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담도 배액관 교체 후 발생한 혈담증

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(1)

대한소화기학회지 1998;32:818 - 823

1)

서 론

혈담증(hemobilia)은 비교적 드문 질환으로 담관 과 혈관 사이의 교통(communication)에 의해 발생되 며, 위장관 출혈, 담도 산통, 황달을 특징으로 한다.1 현재 혈담증의 가장 많은 원인은 외상(trauma)이며, 이중에서도 의인성 원인(iatrogenic cause)이 가장 중 요하게 생각된다.1 그외의 원인으로 간동맥류 파열,2

접수: 1998년 2월 4일, 승인: 1998년 4월 11일 연락처: 은창수, 133-600, 서울시 성동구 행당동 17번지

한양대학병원 내과의국

Tel: (02) 290-8362, Fax: (02) 298-9183

담석증,3 간 및 담도 종양,4 전이성 간질환,5 담도질 환,6 췌장 질환,7 담도 회충병,8 간농양9 등이 있다.

최근 간, 담도 및 췌장 질환의 진단과 치료에 있어서 간조직검사, 경피적 담도 배액술(PTBD), 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)과 담도 배액술(ERBD) 등 침습적 시술이 발달함에 따라 의인성 혈담증의 유병률이 증가되고 이에 대한 관심이 더욱 증가되는 추세이다.10 이에 저자들은 의인성 혈담증의 예로 담 도 배액관(ERBD stent) 교체 후 발생한 혈담증 2예 를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이 다.

담도 배액관 교체 후 발생한 혈담증

한양대학교 의과대학 내과학교실

은창수・조윤주・최호순・한동수・손주현・전용철 윤 병 철 ・ 함 준 수 ・ 이 민 호 ・ 기 춘 석 ・ 박 경 남

Tw o Ca s e s o f H e m o b i l i a D e v e lo p e d a ft e r E x c h a n g e o f E R B D s t e n t

Ch a n g S o o Eu n , M.D., Yo on J o o Ch o , M.D., H o S o o n Ch o i , M.D., Don g Soo Ha n, M.D., J oo Hyu n So hn , M.D., Yon g Ch u l J un , M.D., Byoe n g Chul Yoon, M.D., J oon Soo Hahm, M.D., Min Ho Le e , M.D.,

Ch o o n S u h k Ke e , M.D. a n d Ky u n g N a m P a rk , M.D.

Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea

Hemobilia is defined as hemorrhage into the biliary tract and occurs when injury or disease cause communication between the biliary tract and blood vessels. The causes of hemobilia are trauma (accidental, iatrogenic), inflammation, gallstone, neoplasm, and vascular lesions. Currently, the mos common cause of hemobilia is trauma. Specially, iatrogenic causes are considered as the mos important. Iatrogenic cause of hemobilia has increased now because invasive procedures such as liver biopsy, biliary drainage (PTBD, ERBD) were popular. We experienced 2 cases of iatrogenic hemo bilia developed after exchange of ERBD stent. (Kor J Gastroenterol 1998;32:818 - 823)

Key Words: Hemobilia, Iatrogenic, ERBD stent

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은창수 외 10인. 담도 배액관 교체 후 발생한 혈담증 819

증 례

1. 증 례 1

61세 남자로 1년 동안 간경변으로 본원 외래 추적 관찰 중 시행한 복부 초음파검사에서 간우엽에 5 cm 정도의 종괴가 발견되고 1주 전부터 식욕 부진 및 황달이 발생하여 입원하였다. 1년 전 간경변으로 진단받고(HBV 항원 양성) 2회 입원 치료받은 병력 있으며 40년간 1일 평균 소주 1병(2홉)의 음주력과 담배 1/2갑의 흡연력을 가지고 있었다.

체온은 36.2℃, 맥박 60회/분, 호흡수 18회/분 및 혈압 140/100 mmHg이었고, 만성 병색을 보였으며 의식은 명료하였다. 피부 및 공막은 황달 소견을 보 였고 복부는 팽만되어 있었고 압통은 없었으며 간종 대 및 비장종대는 관찰되지 않았다.

말초혈액검사에서 백혈구 4,800/mm3, 혈색소 11.3 gm/dL, 헤마토크리트 34.3%, 혈소판 107,000/ mm3 였고, 생화학검사에서 총단백 6.2 gm/dL, 알부민 3.0 gm/dL, ALT 501 IU/L, AST 491 IU/L, alkaline phosphatase 345 IU/L, 총 bilirubin 6.2 mg/dL, 직접 bilirubin 3.4 mg/dL, BUN 21 mg/dL, creatinine 1.1 mg/dL였다. α-fetoprotein (α-FP)은 589 ng/mL, CA 19-9은 216 U/mL였고 혈액응고검사는 정상이었다.

복부 전산화단층촬영에서 간우엽의 6번 구역에 5 cm 크기의 종괴가 관찰되었고 동맥기에는 조영 증 강 소견을 보이고 문맥기와 지연기에서는 저음영을 보였다. 좌측 및 우측의 간내 담관의 확장 및 그 하 부에 간우엽 종괴와 동일하게 조영 증강 소견을 보 이는 종괴가 관찰되어 간세포암의 담관 침범 소견을 시사하였다. 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP) 에서 총간담관내에 간세포암의 침범에 의한 총간담 관의 압박 소견과 담관의 폐쇄 소견이 관찰되었다.

담도 배액관 삽입 후 발열과 황달이 심하여져 담도 배액관의 기능 부전으로 생각하여 배액관을 제거하 고 경비담관 배액술(ENBD)을 일차로 시행하였다 (Fig. 1). 당시 혈액응고 검사에서 PT 14.1 sec (82%) aPTT 27 sec ( NC: 28 sec), BT (Duke) 3분이었다 그러나 경비담관 배액관으로 혈액이 배액되고 혈변 과 황달이 더욱 심해졌다. 수혈과 보조요법을 시행

후 5일째 황달이 더욱 진행되고 패혈증 소견을 보여 다시 시행한 ERCP에서 유두부에 혈종 및 혈액 배액 소견이 관찰되었고(Fig. 2) 총수담관 및 간내 담관에 응혈괴(blood clots)로 생각되는 다발성 음영 결손 소 견이 관찰되었다(Fig. 3). 바스켓으로 담도내 응혈괴 를 제거하고 담도 배액관을 재삽입하였다. 그 후 혈 담, 황달, 담도염이 점차 호전되어 입원 후 20일째 환 자는 퇴원하였고 현재 외래 추적 관찰 중이다.

2. 증 례 2

58세 남자로 황달 및 발열, 오한, 오심, 구토 등을 주소로 내원하였다. 6개월 전 본원에서 진행성 췌두

Fig. 1. ERCP findings: extrinsic compression of common hepatic duct with tubular filling defect is seen (case 1).

Fig. 2. Duodenoscopic examination: bleeding at the am- pulla vater after removal of ERBD stent is seen (case 1).

(3)

820 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 32, No. 6, 1998

부암(다발성 간전이 동반)으로 진단받고 담도 배액 관을 삽입한 후 외래 추적 관찰 중 1주일 전부터 황 달, 발열, 오한 등이 발생하였다. 8년 전부터 통풍으 로 본원 류마티스내과에서 치료를 받고 있었고 특이 한 가족력은 없었다. 체온 37.8도, 맥박 72회/분, 호 흡수 20회/분 및 혈압 110/70 mmHg이었고 급성 병 색을 보였으며 의식은 명료하였다. 피부 및 공막은 황달 소견을 보였고 결막은 창백하였으며 심음 및 폐음은 정상이었다. 복부는 팽만되어 있었고 상복부 에 압통이 있었으나 반사통은 없었고 간종대 및 비 장종대는 관찰되지 않았다.

말초혈액검사에서 백혈구 6,500/mm3, 혈색소 9.2 gm/dL, 헤마토크리트 26.7%, 혈소판 149,000/mm3였 고, 생화학검사에서 총단백 5.3 gm/dL, 알부민 3.0 gm/dL, ALT 49 IU/L, AST 38 IU/L, γ-GTP 537 IU/L, alkaline phosphatase 706 IU/L, 총 bilirubin 8.6 mg/ dL, 직접 bilirubin 4.9 mg/dL, BUN 9 mg/dL, creatinine 0.8 mg/dL였다. 혈액응고검사에서 PT 12.6 sec (95%), aPTT 26 sec (NC: 28 sec), BT (Duke) 2 분 30초였다.

담도 배액관이 폐쇄되어 배액관 제거 후 경비담 관 배액을 시도하였다. 배액 성분은 대부분 혈액이 었고 황달이 점차 심해지고 토혈과 혈변이 출현하여 수혈과 보조요법을 시행하였다. 10일째 다시 시행한 ERCP에서 유두부에 출혈 소견이 관찰되었고(Fig. 4) 총수담관 및 양측 간내 담관에 다발성 음영 결손 소 견이 관찰되었다. 췌두부암의 담도 침윤 부위에서 비롯되는 것으로 추측되는 혈담증을 감소시키고 원 활한 배액을 위해 바스켓으로 응혈괴를 제거하고 담 도 배액관과 함께 ENBD를 시행하였다(Fig. 5). 그러 나 상태는 점차 악화되어 폐쇄성 담관염으로 인한 폐혈증, 급성 신부전, 폐부종 등이 발생하여 내원 25 일에 사망하였다.

Fig. 3. ERCP findings. Multiple amorphous filling defects of CBD and IHD are seen. ENBD tube is seen (case 1).

Fig. 4. Duodenoscopic examination. Bleeding and fresh blood clots at the ampulla vater are seen (case 2).

Fig. 5. ERCP findings. Multiple amorphous filling defects on CBD and IHD are seen. ENBD tube in ERBD stent is seen (case 2).

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Eun et al. Two Cases of Hemobilia Developed after Exchange of ERBD stent 821

고 찰

혈담증(hemobilia)은 1948년 Sandblom에 의해 "담 도내 출혈"로 정의된 비교적 드문 질환이다. 그 후 간・담도계의 손상이나 질환에 의해 담도와 혈관 사 이에 교통이 초래되었을 때 나타나는 위장관 출혈의 한 원인으로 많은 임상의들에게 관심의 대상이 되어 왔다.11

현재 혈담증의 가장 많은 원인은 외상(trauma)이 며 이중에서도 의인성 원인(iatrogenic cause)이 가장 중요하게 생각된다.1 그 외의 원인에는 간・담도・

췌장계의 염증질환(inflammation), 담석증(gallstone), 종양질환(neopalsm), 혈관성 질환(vascular lesions) 등이 있으며, 드물게 항응고제 치료나 응고장애 질 환에서도 혈담증이 초래되기도 한다.12 문헌을 고찰 해 보면 최근 몇 년 사이에 혈담증을 초래하는 원인 들의 분포가 변화됨을 알 수 있다. 1972년 Sandblom 등의 보고에 따르면 당시 혈담증의 원인은 사고적 외상(accidental trauma) 38.6%, 의인성 외상(iatro- genic trauma) 16.6%, 염증질환 13.0%, 담석증 14.9%, 종양질환 6.2%, 혈관성 질환 10.7%였으며,13 그 후 시간이 경과하면서 사고적 외상에 의해 초래되는 혈 담증의 빈도는 감소하는 반면 의인성 원인에 의한 혈담증의 빈도는 증가하여 1987년 Yoshida 등1의 보 고에 따르면 의인성 원인이 혈담증의 40.8%를 차지 하였다. 의인성 원인으로는 혈관 손상, 간・담도 수 술 중의 간 손상과 간・담도・췌장 질환의 진단 및 치료를 위한 간조직검사, 경피적 담도 배액술(PT- BD), 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)과 배액 술과 같은 침습적 시술 등이 있다.14 최근에는 진단 및 치료를 위한 침습적 시술이 발달함에 따라 의인 성 혈담증의 유병률이 증가되는 추세이다. 저자들이 경험한 예들도 모두 담도 배액관 제거라는 의인성 원인에 의해 혈담증이 초래된 경우로 침습적 시술 과정에서 혈담증이 합병될 수 있고 이에 대하여 외 과적 자문이 필요하다는 사실을 인식하는 것이 중요 하다고 생각된다.

혈담증의 특징적인 증상 및 증후는 위장관 출혈, 담도 산통, 폐쇄성 황달 등이며 이들 증상의 출현 빈

도는 각각 90%, 70%, 60% 정도이다.15 특징적인 세 징후가 모두 나타나는 경우는 상대적으로 적어 약 37.9%이며1 경미한 혈담증의 경우엔 특별한 증상이 없을 수도 있다.

혈담증의 진단 방법으로는 수술 중 확인, 혈관 조 영술(선택적 동맥 조영술), 복부 초음파나 전산화단 층촬영검사, 내시경적 관찰(위내시경, ERCP, 담도 경), 기존에 삽입되어 있던 경피경간 담도 배액관을 통한 관찰 등이 있다. 상부 위장관 내시경은 혈담증 의 약 30%에서 유두부로부터의 출혈을 확인할 수 있으며 동시에 식도, 위, 십이지장 등의 다른 출혈 원인을 배제할 수 있다는16 장점은 있으나 직접적인 원인을 감별할 수는 없다. ERCP는 유두부로부터의 출혈이나 담도내 응혈괴로 인한 음영 결손 같은 소 견으로 혈담증을 확진할 수 있으며 또한 혈담증의 원인을 감별할 수도 있다. 혈관 조영술은 수술을 시 행하여 출혈 부위를 확인할 수 없는 경우에도 혈관 병변을 찾아낼 수 있는 등 정확한 출혈의 위치를 확 인할 수 있고, 출혈이 되고 있는 간엽의 위치를 구분 할 수도 있으며 약 25%에서 혈관 조영술 중 조영제 가 담도로 배출됨을 직접 확인할 수 있다.14 따라서 혈관 조영술은 혈담증의 진단에 필수적이며 동시에 치료를 시행할 수 있다는 장점이 있다. 복부 초음파 검사나 전산화단층촬영은 확장된 담도나 담낭에서 응혈괴(blood clots)와 같은 간접적인 소견을 보이므 로 진단에 크게 도움이 되지는 않으나 출혈의 원인 이 간 또는 담도의 종양일 경우는 원인 감별과 병기 결정을 위해서 반드시 필요하다.17

혈담증 및 동반 병변은 자연히 치유되는 경우는 드물고 대부분 지혈 시술이 필요하며10 혈담증의 치 료 방법으로는 간절제술(hepatic resection), 동맥결찰 술(arterial ligation), 혈관적 시술(angiographic proce- dures) 등이 있다.

치료 방법은 혈담증을 초래하는 원인 질환과 시 술을 받는 환자의 일반적 상태에 따라 선택된다. 악 성이나 양성 종양에 의한 출혈은 일차적으로 종양을 절제하여 출혈을 치료하는 것이 원칙이지만 환자의 상태가 나쁜 경우엔 일차적으로 혈관적 시술을 시도 하여 환자의 상태를 호전시킨 후 시간이 경과하고 나서 종양을 절제할 수도 있다. 그러나 혈관적 시술

(5)

822 대한소화기학회지 : 제 32 권 제 6 호 1998

이 실패한 경우 수술의 적합한 시기를 놓치게 되고 새로운 합병증을 초래할 수도 있다.18 Yoshida 등1에 의하면 수술적 치료의 전체적인 성공률은 77% 정도 였고, 혈담증의 원인이 간내인 경우엔 혈관적 시술 이 수술적 방법보다 성공적인 결과를 보였고, 출혈 의 원인이 간외일 경우는 수술적 시술의 성적이 우 수하였으므로 우선적으로 고려되어야 한다고 하였 다.1

수술의 위험성이 높아 간절제술의 적응증이 되지 않고 혈관적 시술로 출혈을 막지 못하는 경우는 선 택적인 동맥결찰술을 시행할 수 있다. 결찰 후 간조 직의 괴사가 예상되지만 문맥계 및 부행순환(col- lateral circulation)의 발달에 의한 혈류 공급으로 간 조직이 재생되므로 크게 문제되지는 않는다.19

일반적으로 담도내 응혈괴는 자연 배출되거나 담 도내에서 용해된다. 그러나 간혹 계속적인 출혈보다 는 황달이 문제가 되어 진행성 황달, 담도성 동통, 폐혈증이 야기될 수도 있다. 이런 경우에는 ERCP 후 즉시 유두괄약근절개술을 시행하여 응혈괴를 배 출시키거나 바스켓이나 풍선으로 잔유 응혈괴를 제 거하고 담즙 배액술을 시행할 수 있다. 내시경적 치 료는 응혈괴의 배출 외에도 담즙 배액을 원활하게 함으로 담즙의 섬유소 용해력을 높여주고, 담낭관 폐쇄를 방지하므로 담도염이나 담낭수종 등의 속발 증을 피할 수 있다. 그러나 내시경 치료의 합병증, 응혈괴의 탐포네이드 효과 소실로 인한 이차적인 지 연성 출혈이 문제가 될 수도 있다. 따라서 동맥색전 술로 먼저 지혈을 시행한 후 담도내 잔유 응혈괴로 진행성 황달이 문제가 되는 경우에 선택적으로 내시 경적 치료를 시행하는 것이 유용할 것으로 생각된 다.20

혈관적 시술에는 혈관색전술(vascular emboliza- tion)과 코일(coil)을 이용한 맥관내 장치(endovas- cular placement)가 있고 수술적 방법보다 많은 장점 이 있다. 진단과 동시에 치료를 시행할 수 있으며, 필요에 따라 여러 번 시술할 수 있고, 비교적 안전하 여 수술을 시행할 수 없는 전신 상태가 나쁜 환자에 서도 가능하며, 특히 선택적 혈관 조영으로 원인과 출혈 부위의 발견이 용이하며 술전 간내 혈관의 분 포를 확인함으로써 수술에 도움을 줄 수도 있다.

Yoshida 등1에 의하면 혈관 치료의 성공률은 약 96.7%로 만족스러운 성적을 보여주었다.

혈관적 시술이 발달함에 따라 현재의 추세는 색 전술 등 혈관적 시술이 혈담증의 우선적 치료 방법 으로 추천되고 있고 수술적 치료 방법은 혈관적 시 술로 출혈을 멈추게 하지 못하거나 종양 또는 감염 질환이 원인일 경우에 사용된다.18

저자들이 경험한 예들은 환자의 전신적인 상태가 좋지 않고 수술이나 혈관 치료를 거절하여 활력 징 후가 안정될 때까지 수혈 등 보조적인 치료를 시행 한 후 내시경적으로 응혈괴를 제거하고, 담도 배액 관을 통한 배액으로 폐쇄성 황달을 완화시켜 환자의 전반적 상태를 호전시키고자 하였고, 종양의 담도 침범 부위가 출혈 부위로 생각되어 배액관 삽입 자 체에 의한 압박으로 지혈 효과를 기대하였다.

최근 악・양성 담도협착에서 내시경적 담도 배액 술이 널리 사용되고 있으며 특히 플라스틱 배액관을 사용한 경우는 3-4개월 간격으로 교체가 불가피하 다. 본 증례와 같이 교체를 위한 배액관 제거시에 의 인성 손상에 의한 혈담증의 출현은 종양의 진행, 배 액관의 재질, 배액관의 측날개(side flap), 거칠고 숙 련되지 않은 조작 등으로 발생할 수 있을 것으로 생 각된다. 바스켓을 이용한 응혈괴의 제거와 담즙 배 액은 어느 정도 지혈이 된 경우에 황달의 제거에는 도움이 되나 종양이 원인인 경우에는 배액관 자체로 인한 압박 효과는 확실하지 않은 것으로 생각된다.

따라서 담도 배액관 교환 등과 같은 침습적 시술 과 정에서 혈담증이 합병될 수 있다는 사실을 숙지하고 향후 배액관의 종류, 교환 시기, 재질, 배액관의 측 날개 등과의 관계에 대한 고려가 필요할 것으로 생 각된다.

저자들은 의인성 혈담증 2예를 경험하고 ERCP나 내시경적 담도 배액술 등 침습적 내시경 시술 과정 에서 혈담증이 합병될 수 있다는 사실의 인식이 중 요하다고 생각되며 차후 혈담증 치료 방법으로의 내 시경적 치료에 대한 많은 논의가 필요할 것으로 생 각한다.

색인단어: 혈담증, 의인성, 내시경적 담도 배액술

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은창수 외 10인. 담도 배액관 교체 후 발생한 혈담증 823

참 고 문 헌

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수치

Fig. 1. ERCP findings: extrinsic compression of common hepatic duct with tubular filling defect is seen (case 1).
Fig. 3. ERCP findings. Multiple amorphous filling defects of CBD and IHD are seen. ENBD tube is seen (case 1).

참조

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