목 적: 상완골 원위부 골절에 대하여 내고정을 시행하고 주관절의 기능과 합병증을 분석하였다.
대상 및 방법: 상완골 원위부 골절 38예를 대상으로 하였으며, AO 분류에 따른 골절의 형태는 A형이 12예, B형이 7예, C형이 19예였다. A형과 C 형 골절 중 하 골주 골절이 각각 6예와 9예였으며, 개방성 골절이 C형에서 6예가 있었다. 골유합의 시기와 합병증을 조사하였고, Jupiter 등의 방 법에 따라 주관절의 기능을 평가하였다.
결 과: 평균 골유합 기간은 A형은 10.6주, B형은 7.7주, C형은 11.5주였다. 합병증으로 척골신경의 부분 마비가 6예, 고정 상실이 2예, 금속판 파손으로 인한 불유합이 1예, 이소성 골화가 1예, 외상성 관절염이 1예 발생하였다. 주관절의 기능은 34예 (89%)에서 우수 또는 양호의 결과를, 4예 (11%)에서 보통 또는 불량의 결과를 보였다. 개방성 골절이 폐쇄성 골절보다 결과가 좋지 못하였으며 나이, 성별, 손상 기전 및 골절의 형태 에 따른 차이는 없었다.
결 론: 대부분의 상완골 원위부 골절에서 만족스러운 결과를 얻기 위해서는 견고한 고정과 조기 운동이 요구되며, 술 후 합병증으로 척골신경의 부분 마비가 많이 발생하고 개방성 골절이 폐쇄성 골절보다 결과가 좋지 못하므로 주의를 요한다.
색인 단어: 상완골 원위부, 골절, 내고정, 주관절 기능, 합병증
Elbow Function and Complications after Internal Fixation for Fractures of the Distal Humerus
Hyug-Soo Ahn, M.D., Young-Ho Cho, M.D., Young-Soo Byun, M.D., Do-Yop Kwon, M.D., Seung-Oh Nam, M.D., Dong-Young Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea
Purpose: To evaluate the functional results of the elbow and the complications after internal fixation for distal humeral fractures.
Materials and Methods: We reviewed 38 distal humeral fractures; 12 type A, 7 type B and 19 type C by AO classification. There were six low columnar fractures in type A and nine in type C. Six type C fractures were open. The fracture healing and complications were assessed and the functional result was evaluated by rating system of Jupiter et al.
Results: Type A fractures were healed in an average of 10.6 weeks, type B 7.7 weeks and type C 11.5 weeks. Ulnar neuropathy occurred in six cases, loss of fixation in two cases, nonunion in one case, heterotopic ossification in one case and traumatic arthritis in one case. The functional result showed excellent or good in 34 cases (89%) and fair or poor in 4 cases (11%). Open fractures showed significantly worse result than closed fractures.
Conclusion: To obtain the satisfactory results, stable fixation followed by early motion is required in most distal humeral fractures. Ulnar neuropathy occurs postoperatively in high incidence and the result of open fractures is worse than that of closed fractures.
Key Words: Distal humerus, Fracture, Internal fixation, Elbow function, Complication
통신저자 : 조 영 호
대구광역시 동구 신암동 576-31 대구파티마병원 정형외과
Tel : 053-940-7320·Fax : 053-954-7417 E-mail : [email protected]
Address reprint requests to : YoungHo Cho MD
Department of Orthopedic Surgery, Daegu Fatima Hospital, 576-31 Sinam- dong, Dong-gu, Daegu 701-600, Korea
Tel : 82-53-940-7320·Fax : 82-53-954-7417 E-mail : [email protected]
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상완골 원위부 골절에 대한 내고정 후 주관절의 기능과 합병증
안혁수·조영호·변영수·권도엽·남승오·김동영
대구파티마병원 정형외과
서 론
성인에서 상완골 원위부 골절은 전체 골절의 약 2%를 차지 하고 상완골 골절의 10∼15%를 차지하는 비교적 드문 골절이
나14,22,24,25), 치료에 어려움이 많고 치료 후 주관절의 기능 장애와
합병증의 위험이 높은 골절이다. 보존적 치료 방법으로는 골절 의 치료가 어렵고 주관절의 오랜 고정으로 관절 강직과 근 위축 을 일으켜 심한 기능 장애로 인하여 좋은 결과를 얻기가 어려우며, 좋은 결과를 얻기 위해서는 수술적 치료로 정확한 정복과 견 고한 고정으로 조기 관절 운동을 허용하여야 한다2,4,7,11,13,18,20,22). 그러나 상완골 원위부의 복잡한 해부학적 특성, 골절의 분쇄 및 골다공증으로 인하여 골절의 견고한 고정이 기술적으로 어 려워 합병증과 불량한 결과의 빈도가 높으며, 신경 손상이나 이소성 골화 또한 기능 장애를 일으킬 수 있다14,15,25).
저자들은 전위된 불안정한 상완골 원위부 골절을 관혈적 정 복 및 내고정으로 치료하고 주관절의 기능과 합병증들을 후향 적으로 분석하였다.
대상 및 방법
1994년 8월부터 2004년 10월까지 관혈적 정복 및 내고정을 시행한 성인 상완골 원위부 골절 38예를 대상으로 하였으며, 추시 기간은 최단 1년에서 최장 11년 2개월까지로 평균 3년 9 개월이었다. 연령은 성장이 끝난 15세부터 75세까지로 평균 48 세였고 51세 이상이 19예로 전체의 반을 차지하였으며, 남자가 13예였고 여자가 25예였다. 손상 원인은 단순 실족이 23예, 교 통사고가 6예, 추락사고가 4예, 스포츠 손상이 3예, 폭발사고 가 1예, 추락하는 물체에 의한 직접 손상이 1예였다. 남자는 활 동이 왕성한 40세 이하의 젊은 층에서 추락이나 교통사고와 같 은 고 에너지 손상과 스포츠 손상으로 인한 골절이 대부분이었 고, 여자는 나이가 증가할수록 발생 빈도가 높았고 단순 실족 과 같은 저 에너지 손상으로 인한 골절이 대부분이었다 (Fig.
1). 동반 손상이 18예에서 있었으며, 상·하지의 골절이나 탈 구, 늑골 골절, 골반 골절, 요추 골절, 복부 손상, 두부 손상 및 신경 손상이 단독으로 또는 다발성으로 동반되었다. 이들 중 동측의 척골 주두 골절이 3예에서 동반되었고, 동측의 신경 손 상으로 척골신경의 부분 마비가 2예, 요골신경의 부분 마비가 2예, 척골신경 및 요골신경의 부분 마비가 1예였다.
AO 분류에 의한 골절의 형태는 A2형이 8예, A3형이 4예, B1 형이 2예, B2형이 1예, B3형이 4예, C1형이 3예, C2형이 13예, C3형이 3예였다. A형과 C형 골절 중 하 골주 골절 (low columnar fracture)이 각각 6예와 9예였다. 개방성 골절이 6예 로 C2형에서 4예, C3형에서 2예가 발생하였으며, Gustilo- Anderson 분류상 I형이 1예, II형이 2예, IIIA형이 2예, IIIB형이 1예였다.
수술 시기는 종창의 정도와 개방창의 상태에 따라 결정되었 으며, 수상 후 24시간 이내가 3예, 1주일 이내가 22예, 2주 이내 가 10예, 3주 이내가 2예였으며, 개방창의 감염으로 4주 지연 된 경우가 1예였다. 수술은 공기 지혈대를 사용하여 시행하였 다. A형 골절 12예와 C1형과 C2형 골절 중 4예는 후방에서 삼 두근 양측 분리 접근법 (bilateral triceps splitting approach)으 로, C형 골절 중나머지15예는척골주두의V형절골술이나척골주 두의 골절을 통한 경주두 접근법 (transolecranon approach)으로 골절을 직접 정복하였다. C1형과 C2형의 관절면 골절은 지연 나사 (lag screw)로, C3형의 관절면 분쇄 골절은 위치나사 (position screw)로 고정하였다.A형과 C형의 골간단부 골절의 내측 골주는 29예에서는 1/3 원통형 금속판 (Mathys , Switzer- land)으로, 2예에서는 재건 금속판 (Mathys , Switzerland)으로 내측에 고정하였다. 외측 골주는 21예에서는 재건 금속판으로, 2예에서는 1/3 원통형 금속판으로 후방에 고정하였으며 (Fig.
2), 하 골주 골절 중에서 골다공증이 동반되어 금속판 고정이 어려운 6예에서는 인장대 강선 결박을 하였다 (Fig. 3). 나머지 2예 중 1예는 외측 골주를 나사와 K-강선으로 고정하였고, 다 른 1예는 심한 분쇄로 인해 외측 골주의 원위 골편을 부분 절제 하였다. 수술 중에 척골신경은 우선 박리하여 보호하였으며, 신경을 일차적으로 전방 전위를 하지는 않았다. 골절의 분쇄와 골 결손 등에 대한 골유합 촉진을 위하여 9예에서 자가 골 이식 을 시행하였다. 주두의 절골술이나 골절은 인장대 강선 결박으 로 고정하였다. B형 골절은 골절의 위치에 따라 외측 또는 내 측 접근법으로 골절을 직접 정복하고 B1형과 B3형은 나사와 K-강선으로, B2형은 지연나사와 1/3 원통형 금속판으로 고정 하였다. 술 후 장 상지 석고 부목으로 고정하였으며, 대부분은 술 후 1주일 이내에 급성 동통이 사라지면 즉시 능동적 관절 운 동을 시행하였다. 그러나 4예에서는 다발성 손상으로 관절 운 동이 3주 이상 지연되었고, 1예는 심한 정신 박약으로 6주간 석고 부목 고정을 하였다. 이소성 골화의 예방을 위하여 방사 선 치료나 약물 치료는 시행하지 않았다. 방사선 촬영은 술 후 Fig. 1. Age and gender distribution of distal humeral fractures.
첫 2주에 시행하였고, 그 후에는 환자의 상태에 따라 2∼3주 간격으로 촬영하였다.
방사선 검사를 통하여 골절의 정복 정도와 유합을 판단하였 고 합병증들을 조사하였다. 단순 방사선 검사상 골절선이 소실 되고 골 소주가 연결되는 소견이 보이는 것을 유합으로 정의하 였으며, 골유합이 24주 후에도 이루어지지 않았거나 내고정물 의 실패와 함께 골절의 전위가 일어난 경우를 불유합으로 정의 하였다22). 주관절의 기능은 관절의 운동 범위, 동통 및 장애의 정도를 등급으로 평가하는 Jupiter 등9,13)의 방법에 따라 우수 (excellent), 양호 (good), 보통 (fair), 불량 (poor)으로 구분하 여 평가하였다.
자료의 통계학적 분석은 SPSS 10.0 for windows를 이용하여 Chi-square 검증을 하였으며, 유의 수준은 0.05로 하였고 평균 신뢰 구간은 95% 신뢰 수준에서 구하였다.
결 과
전 예에서 관절면은 해부학적으로 정복되었고 주관절의 운 반각은 정상으로 회복되었다. 재수술을 시행한 2예를 제외하 고 36예에서 일차 수술로 골유합을 얻었으며, A형 골절은 평균 10.6주 (범위, 8∼18주), B형 골절은 평균 7.7주 (범위, 6∼8주), C형 골절은 평균 11.5주 (범위, 8∼20주)에 골유합이 되었다.
내고정과 관련한 합병증으로 2예의 고정 상실과 1예의 금속 판 파손으로 인한 불유합이 발생하였다. 고정 상실은 골다공증 이 동반된 하 골주 골절에서 2예 발생하였다. 한 예는 C1형으 로 이중 금속판으로 고정하였으나 술 후 2주에 고정 상실이 발 생하여 석고 부목 고정으로 20주에 골유합 되었으며, 다른 한 예는 A2형으로 내측 골주는 금속판으로 고정하고 외측 골주는 나사와 K-강선으로 고정하였으나 술 후 6주에 외측 골주에서 고정 상실이 발생하여 외측 골주를 인장대 강선 결박으로 고정 하고 자가 해면골 이식을 시행하여 18주에 골유합 되었다. 금 Fig. 2. Type C3 open fracture of the distal humerus by an explosion injury in a 65-year-old woman.
(A) Initial radiographs show an articular multifragmentary fracture of the distal humerus.
(B) Radiographs after emergency operation by an unexperienced surgeon show poor reduction and inadequate fixation of the fracture.
(C) Open reduction and internal fixation was performed through a transolecranon approach again and postoperative radiographs show anatomical reduction with a partial defect of the articular surface and stable fixation.
(D) Follow-up radiographs 1 year after operation show good fracture healing without complications.
Fig. 3. Type A2 fracture of the distal humerus by a simple fall in a 75-year-old woman.
(A) Initial radiographs show a “low”transcondylar fracture of the distal humerus.
(B) Postoperative radiographs show precise reduction and stable fixation with a 1/3 tubular plate and screws on the medial column and tension band wiring on the lateral column.
(C) Follow-up radiographs 8 weeks after operation show good fracture healing without complications.
A B C D
A B C
속판 파손으로 인한 불유합은 다발성 손상 환자로 팔의 체중부 하로 인해 술 후 16주에 발생하였으며, 이중 금속판으로 재고 정하고 자가 해면골 이식을 하였으나 술 후 6주에 다시 금속판 이 파손되어 이중 금속판으로 재고정하여 12주에 골유합 되었 다.
술 후 척골신경의 부분 마비가 A형과 C형 골절 31예 중 6예 (19%)에서 발생하였고 증상은 저림부터 신경 지배 근의 부분 마비까지 다양하였다. 술 후 즉시 발생한 5예 중 4예는 1∼7개 월에 자연 회복되었으나 마비가 다소 심하였던 1예는 2년 만에 자연 회복되었다. 술 후 2개월에 지연성으로 발생한 척골신경 의 부분 마비 1예는 신경 증상이 진행하므로 금속판에 의한 국 소 압박으로부터 신경의 감압과 전방 전위를 시행하여 4개월 만에 회복되었다. 공기 지혈대를 95분간 사용하였던 1예에서 지혈대 마비가 발생하여 약 2년간 증상이 지속되었으나 자연 회복되었다. 수상 당시에 상완골 원위부 골절과 함께 동반된 척골신경과 요골신경 손상 중 4예는 손상 후 1∼12개월만에 회 복되었으나 손상이 심하였던 1예는 30개월만에 회복되었다.
그 외 합병증으로 척골 주두의 분쇄 골절이 동반된 Gustilo- Anderson IIIA형 개방성 C3형 골절 1예에서 심한 손상으로 인 하여 주관절에 외상성 관절염이 발생하였다. 주두의 끝에 Class I의 이소성 골화가 1예에서 발생하였으나 관절 운동에는 영향을 미치지 않았다. 척골 주두의 절골술은 모두 정상적으로 골유합 되었으며, 1예에서 K-강선의 돌출로 인한 불편을 호소 하여 골유합 후 K-강선을 제거하였다. 손상 후 개방창의 감염 이 C2형 1예에서 발생하였으나, 술 후 감염이 발생한 예는 없 었다.
주관절의 운동 범위는 A형 골절은 굴곡 구축이 평균 10도 (범위, 0∼30도), 굴곡이 평균 136도 (범위, 120∼150도)였으 며, B형 골절은 굴곡 구축이 평균 7도 (범위, 0∼35도), 굴곡이 평균 135도 (범위, 100∼145도)였으며, C형 골절은 굴곡 구축
이 평균 11도 (범위, 0∼40도), 굴곡이 평균 134도 (범위, 90∼
145도)였다. 종합적인 주관절의 기능 평가에서 A형 골절은 우 수가 8예, 양호가 4예였으며, B형 골절은 우수가 5예, 양호가 1 예, 보통이 1예였으며, C형 골절은 우수가 9예, 양호가 7예, 보 통이 2예, 불량이 1예였다 (Fig. 4). 만족스럽지 못한 보통과 불 량의 결과는 4예에서 발생하였으며, 주두 골절이 동반된 B3형 골절, 고정 상실이 발생하여 장기간 석고 부목 고정을 시행한 C1형 골절, 개방창의 감염으로 수술이 4주 지연된 C2형 골절, 그리고 주두 골절이 동반된 심한 C3형의 개방성 골절로 인해 외상성 관절염이 합병된 예에서 만족스럽지 못한 결과를 보였 다.
통계학적 분석 결과 주관절의 기능에서 개방성 골절의 결과 가 폐쇄성 골절의 결과보다 유의하게 좋지 못하였으며 (p
2
0.05), 나이, 성별, 손상 기전 및 골절 형태에 따른 결과의 차이 는 없었다.
고 찰
상완골 원위부 골절은 비교적 흔치 않아 충분치 못한 치료 경험과 손상의 특성으로 인하여 치료가 어려운 골절이며, 주관 절의 장기간 고정은 관절 강직과 근 위축을 일으켜 영구적인 기능 장애를 일으키게 된다2,6,13,21,25). 정확한 정복과 견고한 고정 으로 조기에 주관절의 운동을 허용하여야 만족스러운 결과를 얻을 수 있으며, 상완골 원위부의 복잡한 해부학적 특성, 골절 의 분쇄, 작은 골편의 크기, 골다공증 등으로 인하여 정확한 정 복과 견고한 고정이 기술적으로 쉽지 않아 합병증의 발생 빈도 가 높고 결과가 만족스럽지 못한 경우가 흔히 있다14,15,17,19,22,24,25).
견고한 고정을 위한 여러 방법들이 소개되어 왔으나 양측 골 주에 대하여 금속판을 서로 직각으로 고정하는 방법, 즉 내측 골주에는 내측에 외측 골주에는 후방에 금속판을 고정하는 방 법이 생역학적으로 가장 적절한 안정성을 제공하는 것으로 알 려져 있다8,9). 그러나 하 골주 골절에서 내측 골주는 내상과가 단단하고 강한 골이므로 금속판으로 견고한 고정을 얻을 수 있 으나, 외측 골주는 골편의 크기가 작아 특히 골다공증이 동반 되어 있으면 재래식 금속판의 후방 고정이나 나사 고정으로는 견고한 고정을 얻을 수 없는 경우가 흔히 있다12,14,22,25). 이러한 경우 외측 골주의 견고한 고정을 위하여 후방 금속판 고정에 외측 금속판을 부가적으로 더 고정하는 방법21), J형 금속판을 외측에 고정하는 방법23,27), 잠김 압박 금속판을 후방에 고정하 는 방법14), 인장대 강선 결박 방법10,15), 주관절 전 치환술3,5) 등이 이용되고 있다. 저자들의 경험으로는 골다공증이 동반된 하 골 주 골절에서 외측 골주를 금속판으로 고정한 예와 나사와 K-강 선으로 고정한 예 중에서 고정 상실이 발생하였으나 인장대 강 선 결박으로 고정한 예 중에서는 고정 상실이 발생치 않았다.
이러한 결과는 골다공증이 동반된 하 골주 골절에서 내측 골주 Fig. 4. Overall functional results.
의 금속판 고정과 외측 골주의 인장대 강선 결박은 조기 운동 을 허용할 수 있는 견고한 고정임을 시사하는 것이라 할 수 있 다.
내고정과 관련한 합병증으로 내고정물의 이완으로 인한 고 정 상실이나 내고정물의 파손은 대부분 부적절한 고정이 원인 이며, 이러한 합병증이 발생한 경우에는 상완골 원위부 골절의 치료 원칙과 같이 정확한 정복과 견고한 내고정을 다시 시행하 여야 만족스러운 결과를 얻을 수 있다1,12,25). 저자들의 예에서도 고정 상실이 발생한 1예와 금속 파손이 발생한 1예는 다시 견 고하게 고정하고 조기에 관절 운동을 허용하여 만족스러운 결 과를 얻었으나 고정 상실이 발생하여 석고 부목 고정으로 치료 한 1예는 결과가 만족스럽지 못하였다.
수상 후 또는 수술 후 신경학적 결손은 문헌에 따라 다양한 빈도를 보이고 있으며, 척골신경의 마비가 가장 흔하다2,7,15,22,25). 술 후 척골신경 마비의 발생 빈도는 7% (범위, 7∼15%)로 보고 되고 있으며7), 신경의 회복에 대한 예후는 술 후 1년 동안에는 양호하므로 신경의 전방 전위가 필요한 경우는 단지 소수에 불 과하다고 한다22). Helfet과 Schmeling7)은 수술 전에 척골신경의 손상이 있었거나 금속판이 내상과 위로 고정되어 척골신경이 압박 받을 위험이 있는 경우에는 전방 전위를 하여야 한다고 하였으나, Wang 등28)이나 Lee 등16)은 술 후 척골신경 압박 증 후군을 피하기 위해 수술 시 일차적으로 모든 예에서 척골신경 의 전방 전위를 권하였다. 저자들은 후방 접근법으로 수술한 A 형과 C형 골절 31예에서 척골신경을 일차적으로 전방 전위를 시행하지는 않았으며, 이들 중 6예(19%)에서 척골신경의 부분 마비가 발생하였다. 척골신경의 부분 마비가 술 후 즉시 나타 난 5예는 모두 자연 회복되었으나, 지연성으로 발생한 1예는 신경의 감압과 전방 전위를 시행하여 회복되었다. 이러한 경험 으로 보아 수술 시 척골신경을 잘 보호하여야 하며, 척골신경 을 모든 예에서 일차적으로 전방 전위할 필요는 없으나 신경의 국소 압박이나 자극이 우려되는 경우에는 일차적인 전방 전위 를 고려하여야 할 것으로 생각된다.
기타 합병증으로 주두 골절이 동반된 C3형 개방성 골절 1예 에서 손상 정도가 심하여 외상성 관절염이 발생하여 결과가 만 족스럽지 못하였다. 이소성 골화는 주관절의 손상 후에 발생 위험이 높고 주관절의 운동에 영향을 미치게 되며12,26), 1예에서 이소성 골화가 발생하였으나 정도가 경미하여 결과에는 영향 을 미치지 않았다. 감염은 5.2% (범위, 0∼30%)로 보고되고 있 으나22), 본 예에서는 술 전 개방창의 감염이 1예에서 발생하였 으나 술 후 감염이 발생한 예는 없었다.
주관절의 기능과 관련하여 Jupiter12)는 부적절하거나 불안정 한 고정, 관절 골편의 해부학적 정복의 실패, 수술 후 장기간 고정, 또는 연부조직의 합병증들이 많은 장애를 일으킨다고 하 였다. Kundel 등15)은 개방성 또는 분쇄 골절, 동측 상지의 동반 손상, 다발성 손상, 수술 시기의 지연 등이 결과에 나쁜 영향을
미치며, 나이나 성별은 예후에 영향을 미치지 않는다고 하였 다. 저자들의 경우에는 주두 골절이 동반된 예, 고정 상실로 장 기간 석고 붕대 고정을 한 예, 개방창의 감염으로 수술이 4주 지연된 예, 그리고 손상이 심하여 외상성 관절염이 합병된 예 에서 만족스럽지 못한 결과를 보였다. 통계학적으로는 개방성 골절의 결과가 폐쇄성 골절의 결과보다 유의하게 나빴으나 나 이, 성별, 손상 기전 및 골절 형태는 결과에 유의한 차이가 없 었으며, 이러한 결과는 특히 C3형 골절의 수가 적어 골절의 형 태에 따른 환자수의 분포가 고르지 않았기 때문으로 생각된다.
Holdsworth와 Mossad9)는 상완골 원위부 골절 57예 중에서 주 관절의 기능이 우수 또는 양호의 결과가 76%였다고 하였으며, Jupiter 등13)은 C형의 상완골 원위부 골절 34예 중에서 우수 또 는 양호의 결과가 79%였다고 하였다. 저자들의 경우에는 전체 적으로는 89%에서 우수 또는 양호의 결과를 보였고 C형에서 는 84%에서 우수 또는 양호의 결과를 보였으며, 다른 저자들 보다 좋은 결과를 보인 것은 결과에 영향을 미치는 C3형의 관 절면 분쇄 골절이 단지 3예만 있어 그 수가 적었기 때문으로 생 각한다.
결 론
대부분의 상완골 원위부 골절은 정확한 정복과 견고한 고정 으로 조기에 관절 운동을 허용하여야 만족스러운 결과를 얻을 수 있다. 합병증으로는 척골신경의 부분 마비가 많아 수술 시 에 신경을 잘 보호하고 국소 압박이나 자극의 우려가 있으면 척골신경의 전방 전위를 고려하여야 하며, 개방성 골절이 폐쇄 성 골절보다 결과가 유의하게 좋지 못하였다.
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