한 소위 "확장 Mohler법(extended Mohler repair)"으로 완전 구순열에 적용이 가능한 방법이다[7].
확장된 Mohler법에서 회전피판을 위한 절개선은 통상적으로 입술-비주 경계(lip-columella junction)보다 상방, 즉 비주쪽으 로까지, 또한 비주 중앙보다 약간 정상측으로까지 확장이 되고, 이 점으로부터의 back-cut은 정상측 인중능까지 도달된다(Fig.
4A). 그 결과 Millard법에 의한 반흔이 정상인의 인중능이 직선인 것과 달리 곡선으로 초래되는 것과 비교하여 인중능의 모양이 직선으로 형성됨으로 정상측과 보다 자연스럽게 조화를 이룬다 (Fig. 4B). 또한 회전피판을 위한 절개선이 Millard법과 비교하여 좀 더 비주쪽과 정상쪽으로 연장되면서 보다 직선으로 형성됨으로 하방으로의 회전량이 증가하고 상순 부위 봉합 시 dog ear가 초래되지 않는다.
본 증례들에서도 C 피판은 반대쪽으로 회전시키지 않고 비주의 길이 연장에 이용하였다. Millard법에서는 전진피판의 끝부분이 정상측 인중능까지 도달해야 하는 반면 확장된 Mohler법에서는 전진피판은 2∼3 mm 정도 전진이 덜 되어도 되므로 결과적으로 하방으로의 이동이 이루어진다. 추가적인 심미적 장점으로 Millard법에서 전진피판을 정상측 인중능까지 도달시키기 위해 필요한 비익 주변으로의 이완 절개(releasing incision)도 필요 없으므로 심미적으로도 우수하다. 결과적으로 확장된 절개선으로 인하여 회전피판의 회전량이 충분하므로 본 증례들에서와 같이 소형 삼각피판을 전진피판에 추가 설계하지 않고도 이환측 입술이 짧아지는 현상 없이 큐피드 궁을 맞출 수 있었다.
경험한 문제점으로는 확장된 절개선으로 인하여 비주가 두꺼워
지는 경향이 있어 C 피판을 적절하게 절제하여 맞추어 줄 필요가 있다는 점이다. 요약하면 저자는 변형증이 심한 편측성 완전 구순 열 6예에서 수술을 위한 피부 작도에 확장된 Mohler법을 적용하 고 코재건술을 동시에 시행함으로써 Millard법보다 심미적인 장 점을 경험하였기에 이를 보고하는 바이다. 물론 전진피판의 하부 에 추가적인 소형 삼각피판을 불필요하게 하는, 회전피판의 충분 한 회전량이라든지 전진피판의 이동이 피부 작도로부터만 기인하 는 것은 아니지만, Mohler법은 반흔을 인중 위치에 일치시키기에 보다 효과적인 방법이라 생각한다.
References
