가족성 원발성 폐동맥 고혈압 1례 동아대학교 의과대학 내과학교실
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(2) 질환을 배제함으로3) 가능하며 약 7%에서 가족력을 1). 핵구 5%), 혈소판수 287.000/mm3이었다. 혈청전해질. 가지며 , 이는 상염색체 우성의 특징이 있다고 한다.. 및, 생화학검사, 소변검사, 대변검사는 정상범위 였으며. 이에 저자들은 가족력 있는 예를 경험 하였기에 보고. 동맥혈 가스 소견은 pH 7.43, pO2 92.9mm Hg, pCO2. 하는 바이다.. 25.7mmHg, HCO3 16.4mM/L, BE-5.3 mmol/L, 항 핵항체 검사는 음성이었고, 혈액응고 검사는 모두정상. 증. 례. 이었다. 폐기능검사상 정상소견이었다. 방사선 소견 및 심전도 소견상：흉부X선 사진상 심. 환 자：곽○진, 25세 여자.. 장크기는 약간 커져 보이고, 심장의 우측 경계부가 약. 주 소：노작성 호흡곤란과 마른기침.. 간 돌출되어 있었지만, 폐실질에 특별한 병변은 관찰되. 현병력：환자는 가정주부로 평소 건강하였으나 95. 지 않았다(Fig. 1). 심전도 소견은 분당 105회의 동성. 년 2월 첫아이를 정상분만후 분만전에 비하여 20kg. 빈맥과 QRS축이 90도, V1에서 R/S > 1, S1Q3 소견을. 가량의 체중증가가 있었으나 증상이 없었고, 96년 7. 보였다.. 월 둘째아이 임신 6개월경부터 호흡곤란(NYHA Ⅲ/. 2-D 심초음파 검사상 우심방비대 및 중증도의 삼천. Ⅳ)있었으나 정상분만을 하였고, 분만후 호흡곤란과. 판폐쇄부전과 경도의 폐동맥판막 폐쇄부전소견 및 폐동. 동반된 마른기침 및 쉰목소리 등의 증상이 지속되었. 맥 확장소견, 삼천판을 통한 우심방과 우심실 사이 수. 으며 둘째아이 임신중에는 임신때의 생리적인 체중증. 축기 최대 압력 차이는 38mmHg 및 간 정맥 울혈소견. 가 소견을 보이지 않았다.. 을 보였으며 심장내 단락이나 특이한 구조 변화는 관찰. 과거력：결핵, 당뇨, 고혈압, 심장병등의 특이 질환 병력은 보이지 않았고 자녀는 두 명으로 정상분만하. 되지 않았다. 심도자 소견상 상대정맥, 하대정맥, 우심방, 우심실,. 였고, 첫아이 분만 후 체중증가 20kg외엔 자각증상이 없었으나 둘째아이 임신 6개월째부터 노작성 호흡곤 란, 마른기침등의 증상이 생기기 시작함. 가족력：부계와 모계이 있어 조기사망이나 특이병 력 있는 환자는 없으며, 1남 2녀중 남동생이 20세에 원발성 폐동맥고혈압으로 사망함. 진찰소견：입원당시 신장 161cm, 체중 61kg로 비 대하여 보였고, 쳬온 36.7, 맥박 90, 혈압 130/80, 호흡수 20회로 급성병색을 띄고 있었다. 빈혈이나 황 달소견은 보이지 않았고, 경부에 갑상선종대나 임파절 종대의 소견은 없었다. 흉벽의 호흡운동은 양측이 대 칭이었으나 얕은 호흡을 하고 있었으며 흉부청진상 호흡음은 비교적 약하였지만 천명음이나 마찰음 수포 음은 들리지 않았고, 좌흉골하연에서 범수축기 잡음이 grade 3/6의 크기로 청진되었다. 간은 쇄골중간선에 서 늑골로부터 3cm에서 촉지되고 좌측 중간 액와선 에서 10번째 늑골 타진시 탁음이 있었으며 사지부종 이나 청색증, 피부병변, 곤봉상 수지변화, 근골격계이 상 소견은 보이지 않았다. 검사소견：입원당시 혈색소치 12.4g/dl, 혈색비 39.3%, 백혈구수 12.280/mm3(중성구 64%, 임파구 30%, 단. Fig. 1. Chest PA showing slightly increased heart size and bulging of right cardiac border and pulmonary conus but no active lesion in both lung parenchyme.. － 901 －.
(3) 주폐동맥의 산소포화도는 57.2%, 66.8%, 59.6%,. 폐동맥 평균쇄동맥압은 9mmHg였으며 좌심실 116/. 60.1 %, 61.9%로 산소분압의 step-up소견은 없었. 10mmHg, 대동맥 116/70으로서 좌심실 확장기 말압. 고 각 부위에서의 압력은 우심방, 우심실, 폐동맥이. 이 10mmHg로 좌심방압과 평균 폐동맥 쇄기압의 상. 각각 10.8/7.8mmHg, 64/14mmHg, 62/30(43)mm. 승없이 폐동맥 고혈압소견을 보이고 있었으며(Fig. 2),. Hg이었고 Swan-Ganz도관을 이용한 좌측과 우측의. 폐순환과 체순환사이의 비는 1.07이었고, 폐혈관 저. Fig. 2. Cardiac catheterization showing increased systolic pressure of right ventricle but normal left ventricle end diastolic pressure.. Fig. 3. Right pulmonary arteriography showing pruning of peripheral pulmonary artery.. Fig. 4. Perfusion lung scan showing decreased perfusion on both lung fields and no definite evidence of pulmonary embolism.. － 902 －.
(4) 항은 1086 dyne-/sec-/cm-5로 좌우단락없이 폐혈. 용하여 원발성 폐동맥 고혈압을 일으킨다. Thromb-. 관저항이 상승된 소견을 보이고 있었다.. oxane 대사산물에 대한 prostacycline의 대사산물의. 폐동맥 혈관 조영술상 폐동맥의 확장소견및 말초. 비의 불균형이 제시하는 것은 thromboxane 활성도. 폐동맥으로 가면서 폐동맥이 갑자기 단락되는 소견을. 가 증가하던지 prostacyclin 활성도가 감소하는 것이. 보이고(Fig. 3), 폐관류 동위원소 검사상 양측 폐에. 병인에 기여할 수 있다하는 것이다9). 혈관 내피세포. 관류가 현저하게 감소되어 있는 것 외에는 특이 소견. 에서 유래한 혈관이완 물질인 Nitric oxide의 합성장. 관찰 되지 않았다(Fig. 4).. 애나 혈관 내피세포에서 유래한 혈관수축물질인 endothelin의 합성증강이 폐동맥고혈압과 관계있다고 일. 고. 찰. 컬어져 왔다10,11). 이러한 장애가 질병의 원인인지 결 과인지는 아직 불명확한 채 남아 있지만, 질병이 진행. 폐동맥 고혈압은 폐혈관 저항이 비정상적으로 증가. 하면서 혈관수축과 그 뒤를 이어 혈관내피 및 외피세. 하는 것으로 그부위에 따라서 precapillary, passive,. 포의 증식이 따른다. 혈관 내피세포의 손상과 비정상. reactive 세가지로 분류하고 precapillary의 경우 폐. 적인 섬유소 용해, 전응고요소 활성의 증가 및 혈소판. 동맥이나 폐세동맥압은 증가하지만 폐모세혈관 쇄기. 의 장애에서 색전이 생길 수 있다.. 압과 폐정맥압은 정상으로 평균 폐동맥압과 폐정맥이. Greg Elliott등은 산발적 원발성 폐동맥 고혈압 환. 나 폐모세혈관압과의 압력차이가 12mmHg를 초과하. 자들의 가계조사에서 공통 가계를 발견하였다. 이것은. 는 것을 특징으로 하고 저산소성 폐고혈압과 폐색전. 산발적 원발성 폐동맥 고혈압이 있는 어떤 환자들에. 증에서 볼 수 있다. passive pulmonary hyperte-. 있어서 유전적 근거가 있다는 것과 가족성 원발성 폐. nsion의 경우는 페동맥, 폐모세혈관, 폐정맥압과의 압. 동맥 고혈압이 전에 알고 있었던 것보다 더 흔할수도. 력차이가 12mmHg이하를 특징으로 하고 승모판 협. 있다는 것을 암시하여 주었다12). 가족성 원발성 폐동. 착증이나 좌심부전에서 볼 수 있다. reactive type의. 맥 고혈압의 유전적인 근거는 아직 모르지만, 임상적. 경우는 precapillary와 passive type의 특징을 모두. 그리고 병리적인 특징은 산발적으로 발생하는 원발성. 가지는데 페정맥압증가와 폐동맥수축을 다 보이면서. 폐동맥 고혈압에서와 동일하다13,14). 이질환 있는 가. 평균 폐동맥압과 폐모세혈관이나 폐정맥압사이 압력. 족에 대한 보고가 거의 없어서, 유전 방식과 유전적. 차이는 12mmHg를 초과하는 것을 특징으로 하고 승. 특징은 명백히 확립되지 않았지만, James E, loyd. 모판 협착증이 오래 지속된 환자나 폐정맥 폐쇄 질환. 등은 유전적 특징이 있는 환자들에서 남자보다 여성. 에서 볼 수 있다.. 에서 더 많이 발생하고 가족력이 있는 가계에서 후. 원발성 폐동맥 고혈압은 precapillary pulmonary. 세대로 가면서 발생연령이 낮아지는 경향이 있으며,. hypertension의 한 형태로서, 원인을 증명할 수 없으. 사망하는 연령도 후세대로 가면서 45.6±14.5, 36.3. 면서 폐동맥압의 지속적인 상승을 특징으로 한다. 미. ±12.6, 24.2±12(SD)로 낮아지는 경향이 있다고. 국의 국립보건원에 등록된 진단기준은 평균 폐동맥압. 보고 하고 있다15).. 이 휴식시 25mmHg 이상이거나 운동시 30mmHg. 최근 Honig등이 용혈성 빈혈과 청색증을 동반한 가. 이상이며 좌심판막질환, 심근 질환, 선천성 심질환, 어. 족에서 산소친화력이 감소한 불완전한 Hemoglobin. 떤 임상적으로 중요한 호흡기나 결체조직 질환, 만성. variant를 발견하고 상세히 보고 했다16). 이 가족에서. 혈전색전 질환 등을 배제함을 원칙으로 한다. 원발성. 원발성 폐동맥 고혈압이 in situ thrombosis를 잘 생. 폐동맥 고혈압의 것들과 유사한 임상적, 병리학적 특. 기게 하는 폐혈관 이상에서 생길수 있다는 가설을 제. 징이 있는 폐혈관 질환이 문맥압 항진증 환자4), HIV. 안하고 이 두 질환에서 공통적인 유전적 전달이 원발. 5). 6). 성 페동맥 고혈압을 잘 일으키게 하는 유전자가 β-. 생길 수 있다.. globin을 책임지는 유전자 근처에 위치할 수 있다고. 감염 혹은 Cocaine 흡인력의 병력 있는 환자 그리 7,8). 고 식욕억제제 복용한 환자에서. 이의 병인과 병태생리적 측면에서 보면 혈관수축, 혈관벽 개조, thrombosis in situ 3가지 요소가 상호작. 주장했다. Richard T. Will등은 원발성 폐동맥 고혈압 환자의. － 903 －.
(5) Fig. 5. Open lung biopsy finding of patient’s brother showing plexiform lesion and vascular endothelial hyperplasia of pulmonary arteriole.. 혈액학적 검사에서 새로운 산소에 대한 친화력이 낮. 심방중격 결손, 심실중격 결손, 동맥관 개존에 의한. 은 hemoglobin인 Hb Washtenaw를 확인하고 이 경. Eisenmenger’ syndrom19,20), Aminorex lung20), 폐. 우와 그 외 9명의 가족 구성원의 Hb을 high perfo-. 주혈흡충증20), 간경화와 관계있는 폐동맥 고혈압 등에. nce liquid chromatography를 사용하여 특징지웠으. 서 볼 수 있다고 하며, plexogenic lesions는 만성 저. 며 PCR을 이용하여 β-globin gene의 DNA를 분석. 산소증, 기도나 폐실질 병변 혹은 좌심부전으로 인한. 하여 원발성 페동맥 고혈압에 잘 걸리도록 유도하거. 폐동맥 고혈압에서는 발견되지 않는다고 한다. 본 증. 나 원인이 되는 유전자가 β-globin locus 근처에 있. 례에서는 이 환자의 남동생이 88년 부터 경한 노작성. 17). 을 가능성에 대한 증거를 보강하여 주었다 . Robyn. 호흡곤란이 있어오다 91년 증상이 심해저 입원하여. J, Barst 등은 유소년기 원발성 페동맥 고혈압 환자와. 심도자 및 심초음파검사, 폐조직 생검을 시행하고 상. 주요 조직 적합성 복합체 대립형질들 HLA-DR3,. 기 기술한 선천성 심질환 및 폐 주혈흡충증, 간경화. DRw52 그리고 DQw2와 관계있는 것 같다고 제안하. 그리고 폐실질내 병변이나 좌심부전의 소견을 보이지. 고, 이것이 원발성 폐동맥 고혈압을 자가면역질환의. 않으면서, 폐조직 생검상 plexogenic arteriopathy의. 18). DR3+ group에 첨가 시킬 수 있다고 지적하고 있다 .. 소견을 보이고(Fig. 5), 원인이 규명되지 않아 원발성. Plexogenic arteriopathy는 원발성 폐동맥 고혈압. 폐동맥 고혈압으로 진단받고, 증상이 생긴지 3년뒤 사. 의 전통적인 특징이지만 이의 병리기전은 알려져 있. 망하여, 본 증례의 환자와 유전적인 조사는 불가능 하. 지 않고, 어떠한 병리소견도 원발성 폐동맥 고혈압에. 였다. 또한 상기 기술한 이 질환에서의 유전적 예견,. 서 독특한 것은 없다. 심지어 plexiform lesion는 상. 즉 발생연령과 사망연령이 후세대로 가면서 낮아지는. 당한 2차성 폐동맥 고혈압에서 발견되며, 이의 예로. 경향이 본 증례에서는 관찰되지 않지만 향후 이 가족. － 904 －.
(6) 에 대한 hemoglobinopathy및 이에 대한 유전적 조사, 조직 적합성 항원등에 대한 주의 깊은 추적 관찰이 요. 9). 할 것으로 생각 된다.. 요. 약. 10). 본 증례에서 환자의 남동생이 91년 사망하여 유전 적 검증이 미약하고, 환자의 부계와 모계에 있어 환자. 11). 의 바로 전 세대는 원발성 고혈압의 소견을 보이는 환 자가 없어서 “가족성”이라는 것에 의구심이 생기기. 12). 도 하지만, 향후 이 가계에 대한 지속적 추적관찰과 급속도로 발달하는 유전공학은 가족성 원발성 폐동맥. 13). 고혈압예서의 유전적 결함 유무 및 확인을 가능하게 할 수 있을것으로 생각된다.. References 14) 1) Rich S, Dantzker Dr, Ayres SM：Primary pulmonnary hypertension. A national prospective study. Ann Intern Med 107：216-223, 1987 2) Kanemoto N, Sasamoto H：Pulmonary hemodynamics in primary pulmonary hypertension. Jap Heart J 20：395405, 1979 3) Hatano S and Strasser T(eds)：Primary pulmonary hypertension. Geneva, World Health Organization, 1975, pp7-45 4) Edward BS, Weir EK, Edward WD, Ludwig J, Dykoski RK, Edwards JE ： Coexistent pulmonary and portal hypertension：Morphologic and clinical features. J Am Coll Cardiol 10：1233-8, 1987 5) Peripretz P, Brenor F, Azarian R：Pulmonary hypertension in patients with human immunodeficiency virus infection：Comparison with primary pulmonary hypertension. Circulation 89：2722-7, 1994 6) Schaiberger PH, Kennedy Tc, Miller FC, Gal J, Petty TL：Pulmonary hypertension associated with long-term inhalation of“crank” methamphetamine. Chest 104： 614-6, 1993 7) Brenor F, Herve P, Petipretz P, Parent F, Duroux P, Simonneau G：Primary pulmonary hypertension and fenfluramin use. Br Hear J 70：537-41, 1993 8) Abenhaim L, Moride Y, Brenot F：Appetite-supperssant. 15). 16). 17). 18). 19) 20). － 905 －. drugs and the risk of primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 335：609-16, 1996 Chrisman BW, McPherson CD, Newman JH：An imbalance between the excretion of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension. N Engl J Med 327：70-5, 1992 Giaid A, Salch D：Reduced expression of endothelial nitric oxide synthase in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N engl J Med 333：214-21, 1995 Giaid A, Yanagisawa M, Langleben Dl：Expression of endothelin-1 in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 328：1732-9, 1993 Elliott G, Alexander G, Leppert M, Ueates S, Kerber R：Coancesry in apparently sporadic primary pulmonary hypertension. Chest 108(4)：973-7, 1995 Oct Rich S, DR Dantzker, SM Ayres, EH Bergofsky, BH Brundage, KM Detre, AP Fishman, RM Goldring, BM Groves, SK Koetner, PC Levy, LM Reid, CE Vreim and GW Willians：Primary pulmonary hypertension：A national prospective study. Ann Intern Med 107：216-223, 1987 Loyd JE, RK Primm and JH Newman：Transmission of familial prinary pulmonary hypertension. Am Rev Respir Dis 129：194-197, 1984 Loyd JE, Butler MG, Foroud TM, Conneally PM, Phillips JA 3rd, Newman JH：Genetic anticipation and abnormal gender ratio at birth in famillial primary pulmonary hypertension. Am-J-Respir-Crit-Care-Med 152(1) 93-7, 1995 Jul Honig GR, Telfer MC, Rosenblum BB, Vida LN：Hb Warsaw(B42 Pheval)：An unstable hemoglobin with decreased oxygen affinity：Ⅰ. hematologic and clinical expression. Am J Hematol 32：36-41, 1989 Wille RT, Krishnan K, Cooney KA, Bach DS, Martinez F：Familial association of primary pulmonary hypertension and a new lowoxygen affinity beta-chain hemoglobinopathy, Hb Washtenaw. Chest. 109(3)：848-50, 1996 Mar Barst RJ, Flater ER, Menon A, Fotino M, Morse JH： Evidence for the association of unexplained pulmonary hypertension in children with the major histocompatibility complex. Circulation 85(1)：249-58, 1992 Jan Heath D, Edwards JE：The pathology of hypertensive pulmonary vascular disease. Circulation 18：533-47, 1958 Wagenvoort CA：Lung biopsy findings in secondary pulmonary hypertension. Heart Lung 15：429-50, 1986.
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수치
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