관절경을 이용한 슬와낭종의 직접적 절삭절제술

364 목 적 :관절경을 이용한 슬와낭종 절삭절제술의 유용성을 알아 보고자 한다.

대상 및 방법 : 1998년 5월부터 1999년 10월까지 관절경을 이용한 직접적인 낭종 절삭절제술의 방법으로 치료하였던 14예를 대상으로 하였으며, 평균 추시기간은 18개월이었고, 수술에 소요된 시간을 측정하였으며, 슬관절의 통증이 없어지고 완전한 운동범위를 얻는데 걸린 기간을 측정하였고, 수술 후 6개월과 1년째에 초음파검사를 시행하여 재발여부를 관찰하였으며, 1년 이상 슬관절의 운동범위와 통증 등을 관찰하였고, Rauschning과 Lindgren Criteria를 측정하였다.

결 과 : 수술 시간은 평균 45 (31-58)분 이었으며 1년 이상의 최종 추시시 운동범위는 모두 정상이었으며, 초음파상 재발 예는 없었고, 통증과 보행장 애는 없었다. Rauschning과 Lindgren Criteria는 Grade 0-1이었다.

결 론 :관혈적 절개술 후 재발 및 강직의 빈도가 높은 것과 비교하여 관절경을 이용한 직접적인 슬와낭종 절삭 절제술은 효과적인 대치방법으로 사료된다.

색인 단어 : 슬와낭종, 관절경적 낭종 절삭절제술

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관절경을 이용한 슬와낭종의 직접적 절삭절제술

고상훈∙안진환＊

대진의료재단 분당제생병원 정형외과, 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과＊

서 론

슬와낭종의 치료로는 보존적요법이 선호되어왔으며 관혈적 방법에 의한 절제술이 사용되어 왔다. 슬와낭종의 외과적인 절 제술에 대하여는 많은 방법이 제안되고 있으나 단순 절제술후 재발의 빈도가 높다^2,13). 슬와낭종은 여러가지 관절내 병리소견 을 가진다는 것을 주목해야 하며^2,5), 따라서 Sansone과 De Ponti¹⁴⁾은 치료 전략의 수정이 제안되어야 한다고 주장하였다.

최근 관절경의 술기가 발달됨에 따라 적응증이 넓어지고 있으며 관절경을 이용하여 동반 병변을 효과적으로 치료할 수 있게 되

었다^1,7,8,14). 저자들도 관절경을 이용하여 슬와낭종의 벽을 직접

적으로 절삭하는 절제술(shaving cystectomy)을 시도하였고 밸브기전에 대한 조작을 도모하였다. 이 연구의 목적은 관절경 을 이용한 동반 병변의 치료에 대한 보고는 있었으나 관절경을 이용한 직접적인 낭종 절삭절제술과 벨브기전의 조작에 대한 보 고는 거의 없었으므로, 관절경을 이용한 슬와낭종 직접적 절삭 술의 유용성을 알아보고자 하였다.

연구 대상 및 방법

1998년 3월부터 1999년 10월까지 수술을 시행하였던 22예 중 에서 관절경을 이용하여 직접적으로 낭종의 절삭절제술을 시행 한 14예를 대상으로 하였으며, 남자 6예, 여자 8예였다. 나이는 39세에서 62세로 평균 연령은 48세였고, 수술시간을 측정하였 고, 동통을 느끼는 기간을 측정하였으며 운동범위가 회복되는 시기를 측정하였다(Table 1)(Fig. 1). 추시기간은 최소 1년 이 상의 추시가 가능한 증례를 대상으로 하였으며, 12개월부터 24 개월로 평균추시기간은 1년 6개월이었다. 수술 전과 수술 후에 초음파 검사를 시행하여 비교하였고 수술 후 6개월 및 12개월 추시때 초음파 검사를 반복하며 재발여부를 측정하였다(Fig 2).

2예에서 수술 전 MRI를 촬영하였다.

대상환자는 슬관절의 부종이나 통증, 운동장애와 신경압박 등 의 증상이 있는 환자 중에서 다른 전신질환의 유무를 판별하였 고 보존적인 치료를 시행하였으나 치료 효과가 없고 재발되었던 환자를 대상으로 하였다.

수술방법은 전신 마취나 부위 마취하에서 환자를 측와위로 하 여 환측을 위쪽으로 향하게 하고 매직펜을 이용하여 낭종 부위 를 표시한 후 낭종의 내측에서 한쪽으로 치우쳐서 18 gauge 바 늘을 찔러 노란색의 낭종액이 흡입되는 정도를 확인한 후 생리 식염수를 약 20 cc정도 더 집어넣어 낭종을 팽창시켰다. 11번 blade로 피부를 조금 절개한 후 관절경을 삽입하였다. 관절경으 로 낭종의 벽을 관찰하면서 반대측에서 낭종내로 전동 절삭기를 삽입하였다. 낭종벽 외측부터 절삭을 시작하여 내부에서 전동절 삭기에 흡인 튜브를 연결하여 낭종의 벽을 절삭(shaving)하였 364

364 통신저자 : 고 상 훈

경기도 성남시 분당구 서현동 255-2 대진의료재단 분당제생병원 정형외과 TEL: 031-779-0175∙FAX: 031-779-0176 E-mail: shko@dmc.or.kr

*이 논문의 요지는 2001 스위스 ISAKOS (국제 슬관절 관절경 외상학회)에 서 발표되었음.

다(Fig. 3). 절삭기의 칼날이 낭종벽 안쪽을 향하게 하여 신경 혈관이나 건을 주의하며 절삭하였다. 신경 및 혈관 조직이 위치 한 낭종의 외측벽 쪽으로는 가능하면 전동절삭기의 근접을 피하 면서 낭종의 벽만을 제거하도록 노력하였다. 재발된 낭종의 경 우 기저부가 두꺼워져 있거나 꼬여있는 경우에도 거의 완전히 절삭하도록 노력하였으며 관절경용 가위를 집어넣어서 주위조직 을 다치지 않도록 하면서 남아있는 낭종의 벽을 잘라낼 수 있었 다. 헤모박 흡입 드레인을 삽입한 후 환자의 위치를 앙와위로 전환하여 진단적 관절경술을 시행하였다. 전내측 및 전외측 삽 입구를 사용하였으며 경우에 따라 상외측 삽입구도 사용하였고, 후내측을 관찰하기 위해 후내측 삽입구도 사용하였다. 관절내 병리소견을 제거한 후 후내측에 관절경을 삽입하여 관절과 낭종 의 연결이 있는지 여부를 확인하였다. 낭종과의 연결 구멍을 찾 아내고 낭종과의 연결이 있으면 경우에 따라서 곡선형 모스키토 등으로 낭주름(capsular fold)의 벨브기전(valvular macha- nism)을 확장시켜 주었다(Fig. 4). 구멍을 통과할 때는 극도로 주의를 기울여서 전동절삭기의 절삭부분이 혈관조직이 근접한

내측에서 반대측으로 향하게 하여 관절낭의 구멍을 약 5 mm정 도로 확장시켜 주었다. 관절낭 연결 구멍에서 발견되는 섬유성 Fig. 2.Sonogram showing a large popliteal cyst in a 58 year old female patient.

P

reoperative ultrasonogram finding

Fig. 3.The intra cyst wall figure under arthroscopy.

Fig. 4.Enlargement of the valvular mechanism by mosquito in posteromedial corner.

14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

0 Pre op Post op 1 year Last F/U

Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 No. of Cases

Fig. 1.Result of Rauschning and Lindgren.

S

having of intra cyst wall

E

nlarged valvular mechanism of capsular fold

E

nlarged valvular mechanism of capsular fold Age/Sex

Time of operation

(min)

Pain free duration (hours)

Interval of full ROM

(hours)

Last follow up (months) No. of

case

1 39/F 37 24 48 18

2 45/F 46 24 24 15

3 52/M 53 24 48 16

4 47/F 37 48 48 14

5 53/M 44 24 48 20

6 49/F 49 24 48 17

7 50/F 47 24 48 19

8 44/M 42 24 24 12

9 43/F 58 24 24 15

10 52/M 31 24 48 18

11 54/F 38 24 24 13

12 56/F 54 24 48 24

13 62/M 49 72 48 22

14 51/M 39 24 48 23

Table 1.Operation time, pain duration, interval of full ROM and interval of last follow up

막이나 띠(bands), 반월상 연골의 판(flaps)은 모두 제거하였 다. 역시 헤모박 흡입 드레인을 삽입한 후 피부삽입구를 봉합하 였으며 탄력붕대 드레싱으로 고정하였다.

결 과

1998년 3월부터 1999년 10월까지 증상이 있는 경우에만 수술 을 시행하였으며, 수술을 시행하였던 22예 중에서 14예에 대하 여 관절경을 이용하여 직접적으로 낭종의 절삭절제술을 시행하 였다.

수술에 소요된 시간은 피부 삽입구를 만드는 시간에서부터 시 작하여 삽입구 봉합까지의 시간으로 측정하였는데, 31분에서 58 분으로 평균 45분이었고, 수술 후 이환된 슬관절의 통증이 완전 히 없어지고 완전한 운동범위를 얻는데 걸린 시간은 수술 다음 날부터 2일까지 였다(Table 1).

동반 병변으로는 관절연골의 퇴행성 병변이 10예(72%), 내 측 반월상 연골판 파열이 11예(79%), 외측 반월상 연골판 파열 이 3예(21%)였고, 추벽 증후군이 5예(36%), 연골 연화증 및 연골 결손이 4예(28%), 활막염 및 활막비대가 5예(36%)이었 다(Table 2). 슬관절의 운동범위는 1년 이상의 추시에서 모두 정상범위였고, 통증호소는 없었으며, 보행장애도 없었다. 합병증 으로 1예에서 슬와부의 혈종형성을 보였으나 압박과 안정으로 소실되었다. 기능평가는 Rauschning과 Lindgren의 평가기준을 사용하였다¹⁵⁾. 수술 및 최종 추시시 모두 grade 0의 결과를 보 였다(Table 3). 전례에서 수술 후 6개월과 1년째에 슬와부 초 음파 검사를 시행하였으며 초음파 검사에서 재발된 경우는 없었 다(Fig. 2).

고 찰

Kanejasu 등⁷⁾은 슬와낭종의 치료시 개방성 절제술의 재발률 이 50% 이상이고, 슬부 운동장애가 초래된다 하였다. Rauschn- ing와 Lindgren 역시 재발에 대하여 기술하였다¹³⁾. 저자들의 경 우에서도 8예에서 개방성 수술을 시행하였을 때 6예에서 이틀이 상 지속되는 통증과 운동장애, 2예에서 재발이 있었다.

슬와낭종은 관절내 병리소견을 가지며^2,5), Jayson과 Dixon 등⁵⁾은 내측 반월상 연골판 후방부 손상이 대부분이고, Johnson 등⁶⁾은 내측 반월상 연골판 손상 68%, 골관절염이 81%, 유리체 38%, 부종 35%, 슬개대퇴관절의 연골손상이 30%였다고 하였 다. 저자들의 경우에서는 내측 반월상 연골판의 손상이 11예(79

%)로 가장 많았다.

비침습적인 진단법으로 초음파, 관절조영술, 자기공명영상 등 이 있으며^3,11,12), 자기공명영상은 높은 특이성을 가진다고 하였 다. Maffuli 등¹¹⁾은 초음파 검사상 52%에서 슬와낭종을 발견하 였다고 하였다.

후내측에 연결 구멍의 빈도는 57%에서 99%로 다양하며 Johnson 등⁶⁾은 약 37%라고 하였다. 연결의 원인은 나이, 외상, 퇴행성관절염, 류마치스성 관절염, 부종, 연골판 손상이라고 하 였다^4,6). Johnson 등⁶⁾은 후내방 벽의 해부학적인 구조에 따라 유형을 나누었고 제 3형에서 횡 밴드(transverse band)와 연결 구멍이 존재한다고 하였다. 저자들의 경우에는 14예 중 10예에 서 발견되어 71%의 후내방 연결구멍의 빈도를 보였다.

Sansone과 De Ponti¹⁴⁾는 관절내 병리소견이 수술시 반드시 교정되어야 하며 수술 후 재발은 관절내 병리 소견과 관련이 있 다고 하였다¹⁴⁾. 저자들의 경우에도 관절내 병리를 관찰하여 동 시에 제거하였다.

Lindgren⁹⁾은 밸브기전이 있어 관절 내에서 낭종 쪽으로 한 방향으로만 지속적인 액체의 흐름이 있다고 하였고, 밸브기전이 수술시에 제거되지 않으면 지속적으로 낭종이 유지되고 수술 후 재발될 수 있다고 하였다. Sansone과 De Ponti¹⁴⁾는 수술의 목 적으로 관절내 병리소견의 제거와 한 방향으로의 액체 흐름의 차단이라고 하였다. 이 구멍을 차단하는 방법으로 Childress²⁾는 비복근과 반건양근의 건을 사용하여 보강하였고, Rauschning¹²⁾ 는 비복근 내측두의 건을 경상이식(pedicle graft)하였으며, Hughston 등⁴⁾은 단순 관절낭 봉합술을 사용하였다. 그러나 이 런 방법에서 비복근과 반건양근은 서로 겹쳐 있어서 분리하기가 어려우며 정확한 관절낭 봉합을 방해 한다고 하고¹⁴⁾, 슬관절 굴 신 운동때 관절내압을 견디지 못하여 파열이 일어날 수 있다⁹⁾. Lindgren과 Willen¹⁰⁾는 슬와낭종이 없는 경우에도 관절내와 비 복근-반건양근 점액낭 사이에 연결이 정상 성인의 50%에서 정 상적으로 존재한다고 하였다. Sansone과 De Ponti¹⁴⁾는 후관절 낭의 구멍을 확장시켜도 관절구조물의 약화는 없었고 합병증도 없었다고 하였다. 저자들의 경우에도 후관절낭의 구멍을 5 mm 이상 확장시켜 일측성 유출을 차단 시켰으며 액체의 이동이 있 Associated Pathology No. of Cases (%)

Degenerative change 10 (72)

Medial meniscus tear 11 (79) Lateral meniscus tear 3 (21) Synovitis and Synovial Hypertrophy 5 (36) Chondromalacia and Chondral defec 4 (28)

Plica syndrome 5 (36)

Table 2.Intra-articular associated lesion (n=14)

Before Surgery (No.)

After Surgery (No.)

After 1 year

Last follow Critreria up

Grade 0 0 13 14 14

Grade 1 3 1 0 0

Grade 2 10 0 0 0

Grade 3 1 0 0 0

Table 3.Clinical Evaluation of Results of Surgery According to Criteria of Rauschning and Lindgren

더라도 양측 방향으로의 흐름이므로 저절로 배액이 되며 시간이 지나 구멍이 막히더라도 슬와부의 낭종의 벽을 절삭하여 절제하 였으므로 저절로 흡수되리라 생각된다.

Sansone과 De Ponti¹⁴⁾는 반월상 연골판 후방부와 관절외를 연결하는 구멍이 있다고 하였으나 낭종의 벽 자체를 제거하지 않고 관절낭에 연결된 밸브기전만을 조작하였고, 관절내의 병변 에 대해서만 관절경을 이용하여 치료하였으며 Kanejasu 등⁷⁾은 관절경으로 낭종 절제술을 시행하고 관절내의 활막 절제술을 시 행하여 우수한 결과를 얻었다고 하였다. 저자들도 슬와낭종의 막성 낭을 전동기구로 절삭(shaving)한 후 진단적 관절경 검사 를 통하여 후내방으로 접근하여 쉽게 후내측 관절낭 연결 구멍 을 찾아 모스키토 등을 사용하여 구멍을 넓혀주는 등 관절내부 와 낭종 자체에 대하여 모두 관절경을 이용하여 치료를 한 점이 다르며 밸브기전을 그대로 방치하지 않고 조작을 한 것이 다르 다고 할 수 있다. 2예에서 Methylene blue를 주입하여 낭종의 벽을 염색하여 절삭하기도 하였지만 모든 예에서 염색하는 과정 이 필요없어도 낭종의 벽을 효과적으로 절삭할 수 있었다.

결 론

슬와낭종에서 관절경을 이용한 직접적 절삭 절제술은 재발의 원인이 되는 밸브기전을 조작할 수 있으며 관절내 동반병변을 효과적으로 제거하여 재발을 줄일 수 있고, 미용적인 우수성을 보여서 관혈적 절개술에 대한 훌륭한 대치방법으로 사료되어 제 안하는 바이고, 추후 더 오랜 기간의 추시가 필요한 것으로 사 료된다.

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Purpose :To evaluate the effectiveness of arthroscopic direct shaving cystectomy of popliteal cyst.

Materials and Methods :We treated 14 cases of popliteal cyst by arthroscopic shaving cystectomy from March 1998 to October 1999. The mean duration of follow up was 18 months. We estimated operative time, and checked sonography 6 months and 1 year after surgery. Pain, ROM and recurrence were checked 1 year after surgery.

Results : The average operation time was 45 minutes (31-58), and the duration to regain full pain free motion of knee was the next day or two days after surgery. There was no recurrence, no discomfort or pain and all were free of ROM. Rauschning and Lindgren Criteria were all Grade 0 and Grade 1.

Conclusion :Arthroscopic shaving cystectomy using a motorized shaver is an effective alternative to the open technique for popliteal cystectomy.

Key Words : Popliteal cyst, Arthroscopic shaving cystectomy

Arthroscopic Shaving Cystectomy of Popliteal Cyst

Sang Hun Ko, M.D. and Jin Hwan Ahn, M.D.*

Departments of Orthopedic Surgery, Bundang Jesaeng Hospital, Daejin Medical Center, Sungnam, and Samsung Medical Center, School of Medicine, Sungkyunkwan University, Seoul*, Korea

Address reprint requests to Sang Hun Ko, M.D.

Departments of Orthopedic Surgery, Pundang Jesaeng General Hospital, Daejin Medical Center 255-2 Seohyun-dong, Bundang-gu, Sungnam 463-774, Korea

Tel : +82.31-779-0175, Fax : +82.31-779-0176 E-mail: shko@dmc.or.kr