전치부 심미적 부위에서 발치 즉시 임프란트 식립

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Abstract

Immediate implant placement in the anterior area seems to be an alternative treatment option, as it minimizes the total treatment time from extraction to final restoration. However, immediate implant placement cannot modify the physiologic remodeling in the postextraction socket. Changes in the natural mucogingival appearance following tooth extraction appear to be minimized by the tetramodal approach, such as immediate implant placement, intrasocket bone graft, immediate provisional implant-supported restoration delivery and flapless approach. Although this single factor does not seem to improve the final esthetic outcome, the combination of these four treatment options may be helpful to maintain the preexisting mucogingival architecture as well as achieve successful esthetic outcome.

Key Words: bone graft, esthetics, flapless, immediate implant, immediate restoration, tetramodal approach

김도영 김&전치과의원

Immediate Implant Placement in the Anterior Esthetic Area

Do-Young Kim

Kim & Jeon Dental Clinic, Seoul, Korea

Reprint requests: Do-Young Kim

Kim & Jeon Dental Clinic, Uniana Bdg. 4F, 377, Mokdongdong-ro, Yangcheon-gu, Seoul 158-734, Korea

Tel: 82-2-2647-2882, Fax: 82-2-2647-7528 E-mail: [email protected]

Received for publication: September 1, 2013 Accepted for publication: September 15, 2013

교신저자: 김도영

(158-734) 서울시 양천구 목동동로 377, 유니아나 4층 김&전치과의원 Tel: 82-2-2647-2882, Fax: 82-2-2647-7528

E-mail: [email protected] 원고접수일: 2013년 9월 1일 게재확정일: 2013년 9월 15일

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고 있다. 이 중 2003년 ITI Consensus Conference에서 제안된 분류법은 연조직과 경조직의 치유단계에 대한 명 확한 인식을 기반으로 하고 있으며, 불확실한 용어를 사 용하기보다는 기간별로 Type 1~4로 분류하는 시스템을 사용하고 있다(Table 1).

전치부에서 임플란트의 심미적인 결과는 임플란트 주 위 연조직의 형태(치경부 연조직의 위치, 치간유두의 높 이와 형태, 협측 연조직의 함몰정도 등)를 발치 전의 상 태로 보존하는 것에 크게 의존한다. 발치와 협측의 얇은 치조골은 대부분 속상골(bundle bone)로 이루어져 있기 때문에 발치 후 협측 치조골은 흡수가 발생하며, 결과적 으로 치조골의 협설폭경 및 수직적인 감소가 발생한다⁹. 따라서 전치부 발치와에서 심미적인 결과를 얻기 위해서 는 발치와의 흡수를 최소화하는 술식이 고려되어야 한 다.

발치 즉시 식립은 전체 치료기간을 단축시키고 치조골 이 흡수되기 전 상태에서 충분한 치조골을 이용할 수 있 다는 장점이 있지만, 반대로 발생할 수 있는 몇 가지 단 점에 대한 우려도 존재한다. 감염이 존재하는 발치와에 식립하였을 때 감염의 위험이 높다는 점과 임플란트의 직경에 비해서 발치할 치아의 치근 직경이 크기 때문에 협측 발치와 공간에 대한 처치가 필요하고, 임플란트를

I 서론

임플란트가 상실된 치아를 대체하는 예지성 있 는 치료임이 밝혀지면서 치과치료의 폭은 크 게 확장되었으며, 환자들에게 더 나은 진료를 제공하는 것이 가능해졌다. 초기에 임플란트가 완전무치 악 환자에게 총의치의 불편함을 해결해 주었다면, 이후 발전된 임플란트는 국소의치의 불편함과 지대치의 손상 위험을 크게 줄여주었다. 여기에 발치 즉시 식립이 도입 되면서 치아가 상실된 채 지내야 하는 기간을 크게 줄여 주게 되었다¹. 발치 즉시 발치와에 임플란트를 식립하는 것이 한때는 도전적인 술식으로 여겨졌지만, 현재에는 치유된 치조골에 식립하는 것과 비교하여 동일하게 예지 성 있는 술식으로 받아들여지고 있다^2-4.

임플란트 식립 시기에 관해서 몇 가지 분류가 제안되 어 왔다^5-8. 지금까지 제안된 분류를 보면 동일한 용어가 다른 의미로 사용되기도 한고, 특정 치유단계에 대한 시 기도 조금씩 차이를 보이고 있다. 그러나 식립 시기를 분 류하는 데 있어서 발치와의 치유를 연조직 치유와 경조 직 치유단계로 구분하는 것에는 어느 정도 일치를 보이

Table 1. Classification and descriptive terms for timing of implant placement after tooth extraction (from Chen and Buser⁸)

Classification Descriptive terminology Desired clinical outcome

Type 1 Immediate placement An extraction socket with no healing of bone or soft tissues

Type 2 Early placement-with soft tissue healing (typically 4 to 8 wk of healing)

A postextraction site with healed soft tissues but without significant bone healing

Type 3 Early placement-wiith partial bone healing (typically 12 to 16 wk of healing)

A postextraction site with healed soft tissues and with significant bone healing

Type 4 Late placement (more than 6 mo of healing) A fully healed socket

Do-Young Kim : Immediate Implant Placement in the Anterior Esthetic Area. Implantology 2013

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submerged하고자 하는 경우 판막을 당겨서 봉합하는 데 한계가 있을 수 있으며, 심미적인 부위에서 치조제 흡수 로 인한 연조직의 퇴축 위험이 높다는 것이다. 특히 심미 적인 관점에서 본다면, 발치와에 임플란트를 식립하는 것은 치유된 치조골에 임플란트를 식립하는 것과는 달리 발치와의 치유과정에서 치조골의 흡수로 인하여 연조직 의 외형이 위축되는 현상이 발생하여 심미적인 예지성이 감소하는 단점을 가지고 있다. 발치 즉시 식립이 발치와 치조골의 흡수를 막아줄 것이라고 가정하였으나, 결과적 으로 발치 즉시 식립이 치조골의 흡수를 줄여주지 못하 는 것으로 알려졌다^10-12. 이런 이유로 심미적인 전치부에 서는 발치 즉시 식립보다는 지연 식립(Type 2 식립)과 함 께 골이식 또는 연조직 이식을 함께 시행하는 것이 더 추 천되기도 한다⁸. 그러나 최근 들어 발치와 치유 및 발치 즉시 식립에 관한 연구들이 많이 진행되면서 연조직 및 치조골을 효과적으로 유지할 수 있는 요소들을 복합적으 로 적용함으로써 심미적으로 우수한 결과를 보여주고 있 다¹³. 이러한 요소들로는 발치와 내측에 골이식재를 이식 하거나¹⁴, 협측 판막을 거상하지 않는 flapless 방식의 접

근법^15,16, 임플란트 식립과 동시에 임시수복물을 장착하는

방법^17,18 등이 있으며, 각각의 요소만으로도 치조제의 외

형을 보존하는 데 효과적인 것으로 보고되었다.

이 보고에서는 전치부 심미적인 영역에서 발치 즉시 임플란트 식립이 심미적인 성공을 달성하기 위하여 수반 되어야 할 몇 가지 고려사항에 관해서 임상 증례와 더불 어 알아보고자 한다.

II 본론

1. 발치 즉시 식립과 치조제의 변화

발치 즉시 임플란트를 식립하는 경우 임플란트와 발치

와 사이 공간이 2 mm 이하라면 골이식을 하지 않더라도 골유착이 성공적으로 발생하는 것으로 알려져 있다^10,19-21. 그러나 골이식을 동반하지 않는 발치 즉시 식립은 필연적 으로 치조골의 흡수 특히 협측 치조골의 수평적 수직적 흡수를 야기하였다. 10명의 환자에게서 15개의 단근치(전 치와 소구치)를 발치하고 발치 즉시 식립을 한 연구를 보 면, 임플란트 식립 당시와 비교하여 6개월의 치유기간을 거친 후 이차 수술을 시행할 당시 치조정에서의 협설폭경 의 변화는 10.5±1.5 mm에서 6.8±1.3 mm로 크게 감소 하였다¹⁰. 이들은 또 다른 연구에서 발치 즉시 식립한 경 우와 발치 후 6주에서 8주 후 지연 식립한 경우에 관해서 도 보고하였다²². 발치 즉시 식립한 군에서는 임플란트 식립 당시 협설 폭이 10±1.522 mm에서 이차 수술 시 8.1±1.334 mm로 감소하였으며, 지연 식립을 한 군에서 는 8.86±2.356 mm에서 이차 수술 시 5.8±1.265 mm로 감소하였다. 이들의 연구에 의하면 지연 식립 당시에 치 조제의 흡수는 이미 진행된 상태이지만, 지연 식립 후에 도 일정 정도 치조골 흡수가 더 진행되는 것을 알 수 있 다. 골이식을 동반하지 않는 발치 즉시 식립이 치조골의 변화에 미치는 영향에 대한 다른 연구를 보면, 4개월의 치유기간 동안 협측 치조골은 1.9±0.9 mm의 수평적 감 소가 발생하였으며 설측 치조골은 0.9±0.6 mm의 감소 를 보고하고 있다¹¹. 협측에서 수평적 감소는 임플란트의 shoulder에서 치조골 협측까지 폭경의 약 56%에 해당하 는 것으로 설측에서의 감소량 30%에 비해서 더 많은 수 평적 흡수가 발생하였다.

발치 즉시 식립이 치조골의 수평적 흡수를 야기하여 심미적인 측면에서 치은퇴축과 같은 합병증을 야기할 수 있지만, 발치와 내 골이식을 시행하거나 차폐막을 사용 함으로써 치조골의 흡수를 현저하게 줄일 수 있는 것으 로 보고되고 있다^23-26. Chen 등²⁷의 보고에 의하면 발치 즉시 식립과 함께 골이식을 시행한 경우 협측 치조골의 수평적 감소는 0.4±0.5 mm, 골이식과 함께 흡수성 차

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폐막을 사용한 경우 0.6±0.7 mm가 발생하였으며, 아무 런 처치를 시행하지 않은 대조군에서는 1.1±0.3 mm의 수평적 골흡수가 발생하였다. 동물실험이기는 하지만 Araújo 등¹⁴도 발치 즉시 식립과 함께 골이식을 하는 경우 협측 치조골이 보존되는 것으로 보고하고 있다.

2. 발치 즉시 식립과 연조직의 변화

치조골의 흡수가 상부 연조직의 변화와 직결되어 있으 며 임플란트 주위 치은연의 퇴축 또는 안정에 미치는 영 향이 매우 크다는 것을 감안했을 때, 상당수의 문헌보고 들에서 전치부 발치와에 골이식을 하지 않은 상태로 발 치 즉시 식립을 시행하였다는 점은 상당히 놀라운 사실

이다^28-32. 이들 문헌보고에 의하면 임플란트 식립 1년 후

0.5~0.9 mm 정도의 협측 치은연 퇴축이 발생하였다. 특 히 Kan 등^28,29의 연속된 연구에 의하면 수술 후 1년째 치 은퇴축이 0.55±0.55 mm인 것에 비해서 2~8.2년(평균 4년) 후 치은 퇴축이 1.13±0.87 mm로 점차적으로 증가 하였다. 발치 즉시 식립이 연조직의 안정성이라는 측면에 서 불확실성을 증가시키는 것으로 평가되기는 하지만⁸, 치유된 치조골에 식립된 임플란트에서 보철 후 협측 연 조직 퇴축량인 0.4~0.85 mm와 비교하였을 때 크게 차 이가 나지 않는다^33-35.

Buser 등^36-38은 지연 식립이 연조직 안정성 측면에서 뛰어난 술식임을 보여주고 있다. 보철 후 1년간 협측 연 조직 퇴축량은 불과 0.18 mm였으며, 평균 7년 뒤에도 연 조직의 변화는 거의 발생하지 않았다. 하지만 이러한 결 과가 전치부 심미 임플란트에서 지연 식립이 발치 즉시 식립보다 예지성이 뛰어난 우수한 술식으로 단정 짓기에 는 무리가 있는 것으로 보인다. 이들은 지연 식립과 함께 이종골 이식 및 흡수성 차폐막을 이용한 골유도재생술을 동시에 실시하였다. 그리고 최근에 강조되고 있는 3차원 적인 임플란트 식립위치에 대해서도 확실하게 언급하고 있다. 이전에 보고된 많은 문헌보고에서는 3차원적인 식

립위치에 대한 명확한 언급이 없으며, 몇몇 보고에서는 발치 즉시 식립보다는 3차원적인 식립위치에 따른 연조 직 퇴축에 더 초점을 맞추고 있다^27,32.

발치 즉시 식립과 지연 식립이 전치부 연조직 퇴축에 미치는 영향을 정확하게 평가할 수 있는 randomized controlled trial은 매우 부족한 실정이다. 보고된 많은 연 구들이 각각 다양한 시술조건을 가지고 있기 때문에 직 접적으로 비교하는 것은 불가능하다. 심미적인 측면을 고찰할 때, 보철 후 연조직의 안정성이라는 면도 중요하 지만 술전 연조직의 상태가 술후 어떻게 변화되는지도 중요하다. 보철 당시 또는 보철 후 시간 경과에 따라서 인접 자연치를 기준으로 치은연의 변화를 측정하는 것도 심미적인 측면에서 의미가 있겠지만, 발치 즉시 식립과 지연 식립을 비교하기 위해서는 술전 치은연을 기준으로 비교하는 것이 더 근거가 명확하다고 할 수 있다. Block 등¹⁷의 보고에 의하면, 발치 전 치은연의 위치를 기준으 로 발치 즉시 식립과 함께 골이식을 하는 것이 발치와 보 존술 후 지연 식립을 하는 것보다 1 mm 정도 치은연이 치관측으로 위치함을 보고하였다. 발치 즉시 식립과 치 조골 치유 후 식립하는 통상적인 방법을 비교한 연구에 의하면, 임플란트 식립 후 즉시 임시 수복을 한 시점을 기준으로 협측 치은연의 안정성은 발치 즉시 식립에서 우수한 결과를 보였다³⁹. 발치 즉시 임플란트(AstraTech, Mölndal, Sweden)를 식립한 대부분의 증례에서 52주 후 협측 치은연은 안정적으로 유지되었으며, 1 mm 이상의 연조직 퇴축이 발생한 경우는 7%였다. 통상적인 식립에 서는 43%에서 1 mm 이상의 연조직 퇴축이 발생하였다.

흥미로운 점은 발치 즉시 식립한 경우에서는 13%에서 1 mm 이상의 협측 연조직 증가가 발생하였으나, 통상적인 식립에서는 발견되지 않았다. 발치 즉시 식립을 하더라 도 연조직이 퇴축되지 않고 오히려 증가할 수 있다는 또 다른 보고가 있다¹⁸. Internal conical connection을 가지 는 임플란트(OsseoSpeed; AstraTech)를 발치 즉시 식립

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과 함께 즉시 임시 수복물을 제작한 경우 1년 후 0.35±0.89 mm 치은연의 증가가 있었으며, 식립된 임플 란트의 83.6%에서 연조직은 변화가 없거나 증가하였다.

3. Flapless 접근법과 비기능적 부하 양식의 즉시 수복

발치 즉시 식립이 가지는 특징 중 하나로 flapless로 접 근하는 것이 용이하다는 것이다. Flapless로 접근하는 것 이 환자에게 불편감을 감소시킨다는 장점이 있으며, 특 히 전치부에서는 연조직의 변화를 최소화하여서 심미적 으로 우수한 결과를 얻을 수 있다^13,39,40. 발치 즉시 식립 에서 flapless 접근법이 심미적으로 우수한 결과를 보이 는 것은, 발치 즉시 식립에서 판막을 거상하지 않는 경우 가 판막을 거상하였을 때에 비해서 협측 치조골의 흡수 를 줄일 수 있다는 점에서 연조직의 안정성에 크게 기여 하기 때문인 것으로 보인다^15,16.

전치부에서 flapless 접근법은 대부분 즉시 임시 수복 물을 연결하는 술식과 동반되어 보고되고 있다13,28,39,40,41. Cabello 등¹³은 골이식을 동반하지 않고 flapless, 즉시 수 복을 이용한 발치 즉시 식립을 trimodal approach라고 명명하고 있으며, 술전과 비교하여 협측 치은연 및 치간 유두의 퇴축이 최소한으로 발생하는 것으로 보고하였다.

협측 치은연의 퇴축은 0.45±0.25 mm, 근심치간유두의 퇴축은 0.38±0.60 mm, 원심 치간유두의 퇴축은 0.80±0.96 mm로 원심 치간유두의 퇴축이 조금 더 발생 하였으며, 연조직의 변화와 환자의 periodontal biotype 간에 연관성은 없었다. 3년간의 경과관찰을 보고한 또 다른 연구에서는 임플란트에 접촉하는 근원심 치조골의 흡수는 0.8±0.6 mm, 치조정에서의 치간골 높이의 변화 는 0.2±0.3 mm로 거의 흡수가 일어나지 않았으며, 치 간골의 흡수가 1.0 mm 이상 발생한 경우는 단지 한 개의 임플란트(1.6%)에서만 관찰되었다⁴¹. 그리고 협측 치은연 의 위치는 이상적인 위치에서 0.5±0.6 mm 정도 근단쪽

으로 위치하는 것으로 보고하였다. 협측 치은연의 위치 는 Kan 등²⁸의 연구에서도 1년 후 0.5±0.53 mm 정도로 유사한 정도로 치은 퇴축이 발생하였다. Crespi 등⁴⁰은 임 플란트와 발치와 사이 공간이 2 mm 이하이며 골이식을 동반하지 않은 상태로 flapless 발치 즉시 식립 및 즉시 임시 수복을 시행한 경우, 2년간의 유지기간 동안 협측 치은연의 퇴축은 불과 0.22±0.15 mm이며 임시수복물 을 연결할 당시와 비교하여 연조직의 변화가 거의 일어 나지 않는 것으로 보고하였다. 이러한 최소한의 연조직 변화가 flapless 접근법에 의한 효과인지 또는 임시수복 물에 의한 효과인지는 명확하지는 않지만, 복합적으로 적용되었을 때 연조직의 변화를 효과적으로 억제할 수 있는 것으로 보여진다.

III 임상 증례

1. 증례 1

25세 여성으로 기존에 보철 수복되어 있던 상악 좌측

Fig. 1. Preoperative clinical view. Fistula exists in root apex. Gingival biotype was evaluated by thick biotype.

Do-Young Kim : Immediate Implant Placement in the Anterior Esthetic Area.

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중절치가 파절되어 내원하였다. 협측 치은연과 치간유두 는 건전한 상태로 근단부에 누공이 관찰되었다(Fig. 1).

교합면에서 관찰하였을 때 치근에 의한 협측 풍융도가 큰 상태로 치근의 협설, 근원심 이상은 관찰되지 않았다.

치은의 biotype은 thick biotype으로 평가되며, 치은 퇴 축 및 치근의 위치 이상이 관찰되지 않기 때문에 발치 즉 시 식립을 통하여 양호한 결과를 얻을 수 있을 것으로 평

가하였다. 치근단 방사선 사진상에서 근단부에 병변이 관찰되나 초기고정을 얻을 수 없을 정도의 골소실을 보 이는 것이 아니므로 발치 즉시 식립 및 즉시 임시수복을 계획하였다. 연조직 및 치조골에 외상을 가하지 않은 상 태로 발치를 시행한 후 근단부에 존재하는 육아조직을 surgical curette을 이용하여 소파하였다. 발치와 근단부 에 존재하는 병변에 대한 처치로는 육아조직을 소파하는 것 이외에 별다른 처치를 시행하지는 않았다. 드릴링 및 임플란트 식립은 flapless로 진행하였으며, 발치와를 통 하여 충분한 시야확보가 가능하기 때문에 드릴링 위치를 파악하는 데 어려움은 없었다. 임플란트의 platform의 위치는 발치와의 구개측 치조골에 접촉이 되도록 식립하 였으며, 결과적으로 협측으로 2~3 mm 정도의 발치와 공간이 발생하였다. 발치와 공간에는 탈단백우골을 이식 하였다(Fig. 2). 임플란트 platform의 수직적인 위치는 치은연에서 3~4 mm 하방에 위치하도록 식립하였다. 근 단부 병변으로 인한 골소실로 초기고정을 발치와 근단부 를 지나서 식립하는 것으로는 얻을 수 없었기 때문에 4.8 mm 직경의 임플란트를 이용하여 발치와 근단부의 측벽 을 이용하여 초기고정을 얻을 수 있었다. 임시수복물은 Fig. 2. Palatal positioning of implant platform. Buccal gap

was filled with bone graft.

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Fig. 3. Immediate provisional restoration with temporary abutment.

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Fig. 4. Postoperative healing view after 8 weeks.

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임시지대주를 이용하여 나사유지형으로 chair side에서 직접 제작하여 임플란트에 연결하였다(Fig. 3). 이때 임 시수복물은 중심교합위 및 전방, 측방 운동시 대합치와 접촉되지 않도록 제작하였으며, 지대주 나사는 torque controller를 사용하지 않고 손으로만 나사를 체결하였 다. 그리고 임시수복물의 외형을 특별히 undercontour- ing하려고 하지 않았으며, 인접치와 유사한 형태로 제작

하였다.

환자의 개인적인 사정으로 최종 수복을 조기에 시행하 기 위하여 8주 후 인상채득을 위하여 내원하였다. 임시 수복물을 제거한 후 교합면에서 관찰하였을 때 협측 외 형이 감소한 것이 관찰된다(Fig. 4). 이는 발치와의 치유 과정에 따른 협설폭경의 감소로 인한 것으로 골이식을

Fig. 5. Connection of cemented abutment.

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Fig. 6. Final restoration placement 10 weeks after implant placement.

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Fig. 7. Periapical radiograph after final restoration.

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Fig. 8. Follow up result after 3 years 6 months of function.

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시행하였음에도 1 mm 정도 외형이 감소하였다. 인상 채 득 일주일 후 시멘트 유지형 지대주를 연결한 후 최종 보 철물을 합착하였다(Figs. 5, 6). 보철물 장착 시 협측 치 은연의 위치는 인접한 중절치에 비해서 약 0.5 mm 정도 퇴축된 양상을 보이고 있었으나 환자는 심미적으로 만족 하였다. 보철 직후 방사선 사진상에서 임플란트 주위로 치조골 소실은 관찰되지 않았으며, 인접한 치간골도 잘 유지되고 있었다(Fig. 7). 임플란트 식립 후 3년 6개월이 경과한 시점에서도 협측 치은연 및 치간유두의 퇴축은 발생하지 않았다(Fig. 8). 콘빔전산화단층촬영(cone- beam computed tomography)상에서 임플란트 협측으로 2 mm 두께의 치조골이 유지되고 있었다(Fig. 9).

2. 증례 2

56세 남성으로 치아동요도를 주소로 내원하였다. 치근 단 방사선 사진상에서 치근의 수평 파절이 관찰되며, 파 절선 주위로 치조골 소실이 일부 관찰되었다(Fig. 10). 근 심 치간골은 비교적 양호한 상태로 유지되고 있었으나,

원심 치간골은 인접치아까지 포함하는 치조골 소실을 보 였다. 근심 치간골은 height of interproximal bone (HIB)⁴² class 2에 해당하는 것으로 보이며, 원심 치간골은 HIB class 3에 해당하였다. 판막 거상을 동반한다면 필연적으 로 치간유두의 소실이 예상되었다. 임상적으로 원심 치 Fig. 9. Cone-beam computed tomography after 3 year 6

month of function. Note 2-mm thickness of buccal plate.

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Fig. 11. Preoperative clinical view. Swelling in gingival margin and distal papilla is observed.

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Fig. 10. Preoperative periapical radiograph. Note interproximal bone loss in distal side.

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간유두의 치은 발적 및 부종이 관찰되었다(Fig. 11). 발치 후 염증이 소실되면 부종 상태의 치간유두의 퇴축이 발 생할 것으로 예상되어 이 부분에 대해서 환자에게 고지 하였다. 발치 후 치주탐침을 이용하여 협측 치은연에서 치조골까지의 거리를 측정하였을 때 8 mm 깊이를 보였 으며, 정상적인 치조골의 위치가 치은연하 3 mm 하방에 존재하는 것으로 가정하였을 때 5 mm 정도의 협측 치조

골 열개결손이 존재하는 것으로 나타났다(Fig. 12).

발치와 주위로 절개 없이 periosteal elevator를 이용하 여 협측 열개결손부 주위로 pouch flap을 형성한 후 임플 란트를 3차원적으로 적절한 위치에 식립하였다(Figs. 13, 14). 임플란트 platform의 식립 깊이는 mount에 표시된 선들을 기준으로 4 mm 깊이로 식립하였으며, 협설로는 임플란트 platform이 구개측 발치와에 접촉되도록 식립 하였다. 협측 치조골 열개결손부에 치조골 재생을 도모 하기 위하여 탈단백우골을 이식하였다. 임플란트가 발치 와 내부에 위치하여 협측 치조골까지 충분한 공간이 존 재하기 때문에 치조골 재생에 유리한 결손형태로 판단하 였으며, 차폐막을 사용하지 않고 골이식재가 발치와의 협측 경계를 넘어 과풍융하게 되도록 이식하였다. 이는 이식한 골이식재가 일부 흡수되어 협측 외형이 설측으로 위축되는 것을 보상하여 적절한 협측 외형을 얻기 위함 이다. 치근단부에서 충분한 초기고정을 얻었다고 판단되 어 즉시 임시수복을 시행하기로 하였다. 임시수복물은 임시지대주를 이용하여 나사유지형 수복물 형태로 제작 하였다. 임시수복물을 연결한 직후의 모습에서 치경부의 Fig. 12. Buccla alveolar bone loss existed about 5 mm.

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Fig. 13. Implant platform was positioned 4 mm below gingival margin.

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Fig. 14. Buccopalatal position of implant. Implant platform was positioned palatally on extraction socket, and buccal gap was filled with bone graft.

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외형이 약간 undercontouring된 것으로 보여진다. 대합 치에 crowing이 존재하여 교합 시 접촉을 피하기 위하여 약간 협측 경사된 형태로 제작되었다. 술후 일주일이 경 과한 모습으로 염증이 가라앉으면서 치간유두의 부종이 해소되고 있다(Fig. 15). 5개월 후 임시수복물을 제거한 상태에서 협측 치은의 외형이 인접치 주위 치은 외형과 비교하여 약간 감소한 것으로 보이지만 양호한 상태로

유지되고 있었다(Fig. 16). 치간유두는 일부 퇴축된 것이 관찰되었다. HIB class 3에 해당하는 원심 치간유두의 퇴 축이 근심 치간유두에 비해서 1 mm 정도 더 많이 발생한 것으로 보이며, 협측 치은연의 퇴축은 거의 발생하지 않 았다. 최종 보철물에서 치간유두의 퇴축을 보상하기 위 하여 인접치와의 접촉면을 길게 형성하지 않고 정상적인

Fig. 15. The screw retained provisional restoration was fabricated immediately.

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Fig. 16. Occlusal view after removal of provisional restoration. Buccla gintival contour is maintained.

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Fig. 18. Periapical radiograph fater final restoration.

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Fig. 17. Final restoration placement 3 months after implant placement. The recession of papilla is observed.

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접촉면을 형성하였다(Fig. 17). 치간유두는 상당히 오랜 기간을 거쳐 재생되기 때문에 5개월간의 임시수복물을 사용한 것으로는 충분한 치간유두의 재생이 발생한 것으 로 보기 어렵다. 향후 추가적인 치간유두의 재생을 위하 여 접촉점의 위치를 치간유두에서 약 1 mm 정도 상방으 로 위치하도록 제작하였다. 치근단 방사선 사진상에서 임플란트 주위로 치조골 소실은 관찰되지 않았다(Fig.

18). 보철 후 3년 5개월이 경과하였을 때 모습에서 치간 유두의 재생이 관찰되었으며, 협측 치은연의 위치도 약 간 절단면으로 성장한 것으로 보였다(Fig. 19).

IV 결론

한때 전치부에 임플란트를 식립하는 것이 상당히 도전 적인 술식으로 여겨지기도 했었지만, 많은 연구 및 임상 술식들이 보고되면서 전치부 임플란트 수복이 예지성 있 는 술식으로 자리잡아가고 있다. 전치부 임플란트 심미 수복에서 중요한 것은, 심미라는 것이 잃어버리기는 쉬

워도 부족한 것을 정상적인 상태로 만들기는 불가능에 가까울 정도로 어렵다는 것이다. 그렇기 때문에 기본적 인 접근법은 발치 당시에 존재하던 연조직 및 치조골의 변화를 최소화하여 술전의 심미적인 상태를 그대로 보존 하는 것이다.

문헌 고찰을 통해서 다음과 같은 결론을 내릴 수 있었다.

1. 발치 즉시 식립을 하더라도 발치와에 골이식을 하지 않는 경우 치조골의 협설 폭경은 크게 감소한다.

2. 지연 식립을 하더라도 골이식을 하지 않는 경우 치 조골의 협설 폭경은 추가적으로 감소한다.

3. 발치 즉시 식립을 하면서 발치와에 골이식을 하는 경우 치조골의 흡수를 효과적으로 감소시킬 수 있다.

4. 치조골 이식을 동반하지 않는 발치 즉시 식립 시 단 기간의 연조직 퇴축량은 통상적으로 식립한 경우 발생하 는 연조직 퇴축량과 유사한 정도로 발생하지만, 장기적 으로 추가적인 연조직 퇴축이 발생할 수 있어 연조직의 안정성을 저해시킨다.

5. 전치부 연조직의 안정성에 미치는 효과는 발치 즉시 식립 또는 지연 식립과 같은 발치 후 식립 시기에 의한 영향보다는 임플란트의 3차원적인 식립위치가 더 중요 한 영향을 미친다.

6. 발치 즉시 식립을 flapless로 진행하고 즉시 임시 수 복을 시행하는 것이 연조직의 안정성을 증가시키는 데 기여할 수 있다.

그리고 발치 즉시 식립, 발치와 내 골이식, flapless 접 근법, 즉시 임시 수복을 결합한 tetramodal approach는 연조직 및 치조골의 변화를 최소화하여 술전에 환자가 보유하고 있던 심미성을 장기간 보존하는 데 효과적인 술식이라고 평가된다.

Fig. 19. Follow up result after 3 years 6 months of function. Regeneration of papilla is observed.

Implantology 2013

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