ISSN 0378-6471 (Print)⋅ISSN 2092-9374 (Online)
http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2015.56.9.1459
Case Report
아래눈꺼풀 혈관부종으로 발현된 운동 유발성 아나필락시스 1예
A Case of Exercise-Induced Anaphylaxis Presenting with Lower Lid Angioedema
유정란1⋅김민희2⋅성윤미2⋅양석우2
Jung Ran You, MD1, Min Hee Kim, MD2, Youn Mi Sung, MD2, Suk Woo Yang, MD, PhD2
경찰병원1, 가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 안과 및 시과학교실2 National Police Hospital1, Seoul, Korea
Department of Ophthalmology and Visual Science, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea2, Seoul, Korea
Purpose: To describe a case of exercise-induced anaphylaxis presenting with lower lid angioedema.
Case summary: A 35-year-old female patient for the past 3 years experienced lower lid edema in her left eye after exercising. In the treadmill exercise test, sneezing, coughing, and lower lid edema in her left eye appeared 13 minutes after initiating exercise.
Additionally, contrast-enhanced computed tomography scan revealed minimal soft tissue thickening of the left inferior periorbital subcutaneous area with subtle enhancement after exercise. The serum immunoglobulin E (IgE) test showed elevated total IgE levels. The patient was diagnosed with exercise-induced anaphylaxis based on the above results. We informed the patient on her trigger factors and possible symptoms and prescribed an oral antihistamine and steroid.
Conclusions: In patients presenting with facial edema or eyelid edema after exercise, the possibility of exercise-induced anaphy- laxis should be considered. In addition, we have to aware of possibility of complication such as airway obstruction or a life-threat- ening condition, and it is needed to prevent a recurrence of anaphylaxis by cooperating with other department.
J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(9):1459-1463 Key Words: Angioedema, Exercise-induced anaphylaxis
￭Received: 2015. 5. 22. ￭ Revised: 2015. 6. 15.
￭Accepted: 2015. 8. 14.
￭Address reprint requests to Suk Woo Yang, MD, PhD Department of Ophthalmology and Visual Science, Seoul St.
Mary’s Hospital, #222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea
Tel: 82-2-2258-1188, Fax: 82-2-599-7405 E-mail: [email protected]
ⓒ2015 The Korean Ophthalmological Society
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
아나필락시스는 원인 알레르겐에 노출된 후 급성으로 발 생하는 심한 전신적 알레르기 반응으로 드물게는 사망에 이를 수 있는 심각한 알레르기 질환이다. 해마다 100,000명 당 8-50명의 빈도를 보이며, 최근 연구들에 의하면 발생빈 도가 현저히 증가하고 있다.1 아나필락시스는 약물, 음식물, 물리적 자극 등에 의해 유발되며, 특히 식품에 의해 유발되 는 아나필락시스는 운동과도 밀접한 관계가 있다.2 아나필
락시스는 다음의 세 가지 조건 중 하나 이상에 해당하는 경 우 진단할 수 있는데, 첫째, 급성 피부 또는 점막 침범이 있 으면서 호흡기 증상이나 혈압저하를 동반하는 경우, 둘째, 알레르겐으로 의심되는 물질에 노출된 뒤 빠르게 피부-점막 이나 호흡기, 혈압, 위장관 계통 증상 중 2가지 이상이 발생 한 경우, 셋째, 알고 있는 알레르겐에 노출된 후 혈압 저하가 발생하는 경우 중 하나 이상을 만족하는 경우이다.3
아나필락시스가 발현되는 한 유형으로 혈관부종이 있는 데, 이는 여러 가지 자극에 대한 혈관 반응으로 가역적인 혈관확장과 혈관 투과성의 증대를 그 특징으로 한다. 피부 발적이 없거나 경미하고 정상 피부소견을 보이는 부종이 주 증상이며, 가려움증은 아예 없거나 경미하게 동반되어 나타난다. 이는 혈관부종의 병변이 두드러기보다 심부 진 피층 또는 피하층에 발생하기 때문에 나타나는 현상이며,
Figure 1. Clinical photograph. (A) Clinical photograph at resting state. (B) Clinical photograph after exercise. Lowe lid edema in
left eye (arrow).Figure 2. Computed tomography (CT) image. (A) Axial enhnaced CT scan reveals no significant abnormal lesion in the both lower
lid area at resting state. (B) Axial enhanced CT scan reveals minimal soft tissue thickening of left inferior periorbital subcutaneous area with subtle enhancement (arrow) after exercise.조직 소견에서도 비만세포의 침투와 감각신경말단의 수가 두드러기에 비해 현저히 적게 나타난다. 주요 발생 부위는 안면부, 혀, 사지 또는 외음부이며, 다른 전신 질환에 의한 부종이 특정 질환 환자에서 좌우 대칭적으로 발현되는 것 과는 달리, 질환 유무와 무관하게 비대칭적으로 발생한다.4 현재까지 안과적으로 눈꺼풀 혈관부종으로 발현된 운동 유발성 아나필락시스에 대한 증례는 국내에서 보고된 바 없다. 이에 저자들은 격렬한 신체 활동 후에 아래눈꺼풀 혈 관부종으로 발현된 아나필락시스 1예를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
증례보고
특별한 과거력이 없는 35세 여자 환자가 3년 전부터 달 리기를 하고 나면 왼쪽 아래눈꺼풀 부종이 발생하는 증상 을 주소로 내원하였다. 천식, 아토피, 알레르기 비염 등의 과거력은 없었다. 내원 당시 안정 상태에서 신체 검사 시 왼쪽 아래눈꺼풀 부종이나 기침 등의 증상은 보이지 않았
다(Fig. 1A). 평소 걷는 정도의 가벼운 운동에는 증상이 나 타나지 않으나 빠르게 달리기를 하고 나면 왼쪽 아래눈꺼 풀에 부종이 발생하여 최소 2시간에서 10시간 지속되었다.
또한 아래눈꺼풀 부종 발생 전에는 기침, 재채기, 콧물 등 의 증상이 동반되었으며, 특정 음식물 섭취나, 따뜻한 환경 또는 추운 환경 등과의 관련성은 보이지 않았다.
운동과 혈관부종 발생과의 연관성을 확인하기 위해 내과 협진하에, 아나필락시스 발생 시 응급처치를 위한 완비 후 활력징후를 체크하면서 트레드밀에서 달리기 운동을 시행 하였다. 운동 시작 전 활력 징후는 모두 정상 범위였다. 달 리기 시작 전 안정상태에서 시행한 조영제 증강 안와 전산 화단층촬영상 왼쪽 아래눈꺼풀 부위의 이상 소견은 관찰되 지 않았다(Fig. 2A). 달리기를 시작한 지 13분 후 기침 및 재채기가 1회 있은 다음 왼쪽 아래눈꺼풀 부종이 시작되었 다(Fig. 1B). 달리기를 멈춘 후 약 3시간 동안 혈관부종은 더 심해지는 양상을 보였으며, 혈관부종 부위에 경미한 발 적은 동반되었으나, 가려움증은 관찰되지 않았다. 활력징후 는 달리기 시작 전과 마찬가지로 모두 정상 범위였으며, 흉
A B
A B
Table 1. IgE MAST assay
Luminescence unit MAST class Interpretation
242 4 Very High
143-242 3 High
66-142 2 Moderate
27-65 1 Low
0-26 0 Nondetectable
IgE = immunoglobulin E; MAST = multiple allergen simulta- neous test.
부 청진상 수포음이나 천명음은 들리지 않았다. 달리기 후 혈관부종이 발생한 상태에서 다시 시행한 조영제 증강 안 와 전산화단층촬영에서 왼쪽 아래눈꺼풀 부위에 조영증강 을 동반한 피부 밑 연부조직의 비후 소견이 관찰되었으며, 혈관 기원성 종양, 동정맥 기형 등의 이상 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2B).
알레르기 진단 및 원인인자 확인을 위해 혈청 총 im- munoglobulin E (IgE) 농도를 측정하였다. 분석시 MAST Optigen (Hitachi Chemical Diagnostics, Mountain View, CA, USA)을 이용하였고, Table 1에 제시된 기준을 따라 분류 하였는데, Class 1 이상의 값을 나타내는 알레르겐(Allergen) 을 양성으로 판정하였다.5 총 IgE 농도는 369 LU로 측정되 어 Class 4에 해당하는, 의미 있게 상승된 수치를 보였고, 특이 IgE 중에서는 미국진드기에 대한 IgE가 47 LU로 Class 1에 해당하는 수치를 보여 알레르기 반응의 원인일 가능성을 시사하였다.5
상기 검사들을 통하여 운동 유발 아나필락시스로 진단하 고, 환자에게 아나필락시스의 유발 원인이 조깅, 테니스, 수 영 등 신체 활동이며, 발생 가능한 증상으로 두드러기, 호 흡곤란, 의식소실 등이 있음을 교육하였다. 그리고 아나필 락시스 증상 발생 시 항히스타민제 및 스테로이드 제제를 복용할 수 있도록 처방하였다.
고 찰
운동은 알레르기 반응을 일으킬 수 있는 물리적 요인 중 의 하나로, 1979년 Maulitz et al6이 운동 유발 아나필락시 스에 대해 처음 보고를 하였다. 운동 유발 아나필락시스는 아나필락시스 전체의 약 5-15%를 차지하며, 대개 중등도 이상 강도의 운동에 의해 유발된다. 하지만 운동 유발 아나 필락시스 환자에게 있어 안전한 범위의 운동을 규정하기는 어려우며, 환자 개개인에 따라 가벼운 활동에도 증상을 보 이는 경우가 있는가 하면, 격렬한 운동 시에만 증상을 보이 는 경우도 있다.1 운동 유발 아나필락시스로 혈관부종, 후두 부종, 기관연축, 저혈압 등이 발생할 수 있으며, 이러한 경
우 생명을 위협하는 응급상황까지 발생할 수 있다. 운동 유발 아나필락시스의 발생기전으로 호흡기 열 소실, 수분 소실, 비만세포 활성화 등의 가설이 있지만 현재까지 정확히 밝혀진 기전은 없는 상태이다.7 하지만 운동 유발 아나필락시스 환자에서 유발 시험 시 혈장 히스타민 농도 가 증가되고, IgE-Fc 수용체 자극에 의한 화학매체 유리양 상과 유사한 비만세포로부터의 화학매체 유리와 피부단자 시험상 양성 반응을 보여 이를 토대로 제I형 과민반응이 관 여할 것으로 추정되고 있다.8 운동과 관련하여 나타나는 아 나필락시스 중 한 형태로 음식물 의존성 운동 유발 아나필 락시스가 있는데, 이는 특정 음식물을 섭취한 후 일정 시간 내에 운동을 하면 전신적인 알레르기 반응이 나타나는 것 이다. 운동 유발 아나필락시스와 마찬가지로 병인 기전은 명확히 밝혀져 있지 않으며 몇 가지 가설이 제시되어 있다.
먼저 운동에 의해 소화기관 점막의 투과성이 증가되어 정 상 상태에서는 흡수되지 않는 항원 성분이 운동 후에는 흡 수되어 알레르기 반응을 일으킬 수 있다는 것이다. 또한 운 동 후 혈액 재분포가 일어나 흡수된 음식물 알레르겐이 피 부나 골격근으로 전달되어 아나필락시스 반응이 발생한다 는 가설, 소화기 점막에서의 삼투압 변화에 의하여 알레르 기 반응이 나타난다는 가설 등이 있다.2
운동 유발 아나필락시스와 감별해야 할 질환 중 하나로 콜린성 두드러기가 있는데, 콜린성 두드러기는 육체적 운 동 후 체온 상승에 의해 유발되는 것이며, 운동 유발 아나 필락시스는 오직 운동 자체에 의해 유발이 된다는 차이점 이 있다.4,9,10 즉 콜린성 두드러기는 운동뿐만 아니라 열이 나 스트레스에 의해서도 발생할 수 있다. 피부병변의 범위 및 기도 침범, 쇼크의 동반 여부에서도 감별할 수 있는데, 콜린성 두드러기에서는 2-5 mm 정도 크기의 두드러기가 나타나며, 호흡기 증세 및 기관지 협착은 드물게 동반될 수 있으나 혈관성 허탈은 동반하지 않는다. 반면 운동 유발 아 나필락시스에서는 10-15 mm 크기의 대형 두드러기가 발생 하며 기도수축에 의한 호흡곤란과 함께 혈관성 허탈이 발 생하는 것이 특징이다.1,10,11
운동 유발 아나필락시스의 진단을 위해서는 주의 깊은 병력청취를 통한 유발 요인의 파악이 가장 중요하며, 운동 유발시험을 통해 확진할 수 있다.1,8,12 하지만 운동유발시험 은 운동의 강도와 검사 당시의 환자 상태, 약물의 복용 여 부에 따라 그 결과가 변할 수 있으므로 양성 반응이 없더라 도 질환을 배제할 수는 없다.12 또한 현재 운동유발시험에 대한 프로토콜이 확립되어 있지 않고, 유발시험 시 심한 증 상도 발생할 수 있으므로, 꼭 필요한 경우에만 환자와 보호 자에게 충분한 설명과 동의 후, 경험이 많은 알레르기 전문 의의 관리하에 시행되어야 한다.
혈청 검사도 진단을 위해 시행할 수 있는데, 혈청 트립신 분해효소와 히스타민 등 아나필락시스 기전에 관여하는 물 질을 측정하면 유사 증상을 보이는 다른 질환을 감별하는 데 도움이 된다. 하지만 히스타민은 메틸전이효소(N-meth- yltransferase)와 디아민산화효소(diamine oxidase)에 의해 빠르게 불활성화되므로 증상 발현 후 15-60분 이내에 혈액 을 채취해야 측정이 가능하다. 반면 트립신 분해효소는 아 나필락시스의 진단에 더 민감하고 특이적인 검사로 증상 발현 후 15분부터 3시간까지 측정이 가능하다. 아나필락시 스 환자를 대상으로 한 전향적 연구에서 증상의 심각도와 혈청 트립신 분해효소 수치가 유의한 양의 상관관계를 보 였다는 보고도 있어 증상 발현 전후로 혈청 트립신 분해효 소를 측정하는 것이 진단에 도움이 될 수 있다.12
혈청 총 IgE의 농도는 아토피피부염, 알레르기비염 그리 고 기관지 천식 등의 알레르기 환자에서 높게 나타나는 경 향을 보이고 질환의 발현과 악화에 따라 증가하는 것으로 알려져 있다.13 하지만 농도의 정상 범위가 알레르기 질환 의 여부와 관계없이 광범위하여 혈청 총 IgE의 농도만으로 알레르기군과 비알레르기군을 구별하기는 어려워 혈청 총 IgE 농도 측정의 역할은 제한적이다.14 이는 연령, 특정 항 원 유행 시기와 같은 환경적 요인, 그리고 감염 등의 비알 레르기성 요인들이 총 IgE의 농도에 영향을 미치기 때문이 다. 따라서 알레르기 질환의 적절한 평가에는 총 IgE와 함 께 원인 항원을 찾기 위한 특이 IgE 검사가 필요하다.15
운동 유발 아나필락시스 치료에 가장 주요한 점은 유발 요인을 피하는 것이다.1 또한 증상 발현 시 빠른 대처도 중 요한데, 아나필락시스는 호흡기, 심혈관계까지 침범하는 응 급상황도 유발할 수 있기 때문이다. 만일 이러한 증상이 발 생했다면 빨리 인지하여 기도 폐쇄 등의 응급상황에 대해 빠르게 대비 및 처치하는 것이 중요하다.
본 증례는 안과 의사에게 다소 낯선, 편측 아래눈꺼풀 혈 관부종으로 나타난 운동 유발 아나필락시스의 증례로서, 상기와 같은 환자가 내원했을 때 호흡곤란 등의 발생 가능 한 위험에 대해 숙지하고 있어야 하겠고, 호흡기내과 및 피 부과 등 타과와의 적극적인 협진을 통해 원인 알레르기 물 질이 존재하는 경우 이를 규명하고 재발을 방지하는 것이
필요하다고 사료되어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Barg W, Medrala W, Wolanczyk-Medrala A. Exercise-induced anaphylaxis: an update on diagnosis and treatment. Curr Allergy Asthma Rep 2011;11:45-51.
2) Im JH, Kwon HY, Ye YM, et al. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis in Korea: a multicenter retrospective case study.
Allergy Asthma Respir Dis 2013;1:203-10.
3) Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second sym- posium on the definition and management of anaphylaxis: sum- mary report-Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7.
4) Hosey RG, Carek PJ, Goo A. Exercise-induced anaphylaxis and urticaria. Am Fam Physician 2001;64:1367-72.
5) Han M, Shin S, Park H, et al. Comparison of three multiple allergen simultaneous tests: RIDA allergy screen, MAST optigen, and poly- check allergy. Biomed Res Int 2013;2013:340513.
6) Maulitz RM, Pratt DS, Schocket AL. Exercise-induced anaphylac- tic reaction to shellfish. J Allergy Clin Immunol 1979;63:433-4.
7) Silvers WS. Exercise-induced allergies: the role of histamine release. Ann Allergy 1992;68:58-63.
8) Jeon KW, Kim C, Kim YK, et al. A case of parsely dependent ex- ercise-induced anaphylaxis. J Asthma Allergy Clin Immunol 1998;
18:728-32.
9) Montgomery SL. Cholinergic urticaria and exercise-induced anaphylaxis. Curr Sports Med Rep 2015;14:61-3.
10) Nichols AW. Exercise-induced anaphylaxis and urticaria. Clin Sports Med 1992;11:303-12.
11) Yoon TY, Kim SM, You SH, Kim MK. A case of exercise-induced asthma associated with cholinergic urticaria in a patient with aller- gic rhinitis. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2011;31:153-6.
12) Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol 2010;126:477-80.e1-42.
13) Ahmed I, Nasreen S. Frequency of raised serum IgE level in child- hood atopic dermatitis. J Pak Med Assoc 2007;57:431-4.
14) Klink M, Cline MG, Halonen M, Burrows B. Problems in defining normal limits for serum IgE. J Allergy Clin Immunol 1990;85:
440-4.
15) Dodig S, Richter D, Benko B, et al. Cut-off values for total serum immunoglobulin E between non-atopic and atopic children in north-west Croatia. Clin Chem Lab Med 2006;44:639-47.
= 국문초록 =
아래눈꺼풀 혈관부종으로 발현된 운동 유발성 아나필락시스 1예
목적: 신체 활동 후 아래눈꺼풀 혈관부종으로 발현된 운동 유발성 아나필락시스 증례 1예를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
증례요약: 3년 전부터 달리기 후 발생하는 왼쪽 아래눈꺼풀 부종을 주소로 내원한 35세 여자가 운동 유발 검사에서 달리기 시작 13분 후 재채기, 기침 등의 경미한 호흡기 증상과 함께 왼쪽 아래눈꺼풀 부종을 보였다. 증상 발현 후 시행한 안와 전산화단층촬영에서 왼쪽 아래눈꺼풀 부위에 조영증강을 동반한 피부 밑 연부조직의 비후 소견이 관찰되었다. 또한 혈청 검사에서 총 immunoglobulin E (IgE) 농도가 의미 있게 증가된 수치를 보였다. 이상의 검사로 운동 유발 아나필락시스로 진단하였고, 유발 원인 및 발생 가능한 증상에 대해 교육하고, 아나필락시스 증상 발생 시 항히스타민제 및 스테로이드 제제를 복용할 수 있도록 처방하였다.
결론: 격렬한 운동 후에 생기는 안면부나 눈꺼풀 부종을 주소로 환자가 내원했을 때 운동 유발성 아나필락시스의 가능성을 고려해야 한다. 호흡곤란을 비롯한 생명을 위협할 수 있는 합병증의 발생 위험에 대해 숙지해야 하며, 타과와의 적극적인 협진을 통해 재발을 방지하는 것이 필요하다.
<대한안과학회지 2015;56(9):1459-1463>
