Department of Oral & Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Chosun University
Abstract
The widespread use of implants in dentistry has led to an increasing number of implant failures, such as occurs with peri-implantitis. The term peri-implantitis was introduced in the 1980s to describe a destructive inflammatory process affecting the soft and hard tissues around osseointegrated implants, which leads to the formation of a peri- implant pocket and the loss of supporting bone. This paper reviews peri-implantitis models described in the literature and the available information on the treatment of peri-implantitis. In almost all studies, plaque accumulation induced peri-implantitis; few attempts have been made to induce peri-implantitis using mechanical overload. Various therapies have been advocated for the resolution of peri-implantitis and the restoration of the peri-implant tissues, including access flap surgery, debridement of the implant surface, chemical conditioning of the implant surface, bone regenerative procedures, and topical/systemic antibiotic or antimicrobial therapy. Regenerative treatment methods include the membrane technique using non-resorbable membranes, augmentation with autogenous bone, augmentation with bone substitutes or recombinant human bone morphogenetic protein-2, and a combination of membrane and augmentation procedures. While all of the described methods have resulted in acceptable bone gain, it appears difficult to achieve new osseointegration of treated implants. To date, no data exist to support specific treatment protocols.
k
keeyy wwoorrddss :: ppeerrii--iimmppllaannttiittiiss,, ddeennttaall iimmppllaannttss,, ppeerrii--iimmppllaanntt iinnffeeccttiioonn,, ttrreeaattmmeenntt
Review of the Literature on the Treatment of Peri-Implantitis
Ji-Su Oh, Su-Gwan Kim, Jong-Woon Kim, Chae-Su Lim, Seong-Yong Moon, Kyeung-Ho Yun, No-Seung Park, Yeol-Su Park, Seng-Byung Park, Hak-Kyun Kim
임프란트 주위염의 치료에 대한 문헌 고찰
오지수, 김수관, 김종운, 임채수, 문성용, 윤경호, 박노승, 박열수, 박승병, 김학균 조선대학교 치과대학 구강악안면외과학교실
임프란트는 1952년 Bra°nemark에 의해 골유 착(osseointegration)이란 개념이 보고된 이래, 동물실험 및 임상연구를 통해 이론적 기초를 굳혀가는 동시에 임프란트의 시술은 제한되었던 치과 치료의 범위를 다양하게 넓혀가고 있다. 상실된 치 아의 수복에 있어서 기존의 보철적 수복보다 기능적이 고 심미적인 이유로 점차 그 사용빈도가 증가되고 있으 며 이에 따라 환자의 요구도도 높아지고 있다. 이에따라 임프란트의 시술이 증가함으로써 임프란트 주위조직의 염증으로 인한 임프란트 실패의 증례도 많이 보고되고 있다. 임프란트의 실패 원인은 아직 완전히 밝혀져 있지 는 않으나 임프란트 주위 골소실은 과도할 교합압과 세 균 감염 또는 이 두가지 요인의 동반된 결과로 나타난다 고 알려져 있으며1), 임프란트의 합병증은 술 중 또는 술 후 기능시에 발생할 수 있다2).
임프란트 주위염(peri-implantitis)란 용어는 1980년 대에 소개되었으며3), 골유착된 임프란트 주위의 연조직 과 경조직에 영향을 미치는 파괴적인 염증과정 (inflammatory reaction)으로 알려졌다. 그에 따르는 반응으로 임프란트 주위에 치주낭(pocket)을 형성하고 지지골(supporting bone)의 소실을 초래한다고 하였다 (1st European Workshop on Periodontology, Ittingen, Switzerland, 1993)4). 또한 임프란트 주위염 의 빈도는 4~15% 정도로 보고되고 있다5,6).
1990년대부터 현재까지 임프란트 주위염과 그의 치료
연
연구구대대상상 및및 방방법법
1990년부터 2006년까지 임프란트 주위염의 치료에 대 해 보고된 문헌을 medline을 통해 검색하였다. 임프란 트 주위 점막염(peri-implant mucositis)에 대한 논문 과 동물실험에 대한 논문은 제외하였다. 검색시 사용한 key word는 peri-implantitis, dental implants, peri-implant infection, treatment이었다.
연
연구구결결과과
1. Treatments of peri-implantitis using closed debridement(Table 1)
closed debridement를 통한 비외과적인 처치를 행한 논문은 총 7편이며, 사용된 임프란트의 종류는 다양했 으며 세편의 논문에서는 전신적인 항생제 투여를 시행 하지 않았다고 보고하였다. 투여된 전신적 항생제의 종 류는 amoxicillin과 metronidazole, clindamycin 등 이었으며 투여기간은 약 7일이었다. 임프란트 주위염의 처치는 chlorhexidine이나 air-powder 등으로 임프란
Ⅲ
Ⅱ
※“이 논문은 2007년도 재단법인 조선대학교 치과대학교육문화재단 특수목적기금의 지원을 받아 연구되었음”
original article
트 주위의 오염물질을 제거(decontamination)하였으 며, 교합조정, implant scaling 등을 시행하였다. 합병 증은 Mombelli 등(2001)이 25명의 환자에게 식립된 30개의 임프란트 중 2개의 임프란트가 지속된 임프란트 주위염을 보였다고 보고된 것 외에 다른 합병증은 없었
으며 실패한 경우는 없었다. 관찰기간은 6개월에서 4년 까지였으며 평균 9.7개월이었다. 임프란트 주위염의 처 치 후 임프란트 주위 조직에 대한 임상적 및 방사선학적 평가에서 모두 개선된 결과를 보였다고 하였다.
Table 1. Treatments of peri-implantitis; closed debridement
Author
Mombelli et al (1992)7)
9 9 titanium hollow cylinder (ITI)
calculus removal+
polishing+pocket irrigation with 0.5% CHX+systemic antibiotics
ornidazole for 10 days
12m BI, PD improved, regrowth of bone
Buchmann et al (1996)8)
14 20 IMZ and Bonefit
intensive hygiene+occlusal adjustment+scaling+betaiso dona irrigation+systemic antibiotics
amoxicillin/clavulanic acid for 7 days or metronicazoe for 7 dyas
6m PI,GI,BOP,PD improved1.6m m bone fill
Mombelli et al (2001)9)
25 30 ITI, Bonefit mechanical debridement+
tetracycline fibers for 10days
no persistent peri-
implantitis in 2 implants
12m PI,BI,PD improved 0.3mm bone fill
Leung et al (2001)10)
1 1 Nobel Biocare removal of prothesis+
systemic antibiotics+CHX irrigation+occlusal adjustment
clindamycin for 7days 4y gingival
condition improved bone had refilled the defects
Khoury et al (2001)11)
25 41 IMZ Friadent
CHX irrigation+implant scaling+systemic antibiotics+weekly prophylaxis
amoxicillin, metronicazole, tetracycline, clindamycin, erythromycin or ciprofloxacin (susceptibility test)
not reported 6 PD improved 0.2-0.3mm bone fill
Lozada et al (1990)12)
1 2 cylindrical hollow implant
DFDB/nonsubmerged exposed threads eliminated+air- powder+chloramine- T+saline irrigation
no 6 healthy
gingiva absence of pathosis
Meffert (1992)13) 2 2 Integral core-vent
HA/nonsubmerged no 18m/3y maintained
well/retention of grafted alloplast Pt.'
No.
Imp
No. Implant type treatment systemic antibiotics Complication period Results
은 12편이 보고되었으며, 사용된 임프란트의 종류는 다 양하였다. 전신적인 항생제 투여는 대부분의 논문에서 보 고 되 었 으 며 투 여 된 약 물 은 amoxicillin, tetracycline 등이었으며, 투여기간은 5일에서 2주까지 평균 8.8일이었다. 치료는 골이식술, e-PTFE 등과 같 은 차단막의 사용, decontamination 등이 시행되었으 며 방법은 다양하였다.
트를 제외하고 임상적 방사선학적으로 결손된 골의 재 생 및 임프란트 주위조직의 재생을 보고하였다. 비외과 적인 처치보다 외과적인 처치의 경우 전신적 항생제 투 여 빈도가 많았으며, 평균 투약 기간도 길었다. 외과적 인 처치에 있어서 차단막의 노출이 가장 흔한 합병증이 었으며, 외과적인 처치의 실패율이 높은 것은 치료 전 심각성 정도가 더 큰 이유일 것으로 생각된다.
Table 2. Treatments of peri-implantitis; open debridement
Author
Zovanovic et al (1992)14)
7 10 IMZ
Bra°nemark TPS
e-PTFE+systemic antibiotics/nonsubmerged air powder+chloramine- T+saline irrigation
tetracycline for 7 days
3 membrane exposure
6 PI,GI,PD improved excellent repair with bone (7 defects)
Behneke et al (2000)15)
17 15 ITI 4 weekly iodine
irrigation+systemic antibiotics+bone graft/
air-powder+saline irrigation
metronidazole for 7 days
flap
dehiscence in 4 implants/graft failure and removal in 2 implants
6m/3y PD improved bone fill(1y/3.9mm) (3y/4.2mm)
Hammerle et al (1995)16)
2 2 ITI,Strumann e-PTFE+systemic antibiotics/nonsubmerged CHX+saline irrigation
metronidazol +amoxicillin for 10 days
membrane exposure
16~18m mean bone gain 2.3mm
Haas et al (2000)17)
17 24 IMZ bone graft+e-
PTFE/submerged toluidine blue+saline irrigation+soft laser light
penicillin for 5 days(augmentin)
membrane exposure in all implants and removal in 2 implants
9.5m 2.0mm bone fill
Melloning et al (1995)18)
3 3 TPS hollow cylinder
GA/DFDB/e-
PTFE+tetracycline solution
doxycycline for 1~2 weeks
membrane removal after 6~9m
8~12m bone fill of the lesion
Behneke et al (1997)19)
10 14 TPS, ITI, IMZ autogenous bone graft/air- fowder
systemic antibiotic
ornidazol for 7 days 6~24m decrease of
bone defect and attachment level improvement Pt.'
No.
Imp
No. Implant type treatment systemic antibiotics Complication period Results
original article
총
총괄괄 및및 고고찰찰
임프란트의 식립 후 나타날 수 있는 합병증으로는 크게 두 가지, 즉, 임프란트 주위 점막염(peri-implant mucositis)과 임프란트 주위염(peri-implantitis)으로 분류할 수 있다. 임프란트 주위 점막염은 주변의 골 소 실을 동반하지 않으며 임프란트 주위 연조직의 염증성 변화이며 이는 가역적이다. 임프란트 주위염(peri- implantitis)은 이와 마찬가지로 임프란트 주위의 염증 성 변화이지만 임프란트 주위의 지지골의 소실을 동반 한다4). 임프란트 주위염은 위와 같은 정의 외에도 임프 란트 주변의 구조물에 대해 미생물에 의한 염증성 파괴 로 설명되기도 한다26).
임프란트 주위염의 원인에 대해서는 두 가지 설이 있 다. 첫째, 치태의 세균에 의한 bacterial genesis (plaque theory)이다. 임프란트 주위염의 발전에 대해 미생물의 영향은 여러 논문에서 보고되어 왔으며, 치아 주위의 세균 집락과 종류와 구성에 있어 큰 차이가 없는 것으로 보고된 논문도 있으며27), 일반적으로 치주염 (periodontitis)의 원인으로 알려진 그람 음성 간균 (gram negative bacillus)이 임프란트 주위염을 일으 키는 것으로 추정된다. 임프란트 주변의 치태 침착으로 인해 가역적인 임프란트 주위 점막염(peri-implant mucositis)이 발생하고 이 시기에 처치가 이루어지지 않을 경우 임프란트 주위염에 이르게 되며 결국 임프란 트 주위의 골소실로 인해 임프란트가 탈락하게 된다.
다른 하나는 과도한 교합력에 의해 임프란트-골 계면의 상부에 유해한 힘이 전달되고 이에 따라 임프란트 경부
Ⅳ
Lehmann et al (1992)20)
1 2 ITI, Bonefit e-PTFE+systemic antibiotics
0.1% CHX and saline irrigation
amoxicillin, ornidazol for 10 days
5m clinical and radiographic bone fill
Dortbudak et al (2005)21)
15 15 IMZ flap surgery, curettage Toluidine blue and soft laser irradiation
no decrease of
microorganism
Tinti et al (2001)22)
1 2 Bra°nemark DFDB+e-PTFE/abrasive powder, tetracycline systemic antibiotics
amoxicillin for 10 days
12~24m PD reduction bone fill after 24 months
Bach et al (2006)23)
20 not reported scaling, 1.5% CHX flap surgery and curettage laser therapy
less relapse in test group
Aughtun et al (1992)24)
12 15 IMZ e-PTFE+systemic
antibiotics
air-powder+saline irrigation
tetracycline for 12 days
6~12m no positive results were reported
Muller et al (1999)25)
1 1 e-PTFE+systemic
antibiotics
ultrasonic+tetracycline solution
tetracycline for 10 days
12m bone was surrounding the implant Pt.'
No.
Imp
No. Implant type treatment systemic antibiotics Complication period Results Author
fracture)이 발생되며, 이것이 임프란트 주위염으로 발 전한다28).
임프란트 주위염의 원인과 진단이 중요하나 좀 더 중요 한 것은 이를 바탕으로 한 최적의 치료법이라고 볼 수 있다. 임프란트 주위염 치료의 궁극적인 목표는 파괴된 골유착(osseo-integration)을 회복하는 것이다. 이를 위해서는 원인의 제거가 최우선이며 원래의 상태로 만 들어 주기 위해 여러 방법이 시행될 수 있다.
치료법은 크게 보존(conservative), 제거(resective), 재생(regenerative)으로 분류할 수 있으며, 이는 골 결 손부의 크기나 형태에 따라 달라진다29,30). 임프란트 주 위염의 초기 단계에서는 항생제 및 소염제재(예;
chlorhexidine)를 이용한 구강위생 개선을 통해 염증을 제거하는 것이다. 골 흡수가 진행된 임프란트 주위염의 경우에는 비외과적 처치로는 한계가 있으며 주변의 골 을 포함한 주변조직의 재생을 유도하는 외과적인 술식 을 필요로 한다. 임프란트 주위염에서 외과적인 치료 의 기준은 5 ㎜ 이상의 치주낭이 존재하거나 2 ㎜ 이 상의 골 소실이 동반된 경우라는 보고가 있다31-33). 외 과적인 술식은 임프란트 표면의 오염물질 제거 (decontamination), 육아조직의 제거, 소실된 골을 회 복하는 과정을 말하며34), 치주판막술이나 골이식술 등이 시행된다.
임프란트 표면의 오염물질을 제거(decontamination) 하는 것은 임프란트 주변 조직의 치유와 골의 재생에 있 어 필수적이다. 이것은 임프란트의 표면을 변화시키지 않으면서 임프란트의 표면에 붙어있는 박테리아나 그것 의 부산물, 치석(calculus), 육아조직(granulation tissue)등을 제거하는 것을 말한다. 생리식염수 (normal saline)나 클로르헥시딘(chlorhexidine),
거의 없는 것으로 밝혀져 가장 간단한 방법인 클로르헥 시딘(chlorhexidine)과 생리식염수를 이용한 거즈를 적 용하는 것이 좋다는 보고가 있다35).
외과적인 술식에 대한 연구는 주로 차단막(barrier membrane), 골 대체재(bone substitute), 자가골 이 식 (autobone graft)을 이 용 한 골 재 생 (bone regeneration)에 관한 연구가 많았다.
차단막의 사용은 임프란트 주위 골 결손부에서 상피나 결합조직의 성장을 막고 혈병(blood clot)을 안정시키기 위해 사용된다36,37). 그러나 가장 흔한 합병증인 차단막 의 노출은 약 13~38%에서 발생한다는 보고가 있다35). 노출된 차단막은 염증을 유발할 수 있으며, 이로 인해 골재생을 방해할 수 있고 임프란트의 실패로 이어질 수 있어 즉시 제거하는 것이 추천 된다고 하였다17). 다양한 종류의 골 이식재가 골재생을 돕기 위한 골유도 의 배지(scaffold)로서 사용되며 자가골이나 골 대체재 의 차이에 대한 연구는 보고되고 있지 않으나 Roos- Jansaker 등38)에 의하면 탈회 냉동건조 동종골 (demineralized freeze-dried allogenic bone)과 bovine anorganic bone, hydroxyapatitie를 사용하 였을 때 임상적인 개선은 있으나 실패한 경우도 있었다 고 보고하였다.
결 결 론론
임프란트의 식립 빈도가 많아지면서 임프란트 및 기구 의 발전과 더불어 임프란트를 위한 다양한 시술이 이루 어지고 있다. 빈도가 많아짐에 따라 임프란트 점막염이
Ⅴ
original article
나 임프란트 주위염과 같은 임프란트 주위의 염증 또한 많아지고 있으며 이 중 임프란트 주위염은 임프란트의 실패로 이어질 수 있어 이에 따르는 정확한 진단과 처치 가 중요하다.
임프란트 주위는 자연치와 같이 미생물이 서식하는 치 은열구가 존재하나 치주인대가 없어 측방압이 발생시 임프란트의 과부하로 이어진다. 특히 임프란트 주위의 치태로 인한 세균 집락이 이루어지면 치주인대가 없어 염증이 골 내로 쉽게 도달할 수 있으며 이에 따라 임프 란트 주위 골을 포함하여 주변 조직의 파괴를 일으키게 된다. 임프란트 주위염의 치료 목표는 주변의 염증조직 을 제거하고 병의 진행을 막고 임프란트의 주위 조직을 기능시에 건강한 상태로 유지하는 것이다.
임프란트 주위염은 임프란트의 동요도가 나타날 때까지 증상이 없는 경우가 많아 주기적인 내원시 방사선 평가 를 통해 골소실이 발생하기 전에 처치하는 것이 좋다.
그러므로, 임프란트 주위염에 대한 치료에 앞서 가장 중 요한 것은 구강위생의 개선과 함께 주기적인 내원을 통 한 예방적 처치이다고 할 수 있다.
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