Corresponding Author : Dong Bae Shin, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Metro Hospital 342-105, Anyang 8-dong, Manan-gu, 432-720, Korea
Tel : 031-467-9001, Fax : 031-467-9003, E-mail : [email protected]
*본 논문의 요지는 제 17차 대한슬관절학회 춘계학술대회에서 발표하였음.
Volume 13, Number 1, June 2001
서 론
일반적으로 증상이 있는 원판형 연골판의 수술적 제거 시 가능하면 부분 절제술을 시행하여 연골판의
기능을 보존하고자 하지만4 - 6 , 9 , 1 3 )연골판의 퇴행 변화 가 변연부까지 심하게 이환 된 경우에는 아전 절제술 또는 전 절제술의 시행이 불가피한 경우가 많다. 원 판형 연골판 의 관절경을 통한 절제술을 시행하고자 할 때는 연골판 전방부의 비후로 인하여 시야 확보가
원판형 연골판의 절제술 시술 전 자기 공명 영상 소견을 이용한 절제 폭의 결정
메트로병원 정형외과*, 포천 중문의대 분당 차 병원 정형외과학교실, 진단방사선학교실†
신동배*・이영수・박수진・김진용・성영제・하두회
†= 국문 초록=
목적 : 증상이 있는 원판형 연골판의 수술적 치료 시 수술 전의 자기 공명 영상 소견에서 연골판의 퇴행 정도 및 부위를 분석하여 도식화 하므로서, 원판형 연골판의 절제 범위를 결정하여 수술 시 절제 기법의 선 택 및 절제 범위의 결정에 도움이 되고자 하였다.
대상 및 방법 : 수술적 치료를 하였던 원판형 연골판 환자 중 수술 전 자기 공명 영상 소견과 수술 후의 video 및 사진 기록이 있는 3 2명의 환자(32 슬관절)를 대상으로 후향적 분석을 하였다. 원판형 연골판의 도 식도를 그리고 이를 6×6의 구획으로 분할하였으며, 방사선과 의사는 시술 전의 자기 공명 영상 소견에서 연 골판의 퇴행 및 파열의 정도와 범위를 도식도에 표시하였고, 정형외과 의사는 Video 분석을 통하여 시술 중 의 원판형 연골판의 퇴행 및 파열의 부위를 도시하고 또한 절제술 후의 남아있는 연골판의 모양을 도시하여 방사선과의사에 의하여 시행된 술 전 자기 공명 영상 소견의 도식도와 비교하였다.
결과 : 관절경을 이용한 절제술 시 모든 예에서 morselization 기법을 이용하였는데 이 중 9예에 대하여 서는 부분 절제술이 시행되었고, 21예는 아전 절제술이 시행되었으며, 2예에서 만이 전 절제술이 시행되었 었다. 그러나 이번의 후향적 분석에서 자기공명 영상 소견 3 2예 중 1 9예에서 전 절제술을 시행했어야 하는 도식도를 얻었으며, 이 중 부분 절제술 및 아전절제술이 시행된 1 7예에서 video 분석을 후향적으로 하여본 바 1 3예에서는 남아있는 연골판의 변성의 정도 및 수평 파열의 정도를 고려할 때 전 절제술의 시행이 오히려 바람직 하였던 것으로 분석되었다.
결론 : 증상이 있는 원판형 연골판의 절제술을 시행 할 경우, 술 전 자기 공명 영상 소견에서 저자들의 방 법과 같이 파열 및 퇴행의 부위를 도식화하여 원판형 연골판의 절제 범위를 술 전에 미리 결정하면 관절경 수술 시 보다 용이하게 술식을 시행할 수 있을 것으로 사료된다.
색인 단어 : 원판형 연골판, 관절경적 절제술
어려워 정확하게 퇴행 및 파열의 부위를 판단하기가 힘들고, 또한 비후로 인하여 좁은 공간에서의 수술 기구 조작의 어려움 등으로 만족할 만한 수술을 실행 하는데 문제를 종종 경험하게 된다7 ). 알려져 있는바 와 같이 관절경을 이용한 반월상 연골판 절제술의 방 법에는 one piece절제법과 m o r s e l i z a t i o n기법이 있 다. One piece 절제법이 morselization 기법8 )에 비 하여 관절내의 유리체를 남길 위험이 없는 등의 장점 이 있지만 원판형 연골판의 경우 관절경 시술 시 정 확한 절제 범위를 결정하기 어려워 m o r s e l i z a t i o n기 법으로 부분 절제술을 시행하는 경우가 많다. 그러나 morselization 기법으로 점차적으로 절제를 하는 경 우, 절제 후 남아 있는 연골판의 수평 퇴행 파열의 정도가 심하거나 또는 남아 있는 연골판의 전 후편이 균형을 이루지 못한다면 전 절제술을 시행하는 것이 바람직 할 수도 있다. 특히 외측 연골판의 슬와공 주 변은 변연부의 부착이 없는데 만약 원판형 연골판의 퇴행 정도가 슬와공 부분의 말초까지 연장되었다면 초기부터 one piece 절제법으로 전 절제술을 시행하 는 것이 더 좋을 것이다1 0 ). 이러한 점에 착안하여 저 자들은 저자들이 수술적 치료를 시행하였던 원판형 연골판 환자의 술 전 자기 공명 영상 사진에서 연골
판의 퇴행 정도와 이환 부위를 저자들이 정한 임의의 도식도를 사용하여 퇴행의 이환 부위를 도시한 다음, 연골판의 절제 폭을 결정하여 보고 반면에 관절경 시 술 Video 및 사진을 후향적으로 분석하여 술 전의 자기 공명 사진 소견을 가지고 작성한 도식도의 이용 이 연골판의 절제 폭을 수술 전에 결정함에 도움이 될 수 있음을 알아보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
본 연구는 1 9 9 0년 5월부터 1 9 9 9년 1월까지 증상이 있어 수술적 치료를 하였던 원판형 연골판 환자 중에 서 수술 전 M R I와 수술 후의 v i d e o및 사진 기록이 있는 3 2명의 환자(32 슬관절)를 대상으로 후향적으로 분석하였다. 32예 모두 외측 원판형 연골판이며, 연령 은 8세에서 5 9세까지로, 평균 연령은 2 8 . 8세이었다.
W a t a n a b e1 5 ) 분류에 의한 완전형 원판형 연골이 2 4 예, 불완전형 원판형 연골은 8예였다. 자기 공명 영상 은 1.5 T 초전도체 자기 공명 영상 기기( M a g n e t o m vision, Siemens, Enlargen, Germany)를 사용하 여 급속 스핀 에코로 양성자 밀도와 T2 강조 영상을 시상면과 관상면에서 얻었다. 자기 공명 영상의 계측 FIGURE 1. The Schematic diagrams of discoid lateral meniscus
which is divided into 6 x 6 block. The radiologist marked the degeneration and tear on the blocks after analysis of preoperative MRI. (▨Grade :1-2 degeneration, ▩Grade :3 degeneration)
FIGURE 2. The Schematic diagrams of discoid meniscus which is drawn by orthopedic surgeon , it illus- trate the margin of remaining meniscus .
계수로는 영상 영역은 1 6 0×1 6 0㎜, 행렬수는 1 9 2×
256, 절편의 두께는 4㎜, 절편간 간격은 2㎜로 하였 다. 이 영상을 이용하여 두명의 방사선과 의사는 합의 를 하여 외측 원판형 연골을 6×6으로 분할하여 파열 및 퇴행의 범위를 도식화 하였다. 자기 공명 영상 소 견상 원판형 연골판의 퇴행 정도를 1°, 2°, 3°로 분류 하여 표시하기에 난점이 있으므로 연골판의 내부에 증 가된 신호는 있으나 연골판의 관절면까지 연결이 안 된 경우를 퇴행성 변화로 판독하여 이를 사선으로 표 시하였고, 양성자 밀도 영상에서 선상의 증가된 음영 이 관절면까지 연결이 되어있을 때를 파열로 간주하여 겹사선으로 표시하여 파열 부위와 퇴행성 변화의 정도 를 도시하였다(Fig. 1). 반면에 정형외과 의사들은 보관되어 있는 관절경 시술 v i d e o및 사진 자료들을 검토하여 절제술 전의 원판형 연골의 퇴행 및 파열의 범위를 사선과 겹사선으로 도시하고 또한 원판형 연골 절제술 후의 남아있는 연골판의 범위를 도시하여 자기 공명 영상 소견의 도식도와 비교하였다(Fig. 2).
결 과
3 2명의 환자 중 술전 MRI 에서 파열이 존재한 경 우는 2 7예 이었으며 관절경 시술 시 파열이 확인된 예는 2 5예 이었다. 또한 자기 공명 영상 소견상의 1°, 2°, 3°의 퇴행 변화를 도시한 영역은 관절경 소 견상의 퇴행 변화 도식도와 거의 일치 하였다. 관절 경을 이용한 절제술 시 3 2예 모든 예에서 m o r s e l i z a- tion 기법을 이용하였는데 이 중 9예에 대하여서는
부분 절제술이 시행되었고, 21예는 아전 절제술이 시 행되었으며, 2예에서 만이 전 절제술이 시행되었다.
그러나 이번의 후향적 분석에서 자기 공명 영상 소견 3 2예중 1 9예에서 전 절제술을 시행해야 하는 도식도 를 얻었으며, 이 중 부분 절제술 및 아전 절제술이 시 행된 1 7예에서 v i d e o로 후향적인 분석을 하여본 바 1 3예에서 남아있는 연골판의 변성의 정도 및 수평파 열의 정도를 고려할 때 전 절제술의 시행이 오히려 바람직했던 것으로 분석되었다.
저자들은 위의 결과를 참조하여 술 전의 자기 공명 영상 소견에서 연골판의 퇴행 변화의 정도를 저자들 의 방법으로 도식화하여(Fig. 3), 그 결과가 전 절 제술의 범위를 포함하므로 one piece 절제 방법으로 절제하였으며 절제 후의 원판형 연골판의 퇴행 및 파 열 소견을 분석하여본 결과 전 절제술의 타당함을 알 수 있었다. 전 절제술로 얻어진 원판형 연골을 파열 및 퇴행된 부분을 따라 morselization 기법으로 조 각 조각 절제해본 결과, 슬와공에 인접한 부분의 수 평 파열 및 퇴행의 정도가 심하여 파열이 없는 부분 까지 절제를 하다보니 연골판이 전면과 후면으로 분 리되는 불안정한 부분 절제술이 시행됨을 알 수 있었 다. 이는 자기 공명 영상으로부터 얻어진 도식도의 결과와 일치 하였다.
고 찰
증상이 있는 원판형 연골판의 치료는 절제 범위의 문제로 많은 논란이 있다. 연골판의 생리적, 기계적 FIGURE 3-A. The schematic diagram of degenerative pattern on the basis of pre-operative MRI of (B) meniscus. Tear was present
at periphery of discoid meniscus that could be rationale of total menisectomy.
FIGURE 3-B. Total meniscetomy was performed on the basis of (A) Partial meniscetomy was followed outside operation field to evaluate degeneration of meniscus. Horizontal tear and advanced degeneration were present on posterolateral portion and it was extended to periphery. It showed that partial meniscetomy is not good in this case. (▨Grade :1-2 degenera- tion, ▩Grade :3 degeneration)
A B
중요성때문에 될 수 있으면 부분 절제술이 선호되나4 -
6 , 9 , 1 3 ), 부분 절제술 후에 남아있는 연골판이 추가 파열
의 위험이 있거나 슬관절의 여러 증상을 유발하지 않 을 정도의 안정된 절편이 얻어지지 않는다면 오히려 전 절제술이 바람직 할 수도 있다. 특히 외측 원판형 연골판의 경우는 전 절제술 후의 결과가 그리 부정적 이지 않는 보고들이 많이 있으며1 , 2 , 1 1 , 1 2 , 1 4 ), 또한 외측 구획의 하중 부하가 내측에 비하여 상대적으로 적어 전 절제술이 정당화하는 이론적 근거가 되기도 한다.
관절경을 이용한 원판형 연골판의 절제술 시 연골 판의 전방 비후 때문에 충분한 시야 확보가 어려워 관절경으로 절제 폭을 결정하기가 쉽지 않으며, 또한 수술 기구의 삽입이 용이 하지 않으므로 one piece 절제법으로 부분 절제술을 시행하기가 용이하지 않 다. 저자들은 원판형 연골판의 중심 부분에서부터 morselization 기법으로 전방과 후방 그리고 외측방 으로 연골판을 조각 조각 제거하여 될 수 있으면 부 분 절제술을 시행하여 왔다. 그러나 원판형 연골판의 퇴행 또는 파열 부위는 주로 후외측의 슬와공에 가까 이 있으며, 그 부위의 퇴행 및 수평 파열의 정도가 심하여 절제를 해나가다 보면 슬와공 부위는 연골판 의 변연 부착이 없으므로 남아있는 연골판의 안정성 에 문제가 있는 경우를 자주 경험하게 된다. 이러한 경우 아전 절제술 또는 전 절제술로 진행을 하게되며 결과적으로는 초기부터 원판형 연골판의 변연을 따라 one piece 제거술을 하는 것이 훨씬 바람직 하였던 경우가 있었다.
One piece 절제법은 절제술을 시행하기 전에 반월 상 연골판의 절제폭을 확실히 알 수 있다면 기법이 용이하고 절제 후의 유리체를 남기지 않고, 절제 후 의 남아있는 연골판의 테두리를 깨끗하게 얻을 수 있 는 등의 장점이 있으나, 경우에 따라서는 술기의 어 려움으로 인하여 관절 연골의 손상 또는 불충분한 절 제등의 결과를 초래하기도 한다. 특히 원판형 반월 연골의 경우, one piece 절제법으로 부분 절제술을 시행한다면 이러한 문제점이 더욱 드러나는데 초기부 터 전 절제술이 요구된 경우였다면 변연부를 통한 전 절제술을 시행하는 것이 훨씬 수월하기에 저자들이 본 연구를 하게 되었다.
원판형 연골판의 치료에 대한 보고들로, 안 등2 )은 부분절제술이 장기 추시 결과 나쁜 이유가 원판형 연 골판이 두꺼워 부분 절제 시 연골판의 내측에 층을 형성하기 때문에 전 절제술에서 더 좋은 결과를 보고 하였고, Dickhaut와 D e L e e4 )는 원판형 연골판이 경골 고평부(tibia plateau)의 후방에 부착되지 않 은 경우 가동성이 커서 연골의 불안정한 변연이 남게
되므로 전 절제술을 권장하였다. Ikeuchi7 )는 원판형 연골판이 파열되었을 경우 연골판에 가해지는 전단력 이 정상 형태의 연골판 파열 시 보다 커서 파열이 변 연부까지 침범하는 경우가 많아 전 절제술을 시행했 을 때 부분 절제술 시행 시보다 좋은 결과를 얻을 수 있다고 보고하였으며, Manzione 등1 2 )은 연골판 절 제의 위치와 골관절염, 그리고 부분 혹은 전 절제술 과 골관절염과의 비교 분석 결과 각각 상호 연관성을 관찰할 수 없음을 보고하였다.
저자들이 도식도를 6×6으로 분할한 이유는 임상 적으로 의미있는 절편을 얻고자 함이며, 6×6인 경 우 한 절편의 크기는 4㎜×4㎜로 절제 폭을 결정함 에 별 무리가 없었다.
본 연구의 결과에서 보여주듯이 자기 공명 영상 소 견에서 전 절제술이 필요하였던 경우가 3 2예 중 1 9 예 이었고 이 1 9예중 부분 절제술 및 아전절제술을 시행한 1 7예에 대한 비디오 녹화의 후향적 분석은 부분 절제술 후 남아있는 연골판의 변성 및 수평 파 열의 정도, 안정도 등을 평가 하였을 때 1 3예에서 전 절제술을 시행함이 더 바람직하였다. 나머지 4예에 서도 퇴행 및 변성의 정도는 술전 도식도와 일치하였 으나 부분 절제 상태를 수용할 수 있는 정도이었다.
안타깝게도 저자들은 이 1 3예에 대한 임상적 분석은 시행하지 않았다. 왜냐하면 아직 추시 기간이 충분하 지 못했기 때문이며, 추후 이에 대한 임상적 결과와 더불어 연구하여 보고하고자 한다.
자기 공명 영상 소견상의 1°, 2°, 3°의 퇴행 변화 를 도시한 영역은 관절경 소견상의 퇴행 변화 도식도 와 거의 일치 하였음은 도식도의 유용함을 보여준 것 으로 사료된다.
또한 저자들은 본 연구를 기획한 후 실제로 2예에 서 도식도를 이용하여 전 절제술의 범위가 결정되어 one piece 절제법으로 원판형 반월 연골을 손상시키 지 않고 그대로 제거하여 퇴행 및 파열의 정도를 분 석하여 본 바 도식도의 내용과 일치함을 경험하였다.
결 론
증상이 있는 원판형 반월 연골의 절제술을 시행 할 경우, 술 전 자기 공명 영상 소견에서 저자들의 방법 과 같이 파열 및 퇴행의 부위를 도식화하여 반월 연 골의 절제 범위를 술 전에 미리 결정하면 관절경 수 술 시, 보다 용이하게 술식을 시행할 수 있을 것으로 사료된다.
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─ Abstract ─
Preoperative Determination of the Resection Margin using MRI in the Treatment of Symptomatic Discoid Meniscus
Dong-Bae Shin, M.D.*, Young-Soo Lee, M.D., Soo-Jin Park, M.D., Jin-Yong Kim, M.D., Young-Jea Sung, M.D. and Du-Hae Ha, M.D.†,
Department of Orthopedic Surgery Metro Hospital*, AnYang,Korea Department of Orthopedic Surgery & Radiology†, Bundang CHA Hospital,
College of Medicine, Pochon CHA University, Sungnam, Korea
Purpose : Authors pursuit the meaningful guide for doing arthroscopic meniscetomy in the treatment of symptomatic discoid meniscus of the knee by determining the needed resection margin(partial or total) from the schematic diagram of degeneration and tear which is based on pre-operative MRI.
Materials and Methods : We analyzed the findings of MRI and operation retrospectively for 32 knees.
At first, we designed author’s own schematic diagram of discoid meniscus and divided it into 6×6 block.
The radiologists draw the pattern of degeneration and tear on diagram from pre-operative MRI and the orthopedic surgeons draw the status of degeneration, tear and remaining meniscus after meniscetomy by retrospective analysis of video documentation. Two diagrams were compared for analysis.
Results : We had used morselization technique to save meniscus as much as possible on doing menis- cetomy. The resected margin of cases were as follows; 9 cases were partial, 21 cases were subtotal and 2 cases were total meniscetomy. But in this study, 19 cases were requested total resection margin on pre-op MRI evaluation. Among these 19 cases, 17 cases of partial or subtotal meniscetomized were reviewed again on video documentation to determine the remained meniscus would be removed completely or not.
In 13 of 17 cases, remaining menisci have advanced horizontal tear and rims were not stable that would be rather cases of total meniscetomy.
Conclusion : Use of diagram of degeneration and tear on the basis of pre-op MRI would be valuable guide to determine appropriate resection margin and moreover the technique of the meniscetomy in the treatment of symptomatic discoid meniscus.
Key Words : Knee, Discoid meniscus, Arthroscopic meniscetomy
